慢性胆囊炎患者的护理查房课件.ppt

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1、内容：内容：慢性胆囊炎患者慢性胆囊炎患者 ICUICU一区一区一区一区 概述概述v慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chronic(chronic cholecystitischolecystitis)系指胆囊慢性炎系指胆囊慢性炎症性病变症性病变,大多为慢性结石性胆囊炎，大多为慢性结石性胆囊炎，占占85%85%95%95%，少数为非结石性胆囊炎，少数为非结石性胆囊炎，如伤寒带菌者。本病可由急性胆囊炎如伤寒带菌者。本病可由急性胆囊炎反复发作迁延而来反复发作迁延而来,也可慢性起病。也可慢性起病。临床表现无特异性，常见的是右上腹临床表现无特异性，常见的是右上腹部或心窝部隐痛，食后饱胀不适，嗳部或心窝部隐痛，食后

2、饱胀不适，嗳气，进食油腻食物后可有恶心，偶有气，进食油腻食物后可有恶心，偶有呕吐。在老年人，可无临床症状，称呕吐。在老年人，可无临床症状，称无症状性胆囊炎。无症状性胆囊炎。慢性胆囊炎的症状体征慢性胆囊炎的症状体征v在不同患者可有很大区别，且与实际的病理变化也常不一致；在不同患者可有很大区别，且与实际的病理变化也常不一致；大多数病人合并有大多数病人合并有胆囊结石胆囊结石，过去多有胆绞痛发作史。患者症，过去多有胆绞痛发作史。患者症状可以明显地继状可以明显地继急性胆囊炎急性胆囊炎首次发作后即不断出现，也有发病首次发作后即不断出现，也有发病隐匿，症状轻微，甚至诊断确定后才注意有症状存在。隐匿，症状轻微

3、，甚至诊断确定后才注意有症状存在。v1.1.消化不良消化不良 表现为上腹饱闷、不适、饱食后上腹不适。表现为上腹饱闷、不适、饱食后上腹不适。v2.2.对脂肪性食物不耐受。对脂肪性食物不耐受。v3.3.右上腹痛右上腹痛 患者还常感右肩胛骨下或右腰部隐痛，有时和胆患者还常感右肩胛骨下或右腰部隐痛，有时和胆绞痛相仿。绞痛相仿。v4.4.体检除右上腹轻度触痛外，常无阳性体征。偶可扪及肿大的体检除右上腹轻度触痛外，常无阳性体征。偶可扪及肿大的胆囊，亦可在第胆囊，亦可在第8 81010胸椎右侧有压痛。胸椎右侧有压痛。慢性胆囊炎的病理病因慢性胆囊炎的病理病因v1.1.慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎 与急性胆

4、囊炎一样，因为胆囊结石与急性胆囊炎一样，因为胆囊结石引起急性胆囊炎反复小发作而成，也即慢性胆囊炎和急性胆引起急性胆囊炎反复小发作而成，也即慢性胆囊炎和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。囊炎是同一疾病不同阶段的表现。v2.2.慢性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎 在尸检或手术时，此型病例占所在尸检或手术时，此型病例占所有胆囊病变患者的有胆囊病变患者的2%2%10%10%。v3.3.伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎 又称瓷瓶样胆囊。结石又称瓷瓶样胆囊。结石引起的炎症与刺激，导致胆囊壁钙化所形成，钙化可局限于引起的炎症与刺激，导致胆囊壁钙化所形成，钙化可局限于黏膜、肌层或两者皆

5、有。以黏膜、肌层或两者皆有。以6565岁以上的女性病人多见。岁以上的女性病人多见。v4.4.黄色黄色肉芽肿肉芽肿样胆囊炎样胆囊炎 比较少见，约占胆囊炎性疾病的比较少见，约占胆囊炎性疾病的0.7%0.7%1.8%1.8%。系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性。系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性反应形成。反应形成。慢性胆囊炎的发病机制慢性胆囊炎的发病机制v1.1.慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎 慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚，全层间有淋巴细胞浸润，胆囊内含黏液水肿使胆囊壁增厚，全层间有淋巴细胞浸润，胆囊内含黏液性物，可见沉淀物、胆沙或结

6、石；重者肌层为纤维组织所代性物，可见沉淀物、胆沙或结石；重者肌层为纤维组织所代替，胆囊壁瘢痕化，胆囊管被纤维性肿块梗阻。其胆汁的细替，胆囊壁瘢痕化，胆囊管被纤维性肿块梗阻。其胆汁的细菌培养往往阴性。菌培养往往阴性。v2.2.慢性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎v(1)(1)代谢紊乱：由于胆固醇代谢的紊乱，致胆固醇酯沉积于胆代谢紊乱：由于胆固醇代谢的紊乱，致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症，其中约有半数可有胆固醇结石之形囊黏膜而引起轻度炎症，其中约有半数可有胆固醇结石之形成。胆囊外观多无明显异常，囊壁可稍增厚，色泽稍显苍白；成。胆囊外观多无明显异常，囊壁可稍增厚，色泽稍显苍白；胆囊黏膜明显充

7、血肥厚，黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉胆囊黏膜明显充血肥厚，黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦称淀，形如草莓，故本病亦称“草莓胆囊草莓胆囊”。慢性胆囊炎的发病机制慢性胆囊炎的发病机制v(2)(2)感染：细菌可来自肠道和胆道，上行至胆囊；在败血症感染：细菌可来自肠道和胆道，上行至胆囊；在败血症时，细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊。约时，细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊。约1/31/3患者的胆汁患者的胆汁培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于病毒感染病毒感染引起，约引起，约15%15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生虫感染亦可导致慢性的患者既往有肝炎史。真

8、菌、寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎。胆囊炎。v(3)(3)运动功能障碍：胆道运动和运动功能障碍：胆道运动和(或或)十二指肠乳头括约肌功十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变。又如迷走神经切断术后，能障碍可逐渐演变为器质性病变。又如迷走神经切断术后，胆囊张力和动力变异，排空时间延长，胆囊增大，渐渐出现胆囊张力和动力变异，排空时间延长，胆囊增大，渐渐出现胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。v(4)(4)血管因素：由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害，血管因素：由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害，胆囊浓缩功能减低或丧失，终致胆囊壁纤维化。胆囊浓缩功能减低

9、或丧失，终致胆囊壁纤维化。慢性胆囊炎的临床表现慢性胆囊炎的临床表现 慢性胆囊炎的临床表现颇不一致，但总以胆区疼痛为主要症慢性胆囊炎的临床表现颇不一致，但总以胆区疼痛为主要症状。病情呈慢性迁徙过程，有轻重交替、反复发作的特点。状。病情呈慢性迁徙过程，有轻重交替、反复发作的特点。v（1 1）右上腹钝痛、胀痛、坠痛或不适感）右上腹钝痛、胀痛、坠痛或不适感v（2 2）嗳气、反酸、腹胀、胃部烧灼感等消化不良症状）嗳气、反酸、腹胀、胃部烧灼感等消化不良症状v（3 3）恶心、厌油腻食物或进食高脂肪食物后症状加重）恶心、厌油腻食物或进食高脂肪食物后症状加重v（4 4）右肩、右肩胛区或右背部疼痛不适，这是由于胆

10、囊炎）右肩、右肩胛区或右背部疼痛不适，这是由于胆囊炎症或与周围之粘连涉及到右膈神经或右侧肋间神经而出现的症或与周围之粘连涉及到右膈神经或右侧肋间神经而出现的反射性疼痛反射性疼痛v（5 5）部分可出现胆绞痛）部分可出现胆绞痛慢性胆囊炎的体征慢性胆囊炎的体征胆区压痛、叩击痛，但无反跳痛。胆区压痛、叩击痛，但无反跳痛。可有低热，但多数体温正常。可有低热，但多数体温正常。胆囊穴、肝俞穴、胆俞穴压痛。胆囊穴、肝俞穴、胆俞穴压痛。右膈神经压痛点。在颈部右侧胸锁乳头肌的两下脚之间。右膈神经压痛点。在颈部右侧胸锁乳头肌的两下脚之间。胆汁淤积时，可扪到胀大的胆囊。胆汁淤积时，可扪到胀大的胆囊。病毒性和寄生虫性胆

11、囊炎，可有肝脾肿大。病毒性和寄生虫性胆囊炎，可有肝脾肿大。偶有黄疸，多见于华支睾吸虫性胆囊炎。偶有黄疸，多见于华支睾吸虫性胆囊炎。病人基本情况病人基本情况床号：床号：0505床床 姓名：谢先志姓名：谢先志 性别：男性性别：男性 年龄：年龄：9595岁岁 主诉主诉:右上腹疼痛右上腹疼痛1212小时小时现病史：患者现病史：患者1212小时前进油腻饮食后出现右上腹疼痛，呈胀小时前进油腻饮食后出现右上腹疼痛，呈胀痛，隐隐的胀痛，伴后背部疼痛。痛，隐隐的胀痛，伴后背部疼痛。患者于患者于2017年年8月月16日急诊日急诊入院，入院，无畏寒、发热、黄疸、恶心、呕吐等不适。疼痛逐渐无畏寒、发热、黄疸、恶心、呕

12、吐等不适。疼痛逐渐加重并出现呕吐，为胃内容物，无血凝块及咖啡样物质，呕加重并出现呕吐，为胃内容物，无血凝块及咖啡样物质，呕吐后疼痛缓解不明显。吐后疼痛缓解不明显。完善相关检查。完善相关检查。于于20172017年年8 8月月2020日晨开日晨开始出现呼吸困难，始出现呼吸困难，2 2次血气分析提示氧分压低次血气分析提示氧分压低(43(43、36mmHg),36mmHg),考虑呼吸衰竭，转入我科继续治疗。考虑呼吸衰竭，转入我科继续治疗。既往史：慢性阻塞性肺疾病、冠心病、胆囊结石既往史：慢性阻塞性肺疾病、冠心病、胆囊结石v生命体征生命体征：T：36.9，P：95次分，次分，R：22次分，次分，BP：

13、17587mmHg，SPO288v一般情况一般情况：营养中等，急性痛苦面容，神清，查体合作：营养中等，急性痛苦面容，神清，查体合作v皮肤巩膜皮肤巩膜：全身皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴全身皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大结未及肿大v腹部触诊腹部触诊：MorphyMorphy征阴性，肝肋下未触及肝，肝区有叩痛征阴性，肝肋下未触及肝，肝区有叩痛v腹部听诊腹部听诊：肠鸣音正常，无移动浊音：肠鸣音正常，无移动浊音v入院腹部彩超：入院腹部彩超：B B超结果显示肝实质光点增粗，胆超结果显示肝实质光点增粗，胆囊肿大，胆囊炎，胆囊颈部结石。囊肿大，胆囊炎，胆囊颈部结石。v入院诊断：入院

14、诊断：1 1、慢性胆囊炎急性发作、慢性胆囊炎急性发作 2 2、胆囊结石、胆囊结石 3 3、慢阻肺、慢阻肺 4 4、冠心病、冠心病 5 5、高血压、高血压各各项项指指标标8-209-20单单位位参考参考值值Paco25043mmHg 35-45Pao23670mmHg 80-100钾钾3604.0mmol/L3.5-5.3钙钙1.901.96mmol/L2.11-2,52肌肌红红蛋白蛋白169.390.00ng/mL0.0-85.0降降钙钙素原素原（PCT）11.686.22ng/mL0.05总总蛋白蛋白58.370.2g/L65.0-85.0白蛋白白蛋白27.038.2g/L40.0-550谷

15、丙谷丙转转氨氨酶酶7,606.50U/L9.0-50.0肌肌酐酐119,3365.50umol/L57.0-1110白白细细胞胞计计数数12.624.44109/L 4.0-100中性粒中性粒细细胞胞百分率百分率84.3060.6450-70淋巴淋巴细细胞百胞百分率分率5.6028.8420-40单单核核细细胞百胞百分率分率9.508.343-8患患者者在在院院期期间间各各项项检检查查结结果果对对比比处理原则处理原则v1、改善肺部情况，加强吸痰和气道护理、改善肺部情况，加强吸痰和气道护理v2、入科初期暂禁食，予患者胃肠减压、纠、入科初期暂禁食，予患者胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，现已开

16、始胃正水电解质和酸碱平衡紊乱，现已开始胃肠营养肠营养v3、解痉止痛、控制感染及全身支持、解痉止痛、控制感染及全身支持疾病诊疗疾病诊疗1 1）协助医生行经口气管插管术，予呼吸机持续辅助通气。加强气道护）协助医生行经口气管插管术，予呼吸机持续辅助通气。加强气道护）协助医生行经口气管插管术，予呼吸机持续辅助通气。加强气道护）协助医生行经口气管插管术，予呼吸机持续辅助通气。加强气道护理，遵医嘱予消炎抗感染治疗。保持患者呼吸道通畅，鼓励病人咳理，遵医嘱予消炎抗感染治疗。保持患者呼吸道通畅，鼓励病人咳理，遵医嘱予消炎抗感染治疗。保持患者呼吸道通畅，鼓励病人咳理，遵医嘱予消炎抗感染治疗。保持患者呼吸道通畅，

17、鼓励病人咳嗽，促进排痰，密切观察患者体征、尿量和神志。（患者肺部情况嗽，促进排痰，密切观察患者体征、尿量和神志。（患者肺部情况嗽，促进排痰，密切观察患者体征、尿量和神志。（患者肺部情况嗽，促进排痰，密切观察患者体征、尿量和神志。（患者肺部情况好转于好转于好转于好转于8 8月月月月2525日撤离呼吸机）日撤离呼吸机）日撤离呼吸机）日撤离呼吸机）2)2)早期禁食，行胃肠减压。给予氨基酸、脂肪乳等静脉营养。后期予早期禁食，行胃肠减压。给予氨基酸、脂肪乳等静脉营养。后期予早期禁食，行胃肠减压。给予氨基酸、脂肪乳等静脉营养。后期予早期禁食，行胃肠减压。给予氨基酸、脂肪乳等静脉营养。后期予半流质、流质饮食

18、，予能全力胃内滴注以保证身体营养需求半流质、流质饮食，予能全力胃内滴注以保证身体营养需求半流质、流质饮食，予能全力胃内滴注以保证身体营养需求半流质、流质饮食，予能全力胃内滴注以保证身体营养需求2 2）患者入科后出现感染性休克，立即予血管活性药物维持血压，予以）患者入科后出现感染性休克，立即予血管活性药物维持血压，予以）患者入科后出现感染性休克，立即予血管活性药物维持血压，予以）患者入科后出现感染性休克，立即予血管活性药物维持血压，予以PICCOPICCO监测。根据血压来调节血管活性药物的量，积极抗休克监测。根据血压来调节血管活性药物的量，积极抗休克监测。根据血压来调节血管活性药物的量，积极抗休

19、克监测。根据血压来调节血管活性药物的量，积极抗休克3 3）在患者休克纠正后，在）在患者休克纠正后，在）在患者休克纠正后，在）在患者休克纠正后，在B B超下行胆囊造瘘置管术，妥善固定。超下行胆囊造瘘置管术，妥善固定。超下行胆囊造瘘置管术，妥善固定。超下行胆囊造瘘置管术，妥善固定。4 4）积极治疗原发病，予以抑酸、抑酶、消炎止痛，扩冠，维持内环境）积极治疗原发病，予以抑酸、抑酶、消炎止痛，扩冠，维持内环境）积极治疗原发病，予以抑酸、抑酶、消炎止痛，扩冠，维持内环境）积极治疗原发病，予以抑酸、抑酶、消炎止痛，扩冠，维持内环境稳定等治疗稳定等治疗稳定等治疗稳定等治疗护理要点护理要点v1 1）密切观察患

20、者体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量的变化。）密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量的变化。v2 2）观察腹部症状、体征的改变：腹痛的部位、性质、程度、放射）观察腹部症状、体征的改变：腹痛的部位、性质、程度、放射部位、体位改变及饮食的关系。部位、体位改变及饮食的关系。v3 3）观察是否有伴随症状，如寒颤、恶心、呕吐、呕血、黑便等。）观察是否有伴随症状，如寒颤、恶心、呕吐、呕血、黑便等。v4 4）如患者高热予物理降温或者药物降温，应及时复查体温变化，）如患者高热予物理降温或者药物降温，应及时复查体温变化，观察有无局部冻伤。观察有无局部冻伤。v5 5）观察有无出现黄疸，及黄疸的变化，食欲情

21、况，大便色泽）观察有无出现黄疸，及黄疸的变化，食欲情况，大便色泽v6 6）观察胆囊造瘘管引流的量、性质、颜色，妥善固定，防止意外）观察胆囊造瘘管引流的量、性质、颜色，妥善固定，防止意外脱出脱出v7)7)观察患者的呼吸情况，及时吸痰，做好气道护理观察患者的呼吸情况，及时吸痰，做好气道护理v8 8）及时巡视病房，了解患者的需求，做好病人的健康宣教）及时巡视病房，了解患者的需求，做好病人的健康宣教 常见的常见的护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施（一）、疼痛（一）、疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关护理措施：护理措施：（1 1）

22、、初期禁食、胃肠减压；现已开始胃内营养：能全力、）、初期禁食、胃肠减压；现已开始胃内营养：能全力、牛奶等无渣饮食牛奶等无渣饮食（2 2）、加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱）、加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关因素；与饮食、体位、睡眠的关系及阳性因及缓解的相关因素；与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。体征。（3 3）卧床休息：舒适体位，床头抬高）卧床休息：舒适体位，床头抬高3030度度（4 4）药物止痛：必要时静脉泵入止痛药）药物止痛：必要时静脉泵入止痛药评价：患者疼痛减轻评价：患者疼痛减轻常见的常见的护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施（二）、（二）、气

23、体交换受损气体交换受损与呼吸道阻塞与呼吸道阻塞引起通气和换气功能有关引起通气和换气功能有关护理措施：护理措施：（1 1）保持病室内环境安静、舒适，温度）保持病室内环境安静、舒适，温度20202222，湿度湿度505060%60%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头3030度，协助身体前倾位度，协助身体前倾位（2 2）监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，）监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。

24、难有无进行性加重等。护理措施：护理措施：（3 3）在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼）在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日吸功能，每日3535次，每次次，每次510510分钟。分钟。（4 4）按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用）按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。药后的反应。评价：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解评价：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持血氧饱和度维持在在90%以上。以上。常见

25、的常见的护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施（三）、（三）、清理呼吸道无效：与呼吸道炎清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关症、阻塞、痰液过多有关护理措施：护理措施：（1 1）、避免诱因，注意保暖。）、避免诱因，注意保暖。（2 2）、补充水分：饮水、静脉输液；）、补充水分：饮水、静脉输液；（3 3）、遵医嘱用药，静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；）、遵医嘱用药，静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意无菌操作，加强口腔护理。注意无菌操作，加强口腔护理。（4 4）及时巡视病房，加强翻身、叩背、排痰。）及时巡视病房，加强翻身、叩背、排痰。评价：患者有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生

26、命体征及各评价：患者有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各项检查结果有所改善。项检查结果有所改善。常见的常见的护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施v（四）、（四）、营养不足营养不足低于机体需要低于机体需要量量与摄入不足有关与摄入不足有关护理措施：护理措施：（1）、静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡。）、静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡。（2）、遵医嘱做好各种生化检查，检查各项指标，发现异常及时汇报）、遵医嘱做好各种生化检查，检查各项指标，发现异常及时汇报医生医生（3）、做好口腔护理、增进食欲）、做好口腔护理、增进食欲（4）、注意病人皮肤弹性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的营养状况

27、）、注意病人皮肤弹性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的营养状况（5）、进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。）、进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。评价：营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。评价：营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。常见的常见的护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施（五）有皮肤完整性受损的危险（五）有皮肤完整性受损的危险 与机与机体免疫力低下及大便刺激有关体免疫力低下及大便刺激有关护理措施：护理措施：（1）、对患者进行压疮风险因素评估，确定患者发生压疮）、对患者进行压疮风险因素评估，确定患者发生压疮的风险度的风险度（2 2）、保持床单位清洁，及时清理大便，保持局部皮肤清

28、）、保持床单位清洁，及时清理大便，保持局部皮肤清洁干燥洁干燥（3 3）、受压部位局部减压，定时翻身、拍背，按摩受压部）、受压部位局部减压，定时翻身、拍背，按摩受压部位，班班交接位，班班交接（4 4）、营养支持，高蛋白、低脂低盐、低碳水化合物及富）、营养支持，高蛋白、低脂低盐、低碳水化合物及富含多种维生素、微含多种维生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养量元素的饮食，必要时给予高营养治疗；治疗；（5）、予骨隆突及受压部位保护敷贴覆盖）、予骨隆突及受压部位保护敷贴覆盖评价：患者皮肤完好评价：患者皮肤完好常见的常见的护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施（六）、（六）、（六）、（六）、焦虑与恐惧焦虑与

29、恐惧与环境陌生、没有家属与环境陌生、没有家属陪伴和担心疾病预后有关陪伴和担心疾病预后有关护理措施：护理措施：（1）、患者入）、患者入ICU初期比较烦躁，多予解释，告诉初期比较烦躁，多予解释，告诉病人身在何处，以及配合治疗的重要性病人身在何处，以及配合治疗的重要性（2）、给予心理护理，多予患者沟通，减轻恐惧心）、给予心理护理，多予患者沟通，减轻恐惧心理，对病人表示理解与同情，建立信任的护患关理，对病人表示理解与同情，建立信任的护患关心心（3）、避免在患者清醒时当面讨论病情）、避免在患者清醒时当面讨论病情（4）、加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时，病）、加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时，病情允许

30、情况下，适当给予镇静治疗。情允许情况下，适当给予镇静治疗。评价：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治评价：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治常见的常见的护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施（七）、（七）、（七）、（七）、潜在并发症潜在并发症胆囊穿孔、胆道出血、胆囊穿孔、胆道出血、急性胰腺炎急性胰腺炎护理措施：护理措施：（1 1）、加强观察：严密观察病人的生命体征及腹痛程度、）、加强观察：严密观察病人的生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化，若腹部进行性加重，且范围扩大，性质和腹部体征变化，若腹部进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的出现压痛、反跳痛、肌紧

31、张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔或病情加重。症状，提示胆囊穿孔或病情加重。（2 2）、减轻胆囊压力，遵医嘱应用敏感抗菌药，以有效控）、减轻胆囊压力，遵医嘱应用敏感抗菌药，以有效控制感染、减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力，预防胆制感染、减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力，预防胆囊穿孔的目的。囊穿孔的目的。（3 3）、积极处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报）、积极处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医生，并配合做好紧急手术的准备告医生，并配合做好紧急手术的准备评估：患者未出现胆囊穿孔、胆囊出血、急性胰腺炎等并评估：患者未出现胆囊穿孔、胆囊出血、急性胰腺炎等并发症发症健康宣教健

32、康宣教v1.1.心理健康指导：慢性胆囊炎具有病程长，反复发作的特点。告知病人及心理健康指导：慢性胆囊炎具有病程长，反复发作的特点。告知病人及家属疾病发病的原因家属疾病发病的原因v2.2.保持良好的生活习惯：保持良好的生活习惯：合理的饮食指导：采用低脂清淡饮食，少吃多餐。避免食用合理的饮食指导：采用低脂清淡饮食，少吃多餐。避免食用 胆固醇含量高的食物，如动物内脏、蛋黄、鱼卵等。多吃新鲜蔬菜水果，如胆固醇含量高的食物，如动物内脏、蛋黄、鱼卵等。多吃新鲜蔬菜水果，如菠菜、青菜。保证维生素的补充，特别是菠菜、青菜。保证维生素的补充，特别是维生素维生素B B、维生素、维生素C C等的补充。要等的补充。要

33、注意饮水量。胆囊炎患者每日的饮水量，应在注意饮水量。胆囊炎患者每日的饮水量，应在15001500毫升以上。毫升以上。合理活动与休息：避免劳累，保持心情舒畅。注意心理卫生，经常保持情绪合理活动与休息：避免劳累，保持心情舒畅。注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。v3.3.注意保暖，避免着凉，防止加重肺部感染。注意保暖，避免着凉，防止加重肺部感染。v4.4.出院后按时复

34、查出院后按时复查.腹痛时要卧床休息，缓解时适当活动，凡是再次出现腹腹痛时要卧床休息，缓解时适当活动，凡是再次出现腹痛、黄疸、消化不良等情况，要立即到医院就诊，以免延误病情痛、黄疸、消化不良等情况，要立即到医院就诊，以免延误病情1 1、胆囊造瘘管的注意事项？、胆囊造瘘管的注意事项？2 2、患者呼吸道及皮肤的护理、患者呼吸道及皮肤的护理?胆囊造瘘管的护理注意事项胆囊造瘘管的护理注意事项v1 1）妥善固定，并做好二次固定。清醒病人告知管）妥善固定，并做好二次固定。清醒病人告知管道的重要性，躁动病人给予适当的约束，避免滑道的重要性，躁动病人给予适当的约束，避免滑入腹腔或意外拔管入腹腔或意外拔管v2 2

35、）每班注意观察胆汁引流的量，并注意其颜色、）每班注意观察胆汁引流的量，并注意其颜色、性质，及时倾倒并做记录。定期更换引流袋，注性质，及时倾倒并做记录。定期更换引流袋，注意无菌操作意无菌操作v3)3)保持引流管的通畅，如不畅可以用手挤捏导管保持引流管的通畅，如不畅可以用手挤捏导管v4)4)翻身或做检查时，注意保护引路管，必要时更翻身或做检查时，注意保护引路管，必要时更换引流袋的放置位置，待检查后放回原位换引流袋的放置位置，待检查后放回原位 胆囊造瘘管的护理注意事项胆囊造瘘管的护理注意事项v5 5）胆囊造瘘管一般在术后）胆囊造瘘管一般在术后2 2周以后拔除周以后拔除（医生操作）（医生操作）拔管的注

36、意事项：拔管前先引流胆汁拔管的注意事项：拔管前先引流胆汁1-21-2小小时后再拔管，拔管时应注意用手下压腹壁，时后再拔管，拔管时应注意用手下压腹壁，轻轻拔除，放置暴力。以免将导管窦道撕轻轻拔除，放置暴力。以免将导管窦道撕断，造成胆汁性腹膜炎。断，造成胆汁性腹膜炎。v6)6)拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并及拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并及时更换敷料，注意严格无菌操作时更换敷料，注意严格无菌操作 。观察有。观察有无渗液，有异常通知医生做相应处理无渗液，有异常通知医生做相应处理 患者胆囊造瘘的患者胆囊造瘘的位置（平卧位）位置（平卧位）患者胆囊造瘘袋患者胆囊造瘘袋的放置位置的放置位置患者呼吸道的护

37、理患者呼吸道的护理v1.1.做好基础护理，每日口腔护理做好基础护理，每日口腔护理2 2次，预防口腔炎及次，预防口腔炎及霉菌感染，放置口咽部细菌沿气管导管下行引起下霉菌感染，放置口咽部细菌沿气管导管下行引起下呼吸道感染。经口气管插管时，选择口腔冲洗呼吸道感染。经口气管插管时，选择口腔冲洗v2.2.掌握吸痰指证：采取按时吸痰、适时吸痰的原则。掌握吸痰指证：采取按时吸痰、适时吸痰的原则。（患者咳嗽、有痰鸣音、血氧饱和度突然降低时；（患者咳嗽、有痰鸣音、血氧饱和度突然降低时；患者有呼吸机辅助通气提示气道压力增高时。）患者有呼吸机辅助通气提示气道压力增高时。）v3.3.予患者勤翻身、拍背，促进痰液咳出。

38、患者咳嗽予患者勤翻身、拍背，促进痰液咳出。患者咳嗽无力时，可加强气道湿化，或放置口咽通气道。遵无力时，可加强气道湿化，或放置口咽通气道。遵医嘱予患者机械震动辅助排痰。医嘱予患者机械震动辅助排痰。患者皮肤的护理患者皮肤的护理v1.对患者进行压疮风险因素评估，确定患对患者进行压疮风险因素评估，确定患者发生压疮的风险度，每周复评者发生压疮的风险度，每周复评v2.保持床单位及患者舒适，定时翻身拍背，保持床单位及患者舒适，定时翻身拍背，有潮湿时及时更换有潮湿时及时更换v3.增加营养，增强机体的抵抗力增加营养，增强机体的抵抗力v4.予骨隆突及受压部位保护敷贴覆盖予骨隆突及受压部位保护敷贴覆盖v5.予保护性

39、约束的部位每小时松开并检查予保护性约束的部位每小时松开并检查皮肤皮肤 护理教学查房什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目

40、的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为

41、重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查

42、各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为

43、基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或

44、护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）v（

45、一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师生、护士长生、护士长护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右

46、6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其

47、他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）v护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行

48、评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学

49、目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的

50、分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老