《心衰诊治进展》PPT课件.ppt

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1、 心力衰竭的诊治进展心力衰竭的诊治进展 城市农村，北方南方，与高血压的分布一致城市农村，北方南方，与高血压的分布一致病因：冠心病病因：冠心病45.6%、风心病、风心病18.6%、高血压、高血压12.9%死因：泵衰竭死因：泵衰竭 59%、心律失常、心律失常 13%、猝死、猝死 13%心衰的流行病学历年颁发的心衰指南历年颁发的心衰指南 -20052005，ESC ESC 心衰诊治指南心衰诊治指南20052005，ACC/AHA ACC/AHA 心衰诊治指南心衰诊治指南20062006，加拿大心衰学会（，加拿大心衰学会（SSCSSC）心衰诊治指南）心衰诊治指南20062006，美国心衰学会（，美国心

2、衰学会（HFSAHFSA）心衰诊治指南）心衰诊治指南20072007，ESC ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南舒张性心力衰竭的诊治指南2009，ACC/AHA成人心衰诊治更新指南成人心衰诊治更新指南20122012，ESC ESC 心衰诊治指南心衰诊治指南20132013，ACC/AHA ACC/AHA 心衰诊疗指南心衰诊疗指南内内 容容概述概述定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现诊断诊断评估评估治疗治疗小结小结概述概述2012年年5月发表的欧洲心脏病学会月发表的欧洲心脏病学会（ESC）慢性心力衰竭诊断与治疗指）慢性心力衰竭诊断与治疗指南对原来的指南（南对原来的指南（2007年版）

3、进行了年版）进行了重要修订；重要修订；2013年年6月发表的月发表的ACCF/AHA心衰诊心衰诊治指南；治指南；对临床工作具有很大指导和参考价值。对临床工作具有很大指导和参考价值。新指南的几个特点新指南的几个特点一、内容丰富全面：涉及到心衰临床领域一、内容丰富全面：涉及到心衰临床领域的各个方面。的各个方面。二、表述清晰明了：指南对每项推荐均说二、表述清晰明了：指南对每项推荐均说明推荐的水平和证据的等级。明推荐的水平和证据的等级。三、实用性强：新指南图文并茂，包括心三、实用性强：新指南图文并茂，包括心衰的诊断流程，治疗流程，急性心衰的处衰的诊断流程，治疗流程，急性心衰的处理流程等，实用性强。理流

4、程等，实用性强。内内 容容概述概述定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现诊断诊断评估评估治疗治疗小结小结心衰的定义心衰的定义 新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。心衰的病理生理 123心力衰竭的症状和体征内内 容容概述概述定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现诊断诊断评估评估治疗治疗小结小结心力衰竭的心力衰竭的诊断标准诊断标准HFrEF和HFpEF的定义定义HFrEF和HFpEF的定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）40 收缩性

5、心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）50 舒张性心衰 HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 4149，收缩性与舒张性混合 40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高心力衰竭的诊断流程心力衰竭的诊断流程推荐推荐推荐推荐类别类别a证证据据水平水平b对对所有患者都考所有患者都考虑虑做的做的检查检查推荐做推荐做经经胸超声心胸超声心动图检查动图检查，以，以评评估心估心脏脏的的结结构和功能包括舒构和功能包括舒张张功能（功能（4.1.2节节）和）和测测定定LVEF做出心衰的做出心衰的诊诊断，断，协协助助订订治治疗计疗计划和划和监测监测并并获获得得预预后信息后信息 IC推荐做推荐做12导联导联ECG以确

6、定心律、心率、以确定心律、心率、QRS波形波形态态及其及其间间期，并期，并检检出其它相关的异常（表出其它相关的异常（表5）。）。这这种信息种信息还还有助有助于于订订治治疗计疗计划并具有划并具有预预后意后意义义。一份完整的正常。一份完整的正常ECG表示不可能存在收表示不可能存在收缩缩性心衰。性心衰。IC推荐行血液生化推荐行血液生化检测检测（包括（包括钠钠、钾钾、钙钙、尿素、尿素/血尿素氮、肌血尿素氮、肌酐酐/eGFR、肝、肝酶酶和胆和胆红红素、素、铁铁蛋白蛋白/TIBC）和甲状）和甲状腺功能：腺功能：(1)评评估患者是否适合用利尿估患者是否适合用利尿剂剂、RAS拮抗拮抗剂剂和抗凝治和抗凝治疗疗（

7、和（和监测监测治治疗疗）(2)检检出可逆出可逆/可治可治疗疗的心衰原因的心衰原因（即低（即低钙钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁铁缺乏）；缺乏）；(3)获获得得预预后信息。后信息。IC推荐做全血推荐做全血细细胞胞计计数：数：(1)检检出出贫贫血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的恶恶化；化；(2)获获得得预预后信息。后信息。IC应应考考虑测虑测定利定利钠肽钠肽（BNP,NT-proBNP或或 MR-proANP）：）：(1)排除呼吸困排除呼吸困难难的其它原因（如果其水平低于排除切点的其它

8、原因（如果其水平低于排除切点见图见图1心衰是极不可能的；心衰是极不可能的；(2)获获得得预预后信息。后信息。IIaC应应当考当考虑虑做胸部做胸部X线检查线检查，以，以检检出或排除某些出或排除某些类类型的肺病如癌症（不能排除支气管哮喘型的肺病如癌症（不能排除支气管哮喘/COPD）。它）。它还还可能可能检检出肺充血出肺充血/水水肿肿，对对急性起病的疑似心衰患者更有用。急性起病的疑似心衰患者更有用。IIaC对选择对选择的患者考的患者考虑虑做的做的检查检查推荐推荐对选择对选择的患者考的患者考虑虑CMR成像成像检查检查，以，以评评估心估心脏结脏结构和功能，构和功能，测测定定LVEF，并描述心，并描述心脏

9、组织脏组织的特征，尤其是的特征，尤其是对对超声心超声心动图动图影像不清或超声心影像不清或超声心动图动图所所见难见难以下以下结论结论或不完全（但要考或不完全（但要考虑虑到到CMR的注意事的注意事项项/禁忌症）。禁忌症）。IC对对有心有心绞绞痛、被痛、被认为认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动动造影以造影以评评估冠脉解剖情况估冠脉解剖情况IC对认为对认为有有CAD和适合冠脉血运重建的患者，和适合冠脉血运重建的患者，应应考考虑虑做心肌灌注做心肌灌注/缺血成像（超声心缺血成像（超声心动图动图、CMR、SPECT或或PET），以确定是否存在可逆的心肌缺血和存活心

10、肌。），以确定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。IIaC对对要要评评估心估心脏脏移植或机械循移植或机械循环环支持的患者，推荐行左右心支持的患者，推荐行左右心导导管管检查检查，以，以评评估左心和右心功能及肺估左心和右心功能及肺动动脉阻力。脉阻力。IC应应考考虑虑行运行运动试验动试验：(1)检检出可逆的心肌缺血；出可逆的心肌缺血；(2)作作为评为评估估拟拟行心行心脏脏移植和机械循移植和机械循环环支持患者支持患者评评估的一部分；估的一部分；(3)帮助开运帮助开运动处动处方；（方；（4）获获得得预预后信息。后信息。IIaC疑似心衰患者的一般诊断检查疑似心衰患者的一般诊断检查心衰时ECG检查最常见的异常

11、心衰时UCG检查最常见的异常测测量量异常异常临临床意床意义义与收与收缩缩功能相关参数功能相关参数LVEF降低降低(50)左室整体收左室整体收缩缩功能不全功能不全LV内径缩短率内径缩短率降低降低(32 mm/m2,容量容量 97 mL/m2)可能可能为为容量容量负负荷荷过过重性心衰重性心衰左室收左室收缩缩末内径末内径增加增加(直径直径45 mm,25 mm/m2,容量容量43 mL/m2)可能可能为为容量容量负负荷荷过过重性心衰重性心衰左室流出道速度左室流出道速度时间积时间积分分降低降低(34 mL/m2）（过过去或去或现现在）在）LV充盈充盈压压增高增高左室左室质质量指数量指数增加：女性增加：

12、女性95 g/m2，男性，男性115 g/m2高血高血压压、主、主动动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数与瓣膜功能相关参数瓣膜瓣膜结结构和功能构和功能瓣膜狭窄或反流（特瓣膜狭窄或反流（特别别是主是主动动脉瓣狭窄和脉瓣狭窄和二尖瓣反流）二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并可能是心衰的原因或心衰的并发发原因或原因或结结果（果（继发继发于二尖瓣反流）；于二尖瓣反流）；评评估功能估功能不全的不全的严严重性和血流重性和血流动动力学后果；考力学后果；考虑虑手手术术其它参数其它参数RV功能（如功能（如TAPSE)降低降低(TAPSE 3.4 m/s)RV收缩压增高收缩压增高收收

13、缩缩期肺期肺动动脉脉压压力力增高增高(50 mmHg)可能肺可能肺动动脉高脉高压压下腔静脉下腔静脉扩张扩张，不随吸气塌陷，不随吸气塌陷右房右房压压增高；增高；RV功能不全；容量功能不全；容量负负荷荷过过重；肺重；肺动动脉高脉高压压可能可能心包心包心包心包积积液、心包液、心包积积血、血、钙钙化化考考虑虑心包填塞、心包填塞、恶恶性性肿肿瘤、系瘤、系统统疾病、急、慢性心包炎、疾病、急、慢性心包炎、缩缩窄性心包炎窄性心包炎心衰常见的实验室异常心衰常见的实验室异常心衰常见的实验室异常续续内内 容容概述概述定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现诊断诊断评估评估治疗治疗小结小结LVEF的价值的价值

14、LVEF具有预测患者预后的价值，是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一。也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一。心功能分级ACCF/AHAACCF/AHA心衰分级心衰分级NYHANYHA心功能分级心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现 日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现 日常体力活动轻微限制 日常体力活动明显限制心功能分级，休息时无心衰表现 任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D 难治性心衰，需特殊治疗措施NYHA分级的应用根据症状的严重程度和体力活动心功能的分级。几乎所有心衰临床试验，心功能、级可

15、分别称为轻、中和重度心衰，治疗中应用醛固酮拮抗剂和使用CRT的新适应证，均指经标准和优化抗心衰治疗（至少3个月）后的心功能分级。分析症状和病情严重程度间的关系，新指南指出，尽管心衰症状的严重程度和生存率间存在关联，但与左室功能状况的相关性不强。不过，症状恶化无疑提示患者住院和死亡风险增高，亦须立即给予治疗。改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。内内 容容概述概述定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现诊断诊断评估评估治疗治疗小结小结心衰治疗的目的心衰治疗的目的 对确诊的心衰患者的治疗目的是缓解症状和体征（如水肿），预防住院和改善生存率。死亡率和住院率的降低两者都能反

16、映有效治疗的能力，可减慢或预防心衰进行性加重。这常常伴有LV重构的逆转和循环利钠肽浓度的降低。HF-REF患者使用药物和装置治疗的策略考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案ACEI 如不耐受用ARB加受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考虑ICD仍为仍为HYHA-LVEF35%?仍为仍为HYHA-?仍为仍为HYHA-?仍为仍为HYHA-?QRS间期间期120ms?窦性心律窦性心律70次次/分？分？LVEF35%?治疗新推荐推荐使用治疗新推荐推荐使用“四阻一利四阻一利”推荐

17、用于所有心功能级患者，获益证据确凿的药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为/A）-适应症扩展到级患者。推荐用于所有心功能级患者，但获益证据稍欠的药物包括：ARB（/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（a/B），或替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b/C）及静息心率偏快者。并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（四阻一利：受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制剂、利尿剂）治疗新推荐治疗新推荐考虑使用考虑使用地高辛（b/B）减慢心室率首选，可

18、用于有症状的心衰LVEF40的窦性心律者；肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/B）疗效不确定；长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，b/B），较小治疗作用对心衰没有影响。治疗新推荐器械治疗治疗新推荐器械治疗扩展了扩展了心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）应用范围 新指南推荐，CRT不仅可继续用于NYHA级患者，也适用于NYHA级患者。积极推荐积极推荐冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗 对心衰伴冠心病患者，新指南以更积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括冠脉旁路移植术脉旁路移植术（CABG）和经皮冠脉介入治疗（）和经皮冠脉介入治疗（PCI），强调血运重建治疗不），强调血运重建治疗不仅能缓解患

19、者症状，也可改善患者预后仅能缓解患者症状，也可改善患者预后。更积极推荐更积极推荐左室辅助装置（左室辅助装置（LVAD）近几年LVAD技术日臻完善，日趋小型化，使用更方便且疗效肯定。介入治疗瓣膜病介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐伴心衰获肯定和推荐 新指南推荐，尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可考虑的选择。治疗新推荐不推荐使用治疗新推荐不推荐使用未证实有益而不推荐应用的药物包括：他未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药凝药。推推 荐荐推荐推荐类别类别证证据据水平水平噻唑烷噻唑烷

20、二二酮类酮类（格列（格列酮类酮类）不）不应应使用，因使用，因为该类药为该类药可引起心衰加重并可引起心衰加重并增加心衰住院的增加心衰住院的风险风险IIIIIIA A大多数大多数CCBCCB（除了氨（除了氨氯氯地平和非洛地平外）不地平和非洛地平外）不应应使用，因使用，因为为其有其有负负性肌性肌力作用和能引起心衰加重力作用和能引起心衰加重IIIIIIB B非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药和和环环氧化氧化酶酶-2-2抑制抑制剂应剂应尽可能避免，因尽可能避免，因为为其可引起水其可引起水钠钠潴留、潴留、肾肾功能功能恶恶化和心衰加重化和心衰加重IIIIIIB B不推荐不推荐ARBARB（或（或肾肾素抑制素抑制剂

21、剂）加到）加到ACEIACEI与与MRBMRB的的联联合方案中，因合方案中，因为为有有肾肾功能不全和高功能不全和高钾钾血症的危血症的危险险IIIIIIC C可能有害而不予推荐的药物可能有害而不予推荐的药物“保留保留”射血分数的心衰（射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）舒张性心衰）的药物治疗药物治疗目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率。患者的发病率和死亡率。利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。充分治疗高血压和心肌缺血。充分治疗高血压和心肌缺血。限制心率

22、的钙通道阻滞剂（限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。些患者的运动能力和症状。限制心率的限制心率的CCB对对AF患者室率控制可能也是有用的，患者室率控制可能也是有用的，-阻滞剂也可用于控制阻滞剂也可用于控制HF-PEF并并AF患者的心室率。患者的心室率。除了除了CCB外，对外，对HF-REF应当避免的药物，对应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免。也应当避免。心衰伴其他疾病处理心绞痛心衰伴其他疾病处理心绞痛有症状心衰伴稳定性心绞痛：首先考虑受体阻滞剂；仍有心绞痛可加用伊伐布雷定（/A）或硝酸酯类（/A）、尼可地尔（b/C）；两药合用仍有心绞

23、痛，考虑冠脉血运重建，或加用第3种药（可在上述药物中选择）。对有症状的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐推 荐推荐类别第第1 1步步推荐ACEIACEI(或ARB),受体阻滞受体阻滞剂剂和醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂中的一种或多种作为一二三线治疗,因为能够明确获益(降低心衰住院和过早死亡风险)I第第2 2步步尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压仍未达标，推荐用一种噻嗪类利尿剂(或如果已用噻嗪类利尿剂，则换用袢利尿剂)I第第3 3步步尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐

24、氨氯地平I尽管已联用数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪I尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，应考虑用非洛地平IIa不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率）III不推荐肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体潴留、加重心衰）III心衰伴其他疾病处理高血压心衰伴其他疾病处理高血压急性心力衰竭处理流程急性心衰/肺水肿静注袢利尿剂低氧血症严重焦虑呼吸困难测收缩压（SBP）给予无扩血管作用的正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油再次评估是否有临床休克给氧观察给吗啡SBP85mmHgSBP8

25、5mmHg或休克SBP85-110mmHgSBP85mmHg对治疗有良好反应？继续以上治疗氧分压90%尿量20m/h信用血管扩张剂停受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持插导尿侬，记录尿量利尿剂回师或合用小剂量多巴胺右心导管术超滤给氧非侵入必通气非侵入性正压通气和插管通气是是是否否否否否是是是急急性性心心衰衰的的治治疗疗目目标标立即（立即（ED/CCU/ICUED/CCU/ICU治疗症状恢复氧合作用改善血流动力学和器官灌注限制心脏和肾脏损害预防血栓栓塞缩短ICU滞留时间中中间间期（在医院）期（在医院）稳定患者并优化治疗策略启动并上调改变疾病的药物治疗对适宜的患者

26、考虑装置治疗鉴别病因和相关的合并症出院前和出院前和长长期管理期管理计划随访策略编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整计划上调/优化改变疾病药物的剂量确保评估适宜的装置治疗预防早期再入院改善症状、生活质量和生存率急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽等）90-100mmHg有血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂等）90mmHg有此情况为心源性休克，（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量；（3）应用正性肌力药如多巴胺，

27、必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管锲压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠等。内内 容容概述概述定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现诊断诊断评估评估治疗治疗小结小结小结小结 新指南的主要变化：新指南的主要变化：1、醛固酮拮抗剂（醛固酮拮抗剂（MRAs）适应症的扩展；2、窦房结起搏电流（窦房结起搏电流（If）抑制剂）抑制剂伊伐布雷定的推荐应用；3、心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）应用扩展；4、积极推荐冠脉血运推荐冠脉血运重建治疗；5、更积极推荐左室辅助装置（左室辅助装置（LVAD）使用；）使用；6、介入治疗瓣膜病介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐。Thank you!