胸痛、心悸课件.ppt

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1、胸痛、心悸胸痛、心悸泸州医学院附院心内科泸州医学院附院心内科 黄黄 维维 义义病因与发生机制病因与发生机制 l病因病因l主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起l1.胸壁疾病胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性肌炎、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等 l2心血管疾病心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病、心瓣膜病变、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压以 及心神经官能症等l 3呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等l 4.纵隔疾病纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等 l5.

2、其其他他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等 l胸痛的机制胸痛的机制l各种化学、物理因素及刺激因子各种化学、物理因素及刺激因子 刺激胸部的感觉神经纤维刺激胸部的感觉神经纤维(肋肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维)产生痛觉冲动产生痛觉冲动 大脑皮大脑皮层的痛觉中枢（层的痛觉中枢（皮层中央后回的第一感觉区）皮层中央后回的第一感觉区）引起胸痛引起胸痛l由于内脏感觉神经纤维与相应区域体表的传人神经进人脊髓同一由于内

3、脏感觉神经纤维与相应区域体表的传人神经进人脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自病变内脏的感觉冲动可直接激发节段并在后角发生联系，故来自病变内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起远处相应体表区域的痛感脊髓体表感觉神经原，引起远处相应体表区域的痛感，称放射痛称放射痛(radiating pain)胸痛表现特点胸痛表现特点l1.发发病病年年龄龄 青青壮壮年年胸胸痛痛多多考考虑虑结结核核性性胸胸膜膜炎炎、自自发发性性气气胸胸、心心肌肌炎炎、心心肌肌病病、风风湿湿性性心心瓣瓣膜膜病病，40岁岁以以上上则则须须注注意意心心纹痛、心肌梗死和支气管肺癌纹痛、心肌梗死和支气管肺癌 l2.胸痛部位胸痛部

4、位 l胸胸壁壁疾疾病病所所致致的的胸胸痛痛常常固固定定在在病病变变部部位位，且且局局部部有有压压痛痛l心心绞绞痛痛及及心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛多多在在胸胸骨骨后后方方和和心心前前区区或或剑剑突下，可向左肩和左臂内侧放射突下，可向左肩和左臂内侧放射l夹层动脉瘤夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部引起疼痛多位于胸背部l胸膜炎胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部引起的疼痛多在胸侧部l食管及纵隔病变食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后，吞咽时加重引起的胸痛多在胸骨后，吞咽时加重l肝肝胆胆疾疾病病及及膈膈下下脓脓肿肿引引起起的的胸胸痛痛多多在在右右下下胸胸，侵侵犯犯膈膈肌中心部时疼痛放射至右肩部肌中心部时疼痛放射至右

5、肩部l肺肺尖尖部部肺肺癌癌（肺肺上上沟沟癌癌Pancoast癌癌）引引起起疼疼痛痛多多以以肩肩部、腋下为主，向上肢内侧放射部、腋下为主，向上肢内侧放射3.胸痛性质胸痛性质l胸痛的性质可有多种多样胸痛的性质可有多种多样l带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛l食管炎多呈烧灼痛l肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛l心绞痛呈纹榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感l气胸在发病初期有撕裂样疼痛l胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛l夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛l肺梗死可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀 4.疼痛持续时间疼痛持续时间l平平滑滑肌肌痉痉挛挛或或血血管管狭狭窄窄缺缺血血

6、所所致致的的疼疼痛痛为为阵阵发性发性l炎症、肿瘤、栓塞炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性或梗死所致疼痛呈持续性 如心绞痛发作时间短暂如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长而心肌梗死疼痛持续时间很长5.影响疼痛因素影响疼痛因素 包括疼痛的诱因、加重与缓解的因素包括疼痛的诱因、加重与缓解的因素l心心绞绞痛痛发发作作可可在在劳劳力力或或精精神神紧紧张张时时诱诱发发，休休息息后后或或含含服服硝硝酸酸甘甘油油或或硝硝酸酸异异山山梨梨醋醋后后于于1一一2min内缓解内缓解l食食管管疾疾病病多多在在进进食食时时发发作作或或加加剧剧，服服用用抗抗酸酸剂剂和促动力药物可减轻或消失。和促动力药物可减

7、轻或消失。l胸胸膜膜炎炎及及心心包包炎炎的的胸胸痛痛可可因因咳咳嗽嗽或或用用力力呼呼吸吸而而加剧加剧伴随症状伴随症状 1伴咳嗽、咳痰、发热，常见于气管、支气管和肺部疾病，若再伴呼吸困难常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等l2 伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌l3伴苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞l 5胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病诊断要点诊断要点l1一一般般资资料料：包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式l 2.胸胸痛痛特特点点：包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛l 3.伴随症状：伴随

8、症状：包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度l4.查体查体:主要是胸腹部体征主要是胸腹部体征l5.实验室及器械检查实验室及器械检查:围绕胸部疾病作相应的围绕胸部疾病作相应的检查。如检查。如:血血Rt、肺肺X光、心肌酶学、光、心肌酶学、ECG等等l以心绞痛为例 心悸心悸(palpiation)心脏活动失常心脏活动失常(过快、过慢、不齐，过快、过慢、不齐，过强等过强等)引起心搏量变化，从而自觉心跳引起心搏量变化，从而自觉心跳或心慌伴心前区不适称心悸或心慌伴心前区不适称心悸 病病 因因 1、生理性、生理性 交感交感N兴奋性兴奋性：烟酒、浓茶、咖啡、激动、：烟酒、浓茶、咖啡、激动、运动、紧张

9、、药物（运动、紧张、药物（肾上腺素、阿托品、甲状肾上腺素、阿托品、甲状腺片）腺片）迷走迷走N张力张力：过渡忧虑：过渡忧虑、静气功、静气功2 2、病理性、病理性（1）心室肥大和高动力循环状态）心室肥大和高动力循环状态 高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大；左右分流尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大；左右分流的先心病；其他如脚气性心脏病、甲状腺功能的先心病；其他如脚气性心脏病、甲状腺功能亢进亢进 、贫血、发热、低血糖症等均可出现心悸、贫血、发热、低血糖症等均可出现心悸（2）心律失常）心律失常 (1)心心动动过过速速：窦窦性性心心动动过过

10、速速、阵阵发发性性室室上上性性或或室室性性心动过速等均可发生心悸心动过速等均可发生心悸l (2)心心动动过过缓缓：高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞、窦窦性性心心动动过过缓缓,由由于于心心率率缓缓慢慢，舒舒张张期期延延长长，心心室室充充盈盈度度增增加加，心心搏搏强而有力，引起心悸强而有力，引起心悸l (3)其其他他心心律律失失常常：期期前前收收缩缩、心心房房扑扑动动或或颇颇动动等等，由由于于心心脏脏跳跳动动不不规规则则或或有有一一段段间间歇歇，使使病病人人感感到到心心悸悸，甚至有停跳感觉甚至有停跳感觉(3)心脏神经症心脏神经症l临临床床表表现现除除心心悸悸外外尚尚常常有有神神经经衰衰弱弱表表现现

11、,且且在在焦虑、情绪激动等情况下更易发生焦虑、情绪激动等情况下更易发生l其其表表现现除除心心悸悸等等症症状状外外，尚尚可可有有心心电电图图改改变变：出出现现轻轻度度ST段段下下移移及及T波波平平坦坦或或倒倒置置，易易与与心心脏器质性病变相混淆，心得安试验可以鉴别脏器质性病变相混淆，心得安试验可以鉴别l由由自自主主神神经经功功能能紊紊乱乱所所引引起起，心心脏脏本本身身并并无无器器质性病变，多见于青年女质性病变，多见于青年女性性心悸发生机制心悸发生机制l尚未完全清楚尚未完全清楚l与与心心脏脏活活动动过过度度有有关关。心率增快、心律失常、心室肥大均可引起心室强而有力收缩，出现心悸。l与与心心律律失失

12、常常出出现现及及存存在在时时间间长长短短有有关关。突然发生者心悸较明显，而长期慢性者常无明显心悸。l与与精精神神因因素素及及注注意意力力有有关关。焦虑、紧张及注意力集中时易于出现l心悸与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸伴随症状伴随症状l 1.伴伴心心前前区区疼疼痛痛：见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等l 2.伴伴发发热热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等 l 3.伴伴晕晕厥厥或或抽抽搐搐：见于高度房室传导阻滞、心室颇动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等l 4.伴伴贫贫血血：见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉弱、血压下降或休克慢性贫血，l 5.伴伴呼呼吸吸困困难难：见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等 l 6伴消瘦及出汗：伴消瘦及出汗：见于甲状腺功能亢进诊断要点诊断要点l 1.发作诱因、时间、频率、病程l 2.有无伴随症状:心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦、失眠、焦虑等l 3.有无心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史l 4.有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史 l 5.查体:心肺、贫血、甲状腺肿大体征l 6.实验室及器械检查:ECG、X光、UCG等检查