糖尿病足病.ppt

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1、糖糖 尿尿 病病 足足 病病Diabetes Mellitus（DM）宗瑞宗瑞医医院十病院十病区区 林熹林熹 2011.6.30Your site hereLOGO患病情况v在全球据在全球据WHO估计估计v全球：约全球：约1.35亿（亿（WHO1997）v我国：约我国：约3千万（居世界第二）千万（居世界第二）发病率发病率概概 述述Your site hereLOGO流流 行行 病病 学学概概 述述Your site hereLOGO流流 行行 病病 学学概概 述述Your site hereLOGO有糖尿病家族史疾病和生活压力疾病和生活压力疾病和生活压力疾病和生活压力不良饮食生活习惯不良饮食生

2、活习惯不良饮食生活习惯不良饮食生活习惯 缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动曾经分娩巨大儿妇女曾经分娩巨大儿妇女曾经分娩巨大儿妇女曾经分娩巨大儿妇女肥肥肥肥 胖胖胖胖年龄因素年龄因素年龄因素年龄因素糖尿病易患人群糖尿病易患人群Your site hereLOGO糖尿病的危害糖尿病的危害Your site hereLOGOl全球糖尿病：全球糖尿病：在发达国家上升在发达国家上升45%45%，在发，在发展中国家上升展中国家上升200%200%l2121世纪在中国，印度，非洲某些发展中国世纪在中国，印度，非洲某些发展中国家流行。家流行。糖尿病的发病率糖尿病的发病率 Your site he

3、reLOGO糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或或或2.2.2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)(FPG)(FPG)水平水平水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l

4、(126mg/dl)或或或或3.3.3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTTOGTTOGTT）中，）中，）中，）中，2hPG2hPG2hPG2hPG水平水平水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)注：需再测一次，予于证实，诊断才成立注：需再测一次，予于证实，诊断才成立注：需再测一次，予于证实，诊断才成立注：需再测一次，予于证实，诊断才成立诊诊断断Your site hereLOGO糖尿病糖尿病全身各种严

5、重的全身各种严重的v急性并发症急性并发症v慢性并发症慢性并发症Your site hereLOGO糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒（DKA)急急性性并并发发症症 感染感染感染感染 胰岛素治疗不规则胰岛素治疗不规则胰岛素治疗不规则胰岛素治疗不规则 饮食不当饮食不当饮食不当饮食不当 创伤创伤创伤创伤 手术手术手术手术 妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠与分娩 15151515无诱因无诱因无诱因无诱因 1 1 1 1 型：具有发生型：具有发生型：具有发生型：具有发生DKADKADKADKA的倾向的倾向的倾向的倾向 2 2 2 2 型：较少发生型：较少发生型：较少发生型：较少发生l l 常见诱因常见

6、诱因常见诱因常见诱因Your site hereLOGO临床表现临床表现临床表现临床表现l l 多尿、口渴、多饮、乏力等症状加重；多尿、口渴、多饮、乏力等症状加重；多尿、口渴、多饮、乏力等症状加重；多尿、口渴、多饮、乏力等症状加重；l l 逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味；烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味；烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味；烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味；l l 失水严重时，尿量减少，皮

7、肤弹性差，眼球下陷，心失水严重时，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心失水严重时，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心失水严重时，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心 率加快，血压下降；率加快，血压下降；率加快，血压下降；率加快，血压下降；l l 晚期各种反射迟钝或消失，甚至昏迷。晚期各种反射迟钝或消失，甚至昏迷。晚期各种反射迟钝或消失，甚至昏迷。晚期各种反射迟钝或消失，甚至昏迷。急急性性并并发发症症糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒Your site hereLOGO动脉粥样硬化n 冠心病冠心病n 中中 风风（脑栓塞或脑出血）（脑栓塞或脑出血）n 肾动脉硬化（高血压）（高血压）n 肢体动脉硬化，闭

8、塞 其中，冠心病、中风为其中，冠心病、中风为T2DMT2DM的主要死亡原因的主要死亡原因慢性并发症 大中血管病变大中血管病变Your site hereLOGO糖尿病肾病糖尿病肾病 T1DM：主要死亡原因：主要死亡原因 T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外：仅次于冠心病和脑血管意外多见于多见于10年以上病程的患者年以上病程的患者基础病理改变为肾小球硬化基础病理改变为肾小球硬化3 种主要病理类型：种主要病理类型：n结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化 特异性较高特异性较高n弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大最常见，对肾功能影响大n渗出性病变渗出性病变 特异性低特异性低 慢性并发症

9、慢性并发症 微血管病变微血管病变Your site hereLOGO糖尿病视网膜病变nDM患者失明的主要原因患者失明的主要原因n与病程呈正相关：与病程呈正相关：10年病程者年病程者 50%20年病程者年病程者 80%90%慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变Your site hereLOGO期期:棉絮状软性渗出棉絮状软性渗出Your site hereLOGO糖尿病心肌病糖尿病心肌病l l 心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心脏微血管病变，心肌代谢紊乱l 心肌广泛灶性坏死心肌广泛灶性坏死心肌广泛灶性坏死心肌广泛灶性坏死l 心力衰竭、心律

10、失常、心脏猝死心力衰竭、心律失常、心脏猝死心力衰竭、心律失常、心脏猝死心力衰竭、心律失常、心脏猝死慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变Your site hereLOGO慢性并发症慢性并发症 神经病变神经病变周围神经病变周围神经病变特点：特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。发展，进展缓慢。早期：早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反

11、射肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌 萎缩或瘫痪萎缩或瘫痪Your site hereLOGO自主神经病变v可累及多个系统。可累及多个系统。v主要表现：主要表现：n 瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）n 排汗异常（多汗，少汗）排汗异常（多汗，少汗）n 胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘）胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘）n 心血管（体位性低血压，心动过速）心血管（体位性低血压，心动过速）n 泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）泌尿生殖系统（尿潴留，尿

12、失禁，阳痿，逆向射精）颅神经病变 v少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹慢性并发症 神经病变神经病变Your site hereLOGOYour site hereLOGO糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症v糖尿病肾病v糖尿病眼病v糖尿病神经病变v糖尿病足v糖尿病心，脑大血管病变v糖尿病皮肤病变v低血糖反应Your site hereLOGO慢性并发症 糖尿病足糖尿病足v部位踝及踝关节以下v足部血液供应不足及神经营养不良v足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合v常合并感染，可继发化脓性骨髓炎Your site hereLOGO慢性并发症 糖尿病足糖尿病足末梢神

13、末梢神经病变经病变下肢动下肢动脉供血脉供血不足不足细细 菌菌 感感染等染等足部疼痛足部疼痛皮肤溃疡皮肤溃疡肢端坏疽等肢端坏疽等Your site hereLOGO发发 病病 机机 理理v大血管病变大血管病变 多节段动脉累及多节段动脉累及v微血管病变微血管病变 血栓形成血栓形成v神经功能障碍神经功能障碍 感觉麻痹感觉麻痹v足底压力增高足底压力增高 足部溃疡足部溃疡Your site hereLOGO临临 床床 特特 点点v四肢发病，以下肢为重v对称性下肢血管病变v大中小血管同时受累Your site hereLOGO危险因素危险因素v糖尿病是最重要的大血管动脉阻糖尿病是最重要的大血管动脉阻塞性硬

14、化的危险因素塞性硬化的危险因素v高血压也与增加的间歇性跛行有高血压也与增加的间歇性跛行有关关v高脂血症也与下肢阻塞性动脉疾高脂血症也与下肢阻塞性动脉疾病的发病率增加有关。病的发病率增加有关。Your site hereLOGO糖尿病人的医疗费用糖尿病人的医疗费用v美国美国DM医疗费约：医疗费约：v1987年年240亿美元亿美元v1998年年980亿美元亿美元v2002年年1320亿美元亿美元v中国中国2002年年17省会城市调查：省会城市调查：vDM医疗费医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费亿人民币，约占卫生事业费4%v平均普通平均普通 DM病人病人3726元元/年年/人（占人（占19%）

15、v有并发症病人有并发症病人13897元元/年年/人（占人（占81%）Your site hereLOGO足部溃疡（Diabetic Foot UIcers,DFU）Your site hereLOGO糖尿病足坏死糖尿病足坏死Your site hereLOGO按病因分类v1、神经型：血液循环良好，足部麻木、干燥、痛觉不明显，足背动脉搏动良好。可形成足底神经性溃疡或神经关节病（Charcot）。v2、缺血型：下肢血管缺血病变造成肢端坏疽。v3、混合型：同时有神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动减弱或消失，足凉，间歇性跛行或静息痛，足部有溃疡或坏疽形成。Your site hereLOGO糖尿病足

16、感染的发病机理糖尿病足感染的发病机理糖尿病足感染的发病机理十分复杂，包括三个相互作用的过程v周围神经营养障碍v肢体缺血 缺血是造成下肢截肢的重要因素v继发感染和足趾坏疽Your site hereLOGO糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗v采用饮食控制采用饮食控制 及药物治疗及药物治疗v 严格控制糖尿病严格控制糖尿病，使血糖接近正常水平，使血糖接近正常水平v局部外科处理局部外科处理 伤口护理、局部清创、勤换药，有感染伤口护理、局部清创、勤换药，有感染征象时用抗生素征象时用抗生素v扩张病变部位小动脉、微动脉，增加缺血区域血液供扩张病变部位小动脉、微动脉，增加缺血区域血液供应，抑制血小板聚集，修复损伤的

17、血管内皮细胞，有应，抑制血小板聚集，修复损伤的血管内皮细胞，有效地改善微循环。前列腺素效地改善微循环。前列腺素E1（凯时）具有很好的（凯时）具有很好的靶向性，能够特异性地作用于痉挛和有斑块的动脉。靶向性，能够特异性地作用于痉挛和有斑块的动脉。另外，前列腺素另外，前列腺素E1还有降低总还有降低总胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇和和低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白胆固醇的功能。胆固醇的功能。Your site hereLOGO糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗v抗血小板聚集药 研究发现,糖尿病足患者的血液黏滞度明显高于正常人，血液处于高凝状态，易形成血栓。很多患者在出现糖尿病足之前就已发生心脑血

18、管疾患，因此应及时给予抗血小板聚集药、抗凝药和溶栓药物治疗。v低分子肝素，皮下吸收率高,半衰期长。低分子肝素临床应用安全,容易检测,可用于糖尿病足下肢血栓病变。Your site hereLOGO糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗v溶栓剂溶栓剂 尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活物等尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活物等均可用于糖尿病足动脉血栓的治疗。其中尿激酶可同均可用于糖尿病足动脉血栓的治疗。其中尿激酶可同时溶解血栓中的纤维蛋白和纤维蛋白原时溶解血栓中的纤维蛋白和纤维蛋白原,所以选择性不所以选择性不强强,且在血循环中可以很快被纤维蛋白原激活物抑制物且在血循环中可以很快被纤维蛋白原激活物抑制物所灭

19、活所灭活,因此临床要求剂量大因此临床要求剂量大,股动脉直接注射可使糖股动脉直接注射可使糖尿病足下肢供血好转尿病足下肢供血好转,破溃组织面积减小破溃组织面积减小,促进足部溃促进足部溃疡愈合。疡愈合。v抗氧化剂抗氧化剂 维生素维生素C和和维生素维生素E等。配合他汀类降脂药等。配合他汀类降脂药使用使用,会起到很好的协同作用。会起到很好的协同作用。Your site hereLOGO糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗v截肢截肢 因为感染和控制血糖是一对相辅相成的条件，糖尿病因为感染和控制血糖是一对相辅相成的条件，糖尿病足深部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁，足深部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁

20、，因此糖尿病足深部溃疡既往多主张实行高位截肢治疗，因此糖尿病足深部溃疡既往多主张实行高位截肢治疗，一般在感染部以上一般在感染部以上10公分处截肢；截肢并不是必须的，公分处截肢；截肢并不是必须的，也不是越早越好；只有在严重坏疽界限清楚后才需进也不是越早越好；只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。积极保守治疗仍发生坏疽，应及时予以截肢，行截肢。积极保守治疗仍发生坏疽，应及时予以截肢，截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环高度。好的循环高度。Your site hereLOGO护理原则护理原则v积极预防和控制感染积极预防和控制感染v任何溃

21、疡和坏疽都有潜在的感染问题，感染创面任何溃疡和坏疽都有潜在的感染问题，感染创面不易愈合，故首先要预防和控制感染。不易愈合，故首先要预防和控制感染。（1）局部创面处理：）局部创面处理：v主要是保证溃疡创面充分引流和创面清洁。各种处理主要是保证溃疡创面充分引流和创面清洁。各种处理都应注意严格无菌操作，不要以为反正是感染伤口而都应注意严格无菌操作，不要以为反正是感染伤口而忽视无菌操作，致使感染反复加重。忽视无菌操作，致使感染反复加重。v（2）合理应用抗生素：）合理应用抗生素：v对伤口感染较重，全身抵抗力较差者，可遵医嘱对伤口感染较重，全身抵抗力较差者，可遵医嘱给予广谱抗生素以控制感染给予广谱抗生素以

22、控制感染。Your site hereLOGO护理原则护理原则v（3）注意外部环境：）注意外部环境：v保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂轻柔地清洗，而后用棉围的皮肤可用温水、中性肥皂轻柔地清洗，而后用棉球拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。球拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。Your site hereLOGO护理原则护理原则v促进肉芽组织生长，加速创口愈合促进肉芽组织生长，加速创口愈合v溃疡创面只要有足够的血液供应，无感染和坏死，敷溃疡创面只要有足够的血液供应，无感染和坏死，敷料无刺激性且湿润、透气，肉芽组

23、织就会迅速生长，料无刺激性且湿润、透气，肉芽组织就会迅速生长，加速创口的愈合。加速创口的愈合。v（1）重视局部治疗和护理：）重视局部治疗和护理：v血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等慢性肢体动血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等慢性肢体动脉闭塞性疾病，坏死期创面局部处理非常重要，这对脉闭塞性疾病，坏死期创面局部处理非常重要，这对于提高疗效，缩短疗程和保存肢体均有重要的关系，于提高疗效，缩短疗程和保存肢体均有重要的关系，故应协助医生及时清除溃疡创面的坏死组织。故应协助医生及时清除溃疡创面的坏死组织。Your site hereLOGO护理原则护理原则v（2）改善局部血液循环：）改善局部血液循环：

24、v防止患部受压，卧时注意勤翻身，以减少局部受压时防止患部受压，卧时注意勤翻身，以减少局部受压时间，必要时使用支被架。因动脉供血不足而引起的溃间，必要时使用支被架。因动脉供血不足而引起的溃疡，指导患者做患肢运动练习，是促进患肢血液循环疡，指导患者做患肢运动练习，是促进患肢血液循环的有效方法。静脉回流障碍引起的溃疡，卧床时抬高的有效方法。静脉回流障碍引起的溃疡，卧床时抬高患肢，并可在床上做踝关节背屈、旋转和小腿屈伸运患肢，并可在床上做踝关节背屈、旋转和小腿屈伸运动动,促进静脉回流，必要时可用弹力绷带或穿弹力袜，促进静脉回流，必要时可用弹力绷带或穿弹力袜，有利于促进静脉回流。有利于促进静脉回流。Yo

25、ur site hereLOGO护理原则护理原则v（3）合理饮食，改善全身营养状况：）合理饮食，改善全身营养状况：v根据病情和患者的饮食习惯调整饮食结构，鼓励患者根据病情和患者的饮食习惯调整饮食结构，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食。糖尿病患者血液多呈高进食高蛋白、高维生素饮食。糖尿病患者血液多呈高凝、高粘滞状态，因此，应限制高脂饮食，提倡合理凝、高粘滞状态，因此，应限制高脂饮食，提倡合理饮食、荤素搭配，少食辛辣，刺激性食物，饮食坚持饮食、荤素搭配，少食辛辣，刺激性食物，饮食坚持清淡原则。清淡原则。Your site hereLOGO护理原则护理原则v积极治疗原发病是防止溃疡复发的关键积极治疗

26、原发病是防止溃疡复发的关键v周围血管病性足部溃疡及坏疽，临床为慢性过程，周围血管病性足部溃疡及坏疽，临床为慢性过程，具有难愈，反复发作的特点。原发病为本，足部溃疡具有难愈，反复发作的特点。原发病为本，足部溃疡及坏疽为标。溃疡及坏疽取得疗效的过程原发病也得及坏疽为标。溃疡及坏疽取得疗效的过程原发病也得到了改善，但溃疡及坏疽愈合不等于根治了原发病。到了改善，但溃疡及坏疽愈合不等于根治了原发病。因此要积极治疗原发病，是防止溃疡及坏疽复发的关因此要积极治疗原发病，是防止溃疡及坏疽复发的关键键。Your site hereLOGO重视足部的保养v（1）坚持每天用温水泡脚，温度应低于）坚持每天用温水泡脚，

27、温度应低于37度，并适当用双脚按度，并适当用双脚按摩互搓，促进足底血液循环。摩互搓，促进足底血液循环。v（2）洗脚擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把边缘磨光滑。）洗脚擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把边缘磨光滑。v（3）脚上长了鸡眼、老茧，不要自己处理，一定要去医院找医）脚上长了鸡眼、老茧，不要自己处理，一定要去医院找医生处理。生处理。v（4）不要打赤脚，以防被地面的异物刺伤。）不要打赤脚，以防被地面的异物刺伤。v（5）尽量选择棉布袜，袜边不要太紧，避免袜口勒出印痕）尽量选择棉布袜，袜边不要太紧，避免袜口勒出印痕 v（6）天气冷时，不要使用热水袋或热水瓶暖脚，以防烫伤。可）天气冷时，不要使用热水袋

28、或热水瓶暖脚，以防烫伤。可用厚袜及毛毯保温。用厚袜及毛毯保温。v（7）避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部运动受到限制，）避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部运动受到限制，对于运动，要穿运动鞋。对于运动，要穿运动鞋。v（8）保持鞋内卫生，勤洗鞋底和袜子。）保持鞋内卫生，勤洗鞋底和袜子。v（9）保持鞋内干燥，积极预防脚气。）保持鞋内干燥，积极预防脚气。v（10）对于干燥的皮肤，应该使用润滑剂或护肤软膏，但不能用）对于干燥的皮肤，应该使用润滑剂或护肤软膏，但不能用在脚趾之间。在脚趾之间。v（11）绝对不能用化学物质或膏药来除去角化组织。）绝对不能用化学物质或膏药来除去角化组织。Your site hereLOGOThanks!