《腹腔解剖图谱》PPT课件.ppt

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1、腹腔腹腔 abdominal cavity境界境界:顶为膈顶为膈,下为骨盆界线下为骨盆界线.范围大于腹部体表的界限范围大于腹部体表的界限.分区分区:九分法九分法.2 2条水平线条水平线 2 2条垂直线条垂直线 左右季肋区和腹上区左右季肋区和腹上区 左右外側区和脐区左右外側区和脐区 左右髂区和腹下区左右髂区和腹下区组成组成:腹膜腔和腹膜后腔腹膜腔和腹膜后腔成人腹腔主要器官的投影成人腹腔主要器官的投影 右季肋右季肋区区 腹上腹上区区 左季肋左季肋区区右半肝大部分右半肝大部分 右半肝小部分和左半肝大部分右半肝小部分和左半肝大部分 左半肝小部分左半肝小部分部分胆囊部分胆囊 胆囊胆囊胃幽胃幽门门部和部分

2、胃体部和部分胃体 胃胃贲门贲门,胃底胃底,部分胃体部分胃体部分右部分右肾肾 十二指十二指肠肠大部分大部分胰胰的大部分的大部分 胰胰尾尾脾脾结肠结肠右曲右曲 两肾两肾(部分部分)和和肾肾上腺上腺 结肠结肠左曲左曲 胆胆总总管管,肝肝A A和和门门V V 部分左部分左肾肾 腹主腹主A A和下腔和下腔V V 右外側右外側区区 脐区脐区 左外側左外側区区升升结肠结肠 胃大胃大弯弯横结肠横结肠大大网网膜膜 降降结肠结肠部分回部分回肠肠 左右左右输输尿管尿管十二指十二指肠肠小部分小部分 部分空部分空肠肠右右肾肾下部下部 部分空回部分空回肠肠腹主腹主A A和下腔和下腔V V 左左肾肾下部下部 右右髂区髂区

3、腹下腹下区区 左左髂区髂区盲盲肠肠 回回肠肠膀胱膀胱(充盈充盈)大部分乙大部分乙状结肠状结肠阑阑尾尾 子子宫宫(妊娠妊娠)左右左右输输尿管尿管 回回肠肠回回肠肠末端末端 部分乙部分乙状结肠状结肠 腹腹 膜膜 腹膜腹膜peritoneumperitoneum分为脏、壁分为脏、壁2 2层层.脏层脏层覆盖在脏器表面覆盖在脏器表面,成其外膜成其外膜.壁层壁层衬贴于腹壁和盆壁内面衬贴于腹壁和盆壁内面 和膈下面和膈下面.两层互相移行两层互相移行,具完整性具完整性.腹膜与脏器的关系腹膜与脏器的关系1.1.腹膜内位器官腹膜内位器官 器官各面均有腹膜覆盖器官各面均有腹膜覆盖.胃胃,十二指肠上部十二指肠上部,空肠

4、空肠,回肠回肠,阑尾阑尾,盲肠盲肠,横结肠横结肠,乙状乙状结肠结肠,脾脾,输卵管输卵管,卵巢等卵巢等.手术应打开腹膜腔手术应打开腹膜腔.2.2.腹膜间位器官腹膜间位器官 器官三面覆盖腹膜器官三面覆盖腹膜.升结肠升结肠,降结肠降结肠,肝肝,胆囊胆囊,直肠上部直肠上部,膀胱膀胱,子宫等子宫等.某些某些器官器官(如膀胱如膀胱,子宫子宫)手术可推开腹膜返折手术可推开腹膜返折,而不进入而不进入腹膜腔腹膜腔.3.3.腹膜外位器官腹膜外位器官 器官仅一面器官仅一面(前面前面)被腹膜覆盖被腹膜覆盖.十二指肠的大部分十二指肠的大部分,胰胰,肾肾,肾上腺肾上腺,输尿管输尿管,直肠中下部直肠中下部 等等.某些器官某

5、些器官(如肾如肾,肾上腺肾上腺)可腹膜外入路手术可腹膜外入路手术.腹膜形成的结构腹膜形成的结构 腹膜由壁层移行为脏层,或由一个脏器 移行到另一个脏器的过程中形成:网 膜 系 膜 韧 带 皱 襞 大网膜大网膜 greater omentum形态形态:连于胃大弯和横结肠之间的连于胃大弯和横结肠之间的4 4层腹膜层腹膜.围裙状围裙状.成人前成人前2 2层和后层和后2 2层各自愈着层各自愈着.前前2 2层上部自胃大弯直接连至横结肠层上部自胃大弯直接连至横结肠,形成形成胃结肠韧带胃结肠韧带胃结肠韧带胃结肠韧带,内有胃网膜内有胃网膜AV.AV.功能功能:含巨噬细胞含巨噬细胞 包裹炎症包裹炎症应用应用:腹腔

6、手术时覆盖器官创面及断端腹腔手术时覆盖器官创面及断端.带血管蒂的大网膜转移瓣带血管蒂的大网膜转移瓣.小网膜小网膜 lesser omentum 连于肝下面和胃小弯、十二指肠上部的双连于肝下面和胃小弯、十二指肠上部的双层腹膜层腹膜.左側部左側部:肝胃韧带肝胃韧带肝胃韧带肝胃韧带从肝静脉韧带裂和膈连于胃小弯从肝静脉韧带裂和膈连于胃小弯.内有胃左、右内有胃左、右A.V.A.V.和迷走和迷走NN分支分支.右側部右側部:肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带自肝门至十二指肠上部自肝门至十二指肠上部.内有肝固有内有肝固有A(A(左前左前)、胆总管、胆总管(右前右前)、门门V(V(前二者后

7、方前二者后方)系系 膜膜1.1.肠系膜肠系膜肠系膜肠系膜 mesentery mesentery 将空回肠连于腹后壁的双将空回肠连于腹后壁的双层腹膜层腹膜,扇形扇形.内有肠系膜上血管等内有肠系膜上血管等.根部根部长长15cm,L215cm,L2左侧到右骶髂关节左侧到右骶髂关节.2.2.阑尾系膜阑尾系膜阑尾系膜阑尾系膜 mesoappendix mesoappendix 位于阑尾和肠系膜位于阑尾和肠系膜下端之间下端之间,三角形三角形.阑尾的血管走行于其游阑尾的血管走行于其游离缘离缘.3.3.横结肠系膜横结肠系膜横结肠系膜横结肠系膜 是将横结肠悬于腹后壁的双层是将横结肠悬于腹后壁的双层腹膜腹膜,根

8、部自结肠右曲到左曲根部自结肠右曲到左曲,跨右肾、十跨右肾、十二指肠降部、胰、左肾二指肠降部、胰、左肾.系膜两端较固定系膜两端较固定,中部较长而活动中部较长而活动.内有中结肠血管和左、内有中结肠血管和左、右结肠血管的分支等右结肠血管的分支等.4.4.乙状结肠系膜乙状结肠系膜乙状结肠系膜乙状结肠系膜 为将乙状结肠连于腹后壁的为将乙状结肠连于腹后壁的双层腹膜双层腹膜,根部在左髂窝和骨盆左后壁根部在左髂窝和骨盆左后壁.内内有乙状结肠血管和直肠上血管等有乙状结肠血管和直肠上血管等.偶尔盲肠和升、降结肠也有系膜偶尔盲肠和升、降结肠也有系膜.肝的韧带肝的韧带上面上面镰状韧带镰状韧带镰状韧带镰状韧带 连于腹前

9、壁上部、膈和肝上连于腹前壁上部、膈和肝上面的双层腹膜面的双层腹膜,矢状位矢状位.游离缘含肝游离缘含肝圆韧带圆韧带.冠状韧带冠状韧带冠状韧带冠状韧带 位肝上面、后面与膈之间位肝上面、后面与膈之间,由由上上(前前)、下、下(后后)两层腹膜构成两层腹膜构成,其间其间的肝后面无腹膜覆盖的肝后面无腹膜覆盖,为为肝裸区肝裸区肝裸区肝裸区.右三角韧带右三角韧带右三角韧带右三角韧带 冠状韧带右端冠状韧带右端,连于肝右叶连于肝右叶外后面和膈外后面和膈.左三角韧带左三角韧带左三角韧带左三角韧带 位肝左叶上面和膈之间位肝左叶上面和膈之间.变变异较多异较多,常含肝纤维附件常含肝纤维附件(新生儿特新生儿特有的肝残留物有

10、的肝残留物,可出现血管和胆管等可出现血管和胆管等结构结构)下面下面肝胃韧带肝胃韧带肝胃韧带肝胃韧带和和肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带胃的韧带胃的韧带胃脾韧带胃脾韧带胃脾韧带胃脾韧带 胃大弯左侧到脾门的双层腹膜胃大弯左侧到脾门的双层腹膜.上份内有胃短血上份内有胃短血管管,下份有胃网膜左血管下份有胃网膜左血管.胃膈韧带胃膈韧带胃膈韧带胃膈韧带 自胃底后面连至膈的双层腹膜自胃底后面连至膈的双层腹膜.全胃切除时应将全胃切除时应将之切断之切断,才能分离贲门和食管才能分离贲门和食管.肝胃韧带肝胃韧带肝胃韧带肝胃韧带胃结肠韧带胃结肠韧带胃结肠韧带胃结肠韧带脾的韧带脾的韧带脾肾韧带脾

11、肾韧带脾肾韧带脾肾韧带 由脾门连到左肾前面的双层腹膜由脾门连到左肾前面的双层腹膜.内有胰尾内有胰尾和脾血管和脾血管.脾切除时要切断此其后层脾切除时要切断此其后层,方可游离脾方可游离脾.膈脾韧带膈脾韧带膈脾韧带膈脾韧带 由脾肾韧带延伸到膈由脾肾韧带延伸到膈.短短,有时不明显有时不明显.脾结肠韧带脾结肠韧带脾结肠韧带脾结肠韧带 位脾前端和结肠左曲间位脾前端和结肠左曲间.短短.胃脾韧带胃脾韧带胃脾韧带胃脾韧带 腹膜腔腹膜腔腹膜腔腹膜腔 peritoneal cavity peritoneal cavity 概念概念:脏、壁脏、壁2 2层腹膜间的潜在腔隙层腹膜间的潜在腔隙.男性男性密闭密闭.女性女性与

12、外界相通与外界相通.腹膜腔内有少量浆液腹膜腔内有少量浆液.分区分区:以横结肠及其系膜分为以横结肠及其系膜分为 结肠上区和结肠下区结肠上区和结肠下区.结肠上区（膈下间隙）（肝肝为为界界）结结肠肠上上区区 肝上间隙（镰状韧带分）（镰状韧带分）肝下间隙 （肝圆韧带分）（肝圆韧带分）左肝上间隙（三角韧带分）（三角韧带分）右肝上间隙 左肝上前间隙 左肝上后间隙 冠冠状状韧韧带带两两层层间间：肝肝裸裸区区（膈膈下腹膜外间隙）下腹膜外间隙）左肝下间隙（小网膜和胃分）（小网膜和胃分）左肝下后间隙（网膜囊,小腹膜腔）左肝下前间隙 网膜孔网膜孔 右肝下间隙（肝肾隐窝）网膜囊(小腹膜腔)上壁肝尾状叶、膈下面的腹膜.

13、下壁大网膜2、3层愈着部。前壁小网膜、胃后壁、大网膜前2层。后壁大网膜后2层、横结肠及其系膜、覆盖胰、左肾和左肾上腺的腹膜。左界脾、胃脾韧带和脾肾韧带 右方网膜孔网膜孔 围成:上-肝尾状叶 下-十二指肠上部 前-肝十二指肠韧带 后-下腔静脉表面的腹膜 可通过1-2横指.是网膜囊的唯一孔道.结肠下区：结肠下区 (小肠系膜、升降结肠为界）右结肠旁沟右结肠旁沟 （升结肠腰间隙）左结肠旁沟左结肠旁沟 （降结肠腰间隙）盆腔 左肠系膜窦左肠系膜窦 (降结肠肠系膜间隙)右肠系膜窦右肠系膜窦 (升结肠肠系膜间隙)十二指肠空肠曲和横结肠系膜间 结肠上、下区间的交通：右肝上间隙网膜囊网膜孔肝肾隐窝右结肠旁沟 右肠

14、系膜窦 盆腹膜腔 左结肠旁沟 腹膜的吸收功能与临床腹膜的吸收功能与临床 上腹部的腹膜间隙多，面积大，因此吸收能力强，如在腹膜炎时，大量的炎性分泌物被吸收，可以导致毒血症。而盆腔腹膜位置低（坐位和立位时），面积小，毒素吸收也较少，因此，腹膜炎病人宜采取半卧位，使腹膜腔内的分泌物向下流入盆腔最低部位，如直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹内，以减少对有毒物质的吸收，并可通过直肠或女性阴道穿刺等技术来确诊和治疗。大网膜与临床大网膜与临床 大网膜在腹膜腔内活动度大，有局部炎症时大网膜趋向该处可起保护作用。临床在剖腹探查时，根据大网膜“游走”的位置，可作为寻找炎性病灶及穿孔部位的参考。由于大网膜有丰富的血管和淋巴

15、管，利于进行带血管蒂或吻接血管的大网膜移植，可利用大网膜修补器官、提供血运、保护创面以及重建乳房等。肝十二指肠韧带与临床肝十二指肠韧带与临床 在手术时，遇有外伤性肝破裂或肝门附近动脉的出血，可立即用左手示指插入网膜孔内，拇指在肝十二指肠韧带的前面加压，压迫肝固有动脉和门静脉，快速进行暂时止血。也可探查胆总管结石.结肠上区的结构结肠上区的结构主要包括:肝 肝外胆道 胃 脾 十二指肠上部 (十二指肠大部分在腹膜后腔十二指肠大部分在腹膜后腔,为完整性为完整性,一併在此叙述一併在此叙述)肝肝 liver位置位置:大部分位于右季肋部和腹上区大部分位于右季肋部和腹上区,小部小部分位于左季肋区分位于左季肋区

16、.左右肋弓之间的部分与腹前壁相贴左右肋弓之间的部分与腹前壁相贴.邻接邻接:上面上面(膈面膈面)隔膈邻右肋膈隐窝、右肺隔膈邻右肋膈隐窝、右肺底和心脏下面底和心脏下面.后缘与食管相接触后缘与食管相接触.下面下面(脏面脏面)除胆囊窝内容纳胆囊除胆囊窝内容纳胆囊,下腔下腔V V穿腔静脉沟外穿腔静脉沟外;还邻右肾上腺、右肾、还邻右肾上腺、右肾、十二指肠上部、结肠右曲、胃小弯十二指肠上部、结肠右曲、胃小弯.肝的体表投影肝的体表投影 上界上界上界上界 右腋中线右腋中线 右锁骨中线右锁骨中线 胸剑胸剑 左锁骨中线左锁骨中线 第第7 7肋肋 第第5 5肋肋 联合联合 第第 5 5肋间隙肋间隙 右界右界右界右界

17、剑脐连线剑脐连线 右腋中线右腋中线 右第右第8 8、9 9 上、中上、中 第第1010肋肋 肋软骨结合处肋软骨结合处 下界下界下界下界 肝门和肝蒂肝门和肝蒂肝的膈面肝的膈面左纵沟左纵沟(静脉韧带裂和肝圆韧带裂静脉韧带裂和肝圆韧带裂)右纵沟右纵沟(腔静脉沟和胆囊窝腔静脉沟和胆囊窝)横沟横沟肝门肝门肝门肝门(第一肝门第一肝门)进出肝门的结构总称进出肝门的结构总称肝蒂肝蒂肝蒂肝蒂.肝左、右管在前肝左、右管在前,汇合点最高汇合点最高.肝固有肝固有A A左、右支居中左、右支居中,分叉点最低分叉点最低.肝门肝门V V左、右支在后左、右支在后,分叉点稍低分叉点稍低.肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内,胆总管位

18、肝固胆总管位肝固有有A A右側右側,肝门肝门V V右前方右前方.第二、三肝门第二、三肝门第二肝门第二肝门:腔静脉沟上部腔静脉沟上部,肝左、中、右肝左、中、右V V 出肝处出肝处.其肝外标志是沿镰状韧带向后上方的其肝外标志是沿镰状韧带向后上方的延长线延长线.第三肝门第三肝门:腔静脉沟下部腔静脉沟下部,肝右后下肝右后下V V和尾状叶和尾状叶V V出肝处出肝处.肝的分叶肝的分叶按表面形态分按表面形态分 右叶右叶 膈面 左叶左叶 右叶右叶 尾叶尾叶 脏面 方叶方叶 左叶左叶肝的分叶和分段肝的分叶和分段肝内两套管道系统肝内两套管道系统:1.1.肝静脉系统肝静脉系统 肝左、中、右肝左、中、右V V、肝右后

19、、肝右后V V 和尾状叶和尾状叶V V2.Glisson2.Glisson系统系统肝门肝门V V、肝、肝A A和肝管在肝内的和肝管在肝内的分支和分布基本一致分支和分布基本一致,由血管由血管周围纤维囊包绕周围纤维囊包绕.1954Couinaud1954Couinaud按肝内管道分按肝内管道分:肝段按肝段按GlissonGlisson系统划分系统划分肝肝V V走行于肝段间走行于肝段间.肝肝 裂裂肝裂肝裂:叶、段间缺乏叶、段间缺乏GlissonGlisson系统分布的裂隙系统分布的裂隙.1.1.正中裂正中裂:下腔下腔V V左壁到胆囊切迹中点的连线左壁到胆囊切迹中点的连线.左右半肝分界左右半肝分界,直

20、接分开左内叶和右前叶直接分开左内叶和右前叶.内有肝中内有肝中V.V.2.2.背裂背裂:尾叶前方尾叶前方,第二肝门第二肝门(上上)到第一肝门到第一肝门(下下).).分开尾状叶与左内叶和右前叶分开尾状叶与左内叶和右前叶.3.3.左叶间裂左叶间裂:膈面膈面镰状韧带左镰状韧带左1cm1cm至下腔至下腔V V左壁左壁.脏面脏面左纵沟左纵沟.分开左内叶和左外叶分开左内叶和左外叶.4.4.左段间裂左段间裂:左缘上、中左缘上、中交点交点至下腔至下腔V V左壁左壁连线连线,转转至至脏脏面止于左纵沟中点面止于左纵沟中点.分左外叶为上下分左外叶为上下2 2段段.内有肝左内有肝左V.V.5.5.右叶间裂右叶间裂:下腔

21、下腔V V右壁至肝下缘外、中右壁至肝下缘外、中交点交点连线连线.转转至至脏脏面肝面肝门门右端右端.分分开开右前、后叶右前、后叶.内内有肝右有肝右V.V.6.6.右段右段间间裂裂:肝肝门门右端至肝右右端至肝右缘缘中点中点连线连线,到膈面到膈面连连于正中裂于正中裂.肝肝 段段 尾状叶尾状叶(段段)左外上段左外上段(段段)左半肝左半肝 左外叶左外叶 左外下段左外下段(段段)左左内内叶叶(段段)肝肝 右前下段右前下段(段段)右前叶右前叶 右前上段右前上段(段段)右半肝右半肝 右后下段右后下段(段段)右后叶右后叶 右后上段右后上段(段段)肝的淋巴和神经肝的淋巴和神经淋巴淋巴淋巴淋巴:后组后组膈上膈上LD

22、LD和和纵纵隔后隔后LD LD 膈面膈面 左组左组胃右胃右LD LD 升干升干纵纵隔后隔后LD LD 浅浅组组 右右组组主主动动脉前脉前LD LD 深组 降干降干肝肝LDLD 脏脏面面肝肝LD,LD,部分部分纵纵隔后隔后LDLD 浅深浅深组组均可回流到均可回流到纵纵隔后隔后LD,LD,肝肝脏脏病病变变可累及可累及纵纵隔隔.神神神神经经经经:左右迷走左右迷走NN和腹腔神和腹腔神经丛经丛肝肝丛丛.右膈右膈NN感感觉觉N.N.右肩放射性疼痛与此有关右肩放射性疼痛与此有关.肝外胆道肝外胆道肝外胆道的组成肝外胆道的组成:肝左、右管肝左、右管 肝总管肝总管 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管 胆胆 囊囊 gall

23、bladder位置位置:借疏松结缔组织附于肝下面的借疏松结缔组织附于肝下面的 胆囊窝内胆囊窝内,可随呼吸上下移动可随呼吸上下移动.邻接邻接:上为肝上为肝,下后方为十二指肠和横结肠下后方为十二指肠和横结肠,右为结肠右曲右为结肠右曲,左为幽门左为幽门,前为腹前壁前为腹前壁.分部分部:1.1.底底 稍突出于肝下缘稍突出于肝下缘,体表投影在右锁骨中线体表投影在右锁骨中线 或右腹直肌外缘与右肋弓交点或右腹直肌外缘与右肋弓交点.2.2.体体 伸缩性较大伸缩性较大.3.3.颈颈 弯曲弯曲,细细.起始部膨大起始部膨大(Hartmann(Hartmann囊囊),),胆囊结石胆囊结石 多停留于此多停留于此.4.4

24、.管管 长长2.5-4cm,2.5-4cm,与肝总管合成胆总管与肝总管合成胆总管.起始部有螺起始部有螺 旋状粘膜皺襞旋状粘膜皺襞(Heister(Heister瓣瓣),),限制胆囊管过度舒缩限制胆囊管过度舒缩.胆囊动脉胆囊动脉 胆囊动脉胆囊动脉 起自肝右起自肝右A,A,位于位于胆囊三角胆囊三角胆囊三角胆囊三角(胆囊管、肝总管和肝下面围成胆囊管、肝总管和肝下面围成).).常有变异常有变异.胆总管胆总管 common bile ductcommon bile duct分为分为4 4段段1.1.十二指肠上段十二指肠上段 位肝十二指肠韧带内位肝十二指肠韧带内.切开探查引流术在该段进行切开探查引流术在该

25、段进行.2.2.十二指肠后段十二指肠后段 位十二指肠上部后面位十二指肠上部后面,行于下腔行于下腔V V前方前方,肝门肝门V V右側右側.经网膜孔可探查此段结石经网膜孔可探查此段结石.3.3.胰腺段胰腺段 胰头后方胰头后方.胰头癌常压迫该段胰头癌常压迫该段,导致阻塞性黄疸导致阻塞性黄疸.4.4.壁内段壁内段 斜穿十二指肠降部后内側壁斜穿十二指肠降部后内側壁,与胰管汇合为肝胰壶腹与胰管汇合为肝胰壶腹(Vater),(Vater),开口于开口于 十二指肠大乳头十二指肠大乳头.少数单独开口少数单独开口(10%).(10%).OddiOddi括约肌括约肌:胆总管括约肌胆总管括约肌,胰管括约肌胰管括约肌,

26、肝胰壶腹括肝胰壶腹括约肌约肌.胃胃 stomach位置位置:中等充盈时中等充盈时,大部分在左季肋区大部分在左季肋区,小部分位腹小部分位腹上区上区.贲门在贲门在1111胸椎左側胸椎左側,幽门位第幽门位第1 1腰椎右側腰椎右側.因体位、呼吸、内容物多少而变化因体位、呼吸、内容物多少而变化.毗邻毗邻:前壁前壁右側邻肝左叶右側邻肝左叶,左側上为膈、下为腹左側上为膈、下为腹前壁前壁(此部移动性较大此部移动性较大,是胃的触诊部位是胃的触诊部位).).后壁后壁隔网膜囊邻胰、左肾上腺、左肾、横隔网膜囊邻胰、左肾上腺、左肾、横结肠及其系膜、脾结肠及其系膜、脾.这些器官称这些器官称”胃床胃床”.”.胃胃后壁溃疡常

27、会与胰粘连后壁溃疡常会与胰粘连.腹腔干腹腔干 胃左胃左A A 左支左支 肝固有肝固有A A 右支右支胆囊胆囊A A 胃右胃右A A腹腔干腹腔干 肝总A 胃网膜右胃网膜右A A 胃十二指肠A 胰十二指肠上胰十二指肠上A A 胰支胰支 胃网膜左胃网膜左A A 脾A 胃短胃短A A 胃后胃后A A胃的动脉胃的动脉1.1.胃左胃左AA起自腹腔干起自腹腔干,在肝胃韧带内循胃小弯在肝胃韧带内循胃小弯 向右下向右下,分分5-65-6支至胃壁支至胃壁,胃大部分切除术在胃大部分切除术在1-21-2 分支间切断小弯分支间切断小弯.偶可发出肝固有偶可发出肝固有A A左支左支.2.2.胃右胃右AA发自肝固有发自肝固有

28、A(A(也可起于肝固有也可起于肝固有A A左支左支 或肝总或肝总A A、胃十二指肠、胃十二指肠A).A).在肝胃韧带内沿胃小在肝胃韧带内沿胃小 弯与胃左弯与胃左A A吻合吻合.3.3.胃网膜左胃网膜左AA起自脾起自脾A A末端末端,经胃脾韧带入大网经胃脾韧带入大网 膜前膜前2 2层间层间,沿胃大弯右行沿胃大弯右行.分支到胃壁和大网膜分支到胃壁和大网膜.胃大部分切除术在第胃大部分切除术在第1 1胃壁支与胃短胃壁支与胃短A A间切断间切断.4.4.胃网膜右胃网膜右AA发自胃十二指肠发自胃十二指肠A,A,在大网膜前在大网膜前2 2层层 间左行间左行,与胃网膜左与胃网膜左A A吻合成胃大弯动脉弓吻合成

29、胃大弯动脉弓.5.5.胃短胃短AA起于脾起于脾A A或其分支或其分支,3-5,3-5支支,经胃脾韧带到经胃脾韧带到 胃底胃底.6.6.胃后胃后AA出现率约出现率约72%,72%,起自脾起自脾A A或其上极支或其上极支,经经 网膜囊后壁腹膜后网膜囊后壁腹膜后,到胃底后壁到胃底后壁.左膈下左膈下A A也可分支至胃底上部和贲门也可分支至胃底上部和贲门.胃的静脉胃的静脉 胃的静脉与同名动脉伴行胃的静脉与同名动脉伴行,汇入肝门汇入肝门V.V.胃右胃右V V 幽门前幽门前V(V(辩认幽门标志辩认幽门标志)胃左胃左V(V(冠状冠状V)V)肝门V 胃网膜右胃网膜右V V肠肠系膜上系膜上V V 胃网膜左胃网膜左

30、V V 胃短胃短V V 脾脾V V 胃后胃后V V 胃的淋巴胃的淋巴 贲门贲门LD LD 胃左胃左LDLD 胃右胃右LDLD 胃网膜左胃网膜左LDLD 胃网膜右胃网膜右LD LD 腹腔腹腔LDLD 幽门上幽门上LDLD 幽门下幽门下LDLD 脾脾LDLD 胃各部淋巴回流虽有一定方向胃各部淋巴回流虽有一定方向,但胃壁内但胃壁内淋巴管广泛吻合淋巴管广泛吻合,任何一部位的胃癌任何一部位的胃癌,可可侵犯其它部位相应的侵犯其它部位相应的LD.LD.胃的神经胃的神经1.1.交感交感NNT6-10T6-10内内脏脏大大NN腹腔腹腔GG胃壁胃壁抑制分泌和蠕抑制分泌和蠕动动,增加幽增加幽门门括括约约肌肌张张力力

31、.收收缩缩血管血管.2.2.迷走迷走NN前干前干胃前支胃前支,肝支肝支(肝肝丛丛)后干后干胃后支胃后支,腹腔支腹腔支(腹腔腹腔丛丛)促促进进分泌分泌,增增强强运运动动.“高高选选切切”迷走迷走NN3.3.内内脏脏感感觉觉NN痛痛觉觉交感交感N;N;牵牵拉感和拉感和饥饿饥饿感感迷走迷走N.N.脾脾 spleen位置位置:左季肋区深部左季肋区深部.后上端平第后上端平第9 9肋肋,前前 下端相当第下端相当第1111肋肋,长轴与第长轴与第1010肋平行肋平行.形态形态:不规则不规则.分膈、脏两面分膈、脏两面,前、后两端前、后两端 和上、下两缘和上、下两缘.脏面凹陷为脾门脏面凹陷为脾门.上缘有上缘有1-

32、31-3个切迹个切迹.邻接邻接:脾门前上方为胃脾门前上方为胃,后下方邻左肾和后下方邻左肾和 左肾上腺左肾上腺,下方与胰尾和结肠左曲相接下方与胰尾和结肠左曲相接.膈面与膈相贴膈面与膈相贴.韧带韧带:胃脾胃脾L,L,脾肾脾肾L,L,膈脾膈脾L,L,脾结肠脾结肠L.L.副脾副脾:出现率约出现率约5.76%-35%.5.76%-35%.位置位置,大小不恒定大小不恒定.十二指肠十二指肠 duodenum分部及其邻接分部及其邻接:1.1.上部上部平第平第1 1腰椎腰椎.前上方邻肝和胆囊前上方邻肝和胆囊,下方紧邻胰头下方紧邻胰头,后方为胆总管、后方为胆总管、上曲上曲 胃十二指胃十二指A A、门、门V V和下

33、腔和下腔V.V.起始段粘膜无皱襞起始段粘膜无皱襞,称称”球球”.”.2.2.降部降部沿脊柱右側降到第沿脊柱右側降到第3 3腰椎腰椎.前方前方 横结肠及其系膜横结肠及其系膜,肝和小肠襻肝和小肠襻.下曲下曲 后方为右肾和右输尿管后方为右肾和右输尿管,内側内側 邻胰头和胆总管邻胰头和胆总管,外側结肠右曲外側结肠右曲.3.3.水平部水平部向左越第第向左越第第3 3腰椎到其左側腰椎到其左側.上邻胰头和钩突上邻胰头和钩突,后为右输尿管、下腔后为右输尿管、下腔V V 腹主腹主A,A,前方有肠系膜根和肠系膜上前方有肠系膜根和肠系膜上A.VA.V跨过跨过.肠系膜上肠系膜上 A A起点过低起点过低 时会压迫水平部

34、时会压迫水平部,引起梗阻引起梗阻.4.4.升部升部自水平部向左上自水平部向左上,至第至第2 2腰椎折向前下形成腰椎折向前下形成 十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲.十二指肠十二指肠与腹膜的关系与腹膜的关系:十二指肠仅上部的起始处和升部的末端有腹膜覆盖十二指肠仅上部的起始处和升部的末端有腹膜覆盖,为腹膜内位外为腹膜内位外,其余大部分均位于腹膜后腔其余大部分均位于腹膜后腔,为腹膜外位为腹膜外位.十二指肠悬肌十二指肠悬肌:也称十二指肠悬韧带或也称十二指肠悬韧带或treitztreitz韧带韧带.从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚,上提和固定十二指上提和

35、固定十二指 肠空肠曲肠空肠曲.表面覆盖的腹膜皱襞即十二指肠空肠襞表面覆盖的腹膜皱襞即十二指肠空肠襞.手术时据此确认空肠起始部手术时据此确认空肠起始部.动脉动脉:胃十二指肠胃十二指肠A A胰十二指胰十二指胰十二指胰十二指肠肠肠肠 上前、后上前、后上前、后上前、后A A.肠肠系膜上系膜上AA胰十二指胰十二指胰十二指胰十二指肠肠肠肠下下下下A A.胃、十二指肠、脾与临床胃、十二指肠、脾与临床 n n1 1胃溃疡或穿孔胃溃疡或穿孔 由于胃的左侧半下部直接与腹前壁相接由于胃的左侧半下部直接与腹前壁相接触，并随呼吸上、下移动。故胃前壁损伤或溃疡穿孔时均触，并随呼吸上、下移动。故胃前壁损伤或溃疡穿孔时均不会

36、引起粘连。而胃后壁与胰相邻，胃后壁的溃疡或癌症，不会引起粘连。而胃后壁与胰相邻，胃后壁的溃疡或癌症，可侵犯到胰，并多与胰粘连。可侵犯到胰，并多与胰粘连。n n 2 2十二指肠溃疡十二指肠溃疡 十二指肠上部肠壁较其它部位薄且胃十十二指肠上部肠壁较其它部位薄且胃十二指肠动脉行经十二指肠上部的后方，发生溃疡后易导致二指肠动脉行经十二指肠上部的后方，发生溃疡后易导致急性穿孔和大出血。十二指肠上部前邻胆囊，后为肝门静急性穿孔和大出血。十二指肠上部前邻胆囊，后为肝门静脉、胆总管和胃十二指肠动脉经过，在炎症时常有粘连，脉、胆总管和胃十二指肠动脉经过，在炎症时常有粘连，故十二指肠上部切除术时，要防止损伤上述结

37、构。故十二指肠上部切除术时，要防止损伤上述结构。n n3 3 脾切除脾切除 胃脾韧带内有胃短血管和胃网膜左血管，行胃脾韧带内有胃短血管和胃网膜左血管，行脾切除时，要妥善结扎此韧带，避免撕裂这些血管，特别脾切除时，要妥善结扎此韧带，避免撕裂这些血管，特别是动脉而造成大出血；当门静脉高压时，位于膈脾韧带内是动脉而造成大出血；当门静脉高压时，位于膈脾韧带内及脾后的静脉丛与腹后壁的静脉丛吻合形成广泛的侧支循及脾后的静脉丛与腹后壁的静脉丛吻合形成广泛的侧支循环（环（RetziusRetzius静脉丛），在行脾切除术时要充分止血。静脉丛），在行脾切除术时要充分止血。胃、十二指肠、脾与临床胃、十二指肠、脾与

38、临床n n4 4 胃迷走神经的切断术胃迷走神经的切断术 迷走神经兴奋能促进胃迷走神经兴奋能促进胃酸的分泌，而胃酸分泌过多，是形成溃疡的主要酸的分泌，而胃酸分泌过多，是形成溃疡的主要因素。临床上采用高度选择性迷走神经切断术因素。临床上采用高度选择性迷走神经切断术（HSVHSV）或壁细胞迷走神经切断术（）或壁细胞迷走神经切断术（PCVPCV）治疗）治疗胃溃疡。此手术只切断胃溃疡。此手术只切断“鸦爪鸦爪”支以上（相当于胃支以上（相当于胃角切迹以上）胃前、后支发出的所有胃壁支，而角切迹以上）胃前、后支发出的所有胃壁支，而保留肝支、腹腔支和胃前、后支的主干，并且还保留肝支、腹腔支和胃前、后支的主干，并且

39、还保留分布于幽门部的保留分布于幽门部的“鸦爪鸦爪”支。这种手术既保存支。这种手术既保存了胃的排空功能又可达到治愈溃疡的目的。了胃的排空功能又可达到治愈溃疡的目的。胆囊和胆总管与临床胆囊和胆总管与临床 胆囊借疏松结缔组织贴于胆囊窝内，通常情胆囊借疏松结缔组织贴于胆囊窝内，通常情况下易于剥离，但在少数患者中，常有小血管通况下易于剥离，但在少数患者中，常有小血管通过，此外，偶有迷走小肝管连于胆囊与肝之间，过，此外，偶有迷走小肝管连于胆囊与肝之间，在手术时均应予以妥善处理，以免出血和胆汁外在手术时均应予以妥善处理，以免出血和胆汁外溢。胆总管含有大量弹力纤维，被结石或蛔虫阻溢。胆总管含有大量弹力纤维，被

40、结石或蛔虫阻塞时，可扩张得很粗而不破裂，但如被胆石压迫塞时，可扩张得很粗而不破裂，但如被胆石压迫导致血运障碍而引起坏死时，则可发生穿孔。手导致血运障碍而引起坏死时，则可发生穿孔。手术中寻找胆总管时应纵行剖开肝十二指肠韧带右术中寻找胆总管时应纵行剖开肝十二指肠韧带右缘，要防止损伤该韧带内的肝固有动脉或肝门静缘，要防止损伤该韧带内的肝固有动脉或肝门静脉。肝胰壶腹因发生肿瘤、结石等引起阻塞时，脉。肝胰壶腹因发生肿瘤、结石等引起阻塞时，可使胆汁逆流入胰管，而引起胰腺炎，或胰液流可使胆汁逆流入胰管，而引起胰腺炎，或胰液流入胆总管而导致胆管炎或胆囊炎。入胆总管而导致胆管炎或胆囊炎。肝外科的解剖学基础肝外科

41、的解剖学基础 1 肝门静脉在肝内的分支 来自肠系膜上静脉的血液大部分经肝门静脉右支流入右半肝，而肠系膜下静脉与脾静脉的血液，多经肝门静脉左支流入左半肝。故临床上某些疾病（血吸虫）多见于左半肝，而另一些疾病（阿米巴原虫）则多见于右半肝。肝外科的解剖学基础肝外科的解剖学基础 2 2肝动脉系统肝动脉系统 肝动脉在肝门处的重要变异是肝动脉在肝门处的重要变异是迷走肝动脉迷走肝动脉迷走肝动脉迷走肝动脉或或异位起始的肝动脉。迷走肝动脉是指起源于肝总动脉以外异位起始的肝动脉。迷走肝动脉是指起源于肝总动脉以外的肝动脉，如发自胃左动脉或肠系膜上动脉，如果肝没有的肝动脉，如发自胃左动脉或肠系膜上动脉，如果肝没有其他

42、动脉供给时，这种异位发出的肝动脉便称为其他动脉供给时，这种异位发出的肝动脉便称为代替肝动代替肝动代替肝动代替肝动脉脉脉脉；如果肝有常见类型的肝左、右动脉存在，这种异位发；如果肝有常见类型的肝左、右动脉存在，这种异位发出的肝动脉便称为出的肝动脉便称为副肝动脉副肝动脉副肝动脉副肝动脉。迷走肝左动脉主要发自胃左。迷走肝左动脉主要发自胃左动脉，多走行于肝胃韧带左侧部，靠近胃小弯及贲门处，动脉，多走行于肝胃韧带左侧部，靠近胃小弯及贲门处，在胃、贲门及食管下端手术时，应注意胃左动脉有无分支在胃、贲门及食管下端手术时，应注意胃左动脉有无分支到肝，以免损伤迷走肝左动脉。迷走肝右动脉主要发自肠到肝，以免损伤迷走

43、肝左动脉。迷走肝右动脉主要发自肠系膜上动脉，经过胰头及肝门静脉后方或胆总管后方，向系膜上动脉，经过胰头及肝门静脉后方或胆总管后方，向上进入肝十二指肠韧带内，故在胰头手术及门腔静脉吻合上进入肝十二指肠韧带内，故在胰头手术及门腔静脉吻合术中，必须特别注意这种变异的动脉。术中，必须特别注意这种变异的动脉。肝外科的解剖学基础肝外科的解剖学基础 3 3肝静脉系统肝静脉系统 肝静脉系统除肝左静脉、肝中静脉、肝静脉系统除肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉外，尚有一些直接汇入下腔静脉的肝短肝右静脉外，尚有一些直接汇入下腔静脉的肝短静脉。肝短静脉一般有静脉。肝短静脉一般有 4 48 8支，主要收集尾状叶支，主要收集尾

44、状叶和右半肝脏面的静脉血，在肝的后面直接汇入下和右半肝脏面的静脉血，在肝的后面直接汇入下腔静脉前壁及左、右壁。肝短静脉包括尾状叶肝腔静脉前壁及左、右壁。肝短静脉包括尾状叶肝短静脉、尾状突肝短静脉和肝右后静脉，其中肝短静脉、尾状突肝短静脉和肝右后静脉，其中肝右后静脉比较粗大，又称副肝右静脉，收集右后右后静脉比较粗大，又称副肝右静脉，收集右后叶静脉血，右半肝切除时，必须注意结扎切断。叶静脉血，右半肝切除时，必须注意结扎切断。肝短静脉虽然不大，但手术时损伤它而出血是极肝短静脉虽然不大，但手术时损伤它而出血是极为严重和难于控制的。为严重和难于控制的。肝外科的解剖学基础肝外科的解剖学基础 4 肝内胆管的

45、分布 肝内胆管以盲端起自毛细胆管，汇合成小叶间胆管与肝段胆管，最后汇集为肝左管和肝右管。此外，还可见细小的迷走肝管，其中以左三角韧带内的最粗，在手术中切断三角韧带时要注意结扎，以免手术后发生胆瘘。肝手术的解剖要点肝手术的解剖要点（1 1）肝外伤的处理：由于肝是实质性脏器，血液供给十分丰）肝外伤的处理：由于肝是实质性脏器，血液供给十分丰富，为了控制外伤导致的大出血，可以暂时阻断肝门血流。富，为了控制外伤导致的大出血，可以暂时阻断肝门血流。一般在确保残留肝有充足血液供给和静脉回流的前提下，一般在确保残留肝有充足血液供给和静脉回流的前提下，对于损伤范围超越肝叶、肝段界限的外伤，以清创和不规对于损伤范

46、围超越肝叶、肝段界限的外伤，以清创和不规则的肝切除为最适合。则的肝切除为最适合。（2 2）肝动脉的结扎：结扎肝总动脉、肝固有动脉或肝左、右）肝动脉的结扎：结扎肝总动脉、肝固有动脉或肝左、右动脉之后，肝的血供主要依赖迷走肝动脉侧支循环和肝门动脉之后，肝的血供主要依赖迷走肝动脉侧支循环和肝门静脉等维持。结扎的位置应根据肝疾病的部位和治疗的需静脉等维持。结扎的位置应根据肝疾病的部位和治疗的需要确定，一般是结扎肝左动脉或肝右动脉。肝动脉的变异要确定，一般是结扎肝左动脉或肝右动脉。肝动脉的变异很多，对此应予注意。肝破裂时，如果阻断肝门的动脉仍很多，对此应予注意。肝破裂时，如果阻断肝门的动脉仍不能控制动脉

47、性出血时，应当考虑肝动脉可能存在变异。不能控制动脉性出血时，应当考虑肝动脉可能存在变异。（3 3）肝血流的阻断：当施行无血肝切除时，原则上要阻断肝）肝血流的阻断：当施行无血肝切除时，原则上要阻断肝外所有的血管：外所有的血管：在腹腔干起点的上方阻断主动脉腹部；在腹腔干起点的上方阻断主动脉腹部；阻断肝十二指肠韧带内的肝门静脉、肝固有动脉和胆总阻断肝十二指肠韧带内的肝门静脉、肝固有动脉和胆总管）；管）；在肝的上方与下方分别阻断下腔静脉。在肝的上方与下方分别阻断下腔静脉。结肠下区的结构结肠下区的结构 主要包括:空肠 回肠 盲肠 阑尾 结肠等 肠系膜上动脉肠系膜上动脉行程行程:第第1 1腰椎水平发自腹主

48、腰椎水平发自腹主A A前壁前壁,向前向前下在胰颈后行下在胰颈后行,出其下缘出其下缘,跨十二指跨十二指肠水平部前方肠水平部前方,入肠系膜入肠系膜.分支分支:向右发出向右发出胰十二指肠下胰十二指肠下A.A.中结肠中结肠A.A.右结肠右结肠A.A.回结肠回结肠A.A.向左发出向左发出空、回肠空、回肠A.(12-18A.(12-18支支)肠系膜下动脉肠系膜下动脉行程行程:第第3 3腰椎水平发自腹主腰椎水平发自腹主A A前壁前壁,主干向左下进入乙状结肠系膜主干向左下进入乙状结肠系膜.分支分支:左结肠左结肠A.A.乙状结肠乙状结肠A.A.直肠上直肠上A.A.空肠空肠 jejunum 回肠回肠 ileum1

49、.1.位置位置:占结肠下区大部分占结肠下区大部分.近側近側2/52/5为空肠为空肠,远側远側3/53/5为回肠为回肠.迂回成袢迂回成袢.国人全长平均为国人全长平均为4.10m.4.10m.切除切除1/31/3不致消化功能紊乱不致消化功能紊乱,1/2-2/3 1/2-2/3为安全限度为安全限度,切除切除70%70%以上需特殊饮食以上需特殊饮食,4/5 4/5以上可危及生命以上可危及生命.空、回肠空、回肠2.2.肠系膜肠系膜:双层腹膜双层腹膜,内含血管、神经和淋巴内含血管、神经和淋巴.根自第根自第2 2腰椎左側斜向右下腰椎左側斜向右下,至右骶至右骶髂关节前方髂关节前方,长长15cm.15cm.肠缘

50、连于空回肠系膜缘肠缘连于空回肠系膜缘,并与之等长并与之等长.整个肠系膜呈扇形整个肠系膜呈扇形.两层腹膜与系膜缘肠壁围成两层腹膜与系膜缘肠壁围成系膜三系膜三系膜三系膜三角角角角,此处肠壁无腹膜此处肠壁无腹膜(浆膜浆膜)覆盖覆盖,小肠小肠切除吻合术后不易愈合切除吻合术后不易愈合,要妥善缝合要妥善缝合,以防肠瘘以防肠瘘.空、回肠的动脉空、回肠的动脉 起自肠系膜上起自肠系膜上A A左壁左壁,12-18,12-18支支,在肠系膜内放射状行向在肠系膜内放射状行向肠壁肠壁,并分支吻合成动脉弓并分支吻合成动脉弓.小肠近側段小肠近側段1-21-2级级,远側段远側段3-3-4 4级级.末级动脉弓发出直末级动脉弓发