5因果分析.pdf

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1、2013/11/292013/11/29 1 1 因果分析 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 三轴分析法简介 因果分析 因果轴的实例演练 主题主题 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC A Pera Global Company 2010 IWINT,INC?问题是一团乱麻问题是一团乱麻如何解决？如何解决？工程师的迷失 找方向 找原因 找资源 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 三轴分析法的目的 发现问题产生的根本原因 寻找解决问题的“薄弱点”分析解题资源，降低问题解决的成本 A

2、Pera Global Company 2010 IWINT,INC 三轴分析法 现在/系统/当前操作 因果轴 操作轴 系统轴 原因 结果 超系统 子系统 上一操作 下一操作 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 三轴分析法简介 因果分析 常见的因果分析方法 因果轴分析 因果分析实例 因果轴的实例演练 主题主题 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 2013/11/292013/11/29 2 2 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 五个为什么 丰田的成功秘诀之一 把每次错误视为学习的

3、机会，不断反思和持续改善，精益求精 诊断性技术，用来识别因果关系链 使用前提：对问题的信息充分了解 为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 问题 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 五个为什么的基本步骤 1.识别问题识别问题 2.澄清问题澄清问题 3.分解问题分解问题 4.查找原因要点查找原因要点(PoC)5.把握问题的倾向把握问题的倾向 6.识别并确认异常现象的直接原因识别并确认异常现象的直接原因 7.使用使用“5个为什么个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链效果关系链 8.采取明确的措施来处理问题

4、采取明确的措施来处理问题 我知道什么我知道什么?实际发生了什么？实际发生了什么？应该发生什么？应该发生什么？关于这个问题我还知道什么？关于这个问题我还知道什么？还有其他子问题吗？还有其他子问题吗？我我需要需要去哪里？去哪里？我我需要需要看什么？看什么？谁可能掌握有关问题的信息？谁可能掌握有关问题的信息？谁？谁？哪个？哪个？什么时间？什么时间？多少多少频次频次？多大量？多大量？把把 握握 现现 状状 原因调查原因调查 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 五个为什么的基本步骤 1.识别问题识别问题 2.澄清问题澄清问题 3.分解问题分解问题 4.查找原因要点查

5、找原因要点(PoC)5.把握问题的倾向把握问题的倾向 6.识别并确认异常现象的直接原因识别并确认异常现象的直接原因 7.使用使用“5个为什么个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链效果关系链 8.采取明确的措施来处理问题采取明确的措施来处理问题 这个问题为什么发生？这个问题为什么发生？我能看见问题的直接原因吗？我能看见问题的直接原因吗？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？我怎么核实最可能的潜在原因呢？我怎么核实最可能的潜在原因呢？我怎么确认直接原因？我怎么确认直接原因？把把 握握 现现 状状 原因调查原因调查

6、 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 五个为什么的基本步骤 1.识别问题识别问题 2.澄清问题澄清问题 3.分解问题分解问题 4.查找原因要点查找原因要点(PoC)5.把握问题的倾向把握问题的倾向 6.识别并确认异常现象的直接原因识别并确认异常现象的直接原因 7.使用使用“5个为什么个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链效果关系链 8.采取明确的措施来处理问题采取明确的措施来处理问题 处理直接原因会防止再发生吗？处理直接原因会防止再发生吗？如果不能，我能发现下一级原因吗？如果不能，我能发现下一级原因吗

7、？如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？处理这一级原因会防止再发生吗？处理这一级原因会防止再发生吗？在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：我已经找到问题的根本原因了吗？我已经找到问题的根本原因了吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？这个原因能通过以事实为依据的原因这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？效果关系链与问题联系起来吗？这个链通过了这个链通过了“因此因此”检验了吗？检验了吗？如果

8、我再问如果我再问“为什么为什么”会进入另一个问题吗？会进入另一个问题吗？确认你已经使用确认你已经使用“个为什么个为什么”调查方法来回答这些问题。调查方法来回答这些问题。为什么我们有了这个问题？为什么我们有了这个问题？为什么问题会到达顾客处？为什么问题会到达顾客处？为什么我们的为什么我们的系统系统允许问题发生？允许问题发生？把把 握握 现现 状状 原因调查原因调查 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 五个为什么的基本步骤 1.识别问题识别问题 2.澄清问题澄清问题 3.分解问题分解问题 4.查找原因要点查找原因要点(PoC)5.把握问题的倾向把握问题的倾向

9、6.识别并确认异常现象的直接原因识别并确认异常现象的直接原因 7.使用使用“5个为什么个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链效果关系链 8.采取明确的措施来处理问题采取明确的措施来处理问题 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？实施实施纠正措施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：来处理根本原因以防止再发生。问：纠正措施会防止问题发生吗？纠正措施会防止问题发生吗？跟踪并核实结果。问：跟踪并核实结果。问：解决方案有效吗？解决方案有效吗？我如何确认？我如何确认？把把 握握 现现 状状 原

10、因调查原因调查 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 丰田的故事 一个生产线的机器经常停转，修过多次仍不见好转 问：“为什么机器停了?”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”问：“为什么超负荷呢?”答：“因为轴承的润滑不够。”问：“为什么润滑不够?”答：“因为润滑泵吸不上油来。”问：“为什么吸不上油来?”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”问：“为什么磨损了呢?”答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”解决办法：在油泵轴上安装过滤器 2013/11/292013/11/29 3 3 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC

11、林肯纪念堂 林肯纪念堂的外墙是花岗岩制成，脱落和破损严重，再继续下去就需要推倒重建，这要花纳税人一大笔钱 外墙脱落 经常用酸性清洗液清洗 鸟粪多 鸟多 蜘蛛多 虫多 玻璃幕墙，阳光充足，温度适宜 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 其他常见的因果分析方法 定性分析：鱼骨图 因果矩阵 FMEA 定量分析：假设检验 DOE 故障树 任何一种帮助我们了解问题如何发生、发展、蔓延的方法，都可以用在此时 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 三轴分析法简介 因果分析 常见的因果分析方法 因果轴分析 因果分析实例 因果轴的实例演练

12、主题主题 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 因果轴分析的目的 又叫因果链 根本原因与结果之间存在的一系列因果关系，构成一条或多条的因果关系链 因果链分析：通过构建因果链指出事件发生的原因和导致的结果的分析方法 发现问题产生的根本原因 发现问题产生和发展链中的“薄弱点”为解决问题寻找入手点 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 因果分析实例 短路 电流增加 电线升温 电线燃烧 大楼火灾 A Pera Global Company 2010 IWIN

13、T,INC 因果轴分析的步骤 Step1 原因轴分析 Step2 结果轴分析 Step3 因果轴的规范化图示 Step4 选择解题的入手点 2013/11/292013/11/29 4 4 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC Step1 原因轴分析 目的：了解事件的根本原因，确定解决问题的最佳时间点 1.从发现的问题出发，列出其直接原因；2.以这些原因为结果，按照1-2的方法继续分析，直至根本原因；3.根本原因的判定条件是：当不能继续找到下一层的原因时 当达到自然现象时 当达到制度/法规/权利/成本等极限时 4.将每个原因与其结果用箭头连接，箭头从原因指向

14、结果，构成原因链。A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 火情检测失灵火情检测失灵 靠近电线有易靠近电线有易燃墙纸燃墙纸 电路短路电路短路 电线温度过高电线温度过高 电线燃烧电线燃烧 大楼火灾大楼火灾 原因轴分析案例 灭火系统未定灭火系统未定期检修期检修 传感器故障传感器故障 检修费用太贵检修费用太贵 物业维修费用物业维修费用不足不足 传感器已过使传感器已过使用寿命用寿命 电器用电量超过电器用电量超过电路承载范围电路承载范围 空调过多空调过多 气候变化过度气候变化过度 无电线温度检无电线温度检测报警装置测报警装置 A Pera Global Company 2

15、010 IWINT,INC Step2 结果轴分析 目的：了解不解决此问题可能造成的影响，并寻找可以控制原因发生和蔓延的时机和手段 1.从目前的现象出发，推测其继续发展可能会造成的各种直接问题；2.从每个问题出发，按照1的方法继续分析；3.结束2的分析的条件是：当不能继续找到下一层的结果时 当达到重大人员、经济、环境损失时 当达到技术系统的可控极限时 4.将每个现象与其后果用箭头连接，箭头从现象指向后果，构成结果链；5.原因链与结果链构成因果轴。A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 修改设计修改设计 重建重建 纳税人抱怨浪纳税人抱怨浪费钱费钱 结果轴分析案例

16、 调查火灾原因调查火灾原因 灭火灭火 央视新址大楼央视新址大楼发生火灾发生火灾 新增工作机会新增工作机会 疏散楼区人群疏散楼区人群 保险理赔保险理赔 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 因果轴分析的注意点 如果因果关系不能确定，需要增加其他方法分析 定性分析方法：鱼骨图、因果矩阵、失效模式与影响分析等 定量分析方法：假设检验、柏拉图、实验设计与分析等 如果同一个结果有多个原因，建议分析这些原因与造成的问题现象之间、以及原因之间的关系 通常只有一个是原因，其他是导致结果出现的条件 与关系：几个条件或原因同时存在，才会导致结果 或关系：几个条件或原因只要有一个

17、存在，就会导致结果 必要时可以补充每个原因发生的概率，以便区别处理 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 因果轴分析的注意点 有时，我们从一个实际问题开始因果轴分析，其严重后果已经显而易见，就不需要继续分析结果轴 DAOV项目选择的课题就是对于VOC/VOB最关键的问题 如果一个问题会引发后续多种后果，了解这些后果现象出现的关系 如：时间先后、共存或排斥 必要时可以补充每个现象发生的可能性，对客户造成的严重后果，以及目前的预防、检测措施，以便区别处理 在因果轴上找出系统的边界，了解解题时可以改动的范围 2013/11/292013/11/29 5 5 A P

18、era Global Company 2010 IWINT,INC 火情检测失灵火情检测失灵 靠近电线有易靠近电线有易燃墙纸燃墙纸 电路短路电路短路 电线温度过高电线温度过高 电线燃烧电线燃烧 大楼火灾大楼火灾 灭火系统未定灭火系统未定期检修期检修 传感器故障传感器故障 检修费用太贵检修费用太贵 物业维修费用物业维修费用不足不足 传感器已过使传感器已过使用寿命用寿命 电器用电量超过电器用电量超过电路承载范围电路承载范围 空调过多空调过多 气候变化过度气候变化过度 无电线温度检无电线温度检测报警装置测报警装置 分析原因关系案例 原因 条件 条件 A Pera Global Company 201

19、0 IWINT,INC 确定系统边界案例 火情检测失灵火情检测失灵 靠近电线有易靠近电线有易燃墙纸燃墙纸 电路短路电路短路 电线温度过高电线温度过高 电线燃烧电线燃烧 大楼火灾大楼火灾 灭火系统未定灭火系统未定期检修期检修 传感器故障传感器故障 检修费用太贵检修费用太贵 物业维修费用物业维修费用不足不足 传感器已过使传感器已过使用寿命用寿命 电器用电量超过电器用电量超过电路承载范围电路承载范围 空调过多空调过多 气候变化过度气候变化过度 无电线温度检无电线温度检测报警装置测报警装置 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC Step3 原因的规范化图示 规范化原

20、则：与功能描述一致 功能：V+O(+P)，改变/保持物体的某个参数 问题：功能没有达到预计的效果，此参数表现出偏离目标值 原因：因果是相对的，某物体的某参数没有达到预计要求，直接导致结果的参数偏离目标 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 原因的规范化描述类型 1缺乏 应该有（物体，以提供有用的功能），但是没有 规范描述：缺乏-物体 实例：几天前一个旧式小区中，没有安装防盗门窗的住户都遭窃了 失窃的原因：缺乏-防盗门 2存在 需要某个物体，以提供有用的功能，但同时它产生了有害影响 规范描述：存在-物体 实例：没有失窃的人家以前经常抱怨，在炎热的夏季防盗门影响

21、通风 影响通风的原因：存在-防盗门 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 原因的规范化描述类型 3有害 某个物体提供的全是有害功能 规范描述：有害的-物体 实例：汽车缩短了距离，改善了人们的生活品质，但是产生的尾气污染了环境 污染环境的原因：有害的-尾气 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 原因的规范化描述类型 “存在”与“有害”的区别 “存在的”物体是为了提供有用功能而存在的，而且它确实也提供了有用功能，但是同时有负作用，即有害影响 “有害的”物体是完全不想要的，因为其提供的全是有害影响 “存在”与“有害”的描述可以转

22、化 当“有害的”物体能够提供一些有用功能时，其描述转化为“存在”当“存在的”物体的有用功能完全消失，其描述转化为“有害的”实例：汽车缩短了距离，改善了人们的生活品质，但是产生的尾气污染了环境 污染环境的原因：有害的-尾气 产生尾气的原因：存在-汽车 实例：现在，有的汽车生产厂家开始利用尾气，如制热 环境污染的原因：存在-尾气 2013/11/292013/11/29 6 6 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 原因的规范化描述类型 有用：物体提供了有用功能，但是其效果不令人满意 按照导致问题的功能参数特征，分为：过度、不足、不稳定、不可控 4过度 有用的功

23、能，因其性能水平超过了上阈值而产生有害影响 规范描述：物体-参数-过度 实例：有一家安装了一个很漂亮的防盗门，几天后这家的防盗门被盗走了 防盗门被盗的原因：防盗门-美观-过度 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 原因的规范化描述类型 5不足 有用的功能，因其性能水平低于下阈值而效果不足 规范描述：物体-参数-不足 实例：装了防盗门的有几家门被撬坏后也失窃了 失窃的原因：防盗门-强度-不足 实例：用老式电脑显示器，眼睛看久了很累 眼睛累的原因：显示器-刷新频率-不足 实例：手机用了2年后，需要经常充电 需要经常充电的原因：手机电池-待机时间-不足 A Per

24、a Global Company 2010 IWINT,INC 原因的规范化描述类型 6不可控 有用的功能，但是无法有效地控制其性能水平 规范描述：物体-参数-不可控 实例：夏季南方城市的机场经常因恶劣天气造成大量航班延误 航班延误的原因：机场-天气-不可控 7不稳定 有用的功能，但是其性能水平不够稳定，带来了有害影响 规范描述：物体-参数-不稳定 实例：乘公交车上下班需要的时间不确定 乘客所需时间不确定的原因：交通系统-畅通程度-不稳定 “不可控”的原因有时是“不稳定”A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 原因的图形化表示 对象 参数 描述 电线 温度 过

25、度 检测装置 缺乏 电线燃烧 有害 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 原因的图形化表示案例 缺乏-防盗门 防盗门-强度-不足 存在-防盗门 防盗门-美观-过度 存在-汽车，尾气-有害 存在-尾气 显示器-刷新频率-不足 手机电池-待机时间-不足 机场-天气-不可控 交通系统-畅通程度-不稳定 防盗门 缺乏 防盗门 强度 不足 防盗门 存在 防盗门 美观 过度 汽车 存在 尾气 有害 显示器 刷新频率 不足 手机电池 待机时间 不足 交通系统 畅通程度 不稳定 尾气 存在 机场 天气 不可控 A Pera Global Company 2010 IWINT

26、,INC 因果轴分析模板 2013/11/292013/11/29 7 7 A Pera Global Company 2010 IWINT,INC Step4 选择解题的入手点 发现问题产生和发展链中的“薄弱点”如果能够从根本原因上解决问题，优选根本原因；如果根本原因不可能改变或控制，那么沿原因链从根本原因向问题逐个检查原因节点，找到第一个可以改变或控制的原因节点；如果消除不良影响的成本比消除原因低，那么选择结果节点；在上述操作后，如果有多个原因节点，那么可以选择其中容易实现、周期较短、成本较低、技术成熟等的节点；也可以利用专利分析的结果，按照企业的专利战略选择其中一个节点：专利进攻：竞争对

27、手在某个方向的专利薄弱，我方一旦攻克，就可以形成竞争优势；专利规避：竞争对手在某个方向的专利强大，我方可以选择专利规避方法以解决问题，或者专利交易直接利用对方的资源，或者放弃在此方向解决问题。A Pera Global Company 2010 IWINT,INC 思考题 三轴分析法的目的是什么？包括哪三个轴？在因果轴分析时，可以用哪些方法来分析技术系统中问题的原因和结果？因果轴分析时，主要包括几个步骤？因果轴描述中，规范的原因描述有几类？如何准确地按照规范来描述这些原因？哪些原因的规范描述不需要参数？如何在因果轴上选择解题的入手点？Thanks Tel:010-65388988 E-mail: