上市公司董事声明与承诺.docx

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1、上市公司董事声明及承诺书公司名称：股票代码：签署日期：第一局部声明一、基本情况1 .上市公司全称：2 .上市公司股票简称：股票代码：3 .本人姓名：4 .别名：5 .曾用名：6 .出生日期：7 .住址：8 .国籍：9 .拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：10 .专业资格（如适用）：11 .身份证号码：12 .护照号码（如适用）：13 .近亲属的姓名、身份证号码：父亲:母亲:子女（含年满十八岁具有民事行为能力的子女）：兄弟姐妹：14 .最近五年工作经历：二、是否有配偶、父母、年满十八岁具有民事行为能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶担任本公司董事、监事或者高级管理人员？是口 否J如是，请详

2、细说明。三、是否在其他公司任职？是J 否口如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及本人在该公司任职的 情况。四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未归还经法院判决、裁定应当 偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限 制？是口 否V如是，请详细说明。五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或者曾有类似情况的公司、企 业的董事、监事或者厂长、经理？是口否J六、是否曾担任因违法而被撤消营业执照的公司、企业的法定代表人？是口 否V七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财 产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处

3、分？是口否J如是，请详细说明。八、是否曾因违反证券法、上市公司信息披露管理方法和证券市场 禁入规定等证券市场法律、行政法规或者部门规章而受到行政处分？是口 否J如是，请详细说明。九、除第七项、第八项以外，本人是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处 罚或者行政处分，是否曾违反本规那么或者本所其他相关规定受到本所处分？是口 否J如是，请详细说明。十、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪的刑事诉讼中？是口 否J如是，请详细说明。十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查或者 涉及在任何中国证监会所进

4、行的行政程序中？是口否V如是，请详细说明。十二、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？是口 否J如是，请详细说明。十三、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或者现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？是口否J如是，请详细明。十四、是否参加过中国证监会或者深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培 训？是J 否口如是，请详细说明。十五、是否已明确知悉作为上市公司的董事，如果对以下问题负有直接责任的, 将被追究刑事责任：（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告, 严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按

5、照规定披露，严重损害股东或 者其他人利益，或者有其他严重情节的；是V 否口十六、是否已明确知悉作为上市公司的董事，如果违背对公司的忠实义务，利 用职务便利，操纵上市公司从事以下行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任:（-）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其 他单位或者个人提供担保的；（五）无正当理由放弃债权、承当债务的；（六）采用其他方

6、式损害上市公司利益的。是J否口十七、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该 等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或者完整性？是口 否J如是，请详细说明。本人（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的， 保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能 导致的后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担 任上市公司的董事。声明人：（签署）日期：此项声明于一年月日在_ （地点）作出。见证律师：日期：第二局部承诺本人（正楷体）向深圳证券交易所承诺：一、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权

7、人遵 守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。二、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵 守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。三、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵 守深圳证券交易所股票上市规那么和深圳证券交易所发布的其他业务规那么、细那么、 指引和通知等。四、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人 遵 守公司章程。五、本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券交易所 向本人提出的任何问题，及时提供深圳证券交易所股票上市规那么等业务规那么、 细那么、指引和通知规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或者副本，并出 席本人被要求出席的会议。六、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。七、本人将按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的专业培训。八、本人如违反上述承诺，愿意承当由此引起的一切法律责任和接受深圳证券交 易所的任何处分。九、本人因履行上市公司董事的职责或者本承诺而与深圳证券交易所发生争议提 起诉讼时，由深圳证券交易所住所地法院管辖。承诺人：（签署）日期：此项承诺于一年月日在（地点）作出。见证律师：