10部麻醉学相关临床指南.docx

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1、10部麻醉学相关临床指南（专家共识中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，组织国内著名专家，参阅大量医学文献，经过反复讨 论 和广泛征求意见，制定有关本行业专家共识。目前已发表了 10部麻醉学相关临床指南（专家共 识），又有一部成人手术后苦痛处理专家共识在征求意见中，马上出台。尽管这些专家共识 并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和推断的依据。但对指导临床麻醉和苦痛治疗会起很 大的作 用。本版块对个别哄识缗刊出过。为让大家共享，在此将十大吴识洞续刊出，供学习 参考。麻醉手术期间液体治疗专家共识（2023）中华医学会麻醉学分会吴民、于布为、薛张纲、徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、黄文起（执笔）一、概

2、述液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生 理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量转变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳 定，避开细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的进展， 取得了很多全都的意见；但是在诸如开放性输液或限制性输液策略胶体液或晶体液似及“血 容量监测和推断等方面照旧存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅 大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和推 断的依据。推举意见1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A级,。注,承受Delphi分级法的

3、推举级别见附件1）,以下的推举意见均承受同样分级方法。 二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液ECF）,由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调整，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件2）,并随年龄增加有确定变化（见附件3）,其主要功能是维持细胞养分并为电解质供 给载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以 Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。 维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15%分布于动脉系统， 85%

4、分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+和CI-）和溶于水的大分子有机物（主 要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的 主要物质。组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进展交换，过多的组织间液将通过淋巴 管 汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和CI-）自由通过，但限制大 分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保存在血管内。液体在全身的分布可通过 Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA （PMV-PT）-J （COPMV-COPT）, Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；K

5、h代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通 透性，一般毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管外表积；PMV代表毛细血 管静水压；PT为组织静水压；5为血浆蛋白反响系数，当小为0时，血浆蛋白分子可自由通 过细胞膜，当小为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中 的3值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。推举意见2：把握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）。三、监测方法目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者

6、进展综合监测及评估，以做 出正确的推断。1、无创循环监测指标(1)心率(HR)麻醉手术期间患者心率突然或渐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需 与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能特别等其他缘由进展鉴别；(2)无创血压(NIBP)血压监测通常承受无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压(MAP) 大于 60mmHg；(3)尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在L0 mL/(kg.h)以上， 但 麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能准时反映血容量的变化。颈静 脉充盈度、四肢皮肤

7、色泽和温度也是术中推断血容量的有效指标；(4)脉搏血氧饱和度(SpO2)SpO2是围术期的重要监测工程，在组织血流灌注良好的状况下，SpO2波形描记随呼吸变化则 提示患者血容量缺乏；SpO2波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量缺乏。(5)超声心动图超声心动图如经食道超声(TEE)已逐步成为术中常用的监测工程，可有效评估心脏充盈的程度。推 举意见 3：麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、亲热观看尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与 呼吸的相关变化C级)。2、有创血流淌力学监测指标(1)中心静脉压(CVP)CVP是术中推断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和简洁手术中应建 立连续

8、CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应 放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)记录，应重视CVP的 动态变化，必要时可进展液体负荷试验；(2)有创动脉血压(IABP)有创动脉血压是牢靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输 液，假设动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%,或收缩压下降.5 mmHg,则高度提示血容量 缺乏；(3)肺动脉楔压(PAWP)PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP上升是左心室功能失调的表现之一；(4)心室舒张末期容量(EDV)是目前临床推断心脏容量的有效指标，

9、EDV=每搏量(SV)/射血 分数(EF),左心EDV测定承受超声心动图，右心EDV测定承受漂移导管。肺动脉漂移导管还可 连续或连续监测心输出量(CO)；(5) FloTrac FloTrac是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以 作为推想循环系统对输液治疗反响的一项有效指标。推举意见4：大手术的患者需常规监测CVP,重视其动态的变化。重症和简洁手术的患者还需使 用有创监测技术，监测血流淌力学的变化(C级)。3、相关试验室检测指标(1)动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH (pHi)及血乳酸在循环血容量和组织灌注缺乏时需准时进展动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的内环

10、境稳定 具有重要意义，二氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐(SB)和 实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对HCO3- 的影响程 度。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮BUN)、肌酎0等的变化也需进展准时的监测。血乳 酸和胃黏膜 C02 (pHi)监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治 疗具有重要的指导作用。推举意见 5：重视术中动脉血气的常规监测，准时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平 (B 级)。(2)血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Het)贫血状态下机体的代偿机制包括心输出量增加。全身器官的血流

11、再分布。增加某些组织血 管 床的摄氧率。调整Hb与氧的结合力气，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时， 应监测 血红蛋白含量。推举意见6：大手术应常规测定Hb和Het,以了解机体的氧供状况(C级)。(3)凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应准时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、 凝 血酶原时间1PT)、活化局部凝血活酶时间aPTT、国际标准化比值UNR)、血栓弹性描记图(TEG)和Sonoclot凝血和血小板功能分析。四、术中液体治疗方案(一麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间的液体需要量包括1 .每日正常生理需要量；.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；2 .麻醉手术

12、期间的液体再分布；.麻醉导致的血管扩张；3 .术中失血失液量。应有针对性地进展液体治疗，方可到达维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解 质正常及酸碱的平衡，并把握血糖于正常范围。推举意见7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量(D 级)。【二)术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开头计算，直至手术完毕送返病房。人体的每日 正常生理需要量见表lo表1人体每日生理需要量体重输入速度ml/(kg.h)第一个10kg其次个10kg以后每个10kg 4 2 12、术前累计缺失量患者术前禁水禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在确定程度的体液缺失

13、，此局部体液 缺失量应以晶体液补充。此局部缺失量的估量可依据术前禁食的时间进展计算：以禁食8小时, 体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为(4x10+2x10+1x50) ml/hx8 h=880ml, 由于睡 眠时根底代谢降低以及肾脏对水的调整作用，实际缺失量可能会少于此数值。局部患者术前存在非正常的体液丧失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液，包 括 过度通气、发热、出汗等，也应视为术前液体丧失量。理论上麻醉手术前的体液丧失量都应在 麻醉 前或麻醉开头初期赐予补充，并承受与丧失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液，并 依据监 测结果调整Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HC

14、O3-的含量。推举意见8：麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应依据上述方法进展补充，主要承受晶体溶 液(C级)。3、麻醉手术期间的液体再分布：麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内局部液体的转移可导致血管内容量明显削减。手术 操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丧失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜外表或 转 移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），这局部进入细胞间隙 非功 能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加, 均须正确评估和对症处理。推举意见9：术中的液体再分布量需要承受晶体溶液进展补充（E 级。4、麻醉导致

15、的血管扩张目前常用的麻醉药物和麻醉方法区域阻滞和全身麻醉等均会引起血管扩张，导致有效循环血 容 量削减，通常在麻醉开头即应遵循个体化的原则准时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。 一般而言，到达一样的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液。推举意见10：麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量削减需准时评估和处理（C 级）。5、术中失血量手术失血主要包括红细胞和凝血因子丧失及血容量削减，需进展针对性的处理。准确评估失血量可 承受称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估量。（1）红细胞丧失及其处理红细胞的主要作用是与氧结合，以保证维持组织的氧供。人体对失血有确定代偿力气，当红细胞 下 降到确定程度

16、时才需赐予补充。临床争论证明，手术患者在Hbl00g/L或Het 0.30以上时可安全 耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等 ASA IH-1V级），应维持 Hb 100g/L （100-120g/L）o当患者的Hb70g/L （或Het 100-120g/L fHct 0.30） C 级）。（2）凝血因子、血小板的丧失及处理术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同缘由治疗，必要时补充确定凝血成分，以 维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注颖冰冻血浆（FFP）、冷沉淀和 血小板（PLT）。据北美洲、欧洲的资料，体内仅需30%的正常凝血因子或5%20%

17、的不稳定凝血因子即可维持 正常的凝血功能，但国人尚无这方面的争论资料，还需依据临床病症和监测结果准时进展对症 处理。 颖冰冻血浆（FFP）含有血浆中全部的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括：凝血因子缺乏的补充治疗；华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位（200-250ml） FFP可 使成人增加约2%3%的凝血因子，即如患者使用10-15ml/kg的汗P,就可以维持30% 的凝 血因子，到达正常凝血状态。FFP也常用于大量输血及补充血小板后照旧连续渗血的病例，纤维蛋 白原缺乏的患者也可承受FFP o FFP需加温至370C后再输注。血小板明显缺少（.50X109/L）和血小板功能特别时，

18、应补充浓缩血小板。大量失血（5,000ml）补 充FFP后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加 7.510xl09/L o冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原。一个单位FFP可分别出一个单位 冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后马上使用。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20 单位冷沉淀可使纤维蛋白原严峻缺乏患者恢复到必要水平。推举意见12：各种缘由引起凝血因子削减并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相 应的凝血因子（D级）。推举意见13：术中血小板浓度低于50.109/L,并消灭明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C 级）。

19、 （3）血容量补充术中失血导致血容量削减，需要输注血液制品和晶体液和（或）胶体液，补充血容量缺乏。局部失血患者可不需要赐予血制品，依靠晶体液和（或）人工胶体液维持血容量。推举意见14：术中失血承受血制品、晶体液和（或）胶体液进展补充（D级）。五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体液的溶质小于lnm,分子排列有序，光束通过时不 消灭折射现象；胶体液的溶质为 1lOOnm,光束通过时可消灭折射现象。输液的成分将影响液体 的分布：5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保存在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以 及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用

20、葡萄糖溶液。（1）电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大局部将分布到细胞外液，仅有1/5可留在血管内。 乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5,渗透浓度为273mOsm/L,乳酸盐不能完 全离子化时，仅为 255mOsm/L,成为低渗液体，故对严峻颅脑损伤、脑水肿和严峻肝脏功能受损 患者不宜选用，可赐予醋酸林格氏液（pH7.4、渗透浓度294mosm/L）。高张氯化钠溶液的Na+浓度在2501200mmol范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管 外间隙向血管内移动，削减细胞内水分，可减轻水肿的形成，兴奋Na+敏感系统和延髓心血管 中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过

21、7.5%） 4ml/kg,过量使用会因高渗 透性引起溶血。（2）胶体溶液胶体溶液主要适用于有效血容量严峻缺乏的患者；麻醉期间需扩大血容量的 患 者。人工胶体主要有三种：明胶、右旋糖酊和羟乙基淀粉。明胶由牛胶原水解而制成。目前的改进明胶具有扩容效能，血浆半衰期23小时。国内常用4% 明胶， 分为琥珀明胶（商品名：Gelofusine又称佳乐施,）和尿联明胶（商品名：Haemercel又称海 脉素,）两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小，应留意可能引起的过敏反响。右旋糖醉由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖。依据平均分子量的大小分为右旋糖酎40和右旋糖 酎70,后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖

22、醉40可明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血 流速度，到达改善微循环的目的，常用于血管外科手术以防止血栓形成，而极少用于扩容。右旋 糖 酎输入量超过20 ml/ （kg.d则可能延长凝血时间。羟乙基淀粉是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2/C6比这三项参 数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子羟乙基淀粉（70g/L, 确保患者的组织氧供正常，并准时补充FFP 、浓缩血小板或冷沉淀，留意补充Ca2+ ,维持正常 的凝血机制。推举意见17：大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子（D 级）。5、麻醉手术期间的血液稀释：时，组织氧供可以维持正常，而

23、且血液的氧运输力气在Het 0.30到达最高。估 量失血多的手术患者，依据患者术前Het水平（0.30）,麻醉后可以采集患者确实定量血液，室温 下保存，同时补充等容量的胶体液，使Het降至0.30,待出血操作完成后，将所采集的患者血 液再回输给患者，以削减异体血液的输注。6、术中液体治疗的最终目标术中液体治疗的最终目标是避开输液缺乏引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起 的 心功能不全和外周组织水肿，必需保证满足的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的 损害，保证组织灌注满足，器官功能正常。推举意见18：满足的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常格外重要（D级。

24、附 件1推举级别与争论文献的Delphi分级推举级别A至少有2项I级争论结果支持B仅有1项I级争论结果支持C仅有n级争论结果支持d至少有1项m级争论结果支持E仅有W级或V级争论结果支持争论文献的分级I大样本、随机争论、结论确定假阳性或假阴性错误风险较低II小样本、随机争论、结论不确定假阳性和（或）假阴性错误风险较低III非随机，同期比照争论IV非随机，历史比照争论和专家意见V系列病例报道，非比照争论和专家意见附件2成人的体液组成（成年男性70kg为例）占身体重量（）体液容量（L）总体液量TBW 细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV 60 40 20 16 4 42 28 14

25、 11 3附件3不同年龄人体的体液组成足月儿() 6月婴儿() 214岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆PV全血容量Blood 80 35 45 85 (ml/kg) 80 40 40 34.5 5.5 80 (ml/kg) 70 40 30 25 5 80 (ml/kg) 附件4外周静脉留置针的最大流量(ml/min)20G留置针5060 o 18G留置针98100 0 16G留置针200210 0 14G留置针340360(注)中华医学会麻醉学分会：液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。 手术 中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量转变和液体缺失，维持良 好的组织灌注和内环境稳定，避开细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽 然历经50多年的进展，取得了很多全都的意见；但是在诸如开放性输液或限制性输液策略 胶体液或晶体液似及“血容量监测和推断等方面照旧存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此 专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和推断的依据。