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1、 一例特殊发热的病例汇报例特殊发热的病例汇报 唐钢医院呼吸科唐钢医院呼吸科 钱福双钱福双病史病史l男性,男性,44岁,唐钢气动公司司机,滦县滦州镇人。岁,唐钢气动公司司机,滦县滦州镇人。l主因发热主因发热2周于周于2012-5-31入院。入院。l患者患者2周前出现发热,测体温最高周前出现发热,测体温最高39,伴咽部不适、,伴咽部不适、周身乏力、腹胀、多汗,于当地诊所静点周身乏力、腹胀、多汗,于当地诊所静点“抗感染、抗感染、退热药物退热药物3天天”(具体药物及用法不详),体温降至(具体药物及用法不详),体温降至正常,正常,1周前再次出现发热,口服周前再次出现发热,口服“尼美舒利、头孢尼美舒利、头
2、孢克肟克肟”等药物治疗,效果差,仍每天都有发热。等药物治疗,效果差,仍每天都有发热。l既往体健,无烟酒嗜好,否认性病史及冶游史,发病既往体健,无烟酒嗜好,否认性病史及冶游史,发病前一周未到过外地。前一周未到过外地。入院时体格检查入院时体格检查lT36.7、P84次次/分、分、R18次次/分、分、BP120/85mmHgl发育正常,营养中等,皮肤黏膜和巩膜无黄染,发育正常,营养中等,皮肤黏膜和巩膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。周身浅表淋巴结未触及肿大。l胸廓无畸形,两肺呼吸音清,未闻及啰音。胸廓无畸形,两肺呼吸音清,未闻及啰音。l心音有力,心率心音有力,心率P84次次/分,律齐,无杂音。分,
3、律齐,无杂音。l腹软,无压痛,肝脾未触及。腹软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查辅助检查l血常规、血涂片、尿常规、大便常规、血沉、血常规、血涂片、尿常规、大便常规、血沉、免疫球蛋白、抗链球菌溶血素免疫球蛋白、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、类风湿因子、电解质、肾功能、血脂、凝血四项正常,血糖电解质、肾功能、血脂、凝血四项正常,血糖6.2mmol/L,谷丙转氨酶,谷丙转氨酶65u/L,谷氨酰转肽,谷氨酰转肽酶酶74u/L,谷草转氨酶正常,超敏,谷草转氨酶正常,超敏C反应蛋白反应蛋白0.54mg/dl,肥达氏、外斐氏反应及肺炎支原,肥达氏、外斐氏反应及肺炎支原体均阴性。体均阴性。l心电图:窦性心律不齐。
4、超声:脾大,肝胆、心电图:窦性心律不齐。超声:脾大,肝胆、胰腺、双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常,胰腺、双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常,心脏超声正常。心脏超声正常。l胸片未见异常。胸片未见异常。初步诊断初步诊断l发热原因待查:发热原因待查:上呼吸道感染?上呼吸道感染?诊治经过诊治经过l入院第一天入院第一天 头孢美唑钠、痰热清抗感染、清热解毒治疗。晚间发头孢美唑钠、痰热清抗感染、清热解毒治疗。晚间发热,热,T38.5,予尼美舒利,予尼美舒利0.1口服后降至正常。口服后降至正常。l入院第二天入院第二天 患者出现寒战、高热,患者出现寒战、高热,T最高为最高为40,乏力明显,予,乏力明显,予来比
5、林来比林0.9静注退热,停头孢美唑钠、痰热清,予阿奇静注退热,停头孢美唑钠、痰热清,予阿奇霉素、硫酸依替米星继续抗感染治疗,体温逐渐降至霉素、硫酸依替米星继续抗感染治疗,体温逐渐降至正常。寒战时抽血送检血培养。查胸部正常。寒战时抽血送检血培养。查胸部CT及肝胆及肝胆CT未见异常。查颈部超声有多发低回声结节,提示淋巴未见异常。查颈部超声有多发低回声结节,提示淋巴结肿大,双侧腋窝及腹股沟未探及肿大淋巴结。肿瘤结肿大,双侧腋窝及腹股沟未探及肿大淋巴结。肿瘤系列、乙肝五项、丙梅艾抗体回报均阴性。系列、乙肝五项、丙梅艾抗体回报均阴性。诊治经过诊治经过l入院第三天入院第三天 T最高最高39,予尼美舒利,予
6、尼美舒利0.1口服降至正常。口服降至正常。l入院第四天入院第四天 患者自诉家中同院居住的房客饲养大量的羊,患者自诉家中同院居住的房客饲养大量的羊,近期有多头羊死亡、母羊流产,患者发热前与近期有多头羊死亡、母羊流产,患者发热前与病死羊直接接触,考虑布鲁氏菌病的可能,也病死羊直接接触,考虑布鲁氏菌病的可能,也能解释脾脏及淋巴结肿大,予多西环素能解释脾脏及淋巴结肿大,予多西环素0.1 2/日口服,停阿奇霉素,予左氧氟沙星静点继续日口服,停阿奇霉素,予左氧氟沙星静点继续抗感染治疗,送检尿培养。当天患者体温最高抗感染治疗,送检尿培养。当天患者体温最高为为37.8,口服尼美舒利,口服尼美舒利0.1后降至正
7、常后降至正常.诊治经过诊治经过l入院第五天入院第五天l于唐山市疾控中心送检血样,查布氏菌抗体,于唐山市疾控中心送检血样,查布氏菌抗体,患者无发热,咽部不适、周身乏力、腹胀、多患者无发热,咽部不适、周身乏力、腹胀、多汗明显减轻。治疗同前。汗明显减轻。治疗同前。l入院第六天入院第六天l患者无发热、咽部不适、周身乏力、腹胀、多患者无发热、咽部不适、周身乏力、腹胀、多汗等不适,治疗同前。复查血糖汗等不适,治疗同前。复查血糖,正常,谷丙正常,谷丙转氨酶转氨酶53u/ml,谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶,谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶正常。正常。诊治经过诊治经过l入院第七天入院第七天 患者无发热,治疗同前。患者无发热
8、,治疗同前。唐山市疾控中心检验结果回报,布氏菌抗体检唐山市疾控中心检验结果回报,布氏菌抗体检测:虎红平板凝集试验阳性,血清试管凝集试测:虎红平板凝集试验阳性,血清试管凝集试验验1:200。确诊为布鲁氏菌病,加服复方新诺。确诊为布鲁氏菌病,加服复方新诺明片明片2片片 3/日日l入院第八天入院第八天 患者无发热,血培养患者无发热,血培养120小时未见细菌生长,小时未见细菌生长,予出院,嘱其出院后继续口服多西环素及复方予出院,嘱其出院后继续口服多西环素及复方新诺明,连服新诺明,连服4-6周,监测肝肾功能。周,监测肝肾功能。总结总结l布鲁氏菌病是一种人畜共患病,人类普遍易感,布鲁氏菌病是一种人畜共患病
9、,人类普遍易感,进入进入2000年后,我国患病人数逐年曾多,波年后,我国患病人数逐年曾多,波及及28个省市区。布鲁氏菌寄生宿主广泛,临床个省市区。布鲁氏菌寄生宿主广泛,临床上以羊牛猪三种意义最大,羊种致病力最强,上以羊牛猪三种意义最大,羊种致病力最强,犬类可以被隐性感染,缺乏临床症状,但也可犬类可以被隐性感染,缺乏临床症状,但也可成为传染源。其传染途径较多,除经皮肤、黏成为传染源。其传染途径较多,除经皮肤、黏膜感染外,还可经消化道、生殖道、呼吸道传膜感染外,还可经消化道、生殖道、呼吸道传染,患者通常通过接触受感染动物的分泌物,染,患者通常通过接触受感染动物的分泌物,或进食受污染的肉类或奶品而受
10、感染,其临床或进食受污染的肉类或奶品而受感染,其临床特点为长期发热、多汗、关节痛、肝脾肿大,特点为长期发热、多汗、关节痛、肝脾肿大,轻者或病初与流行性感冒相似,而依严重程度轻者或病初与流行性感冒相似,而依严重程度可能造成心血管系统、运动神经系统、生殖系可能造成心血管系统、运动神经系统、生殖系统、脑神经系统等病变统、脑神经系统等病变。l实验室检查及治疗实验室检查及治疗l患者血象通常白细胞正常或轻度减少,淋巴细胞相对或患者血象通常白细胞正常或轻度减少,淋巴细胞相对或绝对增多,血沉在各期均加快,血液、骨髓、乳汁、子绝对增多,血沉在各期均加快,血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养,可以培养到布鲁
11、氏菌,急性宫分泌物均可做细菌培养,可以培养到布鲁氏菌,急性期阳性率高,慢性期低,还可以做血清凝集试验、补体期阳性率高,慢性期低,还可以做血清凝集试验、补体结合试验、酶联免疫吸附试验。治疗上急性期要以抗菌结合试验、酶联免疫吸附试验。治疗上急性期要以抗菌治疗为主,常用的抗生素有链霉素、四环素族药物、磺治疗为主,常用的抗生素有链霉素、四环素族药物、磺胺类,通常采用:胺类,通常采用:链霉素链霉素加四环素族药物或氯霉素,第加四环素族药物或氯霉素,第二种为二种为TMP(三甲氧苄氨嘧啶)加(三甲氧苄氨嘧啶)加磺胺类药磺胺类药或加四环素或加四环素族药,为了减少复发,上述药物疗程均需族药,为了减少复发,上述药物疗程均需36周,且可周,且可交替使用上述方案交替使用上述方案23个疗程,中毒症状重、睾丸肿痛个疗程,中毒症状重、睾丸肿痛者可用皮质激,慢性期可以用菌苗疗法。者可用皮质激,慢性期可以用菌苗疗法。经验教训经验教训l布鲁氏菌病并非是一种罕见疾病,如果入院时布鲁氏菌病并非是一种罕见疾病,如果入院时能仔细询问有无生病的猪牛羊等动物的接触史,能仔细询问有无生病的猪牛羊等动物的接触史,其实是能更早诊断的。教训是我们现在的医生其实是能更早诊断的。教训是我们现在的医生太过于依赖先进的辅助检查结果,而忽视最基太过于依赖先进的辅助检查结果,而忽视最基本的病史询问本的病史询问。