抗菌药物临床应用指导原则XX版本解读课件.ppt

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1、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）解读版）解读2抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）共共四四个部分，个部分，8787页页第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则(P1-P16)(P1-P16)第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理(P17-P20)(P17-P20)第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项(P21-P46)(P21-P46)第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则(P47

2、-P87)(P47-P87)3抗菌药物相关的几个定义抗菌药物相关的几个定义p抗菌药物：抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等病指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等病原微生物所致感染性疾病病原的药物原微生物所致感染性疾病病原的药物。分为。分为抗生素抗生素和和人工合成抗菌人工合成抗菌药物药物p抗生素：抗生素：由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中产生的具有抗病由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中产生的具有抗病原体（抗细菌药物：青霉素、头孢菌素、链霉素）或其他活性（抗原体（抗细菌药物：青霉素、头孢菌素、链霉素）或其他活性（抗肿瘤：表阿霉素、丝裂霉素、放线菌素肿瘤：表阿霉素、

3、丝裂霉素、放线菌素D D）的一类物质。）的一类物质。p消炎药消炎药：指指抑制炎症因子产生或释放的药物，通过抑制炎症因子的抑制炎症因子产生或释放的药物，通过抑制炎症因子的产生，使炎症得以减轻至消退，同时使炎症引起的疼痛得以缓解。产生，使炎症得以减轻至消退，同时使炎症引起的疼痛得以缓解。包括甾体激素（强的松）和非甾体消炎药（阿司匹林）。包括甾体激素（强的松）和非甾体消炎药（阿司匹林）。4抗菌药物分类抗菌药物分类药物类别药物类别抗菌药物抗菌药物抗微生物药物抗微生物药物抗感染药物抗感染药物抗生素抗生素人工合成抗菌药物人工合成抗菌药物内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类四环素类四环素

4、类氯霉素类氯霉素类林可霉素类林可霉素类糖肽类糖肽类喹诺酮类喹诺酮类磺胺类磺胺类硝基咪唑类硝基咪唑类抗真菌药抗真菌药抗结核药抗结核药抗病毒药抗病毒药抗寄生虫药抗寄生虫药5抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则6抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则p抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则p抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则p抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则原则7抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗

5、性应用的基本原则一、诊断为一、诊断为细菌性感染细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物者，方有指征应用抗菌药物 症状：症状：发热、腹痛、咳嗽、咳痰发热、腹痛、咳嗽、咳痰 体征：体征：扁桃体肿大、肺部罗音扁桃体肿大、肺部罗音 实验室检查：实验室检查：血常规、血常规、降钙素原、降钙素原、细菌培养等细菌培养等 影像学检查：影像学检查：胸部胸部CTCT、头颅、头颅MRMR、腹部、腹部B B超等超等 8抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则二、二、尽早查明感染病原，尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物物敏感试验结果选用抗菌药物 应在开始抗菌治疗

6、前，及时留取相应应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本合格标本（尤其（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测。以尽早明确病血液等无菌部位标本）送病原学检测。以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。9经验治疗经验治疗培养阳性培养阳性目标治疗目标治疗发病情况发病情况发病场所发病场所感染部位感染部位基础疾病基础疾病 既往用药史既往用药史及反应及反应可能病原菌可能病原菌细菌培养细菌培养培养阴性培养阴性调整经验调整经验治疗方案治疗方案三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则10抗菌药物

7、治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：药效学：抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSA:OXSF(+);MRSA:OXSF(+);所有所有内酰胺类无效；首选万古霉素、利奈唑胺内酰胺类无效；首选万古霉素、利奈唑胺MSSA:MSSA:苯唑西林苯唑西林 万古霉素；一代头孢万古霉素；一代头孢 二、三代头孢二、三代头孢l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢类：头孢三代仅头孢他啶、头孢哌酮，以头孢他啶最强头孢类：头孢三代仅头孢他啶、头孢哌酮，以头孢他啶最强喹诺酮类：环

8、丙沙星最强喹诺酮类：环丙沙星最强替加环素：对铜绿无效替加环素：对铜绿无效11抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则药代动力学：药代动力学：吸收、分布、代谢和排吸收、分布、代谢和排泄过程泄过程l吸收：吸收：与给药途径有关与给药途径有关口服：吸收慢，生物利用度？（伊曲康唑口服生物利用度口服：吸收慢，生物利用度？（伊曲康唑口服生物利用度55%55%）肌肉注射：剂量小，其吸收受药动学等众多因素影响肌肉注射：剂量小，其吸收受药动学等众多因素影响静脉注射：起效快静脉注射：起效快 12抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l分布：分布：血运情况、生理屏障血运情况、生理屏障

9、骨骨中浓度较高：克林霉素、磷霉素类、氟喹诺酮类等；中浓度较高：克林霉素、磷霉素类、氟喹诺酮类等；透过血脑屏障透过血脑屏障：氯霉素类、磺胺类、甲硝唑、氟喹诺酮类、：氯霉素类、磺胺类、甲硝唑、氟喹诺酮类、-内酰胺类（头孢曲松、头孢他啶、美罗培南）等；内酰胺类（头孢曲松、头孢他啶、美罗培南）等；前列腺前列腺浓度较高：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素浓度较高：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素类等类等胆汁胆汁浓度高：浓度高：头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林13抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l代谢：代谢：是否代谢，代谢途径，代谢产物有无活性是否

10、代谢，代谢途径，代谢产物有无活性药物药物代谢途径代谢途径代谢产物代谢产物对用药的影响对用药的影响氟康唑氟康唑不代谢，主要以不代谢，主要以原型排出体外原型排出体外原型原型以原形在尿中排出，可用于泌尿以原形在尿中排出，可用于泌尿系感染系感染伊曲康唑伊曲康唑主要通过肝细胞主要通过肝细胞色素色素P450P450酶代谢酶代谢无活性无活性严重肝功能减退时代谢减慢；肝严重肝功能减退时代谢减慢；肝药酶诱导剂药酶诱导剂/抑制剂对其浓度产生抑制剂对其浓度产生影响；影响；99%99%经代谢失活后经肾脏排经代谢失活后经肾脏排出出伏立康唑伏立康唑主要通过肝细胞主要通过肝细胞色素色素P450P450酶代谢酶代谢无活性无活

11、性卡泊芬净卡泊芬净在肝脏经水解和在肝脏经水解和N-N-乙酰化作用缓乙酰化作用缓慢代谢慢代谢无活性无活性肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂/抑制剂对其浓度无抑制剂对其浓度无影响；严重肝功能减退时代谢减影响；严重肝功能减退时代谢减慢；绝大多数经代谢失活慢；绝大多数经代谢失活米卡芬净米卡芬净在肝脏代谢在肝脏代谢无活性无活性14抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l排泄：排泄：排泄途径（肝、肾排泄途径（肝、肾)肝肾功能减退时药物的选择肝肾功能减退时药物的选择头孢曲松：头孢曲松：50%50%经胆汁排泄，经胆汁排泄，50%50%肾脏排泄；轻中度肝肾功肾脏排泄；轻中度肝肾功能不全均无需调整剂量能不

12、全均无需调整剂量头孢哌酮：头孢哌酮：75%75%经胆汁排泄，经胆汁排泄，25%25%肾脏排泄；肾功能不全均肾脏排泄；肾功能不全均无需调整剂量无需调整剂量头孢哌酮舒巴坦：头孢哌酮舒巴坦：84%84%舒巴坦经肾脏排泄；肌酐清除率舒巴坦经肾脏排泄；肌酐清除率15ml/min15ml/min的患者每日舒巴坦的最高剂量为的患者每日舒巴坦的最高剂量为1g1g，分等量，每，分等量，每1212小时注射一次。遇严重感染，必要时可单独增加头孢哌酮小时注射一次。遇严重感染，必要时可单独增加头孢哌酮的用量。的用量。15抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则尿路感染时的药物选择尿路感染时的药物选择p抗

13、真菌药物抗真菌药物卡泊芬净、米卡芬净：脑脊液和尿液浓度为零。卡泊芬净、米卡芬净：脑脊液和尿液浓度为零。氟康唑：尿中活性药物氟康唑：尿中活性药物80%80%。伊曲康唑：尿中活性药物伊曲康唑：尿中活性药物1%1%。伏立康唑：尿中活性药物伏立康唑：尿中活性药物2%2%。p喹诺酮类喹诺酮类左氧氟沙星主要以原型从尿中排出左氧氟沙星主要以原型从尿中排出环丙沙星环丙沙星50-70%50-70%原型经尿中排出原型经尿中排出莫西沙星莫西沙星19.4%19.4%原型经尿中排出原型经尿中排出16抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治五、综合患者病

14、情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。方案时应遵循下列原则。17抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）品种选择：（一）品种选择：根据根据病原菌种类及药敏试验病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、针

15、对性强、窄谱、安全、价格适当价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。药状况选用抗菌药物。（二）给药剂量：（二）给药剂量：治疗治疗重症感染重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性治疗单纯性下尿路感染下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，时，由于多数药物尿药浓度远高于血

16、药浓度，则可应用则可应用较小剂量较小剂量（治疗剂量范围低限）。（治疗剂量范围低限）。18抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）给药途径：（三）给药途径：轻、中度感染轻、中度感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。物，不必采用静脉或肌内注射给药。肌内注射给药肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。于重症感染

17、者。19抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则仅在下列情况下可先予以注射给药：仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎

18、、化脓性脑膜炎等）染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）重症肺炎患者等）患者对口服治疗的依从性差患者对口服治疗的依从性差20抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）给药次数：（四）给药次数：时间依赖型药物：时间依赖型药物：应一日多次给药：大多数应一日多次给药：大多数内酰胺类、内酰胺类、红霉素、红霉素、克林霉素等；重症患者或多重耐药菌感染者可采用延长输注法（美克林霉素等；重症患者或多重耐药菌感染者可采用延长输注法（美罗培南输注罗培南输注3h3h）浓度依

19、赖型药物：浓度依赖型药物：应一日给药一次：氨基糖苷类、氟喹诺酮类（左应一日给药一次：氨基糖苷类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。氧氟沙星、莫西沙星）。21抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）疗程：（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后72729696小时小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。需要较长疗程的情况需要较长疗程的情况肺脓肿：肺脓肿：6-10 6-10 周，或直至临床症状完全消失，周，或直至临床症状完全消失，X X

20、 线胸片显示脓腔线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止败血症：一般体温恢复正常后败血症：一般体温恢复正常后 7-10 7-10 天；复杂性血流感染天；复杂性血流感染4 46 6 周周感染性心内膜炎：一般感染性心内膜炎：一般 4 46 6 周周化脓性脑膜炎：流行性脑脊髓膜炎一般为化脓性脑膜炎：流行性脑脊髓膜炎一般为 5 57 7 天，肺炎链球菌脑天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药膜炎在体温恢复正常后继续用药 101014 14 天；革兰阴性杆菌脑膜炎天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少疗程至少 4 4 周；周；细菌性前列腺炎：急

21、性者需细菌性前列腺炎：急性者需 4 4 周，慢性者需周，慢性者需 1 13 3 个月个月22抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染混合感染，2 2种或种或2 2种以上病种以上病原菌感染，原菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些需长程

22、治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病和结核病。侵袭性真菌病和结核病。毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素证明其同样有效。如两性霉素B B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。23抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则一一非手术患者预防用药非手术患者预防用药24一、非手术患者预防用药基本原则一、非手术患者预防用药基本原则 1.1.用

23、于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据循证医学证据。3.3.应应针对一种或二种最可能细菌的感染针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4.4.应限于应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的，而非任何时间可能发生的感染。感染。5.5.应积极纠正导致感染风险增加的

24、原发疾病或基础状况应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。权衡利弊决定是否预防用药。6.6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括

25、气管插管或气管切留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。口）患者。25预防感染种类预防感染种类预防用药对象预防用药对象抗菌药物选择抗菌药物选择风湿热复发风湿热复发风湿性心脏病儿童患者风湿性心脏病儿童患者 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素苄星青霉素青霉素青霉素V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者心内膜炎高危患者2，在接受牙科或口腔操作前，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林；阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者用克林霉素青霉素过敏者用克林霉素流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎(流脑流脑)流脑流行时

26、流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触托儿所、部队、学校中的密切接触者，者，患者家庭中的儿童患者家庭中的儿童利福平利福平(孕妇不用孕妇不用)；环丙沙星（限成人）环丙沙星（限成人）；头孢曲松头孢曲松流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎 患者家庭中未经免疫接种的患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童岁儿童 有有发发病病者者的的幼幼托托机机构构中中2岁岁未未经经免免疫疫的的儿儿童童 幼幼托托机机构构在在60天天内内发发生生2例例以以上上患患者者，且且入入托托对对象象未未接接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平利福平(孕妇不用孕妇不用)脾切除后菌血

27、症脾切除后菌血症 脾切除后儿童脾切除后儿童 患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童5 5岁岁以以下下儿儿童童：每每日日阿阿莫莫西西林林或或青青霉霉素素V口口服服，直直到到满满5岁岁；5 5岁岁以以上上儿儿童：每日青霉素口服，至少童：每日青霉素口服，至少1年年；根据年龄定期接种上述疫苗根据年龄定期接种上述疫苗5 5岁岁以以下下儿儿童童：每每日日青青霉霉素素V口口服服，直直到到满满 5岁岁；5 5岁岁以以上上儿儿童童：每每日日青青霉霉素素口口服服，有有人人建建议议至至少少用用药药至至18岁岁；出出现现发发热热时时可可予予阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维酸或头孢呋辛维酸

28、或头孢呋辛；青霉素过敏者可予青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素或克拉霉素结核病结核病 新发现排菌患者密切接触的儿童新发现排菌患者密切接触的儿童 结核菌素试验新近转阳的年轻人结核菌素试验新近转阳的年轻人 糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者异烟肼异烟肼新新生生儿儿淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌或衣原体眼炎或衣原体眼炎每例新生儿每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢子菌病肺孢子菌病 艾滋病患者艾滋病患者CD4细胞计数细胞计数200/mm3者者造血干细胞移植及实体器官移植受者造血干细胞移植及实体器官移植受者TMP/SMZTMP/SMZ百日咳百日

29、咳与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素红霉素新新生生儿儿B群群溶溶血血性性链链球球菌菌（GBS）感感染染 孕孕妇妇有有GBS菌菌尿尿症症；妊妊娠娠3537周周阴阴道道和和肛肛拭拭培培养养筛筛查查有有GBS寄寄殖殖；孕孕妇妇有有以以下下情情况况之之一一者者：37周周早早产产；羊羊膜膜早早破破18小小时时；围围产产期期发发热热，体体温温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素青霉素G氨苄西林氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生

30、过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素实验室相关感染实验室相关感染实验室工作者不慎暴露于布鲁菌实验室工作者不慎暴露于布鲁菌 高危者高危者(接触量多接触量多)多西环素多西环素+利福平利福平低危者低危者(接触量少接触量少)每周每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上次血清试验，转阳时开始用药，方案同上 妊娠妇女妊娠妇女TMP/SMZTMP/SMZ利福平利福平实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或多西环素或TMP/SMZ对某些细菌性感染的预防用药指征与方案对某些细菌性感染的预防用药指征与方案26二、外科手术预防用药二、

31、外科手术预防用药 19921992年美国疾病控制中心年美国疾病控制中心(CDC CDC)提出提出“手术部位感染手术部位感染（SURGICAL SITEL INFECTIONSURGICAL SITEL INFECTION，SSISSI）”的概念，以区分的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染。手术切口感染和创伤性伤口感染。（一）预防用药目的（一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。腔隙感染。27SSISSI的分类的分类SkinHypodermisDeep so

32、ft tissues(fascias and muscle)Organ/spaceSuperficial incisional woundDeep incisional woundOrgan/space浅表切口感染浅表切口感染浅表切口感染浅表切口感染 深部切口感染深部切口感染深部切口感染深部切口感染 手术涉及器官手术涉及器官手术涉及器官手术涉及器官/腔隙腔隙腔隙腔隙SSISSI不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。28外科手术预防用药外科手术预防用药（二）预防用药原则（二）预防用药原则 根据手术切口类别（表根据手术切口类别（

33、表1-11-1）、手术创伤程度、可能的污染细）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的药物预防效果的循证医学证据循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。施

34、。29手术切口分类 切口类别切口类别 定义定义用药指征用药指征I I类（清洁）类（清洁）切口切口 手术不涉及炎症区手术不涉及炎症区，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。生殖道等人体与外界相通的器官。通常通常不需不需预防用抗菌药预防用抗菌药物物IIII类（清洁类（清洁污染）切口污染）切口 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或宫全切除术、经直肠前列腺手术，

35、以及开放性骨折或创伤手术等创伤手术等故此类手术故此类手术需需预防用抗预防用抗菌药物。菌药物。IIIIII类（污染）类（污染）切口切口 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者陷如开胸心脏按压者此类手术此类手术必须必须预防用抗预防用抗菌药物。菌药物。类类（污污秽秽感染手术）感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿有失活组织的陈旧创

36、伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术孔的手术在手术前即已开始治疗在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、性应用抗菌药物，术中、术后继续，此术后继续，此不属预防不属预防应用范畴应用范畴。注：本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病历首页中将手术切口分为三类，其注：本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病历首页中将手术切口分为三类，其类与本指类与本指导原则中导原则中类同，类同，类相当于本指导原则中类相当于本指导原则中、类，类，类相当于本指导原则中类相当于本指导原则中类。类。手术切口分类手术切口分类30外科手术预防用药外科手术预防用药类切口仅下列情况时可考虑预防用药：类切口仅下列情况时可考虑预防用

37、药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。器官移植者）、营养不良等患者。31外科手术预防用药外科手术预防用药（三）抗菌药物品种选择（三）抗菌

38、药物品种选择 1.1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。安全、使用方便及价格适当的品种。3.3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用避免不必要的联合使用。预防。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、用药应

39、针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。32外科手术预防用药外科手术预防用药4.4.头孢菌素过敏头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉

40、素或氨基糖苷类氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）定植的可能或者该机构）定植的可能或者该机构MRSAMRSA发生率高发生率高，可选用万古霉素可选用万古霉素、去、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期

41、预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物严格控制氟喹诺酮类药物作为作为外科围手术期预防用药。外科围手术期预防用药。33外科手术预防用药外科手术预防用药（四）给药方案（四）给药方案 1.1.给药途径：静脉输注给药途径：静脉输注2.2.给药时机：皮肤、黏膜切开前给药时机：皮肤、黏膜切开前0.50.51 1小时小时内或麻醉开始时；内或麻醉开始时；万古霉素或氟万古霉素或氟喹诺酮类在手术前喹诺酮类在手术前1 12 2小时开始给药小时开始给药。3.3.术中追加：手术时间较短（术中追加：手术时间较短（2 2小时）的术前给药一次即可；如手

42、术时间小时）的术前给药一次即可；如手术时间超过超过3 3小时或小时或超过所用药物半衰期的超过所用药物半衰期的2 2倍以上倍以上，或成人出血量超过，或成人出血量超过1500ml1500ml，术中应追加一次。（半衰期：头孢唑啉，术中应追加一次。（半衰期：头孢唑啉1.5-2h1.5-2h；头孢硫脒；头孢硫脒1.2h1.2h；头孢；头孢西酮：西酮：1.6-2.3h1.6-2.3h；头孢呋辛；头孢呋辛1.2-1.6h1.2-1.6h；头孢替安头孢替安0.6-1.1h0.6-1.1h；头孢曲松头孢曲松7.1h7.1h；氨曲南氨曲南：1.5-2h1.5-2h；克林霉素克林霉素：1.5-2.4h1.5-2.4

43、h）4.4.术后应用：术后应用：清洁手术：不超过清洁手术：不超过2424小时，心脏手术延长至小时，心脏手术延长至4848小时。小时。清洁清洁-污染手术：污染手术：2424小时小时污染手术：污染手术：24 24小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过间超过48小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。34（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类型类型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物

44、推荐（推荐（20152015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（3838号文件）号文件）脑外科手术（清洁，脑外科手术（清洁，无植入物）无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，MRSAMRSA感染高发医疗机构的高危患者感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素可用（去甲）万古霉素颅脑手术：颅脑手术：第第一一、二代头孢、二代头孢菌素；头孢曲菌素；头孢曲松松脑外科手术（经鼻窦、脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）鼻腔、口咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）（

45、如消化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3355甲甲硝唑硝唑，或，或克林霉素克林霉素+庆大霉素庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，MRSAMRSA感染高发医疗机构的高危患者感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素可用（去甲）万古霉素脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33眼科手术（如白内障、眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）泪囊手术、眼穿通伤）、金黄

46、色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌局部应用局部应用妥布霉素或左氧氟沙妥布霉素或左氧氟沙星等星等未提及未提及35（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类型类型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物推荐推荐（20152015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（3838号文件）号文件）头颈部手术（恶性肿瘤，不头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部粘膜）经口咽部粘膜）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33颈部外科（含甲颈部外科（含甲状腺）手术：状

47、腺）手术：第第一代头孢菌素一代头孢菌素颌面外科（下颌骨切开复位颌面外科（下颌骨切开复位或内固定，面部整形手术有或内固定，面部整形手术有移植物手术，正颌手术）移植物手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33头颈部手术（经口腔黏膜）头颈部手术（经口腔黏膜）金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3355甲硝唑，或克甲硝唑，或克林霉素林霉素+庆大霉素庆大霉素经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切口的大手术：口的大手术：第第一代

48、头孢菌素，一代头孢菌素，可加用甲硝唑可加用甲硝唑耳耳鼻鼻喉喉科科（复复杂杂性性鼻鼻中中隔隔成成形术，包括移植）形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3336（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类型类型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物推荐推荐（2015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（3838号文件）号文件）乳乳腺腺手手术术（乳乳腺腺癌癌、乳乳房房成成形形术术，有有植植物物物物如如乳乳房房重重建建术）术）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固

49、酶阴性葡萄球菌，固酶阴性葡萄球菌，链球菌属链球菌属第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3乳腺手术：乳腺手术：第一代第一代头孢菌素头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，格兰阴肺炎链球菌，格兰阴性杆菌性杆菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3胸外科手术胸外科手术(食管、食管、肺肺)：第一、二代头第一、二代头孢菌素，头孢曲松孢菌素，头孢曲松心心血血管管手手术术（腹腹主主动动脉脉重重建建、下下肢肢手手术术切切口口涉涉及及腹腹股股沟沟、任任何何血血管管手手术术植植入入人人工工假假体体或或异异物物，心心脏脏

50、手手术术、安安装装永永久性心脏起搏器）久性心脏起搏器）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3，MRSA感染感染高发医疗机构的高高发医疗机构的高危患者可用（去甲）危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素心脏大血管手术：心脏大血管手术：第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素37（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口类型切口类型可能的污染菌可能的污染菌抗菌抗菌药物药物推荐推荐（2015）抗菌药物抗菌药物推荐推荐（38号文件）号文件）肝肝、胆胆系系统统及及胰腺手术胰腺手术、革兰