腹部损伤病人护理-课件.ppt

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1、腹部损伤病人的护理 （abdominal injury）普外二科 张春玲【概述】v近年来，随着车辆的逐年增加近年来，随着车辆的逐年增加，交通事故带来的伤害也越来越多，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。【分类】1、根据有无腹壁及腹膜的破损分：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)闭合性腹部损伤2、根据损伤的深度可分为：腹壁损伤 腹内脏器损伤（实质、空腔）不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。【病因】（一）开放性主要为锐器所致

2、。（二）闭合性主要为钝器所致。注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向，受伤时空腔脏器是否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。【临床表现】（取决于受伤原因、程度及损伤脏器情况）（一）单纯腹壁损伤其表现主要是局部肿胀、疼痛、压痛。（二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。【临床表现】（三）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包

3、块。肾损伤表现为血尿。常见实质性脏器损伤 1、脾破裂（占40%）多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压更易损伤。中央型（脾实质深部）分类 被膜下（脾实质周边）真性 （实质与被膜）表现：腹腔内出血和出血性休克 常见实质性脏器损伤 2、肝破裂（占1520%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。真性肝破裂（实质与被膜）分类 包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）中央型破裂（脾实质深部裂伤）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。常见实质性脏器损伤3、胰腺损伤（占12%）多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰腺侵蚀强，死亡率高。表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高

4、，CT有助诊断。【临床表现】（四）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性后细菌性腹膜炎 主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。查体：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。常见空腔脏器损伤 1、十二指肠损伤（占3.7%）胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，线可有 膈下游离气体。常见空腔脏器损伤2、小肠破裂（占2035%）表现：腹膜炎征3、结肠破裂(占5%)表现：腹膜炎出现较晚，但严重。【辅助检查】（

5、一）实验室检查 1 1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。高。2 2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升 3 3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。尿淀粉酶值多有升高。4 4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。【辅助检查】（二）影像学检查1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。2、B超：对实质脏器损

6、伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。3、CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。【辅助检查】（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术 （是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）1、诊断性腹腔穿刺 根据抽出液来确定是何种脏器损伤：抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性）尿液-膀胱破裂 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)结肠损伤时 腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。2、诊断性腹腔灌洗术【辅助检查】（四）腹腔镜检查。（五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的

7、条件下行剖腹探查）。诊断与鉴别诊断有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者，特别是出血性休克；持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血者；直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。【处理原则】（一）现场救治：1、顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。（先用大块的纱布覆盖在脱出的内脏上，再用纱布卷成保护圈，放在脱出的内脏周围，保护圈可用碗或皮带圈代替，再用三角巾包扎。伤员取

8、仰卧位或半卧位，下肢屈曲，尽量不要咳嗽，严禁饮水进食。4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。【处理原则】（二）非手术治疗 1适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命 体征稳定或仅轻度变化。【处理原则】（二）非手术治疗 2.观察要点：密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或

9、进行腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CTCT、血管造影等检查。、血管造影等检查。注意事项注意事项 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。重腹腔污染。禁动：不随意搬动病人，以免加禁动：不随意搬动病人，以免加重病情重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。【处理原则】（二）非手术治疗3.治疗措施：输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，边手术 应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压 开放性创伤或大肠伤，注射TAT 诊断不明确者，边急救，边进一步检查 营养支持【处理原则】（二）手术治疗1、手术适应症：腹痛、腹膜

10、刺激征进行性加重，范围扩 大；肠鸣音减弱或消失或出现明显腹胀者；全身病情恶化，脉快、体温升高者；膈下游离气体者；红细胞计数进行性下降者；经治疗血压不稳，休克反而加重者；腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者；胃肠道出血不易控制者。【术前护理】1.绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏 、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻重程度,

11、对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应建立在双上肢。【术前护理】4.腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变,是否出现肝浊音界缩小或消失,有无移动性浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。5.严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼

12、吸道通畅尤为重要。6.积极做好术前准备 建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管管及尿管 合理补充有效血容量，如有休克，应快速输合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全而增加手术安全【术前准备】1.生命体征的观察及护理,注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化,对休克病人取头低位,测量血压每30分钟1次 2.注意补液的速度及补液量。记录液体出人量,术后3天内体温在38.5左右是术后正常表现,如果体温滞留在39左右,病人出现表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷

13、,末梢循环功能障碍,尿少、血压低等中毒性休克表现,是腹外伤继发感染引起,病情凶险,死亡率高,主要见于结肠破裂术后。对此,护理人员应吸取教训,早发现,早诊断,及时采取有效措施,挽救病人生命。【术后护理】【术后护理】3、胃管、引流管的观察及护理,观察胃液的颜色及量的变化,预防损伤脏器的再破裂出现,胃管要持续负压,管道通畅,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黄色或草绿色,如有咖啡色或新鲜血液流出,应及时通知医师处理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超过300ml,随着病程进展,引流液色泽变浅,数量变少,引流液颜色、数量异常,可能是损伤脏器再破裂,再出血或腹内感染,需及时处理。4、饮食的护理,

14、对非肠道的脏器损伤,术后胃肠道功能恢复,肛门排气后,即可进易消化流质,由少到多,并且密切观察病人有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,并逐渐过度到普通饮食,对肠道损伤病人,持续胃肠减压2-3天,最长不超过5天,给予少量饮水,无不适后,再给予流质,由少到多,逐渐过度到普通饮食。5、切口的观察及护理,观察切口有无敷料湿透,红肿、渗出及分泌物,【术后护理】做好术后呼吸道的管理做好术后呼吸道的管理1.1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。2.2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。3.3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。必要时，遵

15、医嘱给予雾化吸入。4.4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。【术后护理】鼓励早期下床活动遵循循序渐进的原则意义：1.能增进肺的通气量，利于气管分泌物的排 出和肺扩张，减少肺部并发症。2.促进血液循环，防止血栓的形成。3.避免肢体废用性萎缩4.促进肠蠕动，减少腹胀，促进食欲。5.有利于患者排尿，减少尿潴留的发生。6.对腹腔手术者可预防肠黏连。【术后护理】预防术后血栓1.术后早期活动四肢关节。2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109/L遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛

16、。如有则提示深静脉血栓形成。宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规 则，避免意外损伤。腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情 保持大便通畅，防止暴饮暴食。出院后如有腹痛、腹胀不适，应及时就诊（考虑腹腔脓肿可能）。【健康教育】【小结】腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤。脏器损伤分空腔和实质脏器损伤，实质脏器的损伤或大血管损伤时表现：为腹腔内出血征和全身失血征，出血量多者，可有移动性浊音。空腔脏器受损伤破裂时，出现腹膜炎和全身感染征。胃肠破裂时X线可见膈下游离气体。腹穿或灌洗一般可明确诊断，有困难时，可行剖腹探查。腹部损伤（特别是伴内脏损伤）时，应禁饮食、胃肠减压、抗休克、抗感染和严密观察，并及早手术探查和修复损伤脏器。术后护理应严密观察病情，保持引流通畅，注意体位、禁食、胃肠减压和饮食护理，应正确使用抗菌素，防止并发症发生。【思考题】1、空腔脏器和实质脏器损伤各有何临床表现？2、何种辅助检查对确定脏器损伤最有意义？4、腹部损伤的现场救治原则？5、腹部损伤术前、术后如何治疗与护理？谢谢！