人为因素.ppt

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1、机务培训中心机务培训中心飞机维修中的人为因素飞机维修中的人为因素机务培训中心机务培训中心2010世界航空安全状况 2010年世界民用航空运输业客货运输量有稳步回升。然而，空难的阴霾并没有远离民航业，截止2010年9月共发生了6起重大事故：1、1月25日埃塞俄比亚航空公司B737起飞后不久坠海，机上90人全部遇难；2、4月10日波兰总统卡钦斯基专机Ty154在俄罗斯西部斯摩棱斯克市附近坠毁，机上96人全部遇难；3、5月12日利比亚泛非航空公司A330飞机在进近过程中坠毁，103人罹难；4、5月22日印度航空公司B737在降落时冲出跑道，坠落山谷，159人遇难；5、7月28日巴基斯坦蓝色航空公司A

2、321在伊斯兰堡附近的马格拉山谷坠毁，机上152人全部遇难；6、8月24日河南航空公司EMB190/B-3130号在距伊春机场跑道1.5公里处失事，机上旅客91人和机组5人中，42人遇难，54人受伤。机务培训中心机务培训中心2010世界航空安全状况 每一起空难的背后有多少鲜活的生命消失，有多少幸福的家庭破碎。从1121包头空难到824伊春空难，中国民航终结了2102天的安全纪录。当我们用鲜花和泪水缅怀逝者的时候，做为民航的从业者，我们更应该从惨痛的事故中吸取教训，引以为戒，“不能把别人的事故当成故事”。当别人“生病”时，我们首先应该审视一下自身的状况，根据自身的情况有针对性地、深入地、系统地查

3、找自身存在的问题，服一些有针对性的、预防性的“药”，防范于未然。同时，我们应该借此机遇开展安全教育，提高全体员工的安全意识。机务培训中心机务培训中心培训目的 使飞机维修人员了解飞机维修工作中的人为因素，提高安全意识，在工作中避免差错的发生，从而提高我们的航空安全水平。机务培训中心机务培训中心飞机维修中的人为因素人为因素概述人的特性人为因素分析理论12条有害人为因素飞机维修中的人为因素案例机务培训中心机务培训中心人为因素概述机务培训中心机务培训中心人为因素概述人为因素的定义航空安全状况及原因分析飞机维修中的人为因素研究的发展历史机务培训中心机务培训中心人为因素的定义人为因素(Human Fact

4、ors)是相对于机械因素、环境因素而言的，其范畴包含了与人有关而且对人的行为造成影响的诸多方面。人为因素是跨多门学科的边缘科学。人为因素研究具很强的实践性。机务培训中心机务培训中心人为因素的定义人为因素（Human Factors）：考察工作场所中人的能力与局限。在航空维修系统中，人为因素研究者研究维修人员、维修人员所使用的设备与所遵从的程序与规章，及环境条件之间的交互关系。人为因素的目标是优化维修人员与系统之间的关系，以提高安全、效率与工作舒适度。机务培训中心机务培训中心人为因素的定义 国际民航组织（ICAO）对人为因素的定义：人为因素是关于人的学科；关于在工作和生活环境中的人，关于人与设备

5、、过程及环境的关系，关于人与其他人的关系；人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过对人体科学的应用，以寻求人的最佳表现。其相互关系的目标为安全与效率。机务培训中心机务培训中心人为因素的定义人为因素是指与人有关的任何因素，它是相对于机械因素、环境因素而言的。人为因素是以人的因素为基本点，通过对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找出预防事故、避免人为差错的方法。机务培训中心机务培训中心航空安全状况及原因分析近40年来，在世界范围内，随着航空技术的发展，大型喷气运输飞行的事故率基本呈下降趋势。按亿客公里事故率计算，民航飞机运输比火

6、车、汽车、轮船运输安全得多。由于媒体对航空事故的普遍关注和过度宣传，造成人们对航空运输的安全性的不良印象。经过中国民航人的努力，中国民航的安全水平达到了很高的程度。机务培训中心机务培训中心航空安全状况及原因分析可以预见的将来，航空运输量（至少国内）将大幅增长，即使飞行事故率保持在目前较低水平，但事故次数将增加。降低飞行事故率，提高航空安全是国家、社会公众等各方面对民航的要求。国际民航组织（ICAO）的目标是在今后20年内将飞行事故率降低50%。机务培训中心机务培训中心航空安全状况及原因分析在世界民航范围，近40年来，随着航空技术的发展、航空企业管理水平的提高和航空安全运行规章制度的完善，技术（

7、机械）原因引发的飞行事故已从早期的80%逐渐降低到20%，而人为因素引发的飞行事故从早期的20%提升到80%。机务培训中心机务培训中心随着科技的发展，人为因素随着科技的发展，人为因素对安全的影响对安全的影响越来越突越来越突出出人为因素技术因素事故率时间机务培训中心机务培训中心航空安全状况及原因分析近些年来，飞机维修原因造成飞行事故的比率有上升趋势。飞机维修领域的人为差错越来越引起重视。航空公司普遍重视飞机维修领域人为因素研究。机务培训中心机务培训中心航空安全状况及原因分析英国民航局（UK CAA）统计资料表明，经常重复发生的维修缺陷按发生次数排在前列的维修问题依次为：（1）组件安装不正确（2）

8、装错部件（3）电线布线不符合规定（包括交叉连接）（4）将物件（工具）等遗失在航空器中（5）润滑不够（6）整流罩和检查口盖未固定（7）起落架安全销在离场前未取下机务培训中心机务培训中心飞机维修中的人为因素研究的发展历史在二战期间，开始考虑驾驶舱设计与机组人员操作相匹配的问题。二战后，对飞机/设备设计、培训、承受压力和警戒状态的人为表现进行研究。机务培训中心机务培训中心飞机维修中的人为因素研究的发展历史 1978年，美联航173航班事故（油料燃尽，于波特兰国际机场东南处坠毁）使得：（1）驾驶舱资源管理（2）飞行机组资源管理（3）航线模拟飞行培训 与飞行人员相关的人为因素问题研究获得重视。机务培训中

9、心机务培训中心飞机维修中的人为因素研究的发展历史1988年，美国阿罗哈航243航班事故 与飞机维修人员相关的人为因素研究得到重视。1989年，加拿大安大略航1363航班事故（机翼结冰导致起飞失败坠毁）加拿大交通部成功举办维修人为表现专题研讨会。FAA、JAA等政府管理机构以及航空公司相继开展飞机维修人为因素的研究。机务培训中心机务培训中心具有里程碑意义的事件具有里程碑意义的事件Aloha Airlines,Hawaii,U.S.A.1988 Upper fuselage separation 737-200机务培训中心机务培训中心飞机维修中的人为因素研究的发展历史中国民航于1998年12月召开

10、了首次“航空维修人为因素研讨会”，民航总局于2000年4月成立了人为因素研究小组，在CCAR-66和CCAR-145R3中增加了人为因素的相关内容。机务培训中心机务培训中心人人的的特特性性机务培训中心机务培训中心人的特性人的信息处理过程人的记忆力视觉听觉信息处理过程中的人为差错倾向机务培训中心机务培训中心人的信息处理过程维修人员的信息处理过程：感知-处理和决策-采取行动 感知：视觉、听觉、触觉、味觉 处理和决策：知识、训练、经验机务培训中心机务培训中心人的记忆力记忆：是人脑对过去经验中的客观事物的识记、保持和回忆，是由记到忆的一种心理过程，是指至少一次和反复多次能够回想起某种思维的能力。1、感

11、觉性记忆 2、短期记忆 3、长期记忆遗忘：指随时间推移和后来的经验，识记的保持量减少，致使记过的信息不能再认或回忆，或发生错误的再认或回忆。机务培训中心机务培训中心人的记忆力仅仅依靠听，能获取20%的知识内容。仅仅依靠看，能获取40%的知识内容。依靠听和看，能获取50%的知识内容。准备好去讲给别人听，能获得80%的知识内容。亲自动手去做，能获取90%的知识内容。机务培训中心机务培训中心人的视觉约80%的信息是通过视觉获得的。视觉指标：视力、视角、视野、视力范围视觉的运动规律：水平运动比垂直运动快。视线习惯于从左到右和从上到下运动。眼睛上下方向运动比水平方向运动更易疲劳。对运动物体的感知比静止物

12、体更敏感。机务培训中心机务培训中心人的视觉视力保护 从事一些特种作业（碎屑飞溅的机械加工、焊接、电瓶充电等）以及在阳光强烈的环境下工作应戴护目镜。机务培训中心机务培训中心人的听觉听觉是仅次于视觉的重要感知途径听觉特点：接受信息无方向性。听觉的强度辨别有限。具有方向辨别能力。可感知声源距离。听觉的掩蔽效应，选择强度大、低频声。机务培训中心机务培训中心人的听觉躁声防护 1、控制噪声源 2、控制噪声传播：全面考虑厂房布局，调整声源指向，采用吸波材料、隔音装置。3、个人防护：使用耳塞、耳罩等机务培训中心机务培训中心信息处理过程中的人为差错倾向 人在处理信息过程中的某些特征，决定了人在信息处理过程中具有

13、发生差错的倾向。主要表现：感觉器官接受的信息量大，而大脑处理信息能力低，处理过程中出现“卡脖”现象。为解决处理过程中出现的“卡脖”现象，人在对信息进行取舍、压缩及变形等预处理时出现以下倾向：机务培训中心机务培训中心信息处理过程中的人为差错倾向简单化：人具有图省力、把事物简单化的倾向。如在工作中把自认为与当前操作无关的步骤舍弃，或拆除了安全防护装置等。依赖性：人具有依赖性，喜欢依赖他人或它物。选择性：对输入的信息进行迅速扫描选择，按轻重缓急排队处理和记忆，使得注意力过分集中某些特定东西而忽视其它。机务培训中心机务培训中心信息处理过程中的人为差错倾向经验与熟练：当对某项操作熟练后，容易不经过大脑而

14、下意识直接行动。虽然有利于效率，但容易在操作要求发生变化时出错。简单推断：当眼前的事物与记忆中的过去经验相符时，就简单认为事物将按经验的那样发展下去，而对其余的可能性不加考虑而排斥。粗枝大叶、走马观花：随着对输入信息的扫描范围和速度的增加，忽略细节。机务培训中心机务培训中心信息处理过程中的人为差错倾向 防止措施：在工卡及操作设备等设计中采取恰当的技术措施尽量降低施工步骤的复杂性。在管理制度上预防，如严格按工卡、手册施工等。培训。机务培训中心机务培训中心人为因素分析理论机务培训中心机务培训中心人为因素分析理论马斯洛需要层次理论墨菲定律SHEL模型REASON模型事故链理论海恩法则差错冰山理论机务

15、培训中心机务培训中心马斯洛需要层次理论 人的需要层次：1、生理需要 2、安全的需要 3、友爱和归属的需要 4、尊重的需要 5、自我实现的需要机务培训中心机务培训中心马斯洛需要层次理论 在某种需要得到相对的满足后，这种需要就失去对行为的作用，或失去成为主要动力的作用；这时，另一种需要就会产生，于是，人们又继续采取新的行为来满足新的需要。机务培训中心机务培训中心马斯洛需要层次理论 管理者要了解员工当前的主要需要，并针对员工的这种需要采取相应的激励措施。当员工某层次的需要得到基本满足时，激励作用就会大大降低。这时，管理者要采取更高层次的激励措施来激励员工。机务培训中心机务培训中心墨菲定律 来源一：根

16、据历史记载，墨菲是二十世纪五十年代美国海军教学漫画中一个经常出错的机械员形象，为了显示如何纠正错误，漫画中的墨菲只要有机会，就会犯下各种各样的错误。来源二：年，一位名叫墨菲的空军上尉工程师，认为他的某位同事是个倒霉蛋，不经意间开了句玩笑：“如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟。”这句话迅速流传，并扩散到世界各地。机务培训中心机务培训中心墨菲定律墨菲定律（Murphys Law）一：Anythingthatcangowrongwillgowrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差错。机务培训中心机务培训中心墨菲定律墨菲定律（Murphys Law）二：Iftherearetwoo

17、rmorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种选择。机务培训中心机务培训中心墨菲定律 案例：1996年，厦门机场新候机楼开始使用，每次航前需将飞机拖到廊桥，当时，厦航机队有两种机型B737-3/500、757-200，虽然一再提醒，但还是出现几起B737 前轮转弯销误用在B757上导致拖杆剪切销断裂事件。后来，技术人员设计出两种不同样式的剪切销，相互之间无法混用，之后，此类事件未再发生。机务培训中心机务培训中心

18、墨菲定律墨菲定律的延伸表示:1、Every solution breeds new problems 每个解决办法都会衍生出新的问题。2、The other line always moves faster你旁边的车道总是比你这条走得快些。3、Everyone has a scheme for getting rich that will not work 每个人都有套没法运作的致富计划。4、the worse you know when this will happen 你越清楚厄运的危害，你越不知道它什么时候降临。机务培训中心机务培训中心墨菲定律 5、错误往往在你最不愿意发生的时候发生。6

19、、越不可能发生的事情越有可能发生。7、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。8、任何事都没有表面看起来那么简单。9、要超越墨菲定律是不可能的。机务培训中心机务培训中心墨菲定律 墨菲定律告诉我们：容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。我们解决问题的手段越高明，面临的麻烦就越严重。所以，我们在事前应该是尽可能想得周到、全面一些。如果真的发生不幸或者损失，我们应该总结所犯的错误，并采取措施防止类似错误再次发生，而不是企图掩盖它。机务培训中心机务培训中心SHEL模型SHEL S:Software H:Hardware E:Environment L:Liveware机务

20、培训中心机务培训中心SHEL SHEL 模模 型型S S软件软件H H硬件硬件E E环境环境L L人人SHLLE机务培训中心机务培训中心SHEL模型Edwards（1972）发现：所有飞行安全事故不外乎是由人（Liveware）、硬件（Hardware）、软件（Software）和环境（Environment）等四种因素所组成以人为中心形成相互关系，有人与人(L-L)、人与硬件(L-H)、人与软件(L-S)、人与环境(L-E)等四个介面个体的人为疏失是飞行安全事故之主因，了解人与其他因素之交互影响关系，才能适当预防事故发生。机务培训中心机务培训中心SHEL模型SHELSHEL模型四要素：模型四

21、要素：软件（Software）：如维修程序，维修手册，检查单的设计硬件（Hardware）：如维修工具，测试设备，飞机的物理结构，座舱设计环境（Environment）：如机库与外场的温度、周围光线、噪声、振动和空气质量；工作模式，管理方式人（Liveware）：包括维修、放行、管理与支援人员，以及飞行员机务培训中心机务培训中心SHEL模型S：程序中会造成误解之处，手册写得不好，检查单设计不好，计算机软件未经测试或难于使用。H：工具不足，不合适的工具、设备，飞机设计不良造成的可维修性差。E：不舒适的工作场所，机库空间不足，温度过高或过低，噪音过大，照明不良。L：与其他人员的关系，人际关系不佳，

22、人手不足，缺少监督，缺少来自管理层的支持。机务培训中心机务培训中心SHEL模型人与硬件（L-H）人-机系统中最常考虑的界面。设计的座椅是否符合人体就坐特点；显示器的设计是否符合人体的感知与信息处理特点；设计的工具、设备是否符合人体使用特点等等。关注的是人与硬件之间的匹配。机务培训中心机务培训中心SHEL模型 人与软件（L-S）人与软件包括人与系统的非物理方面，如程序、手册、工作单卡、计算机应用程序等。是事故的主要发生源，很难被发现，因此也较难解决。（如，对工作单卡的错误理解，不遵守程序等）机务培训中心机务培训中心SHEL模型人与环境（L-E）在飞行中最早被认识的，最初的解决方法旨在使人适应环境

23、，如飞行员带头盔对抗噪音，穿飞行服抵御重力加速度等。机务方面环境因素主要包括：灯光照明、噪声防护、空调、通风等。人与环境主要考虑环境条件引起人的感知、决策错误。机务培训中心机务培训中心SHEL模型人与人（L-L）过去，人们通常认为，若每个团队成员都技术熟练，则团队也是技术熟练的。然而，事实并非如此。人们把注意力转向团队工作上。飞行机组、空中交通管制、机务维修人员和其它运行人员的团队工作。在人与人界面，我们关注领导能力、团队配合、团队工作、个性影响、人员关系、企业文化等。机务培训中心机务培训中心SHEL模型我们可以利用SHEL模型对人为差错进行分析：1、在人与硬件中，缺乏标准的工具设备、采用不当

24、的替代方法，造成人与硬件不匹配。2、在人与软件中，程序、工卡制订有误，无效的技术资料也是差错的原因。3、在人与环境中，环境因素，如噪声、热、照明不良、震动等易引起机务人员发生差错。4、在人与人中，人与人的相互关系，管理人员与员工的关系，企业文化等影响团队工作。机务培训中心机务培训中心REASON模型也称瑞士也称瑞士乳酪理論乳酪理論(SwissCheeseTheory)(SwissCheeseTheory)由英国曼彻斯特大学Dr Reason於1977年提出的系统安全分层次模型。该模型认为根据系统分层次的特点，任何系统都可以根据自身的属性分成不同的层次。机务培训中心机务培训中心REASON模型机

25、务培训中心机务培训中心REASON模型每一片乳酪代表一個事件，每一片乳酪的空洞即代表一個失误点，串联多片乳酪的空洞成一直线，使光线可笔直穿透，則事故随即发生。只要移动其中一片乳酪，使光线无法直线穿透，就可避免事故的发生。強调组织上整体性的失事预防能力。机务培训中心机务培训中心机务培训中心机务培训中心REASON模型防护和安全防线是否有效且具有较强的预测风险能力，是系统设计和实施的结果。有缺陷并不一定导致事故发生，只有当缺陷贯穿各个层面，突破层层防线时，事故才得以发生。事故的发生，根本原因在管理层次上有漏洞，管理层有漏洞，就会在生产监督层和行为层产生漏洞。如果各层漏洞串到一起，加上无屏障防错，事

26、故就将发生。系统本身不安全，迟早会发生事故。没发生事故，不等于系统就安全。机务培训中心机务培训中心事故链理论 国际民航组织（ICAO）：维修事件（事故、事故征候或差错）的发生通常不是由单一因素引起的，而是许多因素共同作用，形成链条导致的。如果将某一环节打破，事件就可以避免。机务培训中心机务培训中心事故链理论错误链（Error of Chains）机务培训中心机务培训中心事故链理论错误链法则错误链法则(ErrorChainRule(ErrorChainRule)Dr.Blame提出安全事故的发生並非仅由单一原因造成，而是由一连串的失誤链串联而成，预防之道在于將环节移走或打断，以避免失误有机会串联

27、成事故。若能打破造成事故的错误链，就可有效降低事故发生的风险。机务培训中心机务培训中心事故链理论错误链错误链法則法則(ErrorChainRule(ErrorChainRule)Blame认為重大事故是由許多轻微事故累积而成，而轻微事故又由許多危险事件累积而成，危险事件再由許多一般事件所累积而成，其间的件数比例為1:10:30:600。机务培训中心机务培训中心错误链法則的事件与事故比例第四等級：重大事故第四等級：重大事故 (serious injury)事事 故故 (a ac cc ci id de en nt t)事事 件件 (i in nc ci id de en nt t)1 110 3

28、0 600第三等級：第三等級：轻微轻微事故事故 (minor injury)(minor injury)第二等級：第二等級：危险危险事件事件 (damage)(damage)第一等級：一般事件第一等級：一般事件 (events)(events)事件和事故比例事件和事故比例机务培训中心机务培训中心事故链理论预防事故要从小事抓起，养成良好的工作习惯是预防事故的有效手段。维护类似的航空器，人具有的相同的局限性。别人遇到的问题，所犯的错误，完全可能发生在自己身上。认真吸取航空界的所有教训，特别是注意吸取别人的教训，是预防事故的有效手段。机务培训中心机务培训中心 海恩法则海恩法则 1 1起事故起事故29

29、29起事故征侯起事故征侯300300起事故征候苗头起事故征候苗头机务培训中心机务培训中心 差错冰山理论差错冰山理论 1 1起事故起事故4040运行重要事件运行重要事件600600未报告的事件未报告的事件机务培训中心机务培训中心差错冰山理论重大的事件和事故都有相同的背景。露在表面的冰山只是我们看到的一角，隐藏在海水下的巨大冰山实体才是随时撞沉大船的因素。机务培训中心机务培训中心十二种有害人为因素机务培训中心机务培训中心十二种有害人为因素 加拿大交通部对1989年安大略航空1363撞毁事件作出反应，于1994年成功主办了首次维修人为表现专题研讨会，会议的主要成果是对“十二条有害人为因素”（俗称一打

30、垃圾 Dirty Dozen）的认识。该项成果目前已被世界众多航空公司采纳。机务培训中心机务培训中心1212种有害的人为因素种有害的人为因素缺乏沟通缺乏沟通缺乏沟通缺乏沟通自自自自 满满满满缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识/技能技能技能技能注意力分散注意力分散注意力分散注意力分散缺乏团队精神缺乏团队精神缺乏团队精神缺乏团队精神疲疲疲疲 劳劳劳劳缺乏资源缺乏资源缺乏资源缺乏资源紧紧紧紧 张张张张缺乏主见缺乏主见缺乏主见缺乏主见/权威权威权威权威压压压压 力力力力缺乏安全意识缺乏安全意识缺乏安全意识缺乏安全意识有害的惯例有害的惯例有害的惯例有害的惯例机务培训中心机务培训中心一、缺乏沟通一、缺乏沟通

31、一、缺乏沟通一、缺乏沟通我猜，白班可以完成安装盖板的工作。我猜，白班可以完成安装盖板的工作。机务培训中心机务培训中心 沟沟 通通沟通是指两个人或更多人之间传达或交换信息。包沟通是指两个人或更多人之间传达或交换信息。包括书面信息沟通和语言的沟通。括书面信息沟通和语言的沟通。沟通是工作、生活中非常重要的人为因素。沟通是工作、生活中非常重要的人为因素。机务培训中心机务培训中心安全提示（缺乏沟通）安全提示（缺乏沟通）安全提示（缺乏沟通）安全提示（缺乏沟通）要用记录本、工作单等记录形式进行交接，不能口要用记录本、工作单等记录形式进行交接，不能口头交接；头交接；接班者要多提出问题，一定要问清楚你的疑虑，并

32、接班者要多提出问题，一定要问清楚你的疑虑，并得到满意的回答；得到满意的回答；检查上一班的施工并确认其工作记录，回到前三步检查上一班的施工并确认其工作记录，回到前三步施工；施工；不要去做任何假设。不要去做任何假设。机务培训中心机务培训中心 二、自二、自 满满我已经在这里检查过我已经在这里检查过10001000遍了，从来就没有发现任何问题。遍了，从来就没有发现任何问题。机务培训中心机务培训中心 自自 满满自满常常伴随着失去了危险警惕意识；自满常常伴随着失去了危险警惕意识；日常工作往往有大量的重复性事务，自日常工作往往有大量的重复性事务，自满经常会成为一项潜在的危险。满经常会成为一项潜在的危险。自满

33、经常与期望联系在一起。我们总是自满经常与期望联系在一起。我们总是看到自己期望的东西，而不是实际存在看到自己期望的东西，而不是实际存在的东西。的东西。机务培训中心机务培训中心 安全提示（自安全提示（自安全提示（自安全提示（自 满）满）满）满）坚持按标准程序施工，不要签署你未做的任何坚持按标准程序施工，不要签署你未做的任何工作。工作。锻炼自己能够发现缺陷。锻炼自己能够发现缺陷。要想到没检查过的环节就可能有问题存在。要想到没检查过的环节就可能有问题存在。机务培训中心机务培训中心 三、缺乏知识三、缺乏知识三、缺乏知识三、缺乏知识/技能技能技能技能这是我弄弯的第三个扳手了！这是我弄弯的第三个扳手了！接下

34、去该如何做？接下去该如何做？机务培训中心机务培训中心知识知识知识知识/技能技能技能技能知识知识/技能是指员工从工作中获得经技能是指员工从工作中获得经验或培训。验或培训。技能：指无需求助于其它信息即可技能：指无需求助于其它信息即可完成的任务。完成的任务。知识：指对直接应用于完成一项任知识：指对直接应用于完成一项任务的信息整体的了解。务的信息整体的了解。机务培训中心机务培训中心 安全提示（缺乏知识安全提示（缺乏知识安全提示（缺乏知识安全提示（缺乏知识/技能）技能）技能）技能）提出自己的培训需求；提出自己的培训需求；使用最新有效的工作手册；使用最新有效的工作手册；无法胜任的工作要敢于说出，请求帮助；

35、无法胜任的工作要敢于说出，请求帮助；平时应多积累，自学并敢于讨教。平时应多积累，自学并敢于讨教。机务培训中心机务培训中心四、注意力分散四、注意力分散四、注意力分散四、注意力分散嗨！你的电话。嗨！你的电话。机务培训中心机务培训中心注意力分散注意力分散注意力分散注意力分散注意力分散是指心理或情感方注意力分散是指心理或情感方面的混乱或干扰。面的混乱或干扰。注意力分散是很普遍的事情，注意力分散是很普遍的事情，如果发生在某项工作的关键阶如果发生在某项工作的关键阶段，就可能引发灾难性的后果。段，就可能引发灾难性的后果。机务培训中心机务培训中心 安全提示（注意力分散）安全提示（注意力分散）安全提示（注意力分

36、散）安全提示（注意力分散）不要随意停止你的工作，不要随意打断人家的工作过程；不要随意停止你的工作，不要随意打断人家的工作过程；未完成的工作要做好标记；未完成的工作要做好标记；当你重新回来工作时，要重复前三步；当你重新回来工作时，要重复前三步；中断过的工作要实行复查（互查、自查）。中断过的工作要实行复查（互查、自查）。机务培训中心机务培训中心五、缺乏团队精神五、缺乏团队精神五、缺乏团队精神五、缺乏团队精神我认为，你是想让他左转？我认为，你是想让他左转？-右转？右转？机务培训中心机务培训中心 团 队影响团队的因素责任动机标准、规范文化影响团队的行为沟通自信情景意识领导能力机务培训中心机务培训中心

37、安全提示（缺乏团队精神）安全提示（缺乏团队精神）安全提示（缺乏团队精神）安全提示（缺乏团队精神）小组分工要明确，共同讨论该做什么？谁做？如何做？小组分工要明确，共同讨论该做什么？谁做？如何做？要确定每一人都知道，并同意需要做的工作；要确定每一人都知道，并同意需要做的工作；不要轻易干涉他人的工作，要有互助精神，尊重他人。不要轻易干涉他人的工作，要有互助精神，尊重他人。机务培训中心机务培训中心 六、疲六、疲六、疲六、疲 劳劳劳劳很高兴，连续两个班终于结束了。很高兴，连续两个班终于结束了。机务培训中心机务培训中心疲疲 劳劳 疲劳是由高度紧张的连续工作并超过一定限度时产生疲劳是由高度紧张的连续工作并超

38、过一定限度时产生劳动机能衰退现象。疲劳是身体对长期体力上和心理上承劳动机能衰退现象。疲劳是身体对长期体力上和心理上承受压力的反应，它是一个逐步积累的过程。疲劳分成急性受压力的反应，它是一个逐步积累的过程。疲劳分成急性和慢性两类。和慢性两类。疲劳症状：注意力下降，记忆力减弱，心态变得孤僻等疲劳症状：注意力下降，记忆力减弱，心态变得孤僻等等。等。疲劳的原因：超生理负荷的激烈动作和持久的体力或脑疲劳的原因：超生理负荷的激烈动作和持久的体力或脑力劳动、工作单调、高强度的压力、温度、噪音、振动、力劳动、工作单调、高强度的压力、温度、噪音、振动、强烈或微弱的灯光、倒班、身体状况等。强烈或微弱的灯光、倒班、

39、身体状况等。机务培训中心机务培训中心Our Circadian Sleep Wake ClockAlertnessLowHigh6 am Noon 6 pm Midnight 6 am Time of Day3-5 am and pm=sleepy9-11 am and pm=alert机务培训中心机务培训中心Physical FatigueShift workCircadian rhythmsOff work activitiesLack of sufficient sleepWorkloadOvertimeLack of sufficient rest periods机务培训中心机务培训中

40、心Effects of Missing SleepA person who loses one nights sleep will generally be irritable and clumsy during the next day and will either become tired easily or speed up because of adrenalin.After missing two nights sleep,a person will have problems concentrating and will begin to make mistakes on nor

41、mal tasks.Three missed nights and a person will start to hallucinate and lose grasp of reality.机务培训中心机务培训中心 安全提示（疲劳）安全提示（疲劳）安全提示（疲劳）安全提示（疲劳）知道疲劳症状，对照并检查自己和同事；知道疲劳症状，对照并检查自己和同事；做好工作安排，避免在生物节奏最低潮时干非做好工作安排，避免在生物节奏最低潮时干非常复杂的工作；常复杂的工作；请其他人核查你的工作。确实累了，要及时报请其他人核查你的工作。确实累了，要及时报告，一定要停止施工，并做好记录和标志；告，一定要停止施工，并

42、做好记录和标志；睡眠和体育锻炼要有规律性，上班前要保证休睡眠和体育锻炼要有规律性，上班前要保证休息。息。机务培训中心机务培训中心 七、缺乏资源七、缺乏资源七、缺乏资源七、缺乏资源我们没有左侧滑撬的航材备件，所以我认为，我们没有左侧滑撬的航材备件，所以我认为，我们不得不这样做了。我们不得不这样做了。机务培训中心机务培训中心 资资资资 源源源源资源是指完成工作所需使用的工资源是指完成工作所需使用的工具、设备、信息或程序等。具、设备、信息或程序等。许多人都认为：学会了使用越来许多人都认为：学会了使用越来越少的资源来做越来越多的工作，越少的资源来做越来越多的工作，到最后是完全不需要任何资源去到最后是完

43、全不需要任何资源去完成每一件事情。完成每一件事情。在没有必要的工具、信息或体力在没有必要的工具、信息或体力时，自己很吃力地去完成某项工时，自己很吃力地去完成某项工作，会增加出差错的机会。作，会增加出差错的机会。机务培训中心机务培训中心 安全提示（缺乏资源）安全提示（缺乏资源）安全提示（缺乏资源）安全提示（缺乏资源）工具、设备、手册和常用消耗件要备齐，工具、设备、手册和常用消耗件要备齐，尽量保证工作所需的物品；尽量保证工作所需的物品；要建立好互援的渠道；要建立好互援的渠道；要提早做好生产准备；要提早做好生产准备；按标准程序施工。按标准程序施工。机务培训中心机务培训中心 八、紧八、紧八、紧八、紧

44、张张张张赶紧，否则我们又要延误了。赶紧，否则我们又要延误了。返回返回机务培训中心机务培训中心 九、缺乏主见九、缺乏主见九、缺乏主见九、缺乏主见/权威权威权威权威听着，我拥有这架飞机，并且我说它没有严重的渗漏。听着，我拥有这架飞机，并且我说它没有严重的渗漏。机务培训中心机务培训中心 安全提示（缺乏主见安全提示（缺乏主见安全提示（缺乏主见安全提示（缺乏主见/权威）权威）权威）权威）要坚持自己的判断；要坚持自己的判断；不要随意妥协于任何人，因为所有人都要对安不要随意妥协于任何人，因为所有人都要对安全负责；全负责；你可以跨级上报；你可以跨级上报；做好完整的记录。做好完整的记录。机务培训中心机务培训中心

45、 十、压十、压 力力我们已经失掉了我们最好的飞机！我们已经失掉了我们最好的飞机！他们怎样付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？他们怎样付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？机务培训中心机务培训中心 Why Worry About Stress?Human ErrorInjuryIllnessReduced Productivity机务培训中心机务培训中心压力与工作绩效的关系压力与工作绩效的关系压力与工作绩效的关系压力与工作绩效的关系压压压压 力力力力人人的的表表现现低低高高坏坏好好最佳表现最佳表现危险危险危险危险机务培训中心机务培训中心压力的症状情绪方面愤怒或易怒焦虑沮丧失眠肌体方面头痛、牙痛、背

46、痛、胸痛高血压心率加快、呼吸急促头昏眼花浑身肌肉疼痛便秘或腹泻机务培训中心机务培训中心 压压 力力处理压力所需的主要技巧有以下三种方式：处理压力所需的主要技巧有以下三种方式：问题解决：问题解决：（建议：马上解决、确认问题、区分不同（建议：马上解决、确认问题、区分不同的问题、列出各种解决方案、尝试新的方法的问题、列出各种解决方案、尝试新的方法）沟沟 通：通：（倾听技能、交谈技能）（倾听技能、交谈技能）灵活处理：灵活处理：（建议：接纳不同的意见、避免作对或错（建议：接纳不同的意见、避免作对或错的判断、站在别人的立场考虑问题。）的判断、站在别人的立场考虑问题。）案例案例机务培训中心机务培训中心 安全

47、提示（压力）安全提示（压力）安全提示（压力）安全提示（压力）要充分认识到压力和紧张对你的施工质量将会产生极要充分认识到压力和紧张对你的施工质量将会产生极大的危害；大的危害；停一停，理性地看待存在的问题；停一停，理性地看待存在的问题；把你的困惑讲出来，从集体和同事中获取力量；把你的困惑讲出来，从集体和同事中获取力量；制定合理的行动方案，并一直执行；制定合理的行动方案，并一直执行；抽出一部分时间休息或至少休息片刻；抽出一部分时间休息或至少休息片刻；请同事监督检查你的工作；请同事监督检查你的工作；多参加体育锻炼。多参加体育锻炼。机务培训中心机务培训中心十一、缺乏安全意识十一、缺乏安全意识十一、缺乏安

48、全意识十一、缺乏安全意识所有的规章都说：所有的规章都说：“安装在容易接近的地方安装在容易接近的地方 。”机务培训中心机务培训中心 安全提示（缺乏安全意识）安全提示（缺乏安全意识）安全提示（缺乏安全意识）安全提示（缺乏安全意识）你的施工是否遵循批准的操作程序；你的施工是否遵循批准的操作程序；换位思考，你的施工可能会给别人造成麻烦吗？换位思考，你的施工可能会给别人造成麻烦吗？检查一下你的工作是否与正在进行的其他工作相检查一下你的工作是否与正在进行的其他工作相互冲突；互冲突；请教一下你的同事，你的施工合理吗？请教一下你的同事，你的施工合理吗？机务培训中心机务培训中心 十二、有害的惯例十二、有害的惯例

49、十二、有害的惯例十二、有害的惯例 我们过去就是这样做的，这时最快的一种方法。我们过去就是这样做的，这时最快的一种方法。机务培训中心机务培训中心 惯惯 例例惯例是指不成文的，经常是没惯例是指不成文的，经常是没有说出来的（默认的）工作规有说出来的（默认的）工作规范、准则。范、准则。看似方便和没有危害的捷径最看似方便和没有危害的捷径最终成为习惯后，将会成为我们终成为习惯后，将会成为我们工作中的陷阱。工作中的陷阱。机务培训中心机务培训中心安全提示（有害的惯例）安全提示（有害的惯例）安全提示（有害的惯例）安全提示（有害的惯例）要坚持按批准的手册、工作单卡施工；要坚持按批准的手册、工作单卡施工；非标准的施

50、工方法一定不要使用；非标准的施工方法一定不要使用；要意识到，习惯不一定都是对的。要意识到，习惯不一定都是对的。机务培训中心机务培训中心飞机维修中的人为因素案例机务培训中心机务培训中心案例一：西北航空公司6.6事故 事件描述：1994年6月6日，西北航一架TU154飞机在起飞300米高度后自动驾驶仪接上，后在飞机转弯时开始飘摆，机组紧急请求援助，几分钟后飞机空中解体，机上160多人全部遇难。机务培训中心机务培训中心案例一：西北航空公司6.6事故 直接原因：事故发生前一天航后，机务人员排故时更换了飞行管理组件，将倾斜阻尼插头与航向阻尼插头互相插错。机务培训中心机务培训中心案例一：西北航空公司6.6