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1、提高首次病情护理记录单书写的规范率IMPROVING THE STANDARD RATE OF WRITING FOR THE FIRST CONDITION NURSING RECORDS某某市立医院心内科汇报人：爱心呵护圈简介1主题选定2活动计划拟定3现状把握4目标设定5解析6对策拟定7对策实施与检讨8效果确认9标准化10检讨与改进11目录CONTNETS圈徽的涵义爱心呵护圈简介INTRODUCTION小组简介成立日期2014年3月1日圈员人数9人辅导员徐俊英 圈 长 名字序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1名字心内科主管护师3310年大专组织、策划、分工、培训、追踪2名字心内科

2、护师295年本科协调、指导、督查、评价3名字心内科主管护师4828年大专培训、活动措施落实、数据收集4名字心内科主管护师4020年中专数据收集、相片采集5名字心内科护师306年本科活动措施落实、制作幻灯片6名字心内科护师307年本科活动措施落实、数据分析、记录7名字心内科护师273年本科活动措施落实、数据收集8名字心内科护师309年中专数据收集9名字心内科护士232年大专活动措施落实 主要的工作：提高心内科护理服务满意度 品管圈的活动时间：2017年1月1日2017年7月1日圈徽的涵义小组简介爱心呵护圈简介INTRODUCTION代表着我们心内科六心服务理念既有心内科呵护下，逐渐恢健康的体魄，

3、听，这心跳多有力的寓意，又表示病人在护士的精心红色的心脏心电图标识天使的翅膀代表我们年轻的护士姐妹们，我们是天使，是驱除病魔的天使，是呵护健康的天使，是生命的守护神，白色代表我们圣洁的心灵整个组合就是我们的真实写照天使的翅膀托起生命之光本期主题选定THEME关于主题选题过程选题理由主题评价题目可行性重要性院方政策迫切性圈能力总分顺序选定提高危重患者的护理质量的规范率3.63.83.84.13.7195提高护士仪表仪态的规范率3.73.94.14.13.919.73提高心电监护仪使用的规范率3.93.94.13.73.919.55提高首次病情护理记录单书写的规范率4.34.64.14.33.92

4、1.21提高手卫生的依从性3.93.94.14.34.120.32评价说明分数/人数可行性重要性院方政策迫切性圈能力5可行很重要非常符合次迫切自行能解决3较可行重 要符合迫 切需一个部门配合1不可行不重要无相关极迫切需多部门配合1.评分方法：优（5分），一般（3分），差（1分）；每个圈员对每一个主题、每一评价项目均要打分。2.打分时应以表格“纵向”来评价，应先给主题一至五的“重要性”比较来打分，再针对主题的“院方政策”评价打分3.各评价项目最后得分以总分计算。本期主题选定THEME选题过程关于主题选题理由首次病情护理记录规范例数同期入院病人总数（除急诊介入病人）100%首次病情护理记录规范率指

5、标衡量指标定义1.无诊断主诉2.跌倒压疮不符合规范3.宣教欠到位4.疼痛评分不准确提高首次病情护理记录单书写的规范率活动主题本期主题选定THEME选题过程选题理由关于主题随着经济社会的发展和生活水平的提高，我国住院病人群二体发生了重大改变，传统护理模式遭到重大挑战。除了基础护理外，病人对人文关怀及个性化的护理要求日益提高。有利于提高自己的专业知识对个人而言为患者提供全面、全程、优质的护理服务对患者而言护理文书关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败对医院而言护理文书直接反映护理人员的理论水平和专业能力对护士而言活动计划拟定ACTIVITY PLAN活动计划拟定月份周期活动项目2017年7月2017年8月2

6、017年9月2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周选出圈名及圈徽徐俊英主题确定名字活动计划拟定徐星星现状把握莫伟文目标设定名字原因解析王婷对策拟定陶盈盈对策实施王婷效果确认名字标准化徐俊英检讨及改进莫伟文资料整理及发表名字实施线计划线现状把握PRESENT SITUATION数据收集结果分析数据收集改善前柏拉图2017年7月病情护理记录单书写的规范率为30%日期7.67.77.87.97.107.117.127.137.147.15总数比例病例总数1091512

7、10898118100书写规范病例23318513223030%书写不规范病例8612112385967070%书写规范病例30%书写不规范病例70%3天以上的病人随机选出20名，进行护理满意度调查，计算出各不满意项目个数时间2017年7月1日-15日现状把握PRESENT SITUATION数据收集主题流程图改善前柏拉图数据收集结果分析项目累计总数累计百分比对病人的饮食，药物，活动宣教不到位13027.40%疼痛评分与患者主诉不符11852.40%缺少皮肤评估9973.40%症状体征与医生首次不符7990.10%诊断、主诉缺项47100.00%现状把握PRESENT SITUATION对病人

8、的饮食，药物，活动宣教不到位疼痛评分与患者主诉不符缺少皮肤评估症状体征与医生首次不符诊断、主诉缺项20018016014012010080604020027.40%52.40%73.40%90.10%100.00%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%数据收集主题流程图数据收集结果分析改善前柏拉图目标设定PRESENT SITUATION目标设定现况值目标值100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%30.00%46.68%通过检查7.6-7.16首次护理病例书写现状，利用柏拉图，圈员分析发现主诉、诊断缺项，症状体征与医生首次不符，缺少皮肤评估

9、较多见，累计百分比30%现况值目标值=现况值+改善值=现况值+/-（现况值改善重点圈能力）标值=30%+（3076.18%73%）计算，目标值为46.68%目标值46.68%解析ANALYSIS鱼骨图分析为什么书写首次护理记录单存在缺陷未经过系统培训临床判断能力弱医护之间缺乏沟通病人较多，医生未及时完成首次的书写对首次书写不重视规范制度不健全对书写的重要性认识不够护士法律意识欠缺记录不认真观察不仔细工作责任心不强护理人员不足病人或家属对护士不信任工作量大未告知重要性家属不配合对护士不信任本身学历低对疾病不了解病人年龄大病情复杂遗忘自己的既往病描述不到位缺乏积极性工作忙、无空余病人多，繁琐事情繁

10、多专科知识欠缺对病人观察不到位对病人病情不了解跟个人利益无关遗忘自己的既往病医生护士护理人员不足护士能力层次不齐年资低其他病人对策拟定COUNTERMEASURES对策拟定问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人备注原因说明可行性 经济性 效益性得分选定为什么书写首次护理记录单存在缺陷对护理书写不重视、责任心不够培训知识不够撰写的内容与实际内容不符1.加强对护士的教育、定期培训、安排讲课454145131徐星星3.25-4.15名字对策一2.建立病历书写缺陷登记本，班班交接454551141王玲玲3.25-4.15 莫伟文对策一3.晨会上对书写情况进行点评455150146陶盈盈6-1-6

11、-15王婷对策一4.不定期检在工 作完成情况454551141名字5.1-5.14王玲玲对策一专科知识缺乏专科知识不强临床判断能力不强1.科室进行业务学习454551141王洋3.25-4.15 徐星星 对策二2.增加各个病种的健康教育模板454551141名字5.1-5.14王玲玲对策二质控次数不够检查及相关制度不健全1.增加质控次数455153149徐露平3.25-4.15名字对策三2.护士长每周检查453937121王婷4.16-4.30 徐星星 对策三年轻护士培训不够，专科知识不全面新护士对相关制度认识不够1.安排新护士理论学习454551141徐星星3.25-4.15名字对策四2.科

12、室专科病例做成教材455153149王玲玲3.25-4.15 莫伟文对策四对策实施与检讨IMPLEMENTATION AND REVIEW对策实施与检讨对策一对策名称加强对护士的教育及专业知识培训，安排讲课主要因责任心不够，对护理文书重要性认识不够改善前：护理记录单缺项,漏项率高对策内容：1.每两周组织学习医疗事成处理条例及医疗机构病历书号基本规范。2.建立病历书写缺陷登证体，班班交班，后续观察及时记录情兄。3.每周找一份书写不完整较多的病历在最会上分析原因并整改。4.不定期检查工作完成情况，是否认真执行。对策实施：负责人：名字实施日期：3.25-4.15实施地点：心内科对策处置：l.经效果确

13、认为有效对策2.根据标准书(一)实施方案对策效果确认：改善后比改善前规范率增长7.3%P DC A改善前改善后50%40%30%20%10%0%30.00%37.30%对策实施与检讨IMPLEMENTATION AND REVIEW对策实施与检讨对策二对策名称可视进行业务学习主要因专科知识缺乏改善前：1、新护士未加强指导2、科室组织学习次数少对策内容：1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验老师进行带教2.每个月安排12次的全科护士业务学习3.业务学习后进行效果评价4.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：名字实施日期：3.25-4.15实施地点：心内科对策处置：

14、1.列为科室新入护士的必学课程2.形成规范化对策效果确认：P DC A改善前改善后50%40%30%20%10%0%37.30%41.20%对策实施与检讨IMPLEMENTATION AND REVIEW对策实施与检讨对策三对策名称增加质控次数主要因质控次数不够改善前：1、每月质控一次负责人2、质控内容不够全面对策内容：1.增加质控次数2.加强质控检查力度3.及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改对策实施：负责人：名字实施日期：3.25-4.15实施地点：心内科对策处置：1.列入每月绩效考核内容2.形成制度化。对策效果确认：P DC A改善前改善后50%40%30%20%10%0%41.20%

15、45.60%对策实施与检讨IMPLEMENTATION AND REVIEW对策实施与检讨对策四对策名称安排新护士理论学习主要因年轻护士培训不够，专科知识不全面改善前：1、新护士未加强指导2、跟自身经验不足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教2、每个月安排12次的全科护士业务学习3、业务学习后进行效果评价4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：名字实施日期：3.25-4.15实施地点：心内科对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化对策效果确认：P DC A改善前改善后40%45%50%55%60%45.60%56

16、.00%对策实施与检讨IMPLEMENTATION AND REVIEW对策实施与检讨护理病例分析会NURSING CASE ANALYSIS效果确认EFFECT CONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果46.68%通过检查8.1-8.21首次护理病例书写现状，利用柏拉图，圈员分析发现主诉、诊断缺项，症状体征与医生首次不符，缺少皮肤评估，达到目标效果确认EFFECT CONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果3天以上的病人随机选出20名，进行护理满意度调查，计算出各不满意项目个数时间2017年8月1日

17、-21日项目累计总数累计百分比对病人的饮食，药物，活动宣教不到位13027.40%疼痛评分与患者主诉不符11852.40%缺少皮肤评估9973.40%症状体征与医生首次不符7990.10%诊断、主诉缺项47100.00%效果确认EFFECT CONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果3天以上的病人随机选出20名，进行护理满意度调查，计算出各不满意项目个数时间2017年12月1日-21日项目累计总数累计百分比对病人的饮食，药物，活动宣教不到位34%疼痛评分与患者主诉不符917%缺少皮肤评估1134%症状体征与医生首次不符2165%诊断、主诉缺项241

18、00%效果确认EFFECT CONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果对病人的饮食，药物，活动宣教不到位疼痛评分与患者主诉不符缺少皮肤评估症状体征与医生首次不符诊断、主诉缺项20018016014012010080604020027.40%52.40%73.40%90.10%100.00%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%效果确认EFFECT CONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果日期12月6日12月7日12月8日12月9日12月10日12月11日12月12日12月1

19、3日12月14日12月15日总数比例病例总数910151210981188100书写规范病例45846568655656%书写不规范病例55784423234444%诊断、主诉缺陷病状体征与医生首次不符缺少皮肤评估疼痛评分与患者主诉不符对病人的饮食，药物活动宣教不到位12010080604020024211193100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%035%66%82%96%100%效果确认EFFECT CONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果现况值目标值改善后100%90%80%70%60%50%40%30%20%1

20、0%0%30.00%46.68%56.00%效果确认EFFECT CONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果和谐程度积 极 性责 任 感沟通配合愉 悦 感凝 聚 力解决问题能力品管手法012345活动前活动后评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均和谐程度283.1384.21.1积 极 性303.3404.41.1责 任 感293.2414.61.4沟通配合252.8384.21.4愉 悦 感252.8364.01.2凝 聚 力262.9384.21.3解决问题能力283.1394.31.2品管手法222.4414.62.2标准化ST

21、ANDARDIZATION标准化类别名称：新进护士规范培训标准化编号QCC01流程改善提高质量临床途径主管部门：心内科修订次数：核定徐星星审核名字责任人徐俊英修订日期：指定日期：2017年6月18日操作流程1、新进人员到岗2、护理部岗前培训3、科室理论、操作培训4、电脑操作培训5、白班，夜班工作培训7、新进人员上岗6、考核不合格合格标准化STANDARDIZATION标准化类别名称：保洁阿姨管理制度编号QCC01流程改善提高质量临床途径主管部门：心内科内容1、新进人员到岗护理部按照人事规定，安排新进人员进行岗前培训。2、护理部岗前培训由护理部人员选定老师进行下科室前，对医院环境、规模、注意事项

22、进行系统化培训。3、科室理论、操作培训由护士长对新进人员安排带教老师，并进行科室内部理论与操作的培训。4、电脑操作培训由护士长安排排班，由主班带教，进行电脑操作培训。5、白班、夜班工作培训由护士长排班，跟带教老师同时上下班，熟悉并掌握各班职责。6、考核培训结束，由护士长对新进人员进行考核(分理论和操作两项)，并将成绩记入新进人员培训表。7.新进人员上岗考核合格者上岗，不合格者根据考核情况继续参加培训。注意事项无附则1、实施日期新进人员规范化标准化于2017年6月18日正式全面实施。2、修订依据若工作流程有所变动，则本标准随时修正修订次数：核定王婷审核莫伟文责任人徐俊英修订日期：指定日期：201

23、7年6月18日标准化STANDARDIZATION标准化类别名称：护理规范化培训编号QCC02流程改善提高质量临床途径主管部门：心内科一、目的：提升护士的质量意识，规范护士的行为，提高护理人员的整体素质。二、适用范围：护理人员三、说明临床一线护士数量少，护士人力配置难以满足患者日益递增的护需求，护理工作压力过大，造成护理人员流失过多，护理队伍不稳定；护理队伍整体力量薄弱，护理质量难以提高，护理安全存在隐患；护理工作面临新技术、新材料、新装置的应用和引入，加大了护理风险，扩大了专业的内涵。以上情况提示，规范化护士的培养是提升护理质量的关键。本标准按不同护理岗位的达标要求开展阶段性的规范化训练；设

24、计多层次、多类型、多角度的培训知识点；结合临床实际，使护理人员在培训后有所收益，在工作中能切实运用。一、操作流程1.开展规范化培训从护士的礼仪举止到专项性操作技能培训；从新职工、低年资护士的基础理论、基础技能培训到高年资护理人员，直至护士长都有专题的学习与培训。按不同护理岗位的达标要求开展阶段性的规范化训练，提高护理人员的规范化操作水平。设计多层次、多类型、多角度的培训知识点，使护理人员在培训活动中有共同的关注点，能参与交流切磋，培训后有所得益，在工作中能切实运用，有效地提高护理水平。2.开张技能参与活动每年五月定为护理操作技能练兵月，六月组织竞赛，逐步规范护士礼仪、规范护理流程、规范会理操作

25、。3.实施护理操作规范化三级质控管理制度3.1一级质控由带教老师与护士长按达标项目的内容每天检查本病区护士护理技术操作情况，加以即时监督。3.2二级质控由护理教育中心老师与科护士长每周12次抽查护士护理工作的技术操作质量，对照标准给予评分，对未达标者，利用业余时间参加护理部组织的操作技能规范训练至达标为止。3.3三级质控选派技术过硬的护士组成那质量小组进行每月12次的抽查，以三甲标准中护理技术操作评分为衡量标准，抽查结果纳入个人护理质量考核总分，与奖惩挂钩。3.4对考核中存在的缺陷每月在业务学习中进行评价、分析并组织相关研讨并提出改进建议，在下一月做好跟踪考核，是改进落到实处，使护理人员在日有

26、所差，周有所评，月有所考的制度中强化规范意识，养成操作规范的习惯，形成良性循环。五、附则1实施日期：该标准化于2010年8月18日正是全面实施。2修订依据：若工作流程有所变化，则本标准随时修正。修订次数：核定王婷审核莫伟文责任人徐俊英修订日期：指定日期：2017年6月18日检讨与改进REVIEW&IMPROVEMENT检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定切合实际工作，有针对性选题未进行投票选取,继续开展品管圈活动，解决身边的问题计划拟定分阶段，每个阶段由不同的圈员负责，提高了圈员的积极性计划与实际执行不完全符合，圈员执行力不够。应拟定更具实际执行力的问题，以便于解决现状把握能做到实

27、事求是的记录现状，并寻求解决方案对工作流程观察不够细微，注重细节管理，及时发现问题目标设定根据圈员的能力设定，目标明确QC手法运用不熟练，加强QC手法学习和应用真因验证圈员能努力和细致的完成查核圈员需一边工作一边查核，需要人力的支持对策改善对于选定的对策，圈员能认真的参与对策实施时间较短，持续保持各项对策实施效果确认通过效果确认，能使圈员直观感受到成就感遇节假日及圈长休假等不能及时完成确认阶段。巩固现有效果并持续标准化标准化模式运用到实际工作中落实不到位，严格执行所制定的标准圈会活动情况大家利用自己的休息时间开会，气氛活跃，讨论偷快圈会形式单一，圈会形式可多样化下一步工作计划提高病例书写准确率完成日期2017年12月31日检讨与改进REVIEW&IMPROVEMENT检讨与改进根据本病区情况选择切实需要解决的问题。品管圈教会我们如何理解团队如何发挥集体的优势去解决问题，如何在团队中扮演好自己的角色。优点圈员轮班开展圈会有难度，圈员需要一边工作一边收集数据精力不够，收集资料正确性不够圈会形式比较单一。缺点今后我们将继续开展品管圈活动，解决更多身边的问题，开会更加灵活机动，我们会将持续质量改进进行到底。努力方向感谢聆听恳请批评指正THANK YOU FOR YOUR ATTENTION