理赔服务(安邦)(精品).ppt

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1、万人铁军培训计划万人铁军培训计划1卓越理赔服务卓越理赔服务人身险理赔 万人铁军培训计划万人铁军培训计划2课程目标：课程目标：课程大纲：课程大纲：充分认识理赔的重要性 明确并牢记理赔的主要方法 懂得理赔的各项细则 理赔服务目标 理赔流程介绍 员工如何做理赔课课 程程 简简 介介万人铁军培训计划万人铁军培训计划3卓越的理赔服务：卓越的理赔服务：行业内数一数二的理赔质量和服务行业内数一数二的理赔质量和服务u质量一流质量一流 常规案件三个工作日内结案常规案件三个工作日内结案 差错率差错率1%1%u服务一流服务一流 投诉率投诉率1%1%理赔服务目标理赔服务目标万人铁军培训计划万人铁军培训计划4需要做到：

2、需要做到：u科学的理赔管理u高品质的客户服务 业务员工 呼叫中心 理赔人员 财务人员万人铁军培训计划万人铁军培训计划5u报案u资料递交（保险公司受理）u立案u审核u理算u签批u结案理赔流程介绍理赔流程介绍万人铁军培训计划万人铁军培训计划6理赔作业流程报案报案受理受理立案立案审核审核审批审批归档归档调调查查万人铁军培训计划万人铁军培训计划7什么是理赔？u保险期间内，保险事故发生u受益人按合同约定提出申请u保险公司按合同约定给付保险金u误为理赔的案例万人铁军培训计划万人铁军培训计划8u求实u公正u高效u保密理赔原则理赔原则万人铁军培训计划万人铁军培训计划91 1、方式：电话、柜面等、方式：电话、柜

3、面等 寿险报案电话：4008895569，健康险报案电话：4008816816。2 2、报案人：、报案人：报案人身份没有具体限制。可以是投保人、被保险人、受益人及保险事故的其他知 情人。3 3、报案内容：、报案内容：保单号码、被保险人身份证号码、姓名、投保险种、投保时间 七何（何时、何地、何人、何事、何原因、何经过、何结果）报案报案万人铁军培训计划万人铁军培训计划104 4、准备材料：、准备材料：按不同事故种类，规定需提供材料。5 5、及时报案：、及时报案：案发十日内6 6、不及时报案后果：、不及时报案后果：保险法规定：被保险人或受益人应承担由于通知延迟致使保险公司增加的查勘、调查费用，但因不

4、可抗力导致的延误除外。7 7、提起调查、提起调查 达到调查标准、可疑案件及抽样调查案件报案报案万人铁军培训计划万人铁军培训计划119 9、涉及伤残责任客户：、涉及伤残责任客户：1）伤残鉴定时限（一般为180天后）2）伤残鉴定需本公司理赔人员陪同3）伤残鉴定需要到本公司认可的鉴定机构1010、就诊医院规定：、就诊医院规定：1）按条款规定2）通常医疗险（含意外医疗）需要到本公司的指定医疗医院就诊3）指定医院名单附在保险合同中万人铁军培训计划万人铁军培训计划12u申请人资格：指定受益人、法定受益人u受益人分类：生存受益人（生存受益人为被保险人本人）身故受益人u权利与义务：索赔、提交资料资料受理资料受

5、理申请人申请人万人铁军培训计划万人铁军培训计划13u未指定身故受益人或受益人栏目填写未指定身故受益人或受益人栏目填写“法定法定”、“法定受法定受益人益人”处理：处理：作为被保险人遗产处理。即被保险人的法定继承人。第一顺位继承：父母、配偶、子女第二顺位继承：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有 第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。资料受理资料受理申请人申请人万人铁军培训计划万人铁军培训计划14u非受益人本人申请：u监护人申请;u委托他人申请：填写授权委托书、提交受托人身份证明资料受理资料受理申请人申请人万人铁军培训计划万人铁军培训计划1

6、5u保险法保险法规定：规定：u自受益人知道或应当知道保险事故发生之日起u非人寿保险：2年u人寿保险：5年资料受理资料受理索赔失效索赔失效万人铁军培训计划万人铁军培训计划16u填写理赔申请表填写理赔申请表u1）分支机构柜台可领取理赔申请表。u2）必须真实并且完整填写。如属团险理赔，申请表部分内容需由投保单位填写并盖章。u3）由申请人亲笔签名（碳素笔、签字笔、钢笔）u 申请人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人（包括未成年人及无完全辨别、控制能力的人）的，应当由其监护人签字确认。资料受理资料受理索赔准备索赔准备万人铁军培训计划万人铁军培训计划17万人铁军培训计划万人铁军培训计划18住院病历一般包

7、括住院病历一般包括:u住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术记录、麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录（出院小结）等。u如果个别医院不予复印如上国家规定的可复印的全部病历材料，需要申请人提供说明材料，机构理赔人员认可。资料受理资料受理索赔准备索赔准备万人铁军培训计划万人铁军培训计划19u事故证明开具：u交通意外：交通工具、处理部门及证明；u工伤意外：单位出具因工伤害证明;u住所意外：当地街道或居委会、村委会开具证明u其他意外：公安证明或比照上述相近的事故所需出具证明单位；资料受理资料受理事故证明事故证

8、明万人铁军培训计划万人铁军培训计划20u公司柜面u1）本人临柜u2）授权委托人u 受益人需要在理赔申请表第二页的委托授权栏位签字授权，并确认授权范围u信件寄送（不提倡）资料受理资料受理递交资料递交资料万人铁军培训计划万人铁军培训计划21u需要：u填写理赔交接凭证u u 1）如资料不全，退件处理u 2）提供索赔资料需要原件。u 3）无需存档的资料（比如身份证、银行卡、存折），公司复印并加盖核对章后，退还该资料原件；资料受理资料受理递交资料递交资料万人铁军培训计划万人铁军培训计划22u保险公司内部操作步骤u进行案件的登记、审核、理算u如果提供资料不全，下发通知补充u如果需要调查，下发调查指令u如果

9、需要投保前未告知事项，发起二次核保立案、审核、理算立案、审核、理算万人铁军培训计划万人铁军培训计划23u1.案件审核 立案 审核u2.案件资料规范性审核u3.发起理赔调查u4.提请二次核保立案、审核一般规则立案、审核一般规则万人铁军培训计划万人铁军培训计划24 1.立案环节要素（1）确认申请人主体资格。（2）申请在法定诉讼时效内。（3）索赔单证齐全。（4）保险事故发生在保险合同有效期间内。立案要素立案要素万人铁军培训计划万人铁军培训计划252.审核环节要素（1）对保险合同的审核（2）对出险人的审核（3）对受益人的审核（4）对保险事故的审核（5）对投保时告知信息的审核审核要素审核要素万人铁军培训

10、计划万人铁军培训计划261.申请书 1）签字 2）申报金额与票据金额一致 3）银行账户信息审核 2.授权委托书 1）委托人（权利人）、受托人签字、授权事项、授权期限;2）委托人、受托人是否提供身份证明案件资料规范性审核案件资料规范性审核万人铁军培训计划万人铁军培训计划273.身份证明1）身份证、公安机关出具的带有照片的临时身份证明。2）护照、港澳居民来往内地通行证；户籍证明。驾驶证、社保卡、工作证不是法定身份证明材料。4.医院病历材料。1）指定或认可的医院2）医生、医院的签字、签章。案件资料规范性审核案件资料规范性审核万人铁军培训计划万人铁军培训计划285.费用收据、发票、费用明细、处方。1）

11、指定、认可的医院2）监制章、财务章3）对应的收费明细4）机打票据。手写收据（急诊出车抢救）5）处方6）开药量7）外购药案件资料规范性审核案件资料规范性审核万人铁军培训计划万人铁军培训计划296.死亡证明材料。1）医学或法医学死亡证明2）火化、丧葬证明3）户籍注销证明4）判决书7.继承权证明1）公证2）亲属关系证明3）户口本4）填写相关单证（声明继承权利人范围）案件资料规范性审核案件资料规范性审核万人铁军培训计划万人铁军培训计划301.医药费标准的审核 1）符合医保三个目录。2）符合合同约定2.美容项医保不予报销 1）美容项内容 2）各地医保的差异特殊规则（医疗险）特殊规则（医疗险）万人铁军培训

12、计划万人铁军培训计划313.生育的问题1）生育保险支付范围（1）生育津贴；（2）生育医疗费用；（3）计划生育手术医疗费用；（4）国家和本市规定的其他费用 2）特殊情况处理（1）怀孕过程中的合并症、并发症按照疾病处理。（2）自然流产经保胎治疗后保住胎儿的，按照生育责任理赔。难免流产和稽留流产情况下的人工流产，如果当地医保没有明确属计划生育责任，则视同于疾病。保胎费用不予报销（有特别约定除外）：如补血，补钙等、怀孕前预防用药的（如补叶酸药费）。人流、药流需要提供结婚证明，而分娩及孕前检查需提供计划生育服务证明。各地生育政策有差异，同一地区的政策也会变化，注意依据当地最新的医保法规处理。特殊规则（医

13、疗险）特殊规则（医疗险）万人铁军培训计划万人铁军培训计划32 4.预防接种动物咬伤疫苗费用问题 1）药品目录疫苗自费 2）我司是否赔付，根据当地的市场竞争环境而定。3）被动物咬伤后进行的清创、抗感染、缝合等正常医疗案件审理。5.急诊问题 1）一般定义:急诊在英语被写作“Emergency treatment”，意思是紧急情况下的治疗。2）医保法规没有定义，我司条款没有约定 3）参考同业作法特殊规则（医疗险）特殊规则（医疗险）万人铁军培训计划万人铁军培训计划336.药量问题 1）一般规定：3（急诊）.7（普通）.30（慢性病）天 2）参照各地医保规定 3）依据合同约定7.经过第三方报销的问题 1

14、）第三方出具的报销说明（分割单）2）病历材料和票据的复印件，并由留存原件单位盖章特殊规则（医疗险）特殊规则（医疗险）万人铁军培训计划万人铁军培训计划34u保险公司核实事故真实性的重要手段u防范保险欺诈u保证保险公平公正u案例介绍理赔调查理赔调查万人铁军培训计划万人铁军培训计划35u案件调查标准：u所有身故案件；u重疾、残疾给付1万元以上；u医疗费用给付金额5000（含）元以上的案件；住院日额保险金申请给付住院天数30天（含）以上的案件；u失能或身故豁免保费3万（含）元以上的案件；u保险合同生效或复效后2年内因慢性疾病第一次申请理赔；u申请次数频繁者；u医院、被保险人、业务员有不良记录者；u存在

15、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件；u上级理赔人员认为应当调查的案件。理赔调查理赔调查万人铁军培训计划万人铁军培训计划36u总公司集中处理u理赔案件的复核、审批u复杂的案件需要多部门集体讨论决定u签批后的案件，流转至财务环节进行赔偿支付。u公司一律采用银行转账方式支付赔款。u赔款支付成功后，会有短信通知客户赔付金额。理赔签批理赔签批万人铁军培训计划万人铁军培训计划37u赔付案件：u目前采用短信通知方式u如果客户需要书面通知，公司提供柜面打印结案批单、邮件通知等服务。u拒赔案件：u采用发送拒赔通知书方式。u（邮寄或业务员转送）结案通知结案通知万人铁军培训计划万人铁军培训计划38u业务员工

16、是：u连接公司与客户的桥梁u需要做好如下工作（理赔方面）：u用心、专业、服务员工如何做理赔员工如何做理赔万人铁军培训计划万人铁军培训计划39u产品：u1、熟悉各类条款保险责任、除外责任u2、掌握不同理赔类型需要提供的资料u投保：u3、引导客户投保如实告知，避免理赔纠纷u4、投保单填写指定的身故受益人（不填写法定）需要做的工作需要做的工作万人铁军培训计划万人铁军培训计划40理赔：5、主动服务、及时报案6、索赔资料准备齐全、完整、规范 1）申请书填写 2）受益人证件、资料的准备 3）接收赔款用借记卡或存折的准备 4）医疗费票据、清单、处方的准备 5）病历材料的准备 6）意外事故问卷、事故证明的准备 7）伤残案件注意3要素 8）其他需要提供材料的准备7、了解理赔各环节操作流程需要做的工作需要做的工作万人铁军培训计划万人铁军培训计划41谢谢大家！谢谢大家！用心专业的理赔服务是卓越理赔服务的基础卓越的理赔服务是创造卓越业绩的保障结结 束束 语语