《急诊感染思路》PPT课件.ppt

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1、 开始就正确开始就正确 急诊抗感染诊疗思维探讨急诊抗感染诊疗思维探讨 中山大学附属第一医院普内科中山大学附属第一医院普内科马中富马中富2010.6于广州于广州感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战Harrison Principles of Internal Medicine 16Harrison Principles of Internal Medicine 16thth Edition.Edition.急诊科常见就诊病因分析急诊科常见就诊病因分析2003年年-200

2、6年急诊常见病种构成比年急诊常见病种构成比1(N=29637)构成比构成比(%)外科外科(n=10758)循环循环(n=3315)呼吸呼吸(n=5355)消化消化(n=3206)中毒中毒(n=947)妇科妇科(n=961)五官五官(n=1318)神经神经(n=3015)内科内科一项回顾性分析一项回顾性分析2003年年1月月1日日-2006年年12月月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例例急诊病例及及507例急诊死亡病例例急诊死亡病例1.唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-

3、904页。页。急诊患者死亡病因分析急诊患者死亡病因分析呼吸呼吸/创伤创伤(外科外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析一项回顾性分析2003年年1月月1日日-2006年年12月月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例例急诊病例及及507例急诊死亡病例例急诊死亡病例1.唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-904页。页。呼吸呼吸创伤创伤(外科外科)循环循环消化消化中毒中毒猝死猝死自杀自杀死因不祥死因不祥及其他及其他急诊就诊的各种

4、原因调查显示：急诊感染急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位11.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第年第5期第期第1512页页-1515页页2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页。页。3.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.肺部感染肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD国外学

5、者研究表明：国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)在急诊在急诊科进行初始诊断和治疗科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常是外科常见疾病见疾病脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎(原发性原发性/继发性继发性)3急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病 为什么要重视急诊科感染的诊治为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最丰富、最复杂感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真真正正意意义义上上的的严严重重感感染染患患者者(跨跨系系统统、跨跨科科，

6、伴伴有有MODS），无论），无论CAI HAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科 急诊科医师面临的挑战急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：分层，识别高危面对大量社区获得性感染：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断人群，诊断和排除诊断面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性感染，分期，推断耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择指征和方法，治疗用药的选择抗感染治疗面临的问题和困惑抗感染治疗面临的问题和困惑诊断诊断微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难缺乏局域药

7、敏资料缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染医院感染认识误区：重症感染医院感染 医院感染耐药菌感染医院感染耐药菌感染疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临的问题和困惑抗感染治疗面临的问题和困惑治疗治疗预防用药混乱预防用药混乱忽忽视视社社区区获获得得性性感感染染中中非非典典型型菌菌、病病毒毒及及混混合感染问题，滥用抗生素合感染问题，滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化复杂问题简单化，忽视方案个体化面面对对危危重重病病人人的的严严重重感

8、感染染犹犹豫豫不不决决、延延迟迟治治疗疗普普遍遍，或或升升阶阶梯梯、或或盲盲目目频频繁繁更更换换治治疗疗方方案案急性社区获得性感染急性社区获得性感染的诊断思路与治疗原则的诊断思路与治疗原则 一开始就正确一开始就正确急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 是否感染？是否感染？病原学诊断病原学诊断

9、 经验性诊断经验性诊断 病原学诊断病原学诊断细菌细菌 需氧需氧G+G+球菌球菌 需氧需氧G-G-杆菌杆菌 厌氧菌厌氧菌病毒病毒真菌真菌 支原体支原体立克次体立克次体衣原体衣原体原虫原虫感染地点:社区或医院病程,感染部位,宿主情况,细菌学资料等经验性诊断（美国（美国Cunha BA.)(Med Clin North Am 2001:85(1):43临床肺炎临床肺炎（X X线确认）线确认）无肺外表现无肺外表现肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎动物接触史动物接触史肺炎链球菌肺炎链球菌流感杆菌流感杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌A A组链球菌组链球菌吸入性肺炎吸入性肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体

10、肺炎衣原体军团菌军团菌鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热土拉菌土拉菌相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉支原体支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌土拉菌土拉菌病（兔病（兔咬热）咬热）鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）肺炎临床诊断路径肺炎临床诊断路径急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌典典型型菌菌、非非典典型型病病原原体体、厌厌氧氧菌菌、病病毒毒，混混合合感感染染？细细菌菌细细菌菌，细细菌菌非非典典型型病病原体、其它原体、其它掌握致病菌的耐药状况掌握致病菌的耐药状况 第三

11、步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理多个国家和地区多个国家和地区CAP的病因学调查结果的病因学调查结果国家国家/年度年度,样本量样本量肺炎链球肺炎链球菌菌()流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌(%)肺炎支原肺炎支原体体(%)肺炎衣原体肺炎衣原体(%)瑞典瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷阿根

12、廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾中国台湾2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大武汉大学出版社学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体非典型病原体占有重要地位非典型病原体占有重要地位 全球非典型病原菌发生率总体为全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲欧洲欧洲欧洲:21%:21%美国美国美国美国:22%:

13、22%加拿大加拿大加拿大加拿大:22%:22%拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲拉丁美洲:21%:21%亚洲亚洲亚洲亚洲:23.5%:23.5%2 2非洲非洲非洲非洲:20%:20%1.Forest W.A et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:1086-1093.2.Ngeow YF et al.Inter J Infect Dis.2005;9:144-153.(N=4337)(N=4337)AECOPD与早发性与早发性HAP流行病学流行病学1.Obaji Sethi.Drugs and Aging.2001;18:1-1114.2%14.2%31.2%3

14、1.2%14.0%14.0%6.4%6.4%34.2%34.2%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他其他 流感嗜血杆菌是流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌最常见的病原菌1早发性早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主复杂性腹腔内感染流行病学复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的兼性和需氧的G-菌菌 分离率分离率大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌 绿脓杆菌绿脓杆菌变形杆菌变形杆菌 肠杆菌属某些种肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌其他革兰阴性菌71.3%14.3%14.1%5.2%5.1%12.

15、3%G+菌菌 分离率分离率链球菌链球菌粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种肠球菌某些种金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%Solomkin JS et al:Intra-abdominal infections.In:Schwartz SI,Shires GT,Spencer FC,et al:Principles of Surgery,7th ed.New York:McGraw-Hill Book Co.,1999:1541-42.厌氧菌厌氧菌 分离率分离率脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属其他拟杆菌属梭菌属梭菌属普雷沃菌属普雷沃菌属消化链球菌

16、属消化链球菌属梭形杆菌属梭形杆菌属真杆菌属真杆菌属其他其他34.5%71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1致病菌耐药性的评估致病菌耐药性的评估耐药性数据来源于流行病学资料耐药性数据来源于流行病学资料关注细菌耐药性变迁的趋势关注细菌耐药性变迁的趋势耐耐青青霉霉素素肺肺炎炎链链球球菌菌仍仍然然呈呈增增加加趋趋势势，并并与与内酰胺类存在交叉耐药内酰胺类存在交叉耐药我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70我我国国已已有有耐耐大大环环内内酯酯肺肺炎炎支支原原体体临临床床株

17、株报报道道，并呈高度耐药趋势并呈高度耐药趋势(2009)11.Yang Liu et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,May 2009,p.21602162肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 19681968年报道年报道首次分离出首次分离出耐大环内酯耐大环内酯肺炎支原体肺炎支原体19991999年日本年日本首次发现耐首次发现耐红霉素肺炎红霉素肺炎支原体支原体20052005年中国年中国首次发现耐首次发现耐红霉素肺炎红霉素肺炎支原体支原

18、体20072007年法年法国出现肺国出现肺炎支原体炎支原体耐药株耐药株日日本本2000-20032000-2003年年分分离离的的7676离离肺肺炎炎支支原原体体中中1313株株为为耐药株耐药株2002-20062002-2006年日本肺年日本肺炎支原体对大环内酯炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重耐药情况日趋严重尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度

19、的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理临床常用评估患者病情的评分标准临床常用评估患者病情的评分标准评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代年代199719962003主要内容主要内容20个临床及实验室指个临床及实验室指标分为标分为5个风险等级个风险等级分为轻度，中度，重分为轻度，中度，重症症4项临床易于观察项临床易于观察的评价指标的评价指标,包括意包括意识，尿素，呼吸频识，尿素，呼吸频率，血压率，血压在在CUBR基础上添基础上添加加“年龄年龄65岁作为岁作为第第5项评价标准项评价标准”优点优点可很好的区分患者

20、应可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住接受门诊治疗还是住院治疗院治疗易于执行易于执行简单易行简单易行联合使用联合使用PSI与与CUBR-65评价标准的优势评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估评价标准快速评估CAP患者病情患者病情有有条条件件的的情情况况下下，可可参参考考PSI评评价价标标准准评评估估患患者者疾疾病病严严重重情情况况及及时时采采取取有有效效的处理措施的处理措施 1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-

21、1016.2.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的考虑初始经验治疗的考虑一旦一旦怀疑怀疑存在严重感染，存在严重感染，立即立即应用广谱抗生应用广谱抗生素进行经验性治疗素进行经验性治疗选择的抗生素要确保选择的抗生素要确保覆盖覆盖所有所有可能可能的致病菌的致病

22、菌不要保留不要保留广谱抗生素为最后选择广谱抗生素为最后选择早期使用抗生素对预后的影响早期使用抗生素对预后的影响对对18,20918,209例胸片确诊为肺炎的年龄例胸片确诊为肺炎的年龄6565岁的医保患岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 预后取决于使用抗生素的时间预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率住院死亡率3030天死亡率天死亡率住院中位数超过住院中位数超过5 5天的患者比率天的患者比率%3030天再次住院率天再次住院率Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44早期使用抗生素对预后的影响早期

23、使用抗生素对预后的影响Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44变量变量所有所有患者患者4 4小时内使小时内使用抗菌素用抗菌素4 4小时后使小时后使用抗菌素用抗菌素已校正已校正的的ORORp p 值值3030天死亡率天死亡率12.012.011.611.612.712.70.850.85.005住院死亡率住院死亡率7.07.06.86.87.47.40.850.85.03LOS5LOS5天的患天的患者者%43.343.342.142.145.145.10.900.90.0033030天再入院率天再入院率13.413.413.113.113.91

24、3.90.950.95.34多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31有效的初始治疗可明显降低患者病死率有效的初始治疗可明显降低患者病死率 相对危险度相对危险度严重感染患者不恰当的初始治疗增加了死亡率严重感染患者不恰当的初始治疗增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996 恰当的初

25、始治疗恰当的初始治疗 不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗Mortality*Valles,2003*指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200;Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420;Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155

26、Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685;Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624正确选择初始经验感染治疗方案正确选择初始经验感染治疗方案充分掌握抗菌药物特性充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性评估抗菌药物安全性其它其它抗菌药物抗菌药物作用机制作用机制常见药物常见药物抗菌谱抗菌谱G菌菌G菌菌厌氧厌氧菌菌非典型非典型病原体病原体青霉素类青霉素

27、类头孢菌素类头孢菌素类碳氢霉烯类碳氢霉烯类抑制细菌细胞抑制细菌细胞壁聚肽糖合成壁聚肽糖合成/引起细菌溶解引起细菌溶解阿莫西林阿莫西林头孢呋辛头孢呋辛厄他培南厄他培南 O O OOOO氟喹诺酮类氟喹诺酮类抑制抑制DNA螺旋螺旋酶，阻碍酶，阻碍DNA合成合成左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星O大环内酯类大环内酯类与细菌核糖体与细菌核糖体50S亚单位结亚单位结合，影响细菌合，影响细菌蛋白合成蛋白合成阿奇霉素阿奇霉素OO常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“”对多数菌敏感；对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。尚无资料。喹诺酮的组织

28、穿透力喹诺酮的组织穿透力 部位部位环丙沙星环丙沙星a左氧氟沙星左氧氟沙星a加替沙星加替沙星a莫西沙星莫西沙星a房水房水 0.130.23 脑脊液脑脊液 0.370.160.3621.826胆道胆道炎性水泡液炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺前列腺 前列腺液前列腺液2.26 1.75 前列腺组织前列腺组织1.861.28 1.73 尿液尿液9.51.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德桑福德热病热病 指南指南 2008年第年第38版版 3.Wagenlehner FM et al.J Chemother.2006 Oct;18(5

29、):485-9.4.Wagenlehner FM et al.Int J Antimicrob Agents.2008 Jan;31(1):21-6 5.莫西沙星国外说明书莫西沙星国外说明书 6.Kyriaki Kanellakopoulou.et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a a 组织组织组织组织/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值 或组织液或组织液或组织液或组织液/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值 喹诺酮的组织穿透力喹诺酮的组织穿透力 部位部位环丙沙星环丙沙星a左氧氟沙星左氧氟沙

30、星a加替沙星加替沙星a莫西沙星莫西沙星a呼吸道呼吸道 肺泡巨噬肺泡巨噬细胞细胞10.618.526.524.5支气管粘膜支气管粘膜1.71.551.652.07 上皮细胞上皮细胞粘膜液粘膜液1.921.676.95唾液唾液 0.730.80.83痰液痰液0.581.371.27 1.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德桑福德热病热病 指南指南 2008年第年第38版版 3.Wagenlehner FM et al.J Chemother.2006 Oct;18(5):485-9.4.Wagenlehner FM et al.Int J Ant

31、imicrob Agents.2008 Jan;31(1):21-6 5.莫西沙星国外说明书莫西沙星国外说明书 6.Kyriaki Kanellakopoulou.et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a a 组织组织组织组织/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值 或组织液或组织液或组织液或组织液/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值依从指南可以降低治疗失败和死亡率依从指南可以降低治疗失败和死亡率n n%依从依从126/974126/97412.912.9未依从未依从49/24949/24919

32、.719.7治疗失败率治疗失败率死亡率死亡率Menendez R et al.Menendez R et al.AJRCCMAJRCCM 2005;757-62 2005;757-62n n%依从依从52/96052/9605.45.4未依从未依从22/24522/2458.98.9P=0.03P=0.008国外指南对氟喹诺酮的推荐国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍常用指南介绍患者情况患者情况推荐意见推荐意见IDSA/ATS 2007 CAP门诊患者门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星）单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星）或或-内酰胺类内酰胺类+大环内酯大环内酯住院非住院非ICU患者患者呼吸氟喹诺酮

33、呼吸氟喹诺酮 或或-内酰胺类内酰胺类+大环内酯大环内酯ICU住院患者住院患者呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮 或或-内酰胺类内酰胺类+阿齐霉素阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星）联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星）IDSA/ATS 2005 HAP早发早发HAP莫西沙星，环丙沙星莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，左氧氟沙星 或头孢或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星环丙沙星)Gold 2007AECOPD急性加重患

34、者急性加重患者-内酰胺酶抑制剂、内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类氟喹诺酮类、第二、第二、三代头孢菌素类、三代头孢菌素类、2003年年IDSA 腹腔内感染腹腔内感染治疗指南治疗指南复杂性腹腔感染患者复杂性腹腔感染患者联合方案：联合方案：氟喹诺酮类甲硝唑氟喹诺酮类甲硝唑*既往既往3 3月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物在我国指南对氟喹诺酮的推荐在我国指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍常用指南介绍患者情况患者情况部分推荐意见部分推荐意见社区获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南(2006年年)年龄年龄65岁，存在基础疾岁，存在基础疾病的患者病的患者 呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）（如莫西沙星）医院获得性指南

35、草案医院获得性指南草案(1999)患者入院时不存在、也患者入院时不存在、也不处感染潜伏期不处感染潜伏期,而于入而于入院院48 h 后在医院发生肺后在医院发生肺炎的患者炎的患者 轻、中症轻、中症HAP:呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）（如莫西沙星）围手术期抗菌药物治围手术期抗菌药物治疗指南疗指南(2006)泌尿外科手术患者泌尿外科手术患者 环丙沙星环丙沙星初始氟喹诺酮经验性治疗初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率可显著降低患者死亡率 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-内酰胺抑制内酰胺抑制内酰胺抑制内酰胺抑制剂剂剂剂+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 77%77%氨基糖甘类

36、氨基糖甘类氨基糖甘类氨基糖甘类+其它抗生素其它抗生素其它抗生素其它抗生素 21%21%无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3 3代头孢代头孢代头孢代头孢 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3 3代头孢代头孢代头孢代头孢+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类2 2代头孢代头孢代头孢代头孢+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 29%29%氟喹诺酮类氟喹诺酮类 36%0.000.000 0入院天数入院天数入院天数入院天数校正的死亡率校正的死亡率校正的死亡率校正的死亡率0.200.200.180.180.160.160.140.1

37、40.120.120.100.100.080.080.060.060.040.040.020.025 510101515202025253030Gleason et al.Arch Intern Med.1999.159:2562-2572Gleason et al.Arch Intern Med.1999.159:2562-2572一一项项对对12945例例老老年年CAP住住院院患患者者研研究究，分分析析入入院院初初始始抗抗菌菌药药物物选选择择与与30天天病病死死率率的关系的关系初始应用的初始应用的抗生素抗生素 总例数总例数 (n=12,945)(n=12,945)社区居民社区居民 (n=9

38、,751)(n=9,751)养老院居民养老院居民 (n=3,194)(n=3,194)三代头孢菌素三代头孢菌素 1.01.0 1.01.0 1.01.0 二代头孢菌素二代头孢菌素 +大环内酯类大环内酯类 0.710.71 0.780.78 0.490.49 三代头孢菌素三代头孢菌素 +大环内酯类大环内酯类 0.740.74 0.660.66 0.950.95 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 0.640.64*0.640.64 0.640.64 患者来源患者来源 Gleason et al Arch Intern Med 1999;159:2562Gleason et al Arch Intern Med

39、 1999;159:2562*初始氟喹诺酮经验性治疗初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者可显著降低患者30天的死亡率天的死亡率常见抗感染药物主要不良反应常见抗感染药物主要不良反应抗菌药抗菌药常见常见少见少见备注备注青霉素类青霉素类过过敏敏反反应应;皮皮疹疹(氨氨苄苄西西林林.阿阿莫莫西西林林尤尤为为常常见见):腹腹泻泻(氨氨苄苄西西林林尤尤为为常见常见)胃胃 肠肠 道道 反反 应应(口口 服服 制制 剂剂):药药 物物 热热:Coombs 试试验验阳阳性性:静静脉脉炎炎及及肌肌注注处处硬硬结结:赫赫氏氏反反应应(用用于于梅梅毒毒及及其其他他螺旋体感染时螺旋体感染时)可可引引起起过过敏敏性性休休

40、克克；有有过过敏敏史史者者慎慎用用，所所有有病病人人应应用用青青霉霉素素类类药药物物前前均均必必须须做做皮皮肤肤试试验验，肾肾功功能能不不全全时时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作头孢菌素头孢菌素静静脉脉炎炎;腹腹泻泻(头头孢孢哌哌酮酮.头头孢孢克克肟肟尤尤为为常常见见);肌注时臀部疼痛肌注时臀部疼痛过过敏敏反反应应(过过敏敏性性休休克克少少见见):腹腹泻泻及及艰艰难难梭梭菌菌肠肠炎炎;低低凝凝血血酶酶原原血血症症而而致致出血出血(头孢孟多头孢孟多.头孢哌酮头孢哌酮.拉氧头孢拉氧头孢)部分病人（部分病人（5%7%）应用头孢）应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏菌素类与青

41、霉素类有交叉过敏亚胺培南亚胺培南消消化化道道反反应应;恶恶心心;呕呕吐吐(快速滴注时多见快速滴注时多见)过过敏敏反反应应;肝肝毒毒性性(一一过过性性);癫癫痫痫发发作作(见见于于大大剂剂量量快快速速滴滴注注.肾肾功功能能不不全全.老年人老年人.有癫癎史有癫癎史)有癫癎史及肾功能不全者慎用有癫癎史及肾功能不全者慎用氨基糖苷类氨基糖苷类肾肾功功能能损损害害;与与合合用用肾肾毒性药及脱水等有关毒性药及脱水等有关听听力力及及前前庭庭功功能能损损害害;与与其其他他耳耳毒毒性性药物合用时易发生药物合用时易发生有神经肌肉接头阻滞者慎用有神经肌肉接头阻滞者慎用阿奇霉素阿奇霉素胃肠道反应胃肠道反应胃胃肠肠道道反

42、反应应(4%)低低于于红红霉霉素素;腹腹泻泻、恶心、腹痛恶心、腹痛;阴道炎阴道炎腹腹泻泻.恶恶心心.腹腹痛痛;阴阴道道炎炎可可发发生生可可逆逆性性听听力力丧丧失失.多多形形红红斑斑;艰艰难难梭梭菌菌性性肠炎肠炎;肝酶增高肝酶增高氟喹诺酮类氟喹诺酮类胃胃肠肠道道反反应应;中中枢枢神神经经系系统统反反应应;过过敏敏反反应应;腹腹泻泻;光光敏敏反反应应(司司氟氟及及洛洛美美沙星多见沙星多见);肝酶增高肝酶增高;QT延长延长偶偶可可发发生生癫癫痫痫;不不推推荐荐用用于于小小于于18 岁以下儿童及孕妇岁以下儿童及孕妇汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。汪复

43、等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。20042004年第一版。年第一版。年第一版。年第一版。不同治疗方案对患者依从性的影响不同治疗方案对患者依从性的影响QD VS BID按医嘱服药按医嘱服药未按医嘱服药未按医嘱服药Kardas P.J Applied Res.2003;3:201-206.Kardas P.J Applied Res.2003;3:201-206.64.9%35.1%97.6%2.4%QDBID P=.00001急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断 第二步第二步 推断可能的病原菌

44、推断可能的病原菌 第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价 第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗 第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理 治疗治疗72h72h疗效评价疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析治疗无反应的分析 诊断是否正确？诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否

45、合理？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？抗菌药物剂量、疗程是否合适？.临床事实最重要！临床事实最重要！急诊抗感染治疗成功急诊抗感染治疗成功及时准确识别感染（诊断问题）及时准确识别感染（诊断问题）正确留送各种微生物标本正确留送各种微生物标本制定初始经验性治疗方案制定初始经验性治疗方案正确开始经验性治疗正确开始经验性治疗避免延迟治疗避免延迟治疗尽早转为目标治疗尽早转为目标治疗（1）幽门螺杆菌：）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林常用：阿莫西林+灭滴灵灭滴灵+铋剂或质子泵铋剂或质子泵最最新新：新新大大环环内内酯酯（克克拉拉霉霉素素、阿阿奇奇霉霉素素）+灭灭滴滴灵灵+铋剂或铋剂或 质子泵。质

46、子泵。（2）胆道感染）胆道感染药药选选：I代代头头孢孢+甲甲替替硝硝唑唑、喹喹诺诺酮酮+甲甲替替硝硝唑唑、内内酰酰胺胺类抗生素青霉素族类抗生素青霉素族替补：替补：III代头孢代头孢+甲替硝唑甲替硝唑专科感染专科感染（3）恙虫病）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）、首选：多西环素（强力霉素）、喹诺酮类喹诺酮类、氯霉素、氯霉素次选：四环素次选：四环素 米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）（4）伤寒）伤寒首选：首选：喹诺酮类喹诺酮类次次选选：氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦、氯氯霉霉素素、复复方方新新诺诺明明、阿阿米米卡星、三代头孢、亚胺培南。卡星、三代头孢、亚胺培南。专

47、科感染专科感染（5）痢疾）痢疾 首首选选：喹喹诺诺酮酮类类，黄黄连连素素0.3、3/日日，思思密密达达12包、包、3/日。日。替补替补:氯霉素、广谱青霉素、氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。代头孢。（6）流脑（脑膜炎双球菌）流脑（脑膜炎双球菌）首首选选：青青霉霉素素8001200万万u/d、严严重重的的2000万万u/d 如青霉素过敏如青霉素过敏,次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。专科感染专科感染（7）钧端螺旋体）钧端螺旋体 青霉素，注意赫氏反应青霉素，注意赫氏反应（8）孕妇）孕妇 首选：青霉素类首选：青霉素类 次选：头孢类次选：头孢类专科感染专科感染（

48、）厌氧菌（）厌氧菌 首首选选：克克林林霉霉素素、青青霉霉素素+甲甲硝硝唑唑、青青霉霉素素+替替硝硝唑唑 次选：次选：氟喹诺酮类（莫西沙星）氟喹诺酮类（莫西沙星）氯霉素、氯林可霉素、氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢头孢西丁、拉氧头孢 亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）四环素（放线菌）四环素（放线菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）专科感染专科感染（10）巨细胞病毒）巨细胞病毒 首选：更昔洛韦首选：更昔洛韦+静脉免疫球蛋白（静脉免疫球蛋白（IVIG）或巨细胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽。或巨细胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽。替代：磷甲酸钠可代替更

49、昔洛韦。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（11）卡氏孢子虫）卡氏孢子虫 首选：复方新诺明首选：复方新诺明 替代：喷他眯、氨苯砜替代：喷他眯、氨苯砜专科感染专科感染（12）嗜麦芽假单胞菌）嗜麦芽假单胞菌复方新诺明，多西环素，复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮新一代氟喹诺酮（13）支原体：）支原体：大环内酯类，大环内酯类，氟喹诺酮，氟喹诺酮，四环素类四环素类（14）衣原体）衣原体 大环内酯类、四环素类大环内酯类、四环素类、利福平、利福平专科感染专科感染1、G+：第：第3代头孢的过度使用，使代头孢的过度使用，使G+活跃活跃 （1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌）：（甲氧西林耐药葡萄球菌）首选：万古

50、毒素，替考拉宁首选：万古毒素，替考拉宁 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类 （2）VRE（万古霉素耐药肠球菌）（万古霉素耐药肠球菌）首选替考拉宁首选替考拉宁 （3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）PISP（青青霉霉素素中中介介、中中敏敏），青青霉霉素素仍仍可可首首选选，加大剂量或选加大剂量或选3代头孢。代头孢。PRSP（青霉素耐药）、（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素代头孢、万古霉素耐药菌感染耐药菌感染2、AmpC（产（产AmpC酶的革兰氏阴性杆菌）酶的革兰氏阴性杆菌）AmpC酶酶是是染染色色体体介介导导的的，多多存存在在于于G-杆杆菌菌的的肠