2022年安全生产标准化表格汇编.doc

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1、遵义县三合镇奇鑫采石场平安标准化基础表格汇编2010年12月目录一、平安消费方针与目的41. 平安消费方针审查记录表52. 平安消费目的与指标实现检查记录6二、平安消费法律法规与其他要求73. 平安认识提升计划跟踪记录84. 员工平安认识抽样调查表95. 档 案 室 资 料 借 阅 台 帐106. 法律法规与其他要求和制度变化台帐11三、平安消费组织保障127. 平安消费规章制度评审表138. 平安消费责任制评审与修订登记台帐149. 平安消费会议纪要1510. 文件材料记录档案归档台帐1611. 外部平安投诉记录台帐1712. 供给商根本情况表1813. 合格供给商审批表1914. 合格承包

2、商审批表2015. 承包商效劳过程检查记录2116. 平安认可与奖励审批表22四、风险治理2317. 危险源辨识关键任务清单2418. 岗位工作任务风险单2519. 关键任务作业指导书清单2620. 任务观察记录表27五、平安教育与培训2921. 三级平安教育登记卡3022. 员工平安学习培训记录3123. 员工平安学习培训签到表32六、消费工艺系统平安治理3324. 供配电系统巡检记录表3425. 空气压缩机日常检查及运转记录35七、设备设备平安治理3626. 设备安装、调试、验收记录表3827. 设备毛病（缺陷）记录表3928. 设备报废申请单4029. 设备光滑记录表4130. 设备设备

3、检查维修记录4231. 设备设备维护保养记录4332. 设备异常情况登记表44八、作业现场平安治理4633. 爆 破 记 录 表4934. 爆破器材领取记录5035. 爆破器材退库记录5136. 交 接 班 记 录5237. 劳动防护用品领用登记表5338. 员工职业卫生监护档案5439. 职业健康平安检查表55九、平安投入与工伤保险5640. 平安投入费用计划表57十、检 查、处理与应急5941. 平安巡检自查自纠记录6142. 平安隐患整改通知单6243. 平安隐患整改治理情况台帐6344. 班组平安消费常规检查表6445. 矿山平安消费日志6546. 纠正与预防措施施行记录6647. 纠

4、正与预防措施施行跟踪表6748. 应急救援系统评审表68十一、事故、事件报告与调查6949. 事故、事件报告登记表7050. 事故、事件调查报告书7151. 事故、事件统计台帐（含工余）72十二、绩效测量与评价7352. 平安绩效监测内容与计划表74一、平安消费方针与目的平安消费方针审查记录表会议地点矿山办公室会议时间2010.12.03主持人罗红会参 加 会 议 人 员 情 况姓 名职 务姓 名职 务姓 名职 务罗红会主要负责人刘曼群平安治理员张继刚爆破员母大刚爆破员黄安刚挖机工审查意见通过大家审查，确定我矿平安消费方针：“平安第一，预防为主，综合治理，全员参与，持续改良”平安消费领导小组意

5、 见同意 签字： 罗红会 日期：2010 年 12月 03日矿山负责人 意 见同意 签字： 罗红会 日期：2010 年 12月 04日备 注平安消费目的与指标实现检查记录部门名称：平安消费领导小组 部门负责人：罗红会指标年度半年检 查 人罗红会检查时间2011年05月28 日预 期 指 标指 标 实 现杜绝车辆、机械事故、放炮、火灾、环境污染等严重事故未发生严重事故事故损失操纵在万元产值小于10元未发惹事故，未造成经济损失百万工时损害率小于20和百万工时死亡率为0未发生伤亡事故隐患整改率为100%到达80%检 查评 价二、平安消费法律法规与其他要求平安认识提升计划跟踪记录工程名称员工法律法规认

6、识跟 踪 人罗红会跟踪目的理解员工法律法规认识加强情况跟踪时间段2010.12-2011.05跟踪内容1. 对员工平安法律法规认识教育制度的理解和认识2. 对相关法律法规的认知和掌握情况3. 对最新发布的法律法规的理解情况4. 对相关法律法规的恪守情况跟踪结果1. 对员工平安法律法规认识教育制度有一定的理解和认识，但理解和认识的深度不够2. 对常用的法律法规有一定程度的认识和掌握，但不够不全3. 对最新公布的法律法规理解时间滞后4. 对法律法规的恪守情况普遍提高评价应该进一步加强教育和培训，加大法律法规的宣传力度，提供各种途径获取相关的法律法规知识评价人：罗红会 日期：2011年 05月08日

7、 员工平安认识抽样调查表员工岗位平安治理员调查时间2011.05.08调查部门平安消费领导小组调 查 人罗红会题 目答复评价我矿的平安消费方针是什么答复正确我矿的平安消费目的是什么答复根本正确平安消费的主体法是什么答复正确平安消费的专门法规有哪些答复不完好平安消费的专门法律有哪些答复不完好平安消费的行政法规有哪些答复不完好平安消费的国家标准与行业标准有哪些答复不完好对部分法律法规的理解程度答复不完好调查总评档 案 室 资 料 借 阅 台 帐日 期档案编号材料名称密级借阅人归还时间备 注2011.1.2开采方案设计刘曼群2011.1.52011.1.3平安预评价母大刚2011.1.52011.2

8、.1金属非金属矿山平安规程黄安刚2011.2.62011.2.3平安消费法罗红会2011.2.82011.3.5职业病防治法张继刚2011.3.82011.4.10小型露天采石场平安消费暂行规定罗红会2011.4.20法律法规与其他要求和制度变化台帐日 期名 称版本号新版本号变更日期归 属备 注注：归属指属于“法律法规、行业标准、地点法规或企业制度”中的一种。三、平安消费组织保障岗位平安操作规程评审表制度名称岗位平安操作规程评审部门安委会办公室主评审人罗红会评审缘故囗新建； 囗修订； 囗废除；囗其它其他评审人 员刘曼群 张继评审意见依照有关建议修正完善后定稿签字：刘曼群 日期： 2010年 1

9、2月 15日主管领导意 见签字： 日期： 年 月 日矿山负责人 意 见签字：罗红会 日期： 2011年 12月 15 日平安消费责任制评审与修订登记台帐日 期责任制名称评审结论修订版本修订概要执行日期2010.11.3主要负责人平安消费责任制合格2011.1.12010.11.3矿长平安消费责任制合格2011.1.12010.11.3班组长平安消费责任制合格2011.1.12010.11.3平安员平安消费责任制合格2011.1.1平安消费会议纪要会议主题加强平安消费治理，杜绝违章作业日期2010.12.10会议地点矿区办公会议室会议主持人罗红会类别参会部门或 人 员相关部门及人员会议主要内 容

10、加强平安消费治理，强化班组长现场的平安监管职责，千方百计杜绝违章作业，发觉违章作业即重罚。会议总结加强治理，操纵违章负责人签字：罗红会 日期： 2010年 12月 10日文件材料记录档案归档台帐归档日期档案编号档案名称密级类别报送单位/人备 注2010.12.25WJ-1文件档案刘曼群2010.12.25WJ-2文件档案刘曼群2010.12.25WJ-3文件档案刘曼群2010.12.25WJ-4文件档案刘曼群2010.12.25WJ-5文件档案刘曼群2010.12.25WJ-6文件档案刘曼群注：类别指“发文、记录、材料、设计、图纸”等。外部平安投诉记录台帐序号投诉时间投诉人投诉事项处 理 状

11、态处理完成日 期备 注已处理未处理处理中忽略12345678910供给商根本情况表供给商名称* * *矿山机械厂联络人* * *电 话* * *地 址* * *省* * *市* * *区* * *邮 编* * *产品名称铲车供 应 商简 介产品消费才能评估产品消费才能较强质量保障体系情况质量保障体系情况完善合格供给商审批表编 号001有 效 期2011年12月31日供给商名 称* * *矿山机械厂供给产品铲车供给商负责人* * *联络方式* * *安全表现及能力评估平安表现良好，供给商的消费才能较强批准意见同意* * *矿山机械厂为合格供给商 批准人：罗红会 日 期： 2010年 12月 8

12、日合格承包商审批表编 号001承包期限2010.12.31-2011.12.31承包商名 称* * *承包产品露天采剥劳务承包商负责人* * *联络方式* * *安全表现* * *承包商表现良好批准意见同意* * *单位为合格的承包商批准人：罗红会 日 期： 2010 年 12月 5 日承包商效劳过程检查记录承 包 商* * *检查日期 2011年2月8 日检查内容检查承包商的工作过程及工作现状效劳评价根本符合要求 承包方签字： * * * 平安认可与奖励审批表姓 名母大刚性 别男年 龄* *工 种爆破所在单位本矿工 龄* * 文化程度初中申请奖励的缘故（事迹）改变了原来的爆破顺序，由原来的掏

13、心爆破改变为自上而下的台阶式爆破所在班组或部门意见同意给予奖励签字：张继刚 日期： 2011年 2 月 10 日平安主管部门意见 签字： 日期： 年 月 日矿山负责人意 见同意奖励现金100元签字：罗红会 日期： 2011 年 2 月10 日四、风险治理危险源辨识关键任务清单编辑部门：区域：日期：分数说明：0=没有 1=低 2=中等 3=高 4=特别高 （高于15分的得分为关键任务）所有的任务清单今后的可能性过去的经历合法性/危险性分析总分这个任务需要一个作业指导书/操作惯例吗？必要的话谁负责这个作业指导书/操作惯例任务的某些可能导致 任务的某些步骤导致了以往的资质证/特定的技能等损害可能性损

14、失可能性污染可能性损害损失污染未遂重复率危险任务新的或法定要求岗位工作任务风险单任务名称采剥岗 位采剥作业地点采场风险数量5工 作 任 务 风 险 信 息序号风险类别风险简述风险等级1高处坠落在边坡，工作平台边缘进展采剥作业，可能发生高处坠落2物体打击在采场内进展采剥作业，可能造成边坡的浮石伤人等3机械损害在使用挖机等进展采剥作业时，使用和治理不当，可能造成机械损害4触电损害在采剥作业过程中，可能接触各种带电的线体，可能造成触电损害5粉尘危害在采剥作业过程中，可能产生大量的粉尘，如不采取措施，将造成粉尘损害6环境描述关键任务作业指导书清单序号编 号作业指导书名称所属岗位执行日期册数备 注101

15、爆破作业指导书爆破工2010.12.101202钻孔作业指导书钻工2010.12.101345678910任务观察记录表任务： 钻孔部门： 平安消费领导小组日期： 2010.12.28观察时间： 2010.12.28人员（观察者）：罗红会人员（被观察者）：母大刚任务观察类别： 全面观察 部分观察观察理由1、新员工5、表现优秀2、表现差6、缺乏才能3、冒险者7、计划观察4、事件（受伤）8、事件（损害）评估1 评估内容是/否评估说明2 依从正确的平安步骤是按照正确的步骤进展3 使用正确的工具是使用完好的钻机作业4 使用正确的个人防护用品否未佩戴齐全5 作业现场平安是未系平安带6 考虑了其它作业人员

16、平安健康的妨碍是符合7 工作秩序且整洁否不整洁8 风险已经识别是概述建议建议是/否责任人员签名时间编写新的作业指导书否修正现有的作业 指导 书是罗红会2010.12.30制定新的标准是罗红会2010.12.30修理设备或更换设备否改善作业 环境是罗红会2010.12.30对员工进展培训是罗红会2010.12.30进展人机工效的研究否观察人员签名：罗红会被观察人员签名：母大刚五、平安教育与培训三级平安教育登记卡姓名母大刚性别男出生* * * 年* * * 月文化初中工种爆破身份证号 码* * * * * * * * * * * * * * *进厂日期* * 年* * 月* * 日家 庭地 址*

17、* *市* * *县* * *镇考试成绩70三级平安教育内容矿部安全教育根本内容：1、平安消费的重要意义；2、本企业的平安消费方针和目的；3、平安消费法律法规与其他要求；4、本企业的平安消费治理制度。补充：授课人签名罗红会受培训人签 名母大刚培训时间* * 年* *月* *日工区安全教育根本内容：1、本工区概况与平安考前须知；2、工作现场有关治理规定；3、本工种平安操作规程；4、平安防火考前须知；5、火灾/水灾避灾方法和线路。补充：授课人签名刘曼群受培训人签 名母大刚培训时间* * 年* *月* *日班组安全教育根本内容：1、岗位操作平安考前须知；2、工器具平安操作考前须知；3、个人劳动防护用

18、品的正确使用。补充：授课人签名张继刚受培训人签 名母大刚培训时间* * 年* *月* *日注：本表一式三份，矿部、工区、班组各一份员工平安学习培训记录培训工程平安消费方针和目的类 别部 门平安领导小组授课人罗红会培训人数5人课时2小时培训地点培训内容1、 学习和论证我矿的平安消费方针2、 学习和讨论我矿的平安消费目的3、 学习如何可以顺利实现平安消费目的备注员工平安学习培训签到表姓 名签 字姓 名签 字罗红会母大刚刘曼群黄安刚张继刚六、消费工艺系统平安治理供配电系统巡检记录表系统编号巡 检 员罗红会工程检 查 内 容检查结果低压配电柜检查配电屏是否清洁合格电器仪表是否清洁、显示正常、固定可靠合

19、格继电器、交流接触器、断路器、闸刀开关是否正常正常操纵回路是否压接良好、标志明晰、绝缘无变色老化不合格指示灯、按钮转换开关是否清洁、转动灵敏、标志明晰、固定可靠合格电容无功补偿是否三相平衡、电容器温度正常、接触良好合格母线排是否压接良好、色标明晰、绝缘良好合格配电屏接地是否正常不合格高压配电柜检查操作机构是否灵敏合格隔离开关是否触头正常、开合正常合格高压油开关油位是否正常正常母线排是否压接良好、色标明晰、绝缘良好合格配电屏接地是否正常正常变压器检查外观整体是否完好无损、色标明晰合格绝缘电阻值是否正常、绝缘良好正常零地接线端子是否压接良好、结实可靠合格母线排否压接良好、结实可靠合格绝缘子是否整体

20、完好无损合格枯燥剂是否有效不合格附属设备的检查门窗及防小动物设备是否正常、无严峻锈蚀不合格通风照明设备是否正常合格绝缘工具是否正常有效合格灭火器是否正常有效不合格线路情况的检查根本合格备注空气压缩机日常检查及运转记录系统编号巡 检 员罗红会开机时间2010.12.1 13:00关机时间2010.12.1 14:30巡 检 内 容序号检 查 项 目检查结果备 注1供电线路是否完好合格2开机前储气罐输气闸阀是否打开合格3各连接部位是否有漏油、漏气现象合格4仪表板上各仪表是否完好合格5光滑油位是否正常合格6空气滤芯是否清洁完好合格7各连接部位有无松动现象合格8综合保护装置是否完好合格9自动转换是否正

21、常合格10平安阀调整器动作是否灵敏合格11运转过程中有无异常声音合格12一级排气压力是否正常合格13二级排气温度是否正常合格14曲轴箱内有无异常声音合格15空气压缩机供气是否正常合格其它事项说明七、设备设备平安治理设 备 事 故 调 查 记 录设备名称事故地点发生时间 年 月 日 时 分操作人员事故责任者事故性质人员伤亡情况事故通过简述：事故缘故分析产品名称妨碍当日产量减产数量停产数量%事故金额修理费用减产损失费停产损失费其他损失费处理意见：矿长：年 月 日处理意见：矿山负责人：年 月 日设备安装、调试、验收记录表设备名称空压机型 号* * * 安装位置矿区工业场地南面安装、调试人员张继刚设备

22、安装、调试内容记录： 按照说明书的要求首先固定机座，然后接好有关管路，再接通电源，进展全面检查，最后通电试车。验收意见：合格签字：张继刚 日期：* * 年 * *月 * *日设备毛病（缺陷）记录表发觉日期发觉人毛病（缺陷内容）提出毛病缺陷日期排除毛病（缺陷）日期排除毛病（缺陷）措施排除人主管人员2110.12.3张继刚钻机风量小12.312.4进展清理张继刚罗红会设备报废申请单设备名称钻机编 号* *型 号* *效劳时间（月数）26申请单位/人张继刚报废原因说明该钻机由于使用时间较长，已经无法修复，建议报废。审批意见同意报废签字：罗红会 日期：2010 年 12月 27日设备光滑记录表设备名称

23、空压机型号* *编号* *设 备 润 滑 情 况 记 录序号日期加油部位光滑油品号加油量（kg）操作人12010.12.14加油孔* * *张继刚234567891011121314设备设备检查维修记录设备名称空压机编 号* *检修人员张继刚检 查 维 修 内 容序号检修工程检修结果更换部件数量备 注1排气阀损坏排气阀12水气别离器损坏水气别离器13456说明设备设备维护保养记录设备名称空压机编 号* *日期维 护 保 养 内 容水气别离器过滤器冷却器压力阀主电机排气阀1检查检查检查检查检查检查23456789101112131415161718192021222324252627282930

24、31设备异常情况登记表设备名称空压机型 号* *时 间2010.12.20设备异常情况简述机组油耗大，压缩空气含油量大签名： 张继刚 日期： 2010年 12月20 日缘故分析1、 冷却剂量太多2、 回油管堵塞3、 回油管的安装(与油别离芯底部的间隔)不符合要求4、 机组运转时排气压力太低5、 机组有漏油现象6、 油别离芯破裂7、 冷却剂变质或超期使用签名： 张继刚 日期： 2010年 12月20 日处理方法1、 检查冷却剂2、 清理回油管3、 检查回油管的安装(与油别离芯底部的间隔)4、 检查机组运转时排气压力5、 检查机组是否漏油6、 检查油别离芯是否完好7、 更换冷却剂签名： 张继刚 日

25、期： 2010年 12月20 日主管领导意 见务必尽快检修，以保证正常消费签名： 罗红会 日期： 2010年 12月20 日设备请修单设备名称空压机 请修单位本矿请修时间2012.12.20矿山负责人罗红会请修缘故机组油耗大，压缩空气含油量大备注八、作业现场平安治理边坡检查表检查类目检查工程检查内容发觉咨询题及不符合内容描绘一、根本要求1、边坡治理和检查制度建立健全边坡治理和检查制度。对重点部位或潜在滑坡危险地段应采取有效措施措施不完善2、图纸材料有以下边坡图纸和材料1、 矿区地质普查或其他地质材料报告2、 具有同向切坡面的边坡有滑坡分析报告3、 边坡岩体地质构造面分析图4、 日常观测、检查记

26、录材料不全，缺分析图，记录不全3、设备和人员装备必要的过坡监测、清理设备和边坡维护人员符合二、现场治理1、边坡检测应由有资质的中介机构对边坡进展定期检测，技术治理部门应及时整理边坡检测材料，指导采场平安消费。技术治理未跟上2、边坡检查边坡检查内容:(1)边坡的边坡面、倾角及边坡参数应合设计要求:(2)对采场工作帮应经常性检查，不稳定区段在异常气象条件(如暴雨、暴雪等）过后应及时检查，发觉异常应立即处理，并做好检查记录检查记录不完好3、边坡隐患处理采场或排土场出现滑坡征兆时，应停顿危险区作业，撤离人员，禁止人员和车辆通行，并及时处理。符合4、最终边坡操纵接近最终边坡时，应采取以下措施:(1)在最

27、终边坡附近爆破时，必须采纳操纵爆破和采取减震措施，严禁采纳大爆破;(2)临近最终边坡的采掘作业，必须按设计确定的宽度预留平安、运输平台;保持阶段的平安坡面角，不得超挖坡底;部分边坡发生坍塌时，应及时报告有关主管部门，并采取有效的处理措施。平台宽度不够5、浮石和岩块的处理关于过坡上浮石和滚落在平台上的岩块，必须去除洁净未及时清理三、平安技术措施1、边坡治理规划依照边坡的实际隐患或检测报告编制边坡治理规划，制定边坡治理的技术措施计划。措施不完善2、边坡稳定打措施应有以下边坡稳定措施(1)对边坡重点部位和有潜在滑坡危险的地段，应采取有效的防治措施;（2)有防止地表水渗入边帮岩体软弱构造面(夹层)或直

28、截了当冲刷边坡的措施措施不完善平安消费检查表检查时间2010年12 月 3 日检查组成员检查组负责人：罗红会参加人员： 刘曼群 张继刚 母大刚检查区域采场存在的主要咨询题1、台阶开采不标准，2、台阶边坡坡面角较大3、边坡上的浮土未进展及时剥离4、坡面上的浮石较多检查人员签字： 罗红会 刘曼群 张继刚 母大刚 2010年12 月 3 日处理意见1、 严格按照开采方案设计进展标准的台阶式开采2、 应严格按照设计要求操纵边坡坡面角3、 应及时进展剥离4、 应及时进展清理 检查组负责人：罗红会 2010年12 月 3 日爆 破 记 录 表班 组* *地 点采场班 次爆破情况记录序号爆破设计员爆破器材装药量（kg）爆破情况爆破员1张继刚炸药30正常母大刚2345环境说明爆破器材领取记录序号领取爆破器材名称领取数量领取时间领取人1炸药100kg2010.12.10张继刚2雷管202010.12.10张继刚3起爆器22010.12.10张继刚4导线100m2010.12.10张继刚爆破器材退库记录序号领取爆破器材名称领取数量用量剩余量退库人1炸药100kg90kg10kg张继刚2雷管20155张继刚交 接 班 记 录