抗菌药物的规范使用问题课件.ppt

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1、定义定义v抗菌药物的定义抗菌药物的定义治治疗细菌、菌、支原体支原体、衣原体、立克次体、螺、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的的药物。物。不含植物成分的抗菌不含植物成分的抗菌药。抗。抗结核病核病药、抗病、抗病毒毒药、抗寄生虫、抗寄生虫药不列不列为抗菌抗菌药非学非学术，是，是为管理方便而管理方便而规定定2023/1/51现状现状v曾经的辉煌与后抗生素时代曾经的辉煌与后抗生素时代v自然界耐药、工业化高浓度选择性（第一自然界耐药、工业化高浓度选择性（第一患者）患者）v全球公共卫生难题全球公共卫生难题细菌种菌种类多，易耐多，易耐药(说明明书)手

2、手术、感染性疾病、治、感染性疾病、治疗方案众多方案众多药物品种多，抗菌物品种多，抗菌谱各异各异非医非医疗使用，使用，经验化、无序随意化、无序随意 u人类的困境人类的困境2023/1/52背景与进展背景与进展 v20042004年年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则临临床管理、基本原床管理、基本原床管理、基本原床管理、基本原则则、适、适、适、适应证应证、治、治、治、治疗疗原原原原则则v20092009年卫生部年卫生部“3838号文件号文件”类类切口手切口手切口手切口手术预术预防用防用防用防用药药及及及及喹诺酮类规范用法范用法v20122012年年抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床

3、应用管理办法部部门规章，强制性，法制化，为建立长效机门规章，强制性，法制化，为建立长效机制奠定基础制奠定基础v2011201120132013整顿方案：所有二级以上医院整顿方案：所有二级以上医院限定使用比例、限制品种、分级管理限定使用比例、限制品种、分级管理2023/1/53监管指标监管指标v抗菌药物抗菌药物分级管理分级管理非限制使用非限制使用非限制使用非限制使用级级、限制使用、限制使用、限制使用、限制使用级级、特殊使用特殊使用级（三（三线）特殊使用特殊使用级具具备条件：条件：会会诊+副高以上医副高以上医师（索要名（索要名单）u控制指标控制指标控制指标控制指标n住院患者抗菌药物使用率住院患者抗

4、菌药物使用率60%60%n门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例20%20%n使用强度控制在使用强度控制在40DDD40DDD以下以下 nI I类切口手术预防用抗菌药比例类切口手术预防用抗菌药比例30%30%时间时间2424小时小时n微生物标本送检率微生物标本送检率30%30%v2014201420142014年年年年（增加）（增加）（增加）（增加）重点：重点：重点：重点：基层医院、控制输液比例基层医院、控制输液比例基层医院、控制输液比例基层医院、控制输液比例2023/1/545第一部分第一部分手术预防用药手术预防用药2023/1/5围手术期预防用药围手术期预防用药v20042004

5、年年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和 20092009年卫生部年卫生部“3838号文件号文件”强调强调类切口手切口手术，严格掌握适格掌握适应证，药物物选择、用、用药起始与持起始与持续时间l美国美国CDCCDC预防用药四原则预防用药四原则 2023/1/56头孢菌素药理活性头孢菌素药理活性v头孢菌素药理活性比较头孢菌素药理活性比较 一代一代一代一代 二代二代二代二代 三代三代三代三代抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱（任何）（任何）（任何）（任何）G+G+G+G-+G-+G+G-+G-+-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 不稳定不稳定不稳定不稳定 较稳定较稳定较稳定较稳定 稳定稳定稳定

6、稳定肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性 有有有有 少少少少 无无无无代表药物代表药物代表药物代表药物 头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林 头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛 头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定 头孢克洛头孢克洛头孢克洛头孢克洛 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄 头孢替安头孢替安头孢替安头孢替安 头孢地嗪头孢地嗪头孢地嗪头孢地嗪 头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟高、糖、肾高、糖、肾高、糖、肾高、糖、肾肠杆科肠杆科肠杆科肠杆科埃希菌属埃希菌属埃希菌属埃希菌属大肠埃

7、希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌2023/1/57vG+G+G+G+球菌：球菌：主要引起化脓性炎症主要引起化脓性炎症化脓性球菌：化脓性球菌：葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌（切口、邓公、产褥热）（切口、邓公、产褥热）葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（凝固葡萄球菌属：金黄色葡萄球菌（凝固酶阳性）、阳性）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌存在部位：人体皮肤、鼻、口、指甲存在部位：人体皮肤、鼻、口、指甲缝有效有效药物：青霉素物：青霉素类、一代、一代头孢vG-G-G-G-杆菌：杆菌：大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、铜绿假

8、单胞菌（绿脓杆菌）、鼠疫鼠疫（耶尔森）（耶尔森）杆菌杆菌存在部位：消化道、泌尿道、阴道存在部位：消化道、泌尿道、阴道有效有效药物：二代物：二代头孢、三代、三代头孢、喹诺酮类、哌拉西林、碳青拉西林、碳青烯类2023/1/58头孢菌素药理活性头孢菌素药理活性l第一代头孢菌素第一代头孢菌素 头孢头孢唑林、唑林、头孢头孢拉定、拉定、头孢硫脒？头孢硫脒？头孢头孢氨苄氨苄l第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢头孢呋辛、呋辛、克洛克洛、-孟多、孟多、-替安替安u头霉素头霉素（头孢西丁、西丁、头孢美美唑）二代二代+抗抗厌氧菌氧菌l第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢米诺？头孢米诺？三代代+抗抗厌氧菌氧菌v抗绿脓：

9、抗绿脓：头孢头孢他啶他啶、头孢头孢哌酮哌酮v对肺炎链球菌作用强：对肺炎链球菌作用强：头孢头孢噻肟、噻肟、头孢头孢曲松曲松v肝胆浓度高：肝胆浓度高：头孢头孢哌酮舒巴坦、哌酮舒巴坦、-曲松曲松（哌拉）（哌拉）（哌拉）（哌拉）2023/1/59外科手术预防用药外科手术预防用药v清洁切口清洁切口(类切口类切口)：手术未进入感染炎手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位道及口咽部位v类切口预防用药类切口预防用药成成重点重点 ：适应证明确，方案成：适应证明确，方案成熟、争议少，易于评价，见效明显熟、争议少，易于评价，见效明显l头孢唑林应用最广，清

10、洁手术首选。美欧多头孢唑林应用最广，清洁手术首选。美欧多国将其列入腹部手术预防用药指南国将其列入腹部手术预防用药指南l切口切口v切口类别决定用药切口类别决定用药切口类别决定用药切口类别决定用药“档次档次档次档次”和时限和时限和时限和时限2023/1/510常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择手术名称抗菌药物选择乳腺、腹外疝、一般骨科、乳腺、腹外疝、一般骨科、乳腺、腹外疝、一般骨科、乳腺、腹外疝、一般骨科、一代头孢一代头孢一代头孢一代头孢颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术 一代头孢一代头孢一代头孢一代头

11、孢经口咽部粘膜切口大手术经口咽部粘膜切口大手术经口咽部粘膜切口大手术经口咽部粘膜切口大手术 一代，加用甲硝唑一代，加用甲硝唑一代，加用甲硝唑一代，加用甲硝唑剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产（凯撒）（凯撒）（凯撒）（凯撒）一代（结扎脐带后给药）一代（结扎脐带后给药）一代（结扎脐带后给药）一代（结扎脐带后给药）v剂剂量：量：量：量：头孢唑头孢唑啉啉啉啉1 12g2g；头孢头孢拉定拉定拉定拉定1 12g2g；头孢呋头孢呋辛辛辛辛1.5g1.5g；头孢头孢曲松曲松曲松曲松1 12g2g；甲硝；甲硝；甲硝；甲硝唑唑0.5g0.5g。vv对头孢过对头孢过敏者，可敏者，可敏者，可敏者，可选选克林霉素克林霉素克林霉素

12、克林霉素预预防葡萄球菌、防葡萄球菌、防葡萄球菌、防葡萄球菌、链链球菌感染，球菌感染，球菌感染，球菌感染，可可可可选选氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南预预防防防防G-G-杆菌感染杆菌感染杆菌感染杆菌感染 2023/1/511围手术期预防用药围手术期预防用药 2847例选择性例选择性或或切口切口给药时间给药时间 定义与描述定义与描述 SSISSI发生率发生率早期早期 术前术前2 22424小时小时 3.83.8术前术前 术前术前2 2小时内小时内 0.60.6（黄金期黄金期）术中术中 手术开始手术开始0 03 3小时内小时内 1.41.4术后术后 手术开始手术开始3 32424小时小时 3.33.3v结论

13、：术前结论：术前2 2小时内给药效果最好，作为围手术期小时内给药效果最好，作为围手术期预防用药的规范。预防用药的规范。2023/1/512v六十年代手术失败原因六十年代手术失败原因污染的手染的手术伤口表面的微生物被沉口表面的微生物被沉积的的纤维旦白包裹，旦白包裹，抗菌抗菌药物物难透透过，最好，最好切口关切口关闭后，炎症仍将持后，炎症仍将持续一段一段时间（切（切口附近）渗透口附近）渗透压（继发）水）水肿相相对缺缺血血血血药浓度不足度不足效果不佳效果不佳2023/1/513l给药方法给药方法术前术前0.50.52h2h内给药或麻醉开始时给药（例外：剖，万、喹内给药或麻醉开始时给药（例外：剖，万、喹

14、术前术前1 12h2h，持续，持续1 12h2h）手术时间超过手术时间超过3 3小时或失血量超过小时或失血量超过1500 ml1500 ml，（儿童失血超，（儿童失血超过体重的过体重的2.5%2.5%），术中给予第），术中给予第2 2剂剂有效覆盖整个手术过程和手术结束后有效覆盖整个手术过程和手术结束后4 4小时小时l静脉给药：静脉给药：100ML100ML溶媒，溶媒，30min30min内滴完，不宜大瓶慢滴内滴完，不宜大瓶慢滴l疗程疗程：类切口手术时间较短类切口手术时间较短(2(2小时小时)，术前用药一次，术前用药一次即可即可，预防用药预防用药2424小时小时类切口预防用药时间亦为类切口预防用

15、药时间亦为2424小时，必要时延长小时，必要时延长至至4848小时小时2023/1/514类切口类切口预防用药问题预防用药问题u下列下列类切口手术原则上不类切口手术原则上不用药用药20122012年整治方案年整治方案腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术乳腺疾病手术经血管途径介入诊断经血管途径介入诊断颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术关节镜检查手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颈动脉内膜剥脱手术 骨折内固定取出术骨折内固定取出术v高危因素高危因素:“高大重植高大重植”，糖尿病、癌？免疫缺陷糖尿病、癌？免疫缺陷v非高危因素非高危

16、因素类切口无用药指征，尤其体表手术类切口无用药指征，尤其体表手术 2023/1/515预防用药问题预防用药问题适应证适应证选药：选药：类切口选一代头孢。头孢硫脒？类切口选一代头孢。头孢硫脒？用药时机：术前不用术后用，非特殊者一用药时机：术前不用术后用，非特殊者一律否决。未注明用药时间，术后换药，病律否决。未注明用药时间，术后换药，病程记录与体现程记录与体现疗程：疗程：2424小时小时头孢菌素过敏的替换：头孢菌素过敏的替换：对头孢过敏者，可敏者，可选克林霉素克林霉素预防葡萄球菌、防葡萄球菌、链球菌感染，球菌感染，可可选氨曲南氨曲南预防防G-杆菌感染？杆菌感染？2023/1/516类切口类切口预防

17、用药问题预防用药问题l选药错误：选药错误：12/1312/13选择二代：头孢孟多、呋辛、选择二代：头孢孟多、呋辛、克洛、甚至三代头孢：克洛、甚至三代头孢：头孢他啶头孢他啶、噻肟、噻肟l术前不用术后用术前不用术后用：6/136/13 I I类切口手术：乳腺纤维类切口手术：乳腺纤维腺瘤、足背血管瘤、多发性脂肪瘤、头顶部皮脂腺瘤、足背血管瘤、多发性脂肪瘤、头顶部皮脂腺囊肿、大腿内侧表皮样囊肿、脂肪瘤、腺囊肿、大腿内侧表皮样囊肿、脂肪瘤、骨折内骨折内固定取出术固定取出术等等l用药时间长用药时间长（11/1311/13 ）：）：2d32d3例、例、3d43d4例、例、5d5d、6d6d、7d7d各各1

18、1例，例，1 1例又口服例又口服1111天天l术后换药术后换药4/134/13：预防，治疗（病例体现！）：预防，治疗（病例体现！）l出院带药出院带药2/132/132023/1/517预防用药的选择预防用药的选择v任何部位切口感染任何部位切口感染v为何不选为何不选青霉素青霉素类？类？v不选口服剂型？（静脉不选口服剂型？（静脉）吸收速率、麻痹的肠道、室外。吸收速率、麻痹的肠道、室外。拔牙？人流？拔牙？人流？v外科理发师、烧灼消炎历史外科理发师、烧灼消炎历史v清洁清洁-污染切口：污染切口：手手手手术进术进入呼吸道、消化道、泌入呼吸道、消化道、泌入呼吸道、消化道、泌入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及尿生

19、殖道及尿生殖道及尿生殖道及口咽部位口咽部位口咽部位口咽部位，但不伴有明，但不伴有明，但不伴有明，但不伴有明显污显污染染染染2023/1/518常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择v胃十二指肠胃十二指肠 一、二代头孢一、二代头孢v周围血管外科手术周围血管外科手术 一、二代头孢一、二代头孢v阑尾手术阑尾手术 二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑二代头孢或头孢噻肟；可加用甲硝唑v结直肠手术结直肠手术 二代或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑二代或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑v妇科手术妇科手术 一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟一、二代头孢或头孢曲松或头

20、孢噻肟 涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑v泌尿外科手术泌尿外科手术 一、二代头孢，环丙沙星一、二代头孢，环丙沙星预防与治疗同理，覆盖主要可能菌预防与治疗同理，覆盖主要可能菌（不允许联用？）（不允许联用？）2023/1/519典型病例（典型病例（20122012年检查）年检查）v二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。开二甲医院：患者慢性阑尾炎急性发作。开具头孢米诺具头孢米诺+丁胺卡那丁胺卡那+奥硝唑（奥硝唑（100ml100ml），），三联用药三联用药4d4d。头孢米诺？丁胺卡那？奥硝唑？头孢米诺？丁胺卡那？奥硝唑？二代二代头孢或或头孢噻肟；可加用甲硝；可加用甲硝唑三三联：多重耐：多重耐

21、药菌、菌、结核核v民营医院：患者民营医院：患者48a,48a,行包皮环切术。五水行包皮环切术。五水头孢唑林钠头孢唑林钠3g3g（11d11d，17831783元），联用左氧元），联用左氧氟沙星氟沙星0.25g0.25g均静脉且均静脉且qdqd方式用药方式用药 总费用总费用59595959元元2023/1/520用药问题分析用药问题分析u选药、疗程、手术室用药、追加用药选药、疗程、手术室用药、追加用药v患者患者50a50a男子，因颈部淋巴结肿大就诊，医男子，因颈部淋巴结肿大就诊，医生未明确诊断淋巴结是否有炎症，予左氧生未明确诊断淋巴结是否有炎症，予左氧氟沙星和奥硝唑，均静脉注射氟沙星和奥硝唑，均

22、静脉注射点点评：指征、：指征、剂型、型、联合、静脉、左氧？合、静脉、左氧？u痈、痈、2 2型糖尿病，先予头孢西丁型糖尿病，先予头孢西丁3d3d、后用头、后用头孢美唑孢美唑12d12d。痈以葡萄球菌多见，头霉素类。痈以葡萄球菌多见，头霉素类非首选；应避免同类同代间替换非首选；应避免同类同代间替换2023/1/5212023/1/5222023/1/5232023/1/5242023/1/5252023/1/5262023/1/52728第二部分第二部分 治疗用药治疗用药 2023/1/5青霉素类青霉素类v作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太作用细菌细胞壁，荔枝，人无细胞壁，英国老太v青霉素

23、；青霉素；苯唑西林；阿莫西林；哌拉西林苯唑西林；阿莫西林；哌拉西林v青霉素抗菌谱：溶血链球菌、肺炎链球菌（金葡青霉素抗菌谱：溶血链球菌、肺炎链球菌（金葡菌？）等菌？）等G+G+球菌球菌 华盛顿之死华盛顿之死v青霉素青霉素类类首选：急性细菌性咽炎及扁桃体炎（中首选：急性细菌性咽炎及扁桃体炎（中耳炎、鼻窦炎）、猩红热、破伤风、梅毒、钩端耳炎、鼻窦炎）、猩红热、破伤风、梅毒、钩端螺旋体病螺旋体病急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热：急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热：A A组组溶血溶血链球菌为主，青霉素链球菌为主，青霉素G 100%G 100%敏感。全球？敏感。全球？2023/1/529v哌拉西林、阿洛西

24、林、美洛西林对哌拉西林、阿洛西林、美洛西林对G-G-杆菌杆菌作用强、对铜绿作用强、对铜绿假单胞菌作用假单胞菌作用良好良好病例：肺部感染选美洛西林病例：肺部感染选美洛西林病例：肺部感染选美洛西林病例：肺部感染选美洛西林-舒巴坦的错误？舒巴坦的错误？舒巴坦的错误？舒巴坦的错误？u-内酰胺类包括内酰胺类包括:青霉素类、青霉素类、头孢菌素头孢菌素类、头类、头霉素类、霉素类、-内酰胺酶抑制剂复方内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青烯类制剂、碳青烯类2023/1/530临床用药分析临床用药分析u病例：手足口病患儿予头孢噻肟病例：手足口病患儿予头孢噻肟+氨苄西林（儿氨苄西林（儿科头孢类科头孢类+氨苄西林联用模式）氨

25、苄西林联用模式）防治继发感染？联用？常规使用？防治继发感染？联用？常规使用？2 2种种-内酰胺类药物联用问题？内酰胺类药物联用问题？作用部位、作用点，竟争性，无协同。如同一种作用部位、作用点，竟争性，无协同。如同一种药物加量，药物加量，ADRADR加倍，不提倡！加倍，不提倡！不应常规使用！无其他手段或特殊情况？不应常规使用！无其他手段或特殊情况？2023/1/531阿奇霉素的用法阿奇霉素的用法vt t1/21/2、血药浓度、血药浓度、ADRADRv静滴浓度应为静滴浓度应为1 12.0mg/ml2.0mg/ml；v0.5g0.5g阿奇霉素静滴时间不少于阿奇霉素静滴时间不少于6060分钟；分钟；v

26、成人每天静滴成人每天静滴0.5g0.5g，不宜超过，不宜超过5 5天；若还需天；若还需要，可改为每天口服要，可改为每天口服0.5g0.5g；v成人每天静滴成人每天静滴0.5g0.5g，可连用，可连用3 3天天;v第一天静滴第一天静滴0.5g0.5g，以后每天静滴，以后每天静滴0.25g0.25g，连，连用用4 4天天2023/1/532用药分析用药分析u左氧氟沙星用法用量左氧氟沙星用法用量口服、注射：口服、注射：一次一次/24h。注射注射剂:250mg或或500mg，缓慢滴注慢滴注时间 60分分钟；750mg，缓慢滴注，慢滴注，时间 90分分钟美国美国2012年指南定年指南定义：750mg左氧

27、氟沙星左氧氟沙星才能算呼吸才能算呼吸喹诺酮喹诺酮意义和原因意义和原因500mg500mg750mg750mg2023/1/533肾功能正常患者剂量肾功能正常患者剂量（肌酐清除率（肌酐清除率50 mL/min）感染类型感染类型 每每24h剂量剂量 疗程（天）疗程（天）医院内肺炎医院内肺炎医院内肺炎医院内肺炎 750 mg 714社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎 500 mg 714 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 750 mg 5急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎 750 mg 5 500 mg 1014慢性支气管炎的急性细菌性加重慢性支气管炎的急性细菌性加重 500 mg

28、7 复杂性皮肤及皮肤软组织感染复杂性皮肤及皮肤软组织感染 750 mg 714非复杂性皮肤及皮肤软组织感染非复杂性皮肤及皮肤软组织感染 500 mg 710慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 500 mg 28复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎 750 mg 5复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎复杂性尿路感染或急性肾盂肾炎 250 mg 10非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染 250 mg 32023/1/534盆腔炎性疾病（盆腔炎性疾病（PIDPID）诊治）诊治vPID：女性内生殖道炎症引起的一组疾病：女性内生殖道炎症引起的一组疾病v诊断诊断和处理混乱：因缺有效采集盆腔标本方

29、法和处理混乱：因缺有效采集盆腔标本方法诊断难明确诊断难明确v正确认识正确认识PID主要致病原主要致病原 剖腹产及产钳剖腹产及产钳内源性：寄居阴道内菌群：需氧（内源性：寄居阴道内菌群：需氧（SA、溶链、大、溶链、大埃）与厌氧埃）与厌氧80%（脆、消球）的混感（脆、消球）的混感外源性：淋病奈瑟菌和沙眼衣原体外源性：淋病奈瑟菌和沙眼衣原体v误区：我国误区：我国误区：我国误区：我国PIDPIDPIDPID主为非主为非主为非主为非STISTISTISTI病原体，如大肠埃希菌病原体，如大肠埃希菌病原体，如大肠埃希菌病原体，如大肠埃希菌v国外一致观点：国外一致观点：国外一致观点：国外一致观点：STISTIS

30、TISTI是主要病原体，是主要病原体，是主要病原体，是主要病原体，淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌和和和和沙眼衣原体沙眼衣原体沙眼衣原体沙眼衣原体最重要。支原体最重要。支原体最重要。支原体最重要。支原体2023/1/535盆腔炎性疾病（盆腔炎性疾病（PIDPID）诊治）诊治v20082008年中国诊治规范年中国诊治规范 积液积液v必需覆盖必需覆盖STISTI和厌氧菌（需、和厌氧菌（需、厌厌、沙）、沙）v及时、足量、及时、足量、足疗程（足疗程（2 2周）周）、联用、联用v疗程不足是日后反复发作原因之一疗程不足是日后反复发作原因之一,头孢噻肟（二、三代；头霉素）头孢噻肟（二、三代；头霉素）

31、+多西环素。改善后续多西环素。改善后续静用至少静用至少24h24h转口服共转口服共14d 14d 庆大霉素庆大霉素+克林霉素克林霉素。庆大。庆大可可3/d3/d或或1/d1/d可选：可选：A A 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦+多西环素多西环素B B 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸+多西环素多西环素氟喹诺酮类氟喹诺酮类+甲硝唑（孕妇禁用！）甲硝唑（孕妇禁用！）2023/1/536 第三部分第三部分 用用PK/PDPK/PD指导临床应用指导临床应用 抗菌药物抗菌药物 2023/1/53738PK/PD的概念的概念PK/PD将剂量将剂量-时间时间-浓度浓度-效应的关效应的关系联系在一起研究系联

32、系在一起研究2023/1/5分类分类剂量剂量 输注输注临床存在的不按临床存在的不按PK/PDPK/PD理论用药情况理论用药情况将浓度依赖将浓度依赖型分次给药型分次给药将时间依赖将时间依赖型一次给药型一次给药用药剂量不用药剂量不足，尤其重足，尤其重症感染症感染 未利用未利用PK/PDPK/PD原原 理治疗耐药菌理治疗耐药菌 感染，延长输感染，延长输 注时间，持续注时间，持续 输注输注 PK/PD PK/PD与与抗菌药物的优化给药抗菌药物的优化给药2023/1/539PK/PD与抗菌药物优化给药与抗菌药物优化给药时间依赖型时间依赖型抗菌药物抗菌药物t t1/21/2较短较短且短且短PAE（G+G+

33、球菌与球菌与G-G-）：-内酰胺类、大环内内酰胺类、大环内酯类（酯类（阿奇霉素除外阿奇霉素除外）、克林霉素、）、克林霉素、碳青霉素类碳青霉素类血药浓度达血药浓度达4-54-5倍倍MIC 时时,杀菌率即处于饱和杀菌率即处于饱和 杀菌作用依赖于接触时间杀菌作用依赖于接触时间跳远跳远跳远跳远 TMIC 是与疗效相关的主要参数是与疗效相关的主要参数%T TMICMIC 给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMIC碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯T TMICMIC：40%40%；青霉素类青霉素类50%50%；头孢头孢50%50%-60%-60%优化给药方案：优化给药方案：关键是延长血药浓度大

34、于关键是延长血药浓度大于MICMIC的时间的时间1.1.一天剂量均次给予一天剂量均次给予,给药间隔时间相等给药间隔时间相等2.2.静脉给药时延长每次静滴时间静脉给药时延长每次静滴时间2023/1/540内酰胺类内酰胺类3g q24h及及1g q8h给药后药时曲线给药后药时曲线Time（hours）048121620242832（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.563g,q24h2023/1/541PK/PD与抗菌药物优化给药与抗菌药物优化给药阿莫西林不同口服给药方案对肺炎链球菌的阿莫西林不同口服给药方案对肺炎链球菌的TMICMIC

35、值值500mg q6h的的方案，对于方案，对于MIC4的肺的肺炎链球菌均炎链球菌均可达到可达到T MIC超过超过50%2.时间依赖型抗菌药物的优化给药时间依赖型抗菌药物的优化给药2023/1/542-内酰胺类用药策略内酰胺类用药策略vT TMICMIC最大化最大化3 3个原则：即药物、剂量和持续个原则：即药物、剂量和持续时间。具体包括：时间。具体包括：选择选择PDPD优异的优异的选择安全性高的选择安全性高的增加每天用药次数增加每天用药次数增加每次使用剂量增加每次使用剂量延长每次用药的持续时间延长每次用药的持续时间2023/1/543-内酰胺类用药策略内酰胺类用药策略v-内酰胺类应内酰胺类应2

36、24 4次次/d/d给药，尤其给药，尤其t t1/21/21h1h或或MICMIC9090大的药，应大的药，应3 34 4次次/d/d给药给药vq12hbidq12hbid！q8htidq8htid！间隔。！间隔。维权投诉！维权投诉！q8hq8h与半夜叫醒与半夜叫醒v头孢噻肟？头孢西丁？头孢噻肟？头孢西丁？不论预防或治疗！不论预防或治疗！头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟成人一日成人一日成人一日成人一日2 2 2 26g6g6g6g，分，分，分，分2 2 2 23 3 3 3次静用；严重感染者每次静用；严重感染者每次静用；严重感染者每次静用；严重感染者每6 6 6 68 8 8 8小时小时小时小

37、时2 2 2 23g3g3g3g，一日最高剂量，一日最高剂量，一日最高剂量，一日最高剂量12g12g12g12g。v门诊门诊-内酰胺酶类内酰胺酶类1 1次次/d/d用药问题多，序贯用药问题多，序贯v亚有效浓度：较症者耐药，重症者疗效差亚有效浓度：较症者耐药，重症者疗效差2023/1/544增加给药增加给药次数比增加剂量次数比增加剂量更有效更有效v头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3g q12h3g q12h疗效不如疗效不如2g q8h2g q8hv用较低日剂量获取比传统给药方法更佳的用较低日剂量获取比传统给药方法更佳的%T%TMICMIC参数，疗效更佳：参数，疗效更佳：美罗培南美罗培南 MIC 4

38、ug/ml 2ug/mlMIC 4ug/ml 2ug/ml 1g q8h T 1g q8h TMICMIC 46%60%46%60%0.5g q6h 44%64%0.5g q6h 44%64%l提示减少日给药剂量提示减少日给药剂量增加给药次数增加给药次数同效同效 2023/1/545美罗培南美罗培南 0.5g iv 30min-3h0.5g iv 30min-3h100.010.01.0MIC g/mL3030分钟点滴分钟点滴3 3小时点滴小时点滴TMIC增加增加303h3h输注所获得的输注所获得的%T%TMICMIC比比0.5h0.5h输注延长了输注延长了30%30%40%40%。优化。优化

39、给药方案可使药物发挥最大效应。给药方案可使药物发挥最大效应。2023/1/546美罗培南美罗培南1g q8h0.51g q8h0.5、1 1、2 2或或3h3h水平目标水平目标%（TA%TA%）有效率（有效率（%）点滴时间（小时）点滴时间（小时）0.51.02.03.0甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌 96.296.897.898.4肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 98.398.899.499.6阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 98.298.799.599.7粘质沙雷菌粘质沙雷菌 97.398.098.599.3鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 83.185.889.993.7铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 82.58

40、2.585.189.193.42023/1/547蒙特卡罗模型（延长输注时间）蒙特卡罗模型（延长输注时间）v美罗培南美罗培南 室温稳定？室温稳定？1g q8h1g q8h输注输注1h1h对铜绿、鲍曼以外的有效对铜绿、鲍曼以外的有效1g q8h1g q8h输注输注3h3h对铜绿、鲍曼有效对铜绿、鲍曼有效v2g q8h2g q8h输注输注3h3h治疗重症感染：治疗重症感染：-CNS-CNS铜绿，铜绿，CSF=CSF=血浆血浆，-VAP-VAP肺泡液浓度保持较高水平，肺泡液浓度保持较高水平，70%70%血清血清浓度浓度vCARBCARB持续输注更有效而且更安全。持续输注更有效而且更安全。2023/1

41、/548持续静滴组持续静滴组（n=41)间歇给药组间歇给药组（n=38)P14天死亡率12.2%31.6%0.04住院时间(d)21(398)38(6131)0.02哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦不同给药方案下抗铜绿感染的疗效他唑巴坦不同给药方案下抗铜绿感染的疗效持续静滴持续静滴:3.375 q8h 4h滴注滴注间歇给药：间歇给药：3.375 q6h 30分钟滴注分钟滴注在在APACHII评分评分17的患者中，持续静滴组的的患者中，持续静滴组的14天死亡率及住天死亡率及住院时间均明显低于间歇静滴组院时间均明显低于间歇静滴组Clin Infect Dis.2007 ;44(3):357-63.PK/

42、PD与抗菌药物优化给药与抗菌药物优化给药2023/1/549v延长输注（慢滴）能明显增加延长输注（慢滴）能明显增加T TMICMIC的时间的时间 （前提是药物稳定），发挥最大效应（前提是药物稳定），发挥最大效应20112011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识：v碳青霉烯类常用剂量：碳青霉烯类常用剂量：1g q8h-q6h1g q8h-q6h，中枢神，中枢神经系统感染，美罗培南可增至经系统感染，美罗培南可增至2g q8h2g q8h，静滴，静滴延长至延长至2-3h2-3h。20142014铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家：铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊

43、治专家：v对对PAPA引起的严重感染，美罗培南引起的严重感染，美罗培南3h3h、亚胺培、亚胺培南南2h2h，静脉泵给药，静脉泵给药2023/1/550PK/PD与抗菌药物优化给药与抗菌药物优化给药浓度依赖型浓度依赖型抗菌药物抗菌药物包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类 有较长的抗生素后效应（有较长的抗生素后效应（PAE)PAE)有首次接触效应有首次接触效应杀菌作用依赖于杀菌作用依赖于最大药物接触最大药物接触,药物浓度越高杀菌药物浓度越高杀菌率及杀菌范围也越大率及杀菌范围也越大AUCAUC0-240-24/MIC/MIC及及CmaxCmax/MIC/MIC是疗效相关的主要参数

44、是疗效相关的主要参数 AUCAUC0-240-24/MIC/MIC100100CmaxCmax/MIC/MIC8 8优化给药方案：优化给药方案：一天总量尽可一次给予一天总量尽可一次给予,使之达到最大首次接使之达到最大首次接 触效应触效应 2023/1/551氨基糖苷类氨基糖苷类v氨基糖苷类用法比较确定，无论半衰氨基糖苷类用法比较确定，无论半衰期长短，日剂量一次给药，其药效升期长短，日剂量一次给药，其药效升高，毒性降低。高，毒性降低。耳耳蜗毛毛细胞和胞和肾小管上皮小管上皮细胞胞对其其摄取存在取存在“饱和和”现象（低象（低浓度度时摄取已达取已达饱和）和）谷谷浓度度对GNB有有较长的的PAE（体外（

45、体外长于体内）于体内）肾皮皮质摄取（多次取（多次给药，维持持时长，摄取多易蓄取多易蓄积中毒）中毒）v肠球菌心内膜炎例外：肠球菌心内膜炎例外：赘生物赘生物2023/1/552喹诺酮类喹诺酮类v喹诺酮类的毒性具有剂量依赖性，半衰期喹诺酮类的毒性具有剂量依赖性，半衰期长的，最好一天用一次；半衰期短（如环长的，最好一天用一次；半衰期短（如环丙沙星）的，考虑其毒性，应分次给药。丙沙星）的，考虑其毒性，应分次给药。v因病情或肝肾功能不良，需要根据药物清因病情或肝肾功能不良，需要根据药物清除状况调整维持剂量的患者除状况调整维持剂量的患者时间依赖性的应减剂量，不减次数时间依赖性的应减剂量，不减次数浓度依赖性的应减次数，不减剂量浓度依赖性的应减次数，不减剂量v总结总结浓度相关、关注浓度相关、关注MICMIC值值2023/1/553