实证护理概念课件.ppt

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1、實證護簡介實證護簡介嘉義分部護系、護研究所嘉義分部護系、護研究所許翠華許翠華1Tracy單元目標單元目標瞭解瞭解EBN(3E、4Q、CATs)之意義之意義瞭解瞭解EBN(3E、4Q、CATs)之內容之內容瞭解瞭解EBN常用之資庫總類常用之資庫總類2Tracy何謂實證護？何謂實證護？Evidence-Based Nursing(EBN)由實證醫學延伸由實證醫學延伸而來。而來。為一種照護病人的方式。為一種照護病人的方式。藉由謹慎的使用臨床研究文獻，同時瞭解病藉由謹慎的使用臨床研究文獻，同時瞭解病生機轉，臨床經驗及病人偏好，以協助臨床生機轉，臨床經驗及病人偏好，以協助臨床護決策。護決策。(Evide

2、nce-Based Medicine Working Group,1992)整合可利用的最佳證據與護實務經驗，並重整合可利用的最佳證據與護實務經驗，並重視個人、及所屬家庭與社區之價值與偏好的護視個人、及所屬家庭與社區之價值與偏好的護。(Sigma Theta Tau International,2004)3Tracy何謂實證護？何謂實證護？參考應用最佳的科學性文獻，減少因非系參考應用最佳的科學性文獻，減少因非系統性觀察所導致的決策誤差，同時考量決統性觀察所導致的決策誤差，同時考量決策的利弊得失及病人偏好。策的利弊得失及病人偏好。強調系統性評值臨床研究提供的實證，而強調系統性評值臨床研究提供的實

3、證，而非直覺及片段的臨床經驗。非直覺及片段的臨床經驗。可做為一種評值臨床護決策利弊得失的可做為一種評值臨床護決策利弊得失的工具，而此工具也必須同時考量病人的價工具，而此工具也必須同時考量病人的價值觀值觀。（Pronovost et al.,2001）4Tracy目前臨床護作業的依據目前臨床護作業的依據有證據基礎：統合相關研究資有證據基礎：統合相關研究資(但可能缺但可能缺乏臨床驗證）乏臨床驗證）缺乏明確證據基礎：專家意見彙整缺乏明確證據基礎：專家意見彙整在沒有證據基礎之前，為了安全及控制起見，在沒有證據基礎之前，為了安全及控制起見，不得不沿襲舊。不得不沿襲舊。如：手術後如：手術後Vital si

4、gn 測量的時間及頻，測量的時間及頻，並無實際證據顯示有助於病人問題的發現。並無實際證據顯示有助於病人問題的發現。未來的趨勢：有更多文獻證據支持護業務未來的趨勢：有更多文獻證據支持護業務5Tracy三大要素三大要素(3E)1E:實證醫學的研究證據實證醫學的研究證據(Evidence)以病人為中心以病人為中心，臨床問題為導向的研究，包括新的，臨床問題為導向的研究，包括新的治療或新的診斷方法，比舊的診斷或治療更為安全治療或新的診斷方法，比舊的診斷或治療更為安全有效。通常不包括動物實驗。有效。通常不包括動物實驗。2E:臨床專業臨床專業(Expertise)利用過去累積的知識與技巧迅速判斷病人的病情與

5、利用過去累積的知識與技巧迅速判斷病人的病情與診斷，相關危險因子，並提供有效的治療還要能判診斷，相關危險因子，並提供有效的治療還要能判讀及整合最新知識，改善病人照護。讀及整合最新知識，改善病人照護。3E:病人價值觀病人價值觀(Expectation)應考慮指病人獨特的喜好、憂慮、和期望等，臨床應考慮指病人獨特的喜好、憂慮、和期望等，臨床證據應用時必須考慮病人文化背景與價值觀等因素。證據應用時必須考慮病人文化背景與價值觀等因素。6Tracy四大臨床問題四大臨床問題 1Q.治療治療 a.研究結果是否可靠及是否有價值研究結果是否可靠及是否有價值 b.研究結果是否可以應用在病人身研究結果是否可以應用在病

6、人身 上上c.治療結果如何表示治療結果如何表示(RRR,Confidence intervals,forest plot 的概念的概念)2Q.診斷診斷 a.這些描述診斷工具的文章是否可信這些描述診斷工具的文章是否可信 b.sensitivity,specificity,PPV,NPV,pretest probability(odds),posttest probability(odds),likelihood ratio等統計概念等統計概念 3Q.預後預後 a.關於預後的研究結果是否可信關於預後的研究結果是否可信 b.應用可的臨床預後證據告應用可的臨床預後證據告 訴病人存活或量化的生活品質改變

7、訴病人存活或量化的生活品質改變 c.判斷是否臨床醫師應該改變目前的治療計畫判斷是否臨床醫師應該改變目前的治療計畫 4Q.傷害傷害 a.了解不同的實驗設計概念了解不同的實驗設計概念(case-control、cohort、RCTs)b.了解如何評估的危險性了解如何評估的危險性(RR for cohort and OR for case-control studies)c.判斷是否臨床醫護人員應該選擇阻止可能傷害判斷是否臨床醫護人員應該選擇阻止可能傷害 病人的病人的7Tracy五大步驟五大步驟(5A)步驟一：提出一個可以回答的問題步驟一：提出一個可以回答的問題步驟二：有系統的尋找最佳的文獻證據步驟

8、二：有系統的尋找最佳的文獻證據 步驟三：對文獻進嚴格判讀步驟三：對文獻進嚴格判讀步驟四：統整文獻證據，配合病人喜好與臨床步驟四：統整文獻證據，配合病人喜好與臨床 經驗應用在臨床實務經驗應用在臨床實務步驟五：對以上四點評值執成果步驟五：對以上四點評值執成果8Tracy實證護與研究實證護與研究EBN practiceresearch應用研究應用研究開創可應用性的知識開創可應用性的知識評閱研究或專業文章評閱研究或專業文章嚴謹書寫研究成果嚴謹書寫研究成果過程清晰具科學性過程清晰具科學性科學化的研究過程科學化的研究過程減少實務工作和學術間的差距減少實務工作和學術間的差距(gap)9Tracy提出一個可以

9、回答的問題提出一個可以回答的問題(1)Ask an answerable question從照顧病人的問題為出發點，常見的方向從照顧病人的問題為出發點，常見的方向問題導因或危險因素問題導因或危險因素如：在那些情況下如：在那些情況下(特定的特定的)是否是否.護措施護措施如：如：A 比比 B 措施對措施對(特定的結果特定的結果)是否是否較較.10Tracy提出一個可以回答的問題提出一個可以回答的問題(2)Ask an answerable question選擇主題可以考慮的方向選擇主題可以考慮的方向不確定所採取的護活動是否正確不確定所採取的護活動是否正確出現相反意見的臨床主張出現相反意見的臨床主張

10、缺少支持某活動之效果的知識缺少支持某活動之效果的知識病人接受護處置後出現非預期的結果病人接受護處置後出現非預期的結果對專家建議的質疑或再確認對專家建議的質疑或再確認對傳統照顧方式的質疑或再確認對傳統照顧方式的質疑或再確認11Tracy什麼是好的問題什麼是好的問題?明確、聚焦明確、聚焦包括包括三至四個三至四個下列組成下列組成(PICOT)1.Participant(誰？誰？)2.Intervention or exposure(措施？措施？)3.Comparison(比較？比較？)4.Outcome(結果？結果？)5.Time frame有無有無(C)膀胱訓練膀胱訓練(I)是否能提高使用留置導管

11、病人是否能提高使用留置導管病人(P)移除管的成功移除管的成功(O)？12Tracy有系統的尋求最佳的文獻證據有系統的尋求最佳的文獻證據Searching for the best available evidence一手資一手資嚴謹檢視與批判，減少偏差嚴謹檢視與批判，減少偏差提供可信的相關研究證據摘要提供可信的相關研究證據摘要歸納出不同層級的系統文獻查證結果歸納出不同層級的系統文獻查證結果全面性檢索策全面性檢索策文獻範圍深入且具體，能掌握臨床欲探文獻範圍深入且具體，能掌握臨床欲探討的問題討的問題13Tracy護需要何種證據文獻護需要何種證據文獻?護功能越來越多地方與醫療有重疊之處護功能越來越多

12、地方與醫療有重疊之處護與醫學之差異為何護與醫學之差異為何?護護-care醫學醫學-treat&cure人類生及為的複雜性人類生及為的複雜性質、量研究並進質、量研究並進多學門知識的探索多學門知識的探索效、品質、成本效、品質、成本知所以然而然知所以然而然14Tracy資庫類別資庫類別實證資實證資(實證研究機構及實證資庫實證研究機構及實證資庫)Cochrane Library、EBN online:Evidence-Based Nursing、JBI臨床指引臨床指引NGC:National Guideline Clearinghouse The Joanna Briggs Institute(JBI

13、)醫學護資庫：醫學護資庫：CINAHL(護護)、OVID MEDLINE(醫學醫學)PSYCHLIT(精神心精神心)、ERIC(教育教育)CEPS(思博網思博網)中文全文電子期刊服務中文全文電子期刊服務15Tracy實證研究機構實證研究機構The Cochrane Collaboration 英國實證醫學研究機構英國實證醫學研究機構 http:/www.cochrane.org/index.htmNational Guideline Clearinghouse 美國國家健康照護研究及品質機構所成立美國國家健康照護研究及品質機構所成立 http:/www.guideline.gov/Joanna

14、 Briggs Institute澳洲實證教學機構澳洲實證教學機構http:/www.joannabriggs.edu.au/about/home.php陽明大學台灣實證健康照護中心陽明大學台灣實證健康照護中心 Taiwan Joanna Briggs Collaborating Center 16Tracy實證研究機構實證研究機構-續續Evidence Based NursingBritish Medicine Journalhttp:/ Psychologist Association Practice Guideline美國心學會美國心學會http:/ library(http:/www

15、.cochrane.org/review)Up To Date(http:/ Evidence(http:/ appraisal文獻的品質等級：質性與量性研究文獻的品質等級：質性與量性研究方法的方法的評價評價如為系統性回顧文獻，應視其使用的文獻如為系統性回顧文獻，應視其使用的文獻等級及個別文獻之特性。等級及個別文獻之特性。與我的病人或欲探討之情境相同否與我的病人或欲探討之情境相同否?所有的結果指標利弊分析所有的結果指標利弊分析措施成本效益措施成本效益20Tracy文獻證據等級文獻證據等級The Evidence Hierarchy I.高品質隨機控制試驗文獻系統回顧高品質隨機控制試驗文獻系統回

16、顧 II.設計良好且至少一個或以上的隨機控制試驗設計良好且至少一個或以上的隨機控制試驗 III.無隨機化但設計良好的控制試驗無隨機化但設計良好的控制試驗IV.設計良好的個案對照及世代研究設計良好的個案對照及世代研究 V.描述性及質性研究文獻系統回顧描述性及質性研究文獻系統回顧VI.單一的描述性或質性研究單一的描述性或質性研究VII.專家報告及權威意見專家報告及權威意見(Melnyk&Fineout-Overholt,2005)偏差偏差小小大大21Tracy應用在臨床實務應用在臨床實務Translate into clinical practice 結合文獻結果、病人的觀點及臨床經驗討結合文獻結

17、果、病人的觀點及臨床經驗討論文獻整合結果之適用性論文獻整合結果之適用性修改臨床照護準則或指引修改臨床照護準則或指引修改常規活動修改常規活動用於臨床照顧的對象用於臨床照顧的對象政上或其他方面有無需要配合改變之處政上或其他方面有無需要配合改變之處22Tracy對以上四步驟進稽核對以上四步驟進稽核Audit過程及成果的檢視及評值過程及成果的檢視及評值23Tracy實踐實證護為常見的問題實踐實證護為常見的問題(1)慣於權威傳統慣於權威傳統對閱讀研究文獻的負面看法對閱讀研究文獻的負面看法改變是一種威脅改變是一種威脅須要花費及付出更多精力須要花費及付出更多精力阻力往往來自自認為是該領域的專家阻力往往來自自

18、認為是該領域的專家Tracy24實踐護為常見的問題實踐護為常見的問題(2)不暸解實證護的意義不暸解實證護的意義缺乏對實證護的相關知識缺乏對實證護的相關知識不知如何問問題不知如何問問題缺乏搜尋文獻以及文章使用的知識與技巧缺乏搜尋文獻以及文章使用的知識與技巧缺乏文獻批判、評論與整合資的能力缺乏文獻批判、評論與整合資的能力英文閱讀能力不足英文閱讀能力不足Tracy25小組活動小組活動請依教學進表備註時間上傳主題大綱。請依教學進表備註時間上傳主題大綱。Tracy26找出一個可以回答的問題找出一個可以回答的問題嘉義分部護系、護研究所嘉義分部護系、護研究所許翠華許翠華27Tracy提出一個可回答的問題提出

19、一個可回答的問題Patient/Population or Problem病人或族群的年齡層、體質、疾病史、過去史病人或族群的年齡層、體質、疾病史、過去史Ex:A 50 year-old woman with a family history of breast cancer Intervention or Indicator治療、診斷、預後、成本效益分析等研究的主題治療、診斷、預後、成本效益分析等研究的主題Ex:Hormone replacement therapyPComparator有無其他方式或選擇有無其他方式或選擇?Ex:PlaceboIOutcome效果是甚麼效果是甚麼?或是預計的

20、結果？或是預計的結果？Ex:Prevention of Alzheimers diseaseCO 28衛生政策位學院衛生政策位學院 http:/ehealthpolicy.nhri.org.tw/lecture.htm，實證醫學資庫推廣專案種子師資培訓營，實證醫學資庫推廣專案種子師資培訓營PICO的好處：的好處：(1)聚焦問題，容易找到關鍵字。聚焦問題，容易找到關鍵字。(2)分辨臨床問題的型態，如分辨臨床問題的型態，如Therapy治療、治療、Harm傷害、傷害、Diagnosis診斷、診斷、Prognosis預後與預後與Etiology病因等類別。病因等類別。(3)協助瞭解何者是最協助瞭解何

21、者是最好且最適合之研究設計，據此而產生之研究結果才是最佳證據等級的文獻。好且最適合之研究設計，據此而產生之研究結果才是最佳證據等級的文獻。Tracy背景問題背景問題(Background questions)：一般知識一般知識-教科書、網路資訊等教科書、網路資訊等意指與疾病相關的知識性問題，問題的結構通常意指與疾病相關的知識性問題，問題的結構通常包括有帶有動詞的疑問句包括有帶有動詞的疑問句(who、what、where、when、how、why)與疾病。與疾病。Who：病患特性、危險因子等：病患特性、危險因子等What：自然病程、症學等：自然病程、症學等Where：影響的器官與系統、疾病分佈的

22、區域等：影響的器官與系統、疾病分佈的區域等When：疾病好發的年齡、時間、季節等：疾病好發的年齡、時間、季節等How：病生學：病生學Why：病因：病因29Tracy前景問題前景問題(Foreground questions)：特定知識特定知識-實證搜尋實證搜尋與治療病患相關的特殊性問題，通常包括與治療病患相關的特殊性問題，通常包括4 個項目：個項目：與病患相關的問題與病患相關的問題(The patient and/or problem of interest)主要的治療措施，包括診斷、治療、預後、及病患的觀主要的治療措施，包括診斷、治療、預後、及病患的觀點點(The main interven

23、tion(defined very broadly,including an exposure,a diagnostic test,a prognostic factor,a treatment,a patient perception,and so forth)比較相關的治療措施比較相關的治療措施(Comparison intervention(s),if relevant)相關的臨床成效相關的臨床成效(The clinical outcome(s)of interest)30TracyEBN問題的來源問題的來源-病人的疑問病人的疑問菠菜豆腐結石？菠菜豆腐結石？哇沙米具殺菌功效嗎？哇沙米具殺

24、菌功效嗎？用鹽巴可以洗淨農藥？用鹽巴可以洗淨農藥？巧克力讓女人月經順利？巧克力讓女人月經順利？有必要買殺菌的家電嗎？有必要買殺菌的家電嗎？沐浴乳、洗髮精可能致癌？沐浴乳、洗髮精可能致癌？橄欖油多吃可以降低膽固醇？橄欖油多吃可以降低膽固醇？香港腳的襪子和家人的襪子一起洗會傳染嗎？香港腳的襪子和家人的襪子一起洗會傳染嗎？31TracyEBN問題的來源問題的來源-高品質照護高品質照護如何執提高生活品質的癌症疼痛控制？如何執提高生活品質的癌症疼痛控制？膀胱訓練怎麼做才是正確而有效的？膀胱訓練怎麼做才是正確而有效的？提昇燒燙傷病人身體心像的有效方法？提昇燒燙傷病人身體心像的有效方法？執嬰兒按摩對早產兒和

25、足月兒的效果？執嬰兒按摩對早產兒和足月兒的效果？母嬰同室有助於增進親子間的連結？母嬰同室有助於增進親子間的連結？寵物治療對失智老人心智功能有幫助？寵物治療對失智老人心智功能有幫助？合的再入院與原因分析為何？合的再入院與原因分析為何？護人員流動高會不會影響照護品質？護人員流動高會不會影響照護品質？居家護和機構照護對生活品質的影響？居家護和機構照護對生活品質的影響？32TracyEBN問題的來源問題的來源-成本效益成本效益棉球和棉片棉球和棉片,棉枝對有效執無菌技術的成本效棉枝對有效執無菌技術的成本效益？益？三合一疫苗外加和五合一疫苗何者佳？三合一疫苗外加和五合一疫苗何者佳？主護護和功能性護的執成本

26、分析？主護護和功能性護的執成本分析？醫院執社區健康營造的成本效益？醫院執社區健康營造的成本效益？出院準備服務是否降低急性醫療成本？出院準備服務是否降低急性醫療成本？居家護拋棄式或重新消毒器械居家護拋棄式或重新消毒器械,成本效益如何成本效益如何？33TracyParticipants某種疾病或況下的族群某種疾病或況下的族群：三高病人、道感染的病人、接受保護：三高病人、道感染的病人、接受保護隔的病人隔的病人某種基本資下的族群某種基本資下的族群：男性病人、外籍配偶：男性病人、外籍配偶某種環境某種環境：加護病房、手術室：加護病房、手術室34TracyIntervention or exposure護方

27、式、衛教模式護方式、衛教模式評估指引或方法評估指引或方法策改變策改變在某種情境下在某種情境下某種危險性為某種危險性為35TracyComparison跟誰比跟誰比?傳統或另一種處方法傳統或另一種處方法無無(有有)在特定危險因子中在特定危險因子中(為為)如如:菸酒、噪音環境菸酒、噪音環境36TracyOutcomes發生、感染、死亡發生、感染、死亡生指標：體溫、血、疼痛指、肺功生指標：體溫、血、疼痛指、肺功能、關節活動能、關節活動社會心指標：情緒、為、生活品質社會心指標：情緒、為、生活品質愈具體愈能搜尋到合適的文獻資愈具體愈能搜尋到合適的文獻資Tracy37接受袋鼠式護的早產兒是否能維持正接受袋

28、鼠式護的早產兒是否能維持正常血氧濃常血氧濃P：I：C：O：38Tracy問題描述問題描述非結構性問題非結構性問題如：如：停經後婦女有陰道不正常出血情形時，骨盆超停經後婦女有陰道不正常出血情形時，骨盆超音波檢查能準確排除子宮癌嗎？音波檢查能準確排除子宮癌嗎？懷孕期間於苯二氮平類藥品，和新生兒畸懷孕期間於苯二氮平類藥品，和新生兒畸形有關連嗎？形有關連嗎？在許多可以取得的抗菌產品中，哪些能改善病在許多可以取得的抗菌產品中，哪些能改善病人慢性傷口的癒合情形？人慢性傷口的癒合情形？Tracy39小組活動小組活動請用請用10分鐘分鐘根據小組的主題，寫下根據小組的主題，寫下PICO之之內容。內容。請各組報告小組所完成之請各組報告小組所完成之PICO。40Tracy