肺栓塞诊治进展-急性肺栓塞危险分层与治疗.ppt

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1、 肺栓塞诊治进展肺栓塞诊治进展 急性肺栓塞危险分层与治疗急性肺栓塞危险分层与治疗 (1)(1)中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 程显声 一、意义一、意义 急急性性肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（急急性性肺肺栓栓塞塞）的的临临床床谱谱较较广广，其其表表现现主主要要决决定定于于肺肺栓栓塞塞的的面面积积、发发展展速速度度、原原心心肺肺功功能能状状态态、肺肺血血管管内内皮皮功功能能及及神神经经体体液液反反应应等等。轻轻者者2-3个个肺肺段段可可无无任任何何症症状状，重重者者15-16个个肺肺段段可可发发生生休休克克或或猝猝死死。病病情情的的轻轻重重直直接接关关系系到到患患者者的的预预后后和

2、和治治疗疗策策略略的的选选择择，因因此此，近年十分重视急性肺栓塞的危险分层。近年十分重视急性肺栓塞的危险分层。二、急性肺栓塞危险分层的血流动力学基础二、急性肺栓塞危险分层的血流动力学基础 （一一）肺肺循循环环阻阻力力增增加加：决决定定于于栓栓子子的的大大小小、并并存存的的心心肺肺疾疾病病和和神神经经体体液液反反应应等等。后后者者可可来来自自血血小小板板释释放放的的五五羟羟色色胺胺，血血浆浆凝凝血血酶酶和和组组织织释释放放的的组组胺胺等等所所参参与与的的肺肺血血管管阻阻力力的的增增加加。肺肺泡泡低低氧氧也也可可能能部部分分地地引引起起肺肺血血管管收收缩缩，增增加加肺肺血血管管阻阻力力。原原无无心

3、心肺肺疾疾病病的的患患者者急急性性肺肺栓栓塞塞肺肺动动脉脉平平均均压压可可接接近近40mmHg,而而原原有有肺肺动动脉脉高高压压者者收收缩缩压压可可达达80mmHg。（二二）右右心心室室后后负负荷荷突突然然增增加加，引引起起右右心心室室急急性性扩扩张张，运运动动机机能能减减弱弱，三三尖尖瓣瓣环环扩扩大大致致三三尖尖瓣瓣反反流流，最最后后可可发发生生右右心心衰衰竭竭。当当右右心心室室最最初初受受累累时时血血压压可可维维持持正正常常1248小小时时，给给人人以以血血流流动动力力学学稳稳定定的的假假象象，尔尔后后可可突突然然发发生生对对升升压压药药反反应应不不良良的的低低血血压压和和心心脏脏停停搏搏

4、。压压力力负负荷荷过过重重引引起起的的右右心心室室增增大大和和心心室室间间隔隔左左移移，致致使使左左心心室室舒舒张张功功能能障碍，影响左心室充盈。障碍，影响左心室充盈。（三）（三）心室间隔左移：心室间隔左移：由于压力负荷过重引由于压力负荷过重引起右心室增大，心室间隔左移，是心室间相互依起右心室增大，心室间隔左移，是心室间相互依赖的表现。甚至在收缩末期左室开始松弛后，右赖的表现。甚至在收缩末期左室开始松弛后，右心室收缩仍在继续，使心室间隔变平，然后凸向心室收缩仍在继续，使心室间隔变平，然后凸向左心室腔，伴随室间隔矛盾运动，改变了正常圆左心室腔，伴随室间隔矛盾运动，改变了正常圆形的左心室腔。由于心

5、室间隔移位引起的左室舒形的左心室腔。由于心室间隔移位引起的左室舒张功能障碍，减少了左心室的扩张性，损伤了舒张功能障碍，减少了左心室的扩张性，损伤了舒张过程的左室充盈，左房收缩增强，导致张过程的左室充盈，左房收缩增强，导致Doppler A峰突出，大于峰突出，大于E峰。峰。（四四）右右冠冠状状动动脉脉血血流流减减少少：右右心心室室压压力力升升高高，室室壁壁张张力力增增加加，挤挤压压右右冠冠状状动动脉脉，使使心心内内膜膜下下灌灌注注减减少少，心心肌肌供供氧氧下下降降，引引发发心心肌肌缺缺血血及及右右心心室室微微梗梗死死。血血清清肌肌钙钙蛋蛋白白水水平平升升高高，右右心心室室负负荷荷过过重也使前重也

6、使前B-型钠尿肽和型钠尿肽和B型钠尿肽含量增加。型钠尿肽含量增加。急急性性肺肺栓栓塞塞的的血血流流动动力力学学反反应应可可以以无无任任何何变变化化，也也可可有有不不同同程程度度的的右右心心室室功功能能不不全全，伴伴正正常常血压、低血压以及心源性休克、猝死等。血压、低血压以及心源性休克、猝死等。肺血管阻力肺血管阻力 肺动脉高压肺动脉高压 右心室后负荷右心室后负荷 右心室扩张右心室扩张 右心室收缩功能不全右心室收缩功能不全 右室壁张力右室壁张力 心室间隔左移心室间隔左移 左心室顺应性左心室顺应性 左心室前负荷左心室前负荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠状血流冠状血流 心排血量心排血量 低血

7、压低血压/低灌注低灌注较大肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学较大肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学 三、危险分层的评估三、危险分层的评估 （一）临床评估（一）临床评估 1.格式塔（格式塔（gestalt）方法：整体直观评估。方法：整体直观评估。2.日日内内瓦瓦预预后后评评估估指指数数：为为8点点（分分）得得分分系系统统，有有6个个预预后后不不良良指指标标：癌癌瘤瘤和和低低血血压压各各为为2分分；心心力力衰衰竭竭、既既往往有有深深静静脉脉血血栓栓形形成成（DVT）、动动脉脉低低氧氧血血症症及及血血管管多多普普勒勒检检查查证证实实有有DVT各各为为1分。积分越多预后越不好。分。积分越多预后越不

8、好。（二）右心室功能不全的评估右心室功能不全的评估 1.体体征征方方面面：颈颈静静脉脉充充盈盈，三三尖尖瓣瓣反反流流性性杂杂音及肺动脉瓣关闭音（音及肺动脉瓣关闭音（P2）增强。增强。2.心心电电图图：呈呈SQT型型，新新的的右右束束支支传传导导阻阻滞滞，TV1-4倒倒置置。以以上上心心电电图图改改变变多多反反映映大大块块肺栓塞引起的右心室扩张。肺栓塞引起的右心室扩张。3.胸胸部部CT：肺肺动动脉脉扩扩张张，右右心心室室增增大大，呈呈“马鞍状马鞍状”或近端大的肺栓塞。或近端大的肺栓塞。4.放放射射性性核核素素肺肺灌灌注注显显像像：核核素素肺肺灌灌注注缺缺损损占占全全部部肺肺段段数数的的30%或或

9、以以上上者者，预预测测右右心心室室运运动动机机能能减减弱弱的的敏敏感感性性为为92%，小于小于30%者多无右心室运动机能减弱。者多无右心室运动机能减弱。右室射血分数？右室射血分数？5.超超声声心心动动图图：是是分分层层和和右右心心室室功功能能不不全全评评价价的的最最重重要要技技术术方方法法。可可见见右右心心室室扩扩张张，右右心心室室/左左心心室室舒舒张张内内经经比比率率1.0,右右心心室室游游离离壁壁（特特别别是是中中段段）运运动动机机能能减减弱弱，右右心心室室功功能能下下降降伴伴右右心心室室后后负负荷荷增增加加和和右右心心室室搏搏出出功功下下降降，多多普普勒勒估估测测肺肺动动脉脉压压升升高高

10、，心心室室间间隔隔左左移移，收收缩缩期期室室间间隔隔矛矛盾盾运运动动，左左心心室室舒舒张张充充盈盈障障碍碍（A/E比比率率1）等等。急急性性肺肺栓栓塞塞有有以以上上一一项项即即可可诊诊断断急急性性右右心心室功能不全。室功能不全。根根据据209例例连连续续肺肺栓栓塞塞超超声声心心动动图图检检查查发发现现，急急性性肺肺栓栓塞塞有有以以下下四四种种情情况况：（1）休休克克或或心心脏脏停停搏搏（13%）；（2）低低血血压压无无休休克克（9%）；（3）正正常常血血压压右右心心室室功功能能不全（不全（31%）；（）；（4）正常血压正常右心室功能（）正常血压正常右心室功能（47%）。）。四、危险分层与预后四

11、、危险分层与预后 从预后的观点，超声心动图检查可把肺栓塞从预后的观点，超声心动图检查可把肺栓塞分为分为3组：（组：（1）低危险肺栓塞组：血压正常无右）低危险肺栓塞组：血压正常无右心室功能不全，住院病死率心室功能不全，住院病死率4%；（；（2）次大块）次大块肺栓塞组：右心室功能不全血压正常，住院病死肺栓塞组：右心室功能不全血压正常，住院病死率为率为5%10%；（；（3）大块肺栓塞组：右心室功）大块肺栓塞组：右心室功能不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近能不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近30%。超超声声心心动动图图右右心心室室功功能能不不全全是是急急性性肺肺栓栓塞塞早早期死亡的独立，强有力

12、的预测因子。期死亡的独立，强有力的预测因子。超超声声心心动动图图死死亡亡间间接接预预测测因因子子有有三三尖尖瓣瓣反反流流率率增增加加，2.6 m/s 提提示示肺肺动动脉脉收收缩缩压压升升高高，中中心心静静脉脉压压增增高高引引起起扩扩张张的的下下腔腔静静脉脉吸吸气气回回陷陷变变小小。有有报报道道，右右心心室室运运动动机机能能减减弱弱组组肺肺栓栓塞塞复复发发率率为为13%，而运动正常组为，而运动正常组为0%。五、危险分层与治疗五、危险分层与治疗 （一）（一）右心室功能不全伴血压下降或并发心右心室功能不全伴血压下降或并发心源性休克的大块肺栓塞组，如无溶栓禁忌证，应源性休克的大块肺栓塞组，如无溶栓禁忌

13、证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施介积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施介入或外科血栓摘除术。入或外科血栓摘除术。国内常用的溶栓方案是（国内常用的溶栓方案是（1）尿激酶（）尿激酶（UK）20 000 U/体重（体重（Kg）/2h,静脉泵入或滴注；（静脉泵入或滴注；（2）重组组织型纤）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）50100mg/2h,静脉泵入静脉泵入或滴注。前者有效率为或滴注。前者有效率为86.1%，无大出血并发症。溶栓，无大出血并发症。溶栓治疗时间窗通常在肺栓塞发病或复发后治疗时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周内实施，溶周内实施，溶栓治疗开始

14、越早，疗效越好。溶栓后常规继以抗凝治疗栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓后常规继以抗凝治疗（肝素、华法令）。（肝素、华法令）。（二二）血血压压正正常常无无右右心心室室功功能能不不全全的的急急性性肺肺栓栓塞塞低低危危险险组组，如如无无抗抗凝凝禁禁忌忌证证，应应一一律律给给予予抗抗凝凝治治疗疗。首首先先应应用用普普通通肝肝素素或或低低分分子子量量肝肝素素，后后者者对对静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症（VTE）的的治治疗疗效效果果至至少少不不比比前前者者差差，也也不不增增加加出出血血发发生生率率。剂剂量量一一般般按按体体重重给给予予（如如依依诺诺肝肝素素1mg/kg），不不需需血血凝凝监监测测。普普通通肝肝

15、素素多多主主张张静静脉脉滴滴注注,负负荷荷剂剂量量为为2 0003 000 U/h，继继以以1 000 U/h维维持持。根根据据aPTT(为为对对照照值值的的1.52.0倍倍)调调整整肝肝素素剂剂量量。启启用用肝肝素素后后，给给予予口口服服抗抗凝凝药药，最最常常用用的的是是华华法法林林(首首剂剂为为3mg),直直到到PTINR达达2.03.0,停停用用肝肝素素。VTE标标准准抗抗凝凝期期限限为为6个个月月，特特发发性性VTE（无无手手术术或或外外伤伤诱诱因因者者）或或并发肺动脉高压患者，抗凝时间宜适当延长或终身抗凝。并发肺动脉高压患者，抗凝时间宜适当延长或终身抗凝。（三）（三）血压正常而右心室

16、功能不全的次大块血压正常而右心室功能不全的次大块肺栓塞，是溶栓治疗抑或抗凝治疗，意见尚不一肺栓塞，是溶栓治疗抑或抗凝治疗，意见尚不一致。致。一篇有关的荟萃分析表明，各家结果不一，认为，一篇有关的荟萃分析表明，各家结果不一，认为，在未得到更多有价值的资料以前，右心室功能不全本身在未得到更多有价值的资料以前，右心室功能不全本身并不是溶栓治疗的适应证。并不是溶栓治疗的适应证。Hamel等报道，根据单中心等报道，根据单中心回顾性（回顾性（1992-1997年）资料，年）资料，128例大块肺栓塞血流动例大块肺栓塞血流动力学稳定，有右心室功能不全的患者，将其分为两组：力学稳定，有右心室功能不全的患者，将其

17、分为两组：（1）溶栓组）溶栓组64例；肝素组例；肝素组64例。结果溶栓组肺灌注显例。结果溶栓组肺灌注显像好转率为像好转率为54%，肝素组为，肝素组为42%；两组肺栓塞复发率均；两组肺栓塞复发率均为为4.7%；出血溶栓组为；出血溶栓组为15.6%，颅内出血，颅内出血4.7%，死亡，死亡6.25%，而肝素组无出血和死亡者，结论是对本组患者，而肝素组无出血和死亡者，结论是对本组患者不支持溶栓疗法。不支持溶栓疗法。而而MAPET-3 双双盲盲试试验验比比较较了了256例例 rt-PA+肝肝素素组组与与单单纯纯肝肝素素组组治治疗疗右右心心室室功功能能不不全全无无休休克克患患者者的的疗疗效效,结结果果显显

18、示示，单单纯纯肝肝素素组组主主要要终终点点发发生生率率为为25%，而而rt-PA+肝肝素素组组为为10%P0.006，也也无无颅颅内内出出血血发发生生。而而在在2454例例肺肺栓栓塞塞患患者者登登记记中中有有304例例接接受受了了溶溶栓栓治治疗疗，颅颅内内出出血血发发生生率率为为3.0%，显示两组颅内出血发生率差别之大。，显示两组颅内出血发生率差别之大。根根据据欧欧洲洲肺肺栓栓塞塞指指南南和和最最大大一一组组溶溶栓栓试试验验，建建议议纤纤溶溶治治疗疗不不应应仅仅仅仅限限于于有有休休克克的的肺肺栓栓塞塞患患者者，也也应应用用于于不不增增加加出出血血风风险险，血血压压正正常常的的右右心心室室功功能

19、能不不全全的的患患者者。明明智智的的选选择择是是，入入院院后后密密切切观观察察，延延期期做做出出溶溶栓栓决决定定。对对有有高高风风险险出出血血者者（包包括括高高龄）应予抗凝治疗，出血风险较小者应尽早溶栓。龄）应予抗凝治疗，出血风险较小者应尽早溶栓。根根据据我我们们的的经经验验，用用UK 20 000 U/Kg/2h和和 rt-PA 50100mg/2h溶溶栓栓方方案案，治治疗疗该该组组患患者者是是安安全全有有效效的的，如如无无禁禁忌忌证证，应应积积极极实实施施溶溶栓栓疗疗法法，以以尽尽快快恢恢复复肺肺组组织织灌灌注注和和右右心心室室功功能能，以以及及减减少少肺栓塞复发。肺栓塞复发。无休克无休克

20、 休克休克BNPBNP肌钙蛋白肌钙蛋白BNPBNP肌钙蛋白肌钙蛋白超声心动图超声心动图无无RVRV功能不全功能不全RVRV功能功能不全不全单纯抗凝单纯抗凝考虑溶栓或血栓剥脱术考虑溶栓或血栓剥脱术华法令目标值（华法令目标值（INRINR 2 20 03 30 0）6 6个月个月PEPE由外科或创伤引起者停止抗凝由外科或创伤引起者停止抗凝抗凝特发性抗凝特发性PEPE患者继续无限期患者继续无限期危险分层与治疗策略示意图危险分层与治疗策略示意图注：注：BNP B-BNP B-型钠尿肽型钠尿肽 RV RV 右心室右心室 PE PE 肺栓塞肺栓塞 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous t

21、hrombosis,DVTdeep venous thrombosis,DVT）（2 2）阜外心血管病医院阜外心血管病医院 程显声程显声 肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary Pulmonary thromboembolism,PTE thromboembolism,PTE 肺栓塞）是一致死性心肺栓塞）是一致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成（DVTDVT）血栓脱落有关。一般讲，血栓脱落有关。一般讲，DVTDVT是源，是源，PTEPTE是果。是果。DVTDVT与与PTEPTE应视为同一疾病过程的两种表现，应视为同一疾病过程的两种

22、表现，故将他们共同称为静脉血栓栓塞病（故将他们共同称为静脉血栓栓塞病（venous venous thromboembolism,VTEthromboembolism,VTE）。）。DVT DVT是一内科问题！是一内科问题！一、VirchowVirchow学说学说约约在在100100年年前前，VirchowVirchow就就提提出出了了著著名名的的DVTDVT发发病病三三要要素素，即即静静脉脉损损伤伤、血血流流缓缓慢慢及及血血液液异异常常。当当今今赋赋予予了了新新的的内内涵涵：（1 1）静静脉脉损损伤伤已已不不只只限限于于静静脉脉组组织织结结构构的的损损伤伤，还还有有深深层层次次的的内内皮皮及

23、及其其功功能能损损害害所所引引起起的的一一系系列列分分子子水水平平的的改改变变；（2 2）血血流流缓缓慢慢可可使使静静脉脉瓣瓣局局部部产产生生缺缺氧氧引引起起内内膜膜损损伤伤，炎炎症症介介子子表表达达，白白细细胞胞黏黏附附、迁迁徙徙和和局局部部凝凝血血因因子子积积聚聚以以及及凝凝血血抑抑制制因因子子耗耗损损，使使静静脉脉管管腔腔易易于于形形成成血血栓栓；（3 3）血血液液异异常常通通过过内内源源性性和和组组织织因因子子途途径径激激活一系列酶原，引发凝血过程，最后由凝血酶原复合物形成血栓。活一系列酶原，引发凝血过程，最后由凝血酶原复合物形成血栓。总总 之之，近近 代代 对对 DVTDVT病病 因

24、因 的的 研研 究究 有有 两两 个个 突突 出出 特特 点点：（1 1）VirchowVirchow理理论论由由于于分分子子生生物物学学技技术术的的发发展展，丰丰富富和和深深化化了了DVTDVT三三大大要要素素的的内内涵涵；（2 2）单单独独三三个个病病因因因因素素之之一一并并不不一一定定会会引引起临床事件，而几个危险因素的共同参与才可能促使血栓形成。起临床事件，而几个危险因素的共同参与才可能促使血栓形成。二、二、DVTDVT的高危因素的高危因素发生率：尸检发生率：尸检35%35%52%52%，造影：，造影：1 16%6%。1 1内在因素：内在因素：（1 1）蛋白）蛋白C C缺陷，缺陷，2%

25、2%5%5%，年轻患者，年轻患者10%10%15%15%（2 2）蛋白）蛋白S S缺陷，人群缺陷，人群0 01%1%，占，占DVT5%DVT5%6%6%（3 3）抗凝血酶抗凝血酶，15%15%30%30%（我国）（我国）（4 4）组织因子途径抑制物，）组织因子途径抑制物，Leiden Leiden 因子；因子；凝血酶原基因变异凝血酶原基因变异 （5 5）高同型半胱胺酸血症）高同型半胱胺酸血症 （6 6）P-P-选择素与血小板活化选择素与血小板活化 2 2年龄年龄 3 3制动制动 4 4手术与创伤手术与创伤2 2疾病因素：疾病因素：（1 1）DVTDVT病史，病史，23%23%26%26%有有D

26、VTDVT史史 （2 2）DVTDVT中中19%19%30%30%有恶性肿瘤，肿瘤中有恶性肿瘤，肿瘤中15%15%有有DVTDVT （3 3）系统性红斑狼疮，狼疮抗凝物系统性红斑狼疮，狼疮抗凝物34%34%，抗，抗心肌磷脂抗体心肌磷脂抗体44%44%（4 4）女性特殊情况：）女性特殊情况：妊娠妊娠DVT 0DVT 01%1%0 07%7%口服避孕药与雌激素治疗，口服避孕药与雌激素治疗，25%25%DVTDVT与与避孕药有关避孕药有关三三、DVTDVT的诊断的诊断（一一）DVTDVT的的临临床床因因素素：既既往往有有VTEVTE病病史史、恶恶性性肿肿瘤瘤、年年龄龄7070、肥肥胖胖、长长期期卧卧

27、床床、有有内内科科疾疾病病、做做外外科科手手术术、ICUICU重重症症患患者者、妊妊娠娠或或分分娩娩、卒卒中中、心心肌肌梗梗死死、静静脉脉曲曲张张、口口服服避避孕孕药药、抗抗精精神神病病药药及旅行等。及旅行等。（二）二）DVTDVT可能的临床情况（可能的临床情况（WellsWells评分体系）：评分体系）：既往有既往有DVTDVT病史、活动性肿瘤、偏瘫或不全病史、活动性肿瘤、偏瘫或不全偏瘫、石膏固定或制动、近期卧床偏瘫、石膏固定或制动、近期卧床33天、天、4 4周内的大手周内的大手术、肢体局部疼痛、全腿肿胀、一侧小腿肿胀比对侧粗术、肢体局部疼痛、全腿肿胀、一侧小腿肿胀比对侧粗2 2cmcm、凹

28、陷性水肿、侧枝表浅静脉显现、除、凹陷性水肿、侧枝表浅静脉显现、除DVTDVT外其他外其他疾病不可能或不太可能。有上述任何一条为疾病不可能或不太可能。有上述任何一条为1 1分，最后分，最后一项为一项为2 2分。积分为分。积分为0 0分或分或1 1分者为低度可能；分者为低度可能；1-21-2分者分者为中度可能；为中度可能；33分者为高度可能。最近对分者为高度可能。最近对WellsWells评分体评分体系做了修改，将原低中高三种可能性合并成两种系做了修改，将原低中高三种可能性合并成两种，即，即0-0-1 1分为低可能性，分为低可能性，22分为高可能性。分为高可能性。（三）三）WellsWells评分

29、体系结合评分体系结合D-D-二聚体测定评估：二聚体测定评估：对对临临床床低低可可能能性性的的患患者者用用胶胶乳乳凝凝集集法法测测定定D-D-二二聚聚体体正正常常，可可以以安安全全地地排排除除DVTDVT，敏敏感感性性为为87.5%87.5%，特特异异性性为为76.9%76.9%，3 3个个月月VTEVTE发发生生率率为为0.5%0.5%。用用低低敏敏感感胶胶乳乳凝凝聚聚法法测测定定D-D-二二聚聚体体可可能能会会漏漏诊诊一一些些DVTDVT患患者者，他他们们需需要要进进一一步步做做静静脉脉超超声声多多普普勒勒检检查查，以以明明确确诊诊断断。用用高高敏敏感感性性的的ELISAELISA或或放放免

30、免测测定定方方法法，如如结结果果正正常常，可可有有效效排排除除临临床床低低度度和和中中度度可可能能性性的的患患者者，其其诊诊断断的的敏敏感感性性为为97.7%97.7%，特异性较低仅为特异性较低仅为45.7%45.7%，3 3个月个月VTEVTE的发生率为的发生率为0.4%0.4%。（四四）用用于于DVTDVT诊诊断断的的实实验验室室检检查查，还还有有CTCT、MRIMRI、血血管管多多普普勒勒、放放射射性性核核素素静静脉脉造影和下肢阻抗容积波图等方法。造影和下肢阻抗容积波图等方法。四、四、DVTDVT的治疗的治疗 积积极极治治疗疗DVTDVT不不仅仅能能减减少少患患者者的的痛痛苦苦及及其其以

31、以后后的的并并发症，而且也是最有效的预防发症，而且也是最有效的预防PTEPTE的重要步骤。的重要步骤。（一）（一）DVTDVT的治疗目的：的治疗目的：1.1.减少肢体症状的严重性和时间；减少肢体症状的严重性和时间；2.2.预防发生预防发生PTEPTE；3.3.减少静脉血栓形成的复发；减少静脉血栓形成的复发；4.4.预防血栓形成后综合征。预防血栓形成后综合征。（二二）DVTDVT的具体治疗：的具体治疗：1.1.抗凝治疗：抗凝治疗：是是DVTDVT的标准治疗方法。旨在防止血栓进展（的标准治疗方法。旨在防止血栓进展（15%15%50%50%）和）和/或血栓复发。长期抗凝多用于近端静脉血栓形成，也用于

32、腓静脉或血栓复发。长期抗凝多用于近端静脉血栓形成，也用于腓静脉血栓形成。根据循证医学的证据：血栓形成。根据循证医学的证据：（1 1）如对有症状的腓静脉血栓形成仅用数日普通肝素，不继）如对有症状的腓静脉血栓形成仅用数日普通肝素，不继以长期抗凝，约以长期抗凝，约20%20%症状性血栓扩展和症状性血栓扩展和/或复发；或复发；（2 2）皮下小剂量普通肝素（）皮下小剂量普通肝素（50005000U bidU bid）代替长期口服维生代替长期口服维生素素K K拮抗剂，结果小剂量普通肝素组无效，拮抗剂，结果小剂量普通肝素组无效，VTEVTE复发率为复发率为47%47%；（3 3）4 46 6周抗凝治疗比周抗

33、凝治疗比3 3个月抗凝治疗重要血栓复发事件增个月抗凝治疗重要血栓复发事件增多。多。用于长期抗凝治疗的药物首选维生素用于长期抗凝治疗的药物首选维生素K K拮抗剂（如华法林），拮抗剂（如华法林），有禁忌证者改用普通肝素或有禁忌证者改用普通肝素或LMWHLMWH，而妊娠或癌症患者用而妊娠或癌症患者用LMWHLMWH则更则更安全有效。安全有效。（1)1)抗凝疗法的期限：抗凝疗法的期限：长长期期口口服服炕炕凝凝药药的的期期限限应应个个体体化化确确定定，主主要要决决定定于于停停止止治治疗疗后后VTEVTE复复发发的的危危险险和和继继续续抗抗凝凝出出血血的的风风险险，以以及及费费用用等等因因素素。DVTDV

34、T长期抗凝的合理期限，依以下长期抗凝的合理期限，依以下6 6种情况而不同：种情况而不同：继发于一时性危险因素的首次继发于一时性危险因素的首次DVTDVT，抗凝治疗抗凝治疗3 3个月；个月；癌症患者第一次癌症患者第一次DVTDVT，抗凝时间至少抗凝时间至少6 6个月，经常是无限期的；个月，经常是无限期的；特发性或合并凝血因子异常的特发性或合并凝血因子异常的DVTDVT，需无限期抗凝；需无限期抗凝；复发性复发性DVTDVT，抗凝时间宜适当延长，应抗凝时间宜适当延长，应6 6个月；个月；孤孤立立的的远远端端DVTDVT或或高高危危出出血血的的DVTDVT，宜宜较较短短期期抗抗凝凝，一一般般33个月；

35、个月；是是PTEPTE抑抑或或DVTDVT，PTEPTE患患者者VTEVTE复复发发危危险险与与近近端端DVTDVT相相似似，然然而而，初初发发为为PTEPTE患患者者约约60%60%的的复复发发仍仍为为PTEPTE，而而初初发发是是DVTDVT患患者者复复发发PTEPTE者者仅仅20%20%。PTEPTE或或DVTDVT抗抗凝凝3 3个个月月后后复复发发PTEPTE的的病病死死率率约约15%15%，而而死死于于急急性性DVTDVT者者不不到到2%2%。病病死死率率前前者者大大于于后后者者2 2倍倍，因因此此有有PTEPTE复复发发和和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝时间应是无限期的。慢性栓塞

36、性肺动脉高压的患者，抗凝时间应是无限期的。（2 2）维生素）维生素K K拮抗剂抗凝的合适强度：拮抗剂抗凝的合适强度：VTE VTE患者最初的患者最初的3-63-6个月抗凝治疗后，继以长期抗凝，个月抗凝治疗后，继以长期抗凝，INRINR目目标值是标值是2.0-3.02.0-3.0，并发大出血每年平均为，并发大出血每年平均为2%2%（每年增加（每年增加2-32-3倍，或倍，或每年绝对增加每年绝对增加1.0%-1.5%1.0%-1.5%）。大出血中约）。大出血中约10%10%是致死性的，每年约是致死性的，每年约0.2%0.2%。有报道，。有报道，3 3个月的标准强度抗凝治疗后随机分二组，低强个月的标

37、准强度抗凝治疗后随机分二组，低强度组：度组：INR1.5-1.9INR1.5-1.9（370370例），常规强度组：例），常规强度组：2.0-3.0 2.0-3.0（369369例），例），平均随诊平均随诊2.32.3年。低强度组年。低强度组VTEVTE每年复发率为每年复发率为1.9%,1.9%,标准强度组为标准强度组为0.6%0.6%；大出血分别为；大出血分别为0.96%0.96%和和0.93%0.93%。而低强度组与安慰剂组比较，。而低强度组与安慰剂组比较，VTEVTE年复发率前者为年复发率前者为2.6%2.6%，后者为，后者为7.2%7.2%。研究提示，华法林抗凝。研究提示，华法林抗凝预

38、防预防VTEVTE复发低强度组比安慰剂组有效，而比标准强度组差，且复发低强度组比安慰剂组有效，而比标准强度组差，且不减少出血发生率。另一组试验比较了华法林与不减少出血发生率。另一组试验比较了华法林与3.1-4.0 3.1-4.0 预防抗预防抗磷脂抗体阳性和既往有血栓栓塞史患者的效果，平均随诊磷脂抗体阳性和既往有血栓栓塞史患者的效果，平均随诊2.72.7年，年，标准强度组血栓栓塞复发率为标准强度组血栓栓塞复发率为2/582/58例（例（3.4%3.4%），高强度组为），高强度组为6/566/56例（例（10.7%10.7%），未显示提高抗凝强度能提高血栓保护作用，且重），未显示提高抗凝强度能提高

39、血栓保护作用，且重要出血达要出血达20%20%之多，故口服维生素之多，故口服维生素K K拮抗剂最佳抗凝强度推荐拮抗剂最佳抗凝强度推荐INRINR为为2.0-3.02.0-3.0。抗抗凝凝治治疗疗出出血血的的危危险险性性因因人人而而异异，受受个个体体特特征征所所影影响响，诸诸如如年年龄龄、合合并并症症（既既往往胃胃肠肠道道出出血血、卒卒中中、慢慢性性肾肾脏脏疾疾病病、转转移移肿肿瘤瘤、酒酒精精相相关关疾疾病病或或糖糖尿尿病病等等）及及并并用用抗抗血血小小板板药药物物等等。抗抗凝凝治治疗疗的的初初期期出出血血危危险险性性最最大大，抗抗凝凝难难以以调调控控也也易易于于发发生生出出血血。遗遗传传因因素

40、素，如如细细胞胞色色素素P P450450系系统统多多态态性性可可能能增增加加维维生生素素K K拮拮抗抗剂剂出出血血的的敏敏感感性性。抗抗凝凝治治疗疗6 6个个月月后后，无无DVTDVT发发病病诱诱因因、小小于于6060岁岁，无无出出血血危危险险因因素素的的VTEVTE患患者者长长期期抗抗凝凝每每年年发发生生大大出出血血的的危险约为危险约为1%1%。（3 3）口服维生素）口服维生素K K拮抗剂替代药物拮抗剂替代药物 各各种种皮皮下下注注射射肝肝素素方方案案已已用用于于因因某某些些原原因因不不能能应应用用维维生生素素拮拮抗抗剂剂的的患患者者。普普通通肝肝素素和和LMWHLMWH治治疗疗DVTDV

41、T都都有有效效，多多数数选选用用LMWHLMWH，用用药药方方便便.每每天天1-21-2次次，且且不不必必监监测测，也也可可用用于于妊妊娠娠患患者者。LMWHLMWH长长期期抗抗凝凝（3-63-6个个月月）治治疗疗DVTDVT，至至少少与与维维生生素素K K拮拮抗抗剂剂同同样样有有效效，对对癌癌症症患患者者预预防防VTEVTE复复发发比比华华法法林林更更好好，病病死死率率两两药药相相似似。第第七七次次美美国国胸胸科科医医师师会会议议（20032003年年）制制订订的的抗抗血血栓栓溶溶栓栓指指南南建建议议合合并癌症的并癌症的DVTDVT患者长期应用患者长期应用KMWHKMWH至少至少3-63-6

42、个月。个月。其其他他替替代代维维生生素素K K拮拮抗抗剂剂的的药药物物还还有有口口服服直直接接凝凝血血酶酶拮拮抗抗剂剂XimelagalranXimelagalran，预预防防VTEVTE复复发发的的有有效效率率为为84%84%，出血无明显增加。出血无明显增加。（4 4）长期抗凝）长期抗凝VTEVTE复发与出血应均衡减少复发与出血应均衡减少根根据据病病死死率率的的比比较较，长长期期抗抗凝凝引引起起的的大大出出血血后后果果与与PTEPTE后后VTEVTE复复发发的的后后果果相相似似，并并比比DVTDVT后后VTEVTE复复发发后后果果的的严严重重性性大大2 2倍倍。因因此此，在在长长期期抗抗凝凝

43、过过程程中中，若若使使VTEVTE复复发发危危险险减减少少90%90%，和和每每年年大大出出血血发发生生率率为为2%2%时时，PTEPTE后后VTEVTE年年复复发发危危险险性性必必须须1.5%,1.5%,DVTDVT后后=3%=3%，才能抵消致死性出血的后果。，才能抵消致死性出血的后果。表表1 1 VTEVTE抗凝治疗时间指南抗凝治疗时间指南 VTE VTE危险因素危险因素 治疗时间（治疗时间（INR INR 2.0-3.02.0-3.0）重要的一过性危险因素重要的一过性危险因素 3 3个月个月 较次要的危险因素较次要的危险因素 6 6个月个月 无发病诱因的无发病诱因的 无限期无限期 无诱因

44、并同时存在无诱因并同时存在 孤立性小腿孤立性小腿DVTDVT 抗凝治疗困难抗凝治疗困难 6 6个月个月 中到高度出血风险中到高度出血风险 不能控制的恶性肿瘤不能控制的恶性肿瘤 无限期（优选无限期（优选LMWHLMWH）不能控制的肿瘤并同时存在不能控制的肿瘤并同时存在 非常高的出血风险非常高的出血风险 附加可逆性诱发因素附加可逆性诱发因素 6 6个月个月 2.2.DVT DVT 初始治疗的全身溶栓疗法初始治疗的全身溶栓疗法 理理论论上上，溶溶栓栓药药能能溶溶解解静静脉脉栓栓子子，迅迅速速缓缓解解血血管管堵堵塞塞，是是治治疗疗DVTDVT合合适适的的疗疗法法，然然而而，溶溶栓栓使使部部分分堵堵塞塞

45、的的血血管管段段完完全全溶溶解解者者为为50%50%，完完全全堵堵塞塞的的血血管管段段仅仅为为10%10%。溶溶栓栓缓缓解解静静脉脉早早期期堵堵塞塞的的关关系系并并不不确确切切，而而且且增增加加溶溶栓栓相相关关的的出出血血。患患者者如如能能迅迅速速开开始始抗抗凝凝治治疗疗，剂剂量量合合适适，死死亡亡和和早早期期复复发发并并不不多多见见。因因此此，对对近近端端DVTDVT的的初初始始治治疗疗，是是用用溶溶栓栓好好还还是是抗抗凝凝好好，一一直直存存在在争争议议。6 6个个DVTDVT随随机机临临床床试试验验，做做了了急急性性DVTDVT链链激激酶酶与与肝肝素素效效果果的的汇汇总总比比较较，链链激激

46、酶酶溶溶栓栓效效果果比比肝肝素素大大3.73.7倍倍，然然而而大大出出血血发发生生率率链链激激酶酶比比肝肝素素多多2.92.9倍倍。最最近近尿尿激激酶酶和和rt-PArt-PA的的类类似似研研究究，结结果果与与链链激激酶酶相相似似。至至于于溶溶栓栓治治疗疗能能否否减减少少血血栓栓形形成成后后综综合合征征尚尚不不肯肯定定。其其适适应应证证较较一一致致的的看看法法是是，新新近近发发生生的的大大面面积积股股髂髂DVTDVT，尽尽管管恰恰当当地地使使用用了了肝肝素，但仍有肢体坏死危险的患者。素，但仍有肢体坏死危险的患者。总总之之，没没有有证证据据支支持持在在DVTDVT的的治治疗疗中中普普遍遍应应用用

47、溶溶栓栓药药物物。一一旦旦启启用用了了抗抗凝凝治治疗疗，PTEPTE的的病病死死率率仅仅约约1.7%,1.7%,不不值值得得冒冒大大出出血血的的风风险常规使用溶栓治疗。险常规使用溶栓治疗。3.3.其他治疗：其他治疗：（1 1）导管引导下溶栓治疗）导管引导下溶栓治疗 （2 2）开放外科血栓切除术）开放外科血栓切除术 （3 3）经皮机械血栓切除术）经皮机械血栓切除术 （4 4）腔静脉血栓阻断术）腔静脉血栓阻断术 （5 5）制动）制动 五、五、DVTDVT的预防策略的预防策略 （一一）改改变变生生活活方方式式：避避免免肥肥胖胖、少少动动及及长长时时间间航航空空旅旅行行，戒戒烟和控制血压。烟和控制血压

48、。（二）机械措施：血管加压弹力袜，气压靴。（二）机械措施：血管加压弹力袜，气压靴。（三）药物：（三）药物：1.1.注注射射用用药药:(:(1)1)LMWH(LMWH(依依诺诺肝肝素素,克克赛赛）40mg,40mg,术术前前2 21212h h qdqd，术术后后qdqd；(达达肝肝素素钠钠,法法安安明明）5000U 5000U qdqd；(2)(2)普普通通肝肝素素术术前前开开始始 50005000U U q8hq8h，维维 持持 APTTAPTT正正 常常 上上 限限；(3)(3)磺磺 达达 肝肝 葵葵 钠钠(pondaporinux)pondaporinux)，XaXa间接抑制剂间接抑制剂

49、2.52.5mg qdmg qd。2.2.口服药：华法林，多于术后开始，口服药：华法林，多于术后开始，INR INR 2.02.03.0.3.0.3.3.特小剂量阿司匹林，特小剂量阿司匹林，8181mg qd.mg qd.(1)(1)预防心脏病和脑卒中比预防心脏病和脑卒中比DVTDVT好；好；(2)(2)预防预防DVTDVT的作用微小；的作用微小；(3)(3)第第七七届届美美国国胸胸科科医医师师学学会会抗抗血血栓栓形形成成和和溶溶栓栓疗疗法法会会议议反反对对任何对对任何VTEVTE患者单用阿司匹林作为预防用药。患者单用阿司匹林作为预防用药。4.4.机械与药物联合方法。机械与药物联合方法。总之，

50、在总之，在DVTDVT预防策略方面，基本有两大类，个体化方法，根据预防策略方面，基本有两大类，个体化方法，根据危险因子分层常规预防建议，详见表危险因子分层常规预防建议，详见表2 2。表表2 2 手术患者手术患者VTEVTE危险分层和无预防情况下危险分层和无预防情况下VTEVTE的发病率和推荐预防方法的发病率和推荐预防方法 DVT DVT（%）PTE PTE（%）推荐预防推荐预防 小腿小腿 近端近端 症状性症状性 致命性致命性低危：低危：4040岁无附加危险因素的小手术岁无附加危险因素的小手术 2 0.4 0.2 2 0.4 0.2 0.01 0.01 早期活动早期活动中危：有附加危险因素的小手