2011注册安全工程师事故案例分析模拟题1-6.docx

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1、2011注册安全工程师事故案例分析模拟题1-611991年2月19日18时，内蒙古巴盟五原县化肥厂一台水洗塔（D 325毫米，5毫米，Pw0.6兆帕）突然发生爆炸。该设备在1990年压力容器定检时，由于壁厚严重减薄，单位自行更换筒节、补板未探伤，上环缝错边严重超标等原因，由巴盟锅检所定为5级，予以报废。但该厂无视检验结论，继续使用判废容器，导致水洗塔在不足0.6兆帕的压力下爆炸起火，塔体严重损坏，距爆炸中心200米范围内建筑物的门窗玻璃遭到不同程度的损坏，3人受伤，直接经济损失为9136元。请分析事故原因，以及压力容器报废的安全规定。答题思路：由于压力容器作为承压的特种设备有一定的危险性，为了

2、保证其安全运行，我国根据各类压力容器的使用状况和安全程度，将其划分为15级，将一些确有危险的容器定为4级或5级，作出了监控使用或报废的决定。但由于种种原因，某些企业的领导对此并未给予足够的重视，没有按要求对这类容器进行处理，而是冒险继续使用，最终导致爆炸，给国家财产及职工的生命安全造成极大损失，本案例就是一典型事例。对已判废或监控使用的压力容器，使用单位如能严格按照检验结论作出相应的处理，爆炸事故是完全可以避免的，这给那些存在侥幸心理，仍在冒险使用判废压力容器的企业领导敲响了警钟。如只顾生产效益，不重视安全，继续将报废的压力容器承压使用，此类事故将会不断发生。所以，企业必须尊重检验结论，凡已定

3、为四五级的压力容器，该监控的要监控，该报废的要报废，不能含糊。只有这样，才能真正达到提高生产效益的目的。压力容器使用登记管理规则规定，安全状况等级核定为4级的在用固定式压力容器，办理注册手续后，允许在满足检验报告所限定的使用条件和检验周期内监控使用；经妥善处理，安全状况等级达到3级以后再发使用证。安全状况等级核定为5级的在用固定式压力容器、在用液化气体罐车，办理注销手续后，予以报废。2某造纸厂有一台WNG41.2 MPa型锅炉，1982年11月某锅炉厂生产制造，1996年9月移装到该造纸厂，当年10月投入运行。1998年9月16日上午10时30分，当班锅炉操作工周某对锅炉进行点火升压，l小时后

4、锅炉压力达到0.2 MPa。由于纸厂停电，纸机车间没有生产，周某就离岗回家吃饭，中午1时多才返回工作岗位开始操作锅炉。当锅炉压力升至0.3 MPa时，开始向车间供气。下午2时50分左右，全厂停电，锅炉也停止运行。当第2次来电时，因锅炉房灯泡不亮，周某让相邻锅炉房操作工张某替他照看一下锅炉，他去领灯泡。在周某领完灯泡返回距锅炉房20多米远，时间是下午4时10分时，锅炉突然爆炸，强烈的冲击波造成锅炉房全部倒塌，相邻21.4米的另一锅炉房横梁倒塌，周围车间、库房遭受不同程度的破坏，锅炉炉胆爆炸撕裂，锅炉前后烟箱盖、炉门、炉条飞出锅炉本体446.4米不等，操作工张某倒卧在距锅炉正前方26米处，这起事故

5、造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失30多万元。试分析事故原因及预防措施。答题思路：经调查，这起事故的主要原因有三：一是锅炉没有安装高低水位报警器和低水位联锁保护装置；二是安全附件失灵，两个水位表汽水连接管一个全部堵塞，一个堵塞了34，锅炉水位反映不准确，造成缺水干烧，在操作工的误判断情况下，盲目操作给水，致使锅炉产生大量蒸汽，压力骤增；三是曾经大面积挖补过的锅炉炉胆，补板焊缝质量不合格，致使炉胆不能承受工作压力。锅炉在我国经济建设和人民生活中应用十分广泛，目前，我国在用锅炉有50.65万台。为保证在用锅炉安全运行，应配备必要的安全附件，定期严格检查，及时发现和消除隐患。锅炉缺水是锅炉运行中最

6、常见的事故之一，高低水位报警器和低水位联锁保护装置是防止此类事故发生的保护装置。如果锅炉严重缺水，水位报警器则发出水位低的报警信号，可采取立即停炉措施，防止事故发生。水位表是锅炉的重要安全附件之一，操作人员通过水位表来观察水位，防止锅炉发生满水或缺水事故。对水位表必须定期检验，以保证其起到应有作用。本案例中，如果该造纸厂按规定安装高低水位报警器和低水位联锁保护装置，定期检验水位表的性能，锅炉操作工认真执行操作规程，这起事故是可以避免的。蒸汽锅炉安全技术监察规程规定，额定蒸发量大于或等于2吨时的锅炉，应装设高低水位报警器（高、低水位警报信号须能区分）、低水位联锁保护装置；额定蒸发量大于或等于6吨

7、时的锅炉，还应装蒸汽超压的报警和联锁保护装置。运行的锅炉每两年应进行一次停炉内外部检验。新锅炉运行头两年及实际运行时间超过10年的锅炉、汽改水的卧式锅壳式锅炉，每年应进行一次内外部检验。3某化工企业从西方某先进国家引进的加氢装置，带有9只安全阀。该化工企业根据我国压力容器的有关规定提出对9只安全阀进行重检，但对方不同意，理由是出厂前均经检验合格，重检没有必要。企业据理力争，终于迫使对方同意重检，但对方提出重检时要派出代表在现场。该化工企业委托某压力容器检验站对9只安全阀进行重检验收。经检验发现，该批安全阀有7只不合格，在场的外国代表在事实面前也不得不承认这7只安全阀不合格，最后外方委托我方将这

8、7只安全阀全部修复合格后，才安装使用。请分析安全阀安装使用前的有关安全规定。答题思路：安全阀是压力容器最常采用的一种阀型安全泄压装置，是保证压力容器安全运行、防止超压的一种安全器具。当容器内的压力在规定的范围内时，安全阀保持良好的密封状态；当容器内的压力超过规定值时，安全阀自动迅速开启以排放气体，待容器内压力下降至规定值后，安全阀重新关闭，容器保持正常工作压力继续运行。安全阀的质量好坏直接关系设备安全运行和人的生命安全。新安全阀重检，一是由于安全阀生产厂家很难做到100%质量合格；二是在运输过程中难免有磕碰导致安全阀失灵。本案例中，所检验的9只新安全阀中有7只不合格，合格率只有22%，这种情况

9、并不是个别现象。因此，新安全阀在安装前必须进行重检调试，注意其密封性能，选型是否正确，密封压力与工作压力是否相符，启跳压力是否满足要求等等。消除隐患，确保压力容器的正常运行，保护操作者的人身安全是企业义不容辞的责任。在用压力容器检验规程规定，新安全阀应根据使用情况调试后，才准安装使用。安全阀校验合格后，打上铅封并出具合格证。压力容器安全技术监察规程规定，新安全阀在安装之前，应根据使用情况调试后，才准安装使用。41994年8月26日，某中医院新建成的YCl90040008型医用高压氧舱，在第4次开舱使用时起火，舱内8人中7人死亡，1人重伤。请从氧舱的设计、生产、安装方面分析可能的事故原因。答题思

10、路：医用高压氧舱是在高于正常气压的密闭舱内，患者通过呼吸纯氧，对缺血、缺氧等疾病进行治疗的设备。中国的高压氧医学虽起步于20世纪60年代末，但发展很快。目前国内有医用氧舱2000多台，数量居世界首位，主要集中在国有大、中型医院及一些经济比较发达地区的县级医疗机构。80年代末90年代初，在我国因医用氧舱用得过多、过快，管理不善，曾接连出现一些事故，本案例就是其中的一起。事故调查中，生产高压氧舱的厂方工程师承认为了降低成本，氧舱的设计有些地方违反了国家有关规定。医用氧舱作为一种特殊的压力容器载人压力容器，其安全性能至关重要。国家GB1213089医用高压氧舱标准和医用氧舱安全管理规定从高压氧舱的设

11、计、制造、安装、使用管理和检查等方面进行了规范，要求医用氧舱的制造单位在取得AR5级压力容器制造许可证后，才能从事医用氧舱的制造。使用单位必须向取得此证的单位购买医用氧舱。设计应符合国家规定和行业有关标准，如舱内电线应带有金属保护套管，空调装置的电机及控制装置必须设置舱外，不能装设可能产生电火花的电器元件等等。如果生产厂家把产品安全性能放在第一位，严格按国家标准设计、生产、安装医用氧舱，惨剧是可以避免的。医用氧舱安全管理规定规定，电气系统的设计应符合以下要求：（三）氧气加压舱的舱内电线应采用暗装形成，舱内除通讯及信号传感元件外，不得设置任何电器，舱内必须设有人体静电接地装置（婴儿舱可以除外）。

12、（四）多人舱舱内电线应带有金属保护套管，其敷设应便于检修。（六）舱内空调装置的电机及控制装置必须设置在舱外。（七）医用氧舱舱内不得装设熔断器、继电器、转换开关、镇流器和电气、动力控制器等可能产生电火花的电器元件。据调查，这次事故的原因是由于高压氧舱的设计结构不合理，氧舱内分体壁挂空调电源线短路打火引起的5十、广西合浦县恒大石膏矿 “5.18”冒顶事故2001年5月18日凌晨3时30分，广西合浦县恒大石膏矿发生重大冒顶事故，造成29人死亡，直接经济损失456万元。具体分析：（一）、矿井基本情况：恒大石膏矿是由广西来宾县莆田石膏矿投资兴建但实为陈宇棠个人投资拥有的一家集体企业，位于合浦县星岛湖乡大

13、岭头石膏矿区北段，建设规模为30万吨/年，投资3000万元，于1994年11月19日开工建设。该矿区地质情况复杂，主要受断层和软岩以及地下含水层影响。矿区内一条大的断裂破碎带经过矿区东北部，数条次级断裂分布于矿区中部。矿层受多条断裂带切割，距上覆含水层最近距离为10米。矿层顶板为钙质泥岩，底板为砂质泥岩，均具有强烈的吸水软化特点。矿井原计划采用竖井加斜井开拓方式，在施工井筒时需使用冷冻法穿过含水层。由于投资太大，加上石膏矿价格大跌，矿方在建成了竖井后没有继续施工斜井。因此该矿实际采用中央单一竖井两翼多水平开拓方式。水平之间采用下山联系。由于只有1个竖井，矿井未能形成正规通风系统，仅利用局扇通过

14、风筒沿竖井将井下污风排出地面。采矿方法为前进式房柱法。发生冒顶范围为北翼采空区。该矿于1996年1月施工竖井，1997年4月建成竖井并经过单项工程验收后转入巷道施工。1998年4月该矿转入正式生产，1998-2000年分别生产石膏矿7万吨、8万吨和9万吨。该矿曾于1999年9月1日至2001年4月21日发生过4次冒顶事故，造成5人死亡。（二）、事故经过2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，随后有一股较大的风吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕德山通知矿工撤退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来滕德山自己

15、打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导接到通知后立即到井下了解情况。此时井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断，无法进入工作面。凌晨5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不明，矿方随即向合浦县有关部门作了汇报，并向钦州矿务局求援。合浦县政府有关人员和钦州矿务局救护队很快赶到现场。 经过17天全力抢救，最后终因井下情况复杂，土质松散，塌方面积大，施救困难，未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希望的实际情况，6月3日停止了抢救工作。（三）、事故性质和原因这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关部门监督管理不到位而发生的重大责任事

16、故。1、事故的直接原因由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿房矿柱留设不规则，随着采空面积不断增加，形成局部应力集中。在围岩遇水而强度降低情况下，首先在局部应力集中处产生冒顶，之后出现连锁反应，导致北翼采区大面积顶板冒落，通往三水平北翼作业区的所有通道垮塌、堵死。2、事故的间接原因1)矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产条件的情况下，心存侥幸，冒险蛮干。该矿所有巷道都是在软岩中开掘，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。在近2年已发生多起冒顶事故的情况下，矿主仍不认真研究防范措施加大巷道支护投入。同时，该矿又采取独眼井开采方法，致使事故发生后因通风不良和无法保

17、证抢险人员安全而严重影响事故的及时抢救。2)该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。一是没有进行正规的初步设计;二是在主体工程未建成的情况下擅自投入大规模生产;三是没有编制采掘作业规程和顶板管理制度;四是主要巷道保安矿柱留设过小;五是没有制定矿井灾害预防处理计划。3)矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。该矿虽设有安全管理机构，但井下缺乏专门的安全管理人员，井下安全监督管理工作基本由值班长和带班人员代替，难以发现重大事故隐患。4)政府有关部门把关不严、监管不力。在该矿未经严格的可行性研究，也未作初步设计的情况下批准开办此项目，颁发各种证照。在发现该矿未达到基本安全生产条件就投入大规模生产

18、时不及时制止。特别是在该矿发生多起冒顶事故后仍没有采取果断的关停措施。5)合浦县政府对安全生产工作领导不力，对外来投资企业安全管理经验严重不足，管理不到位。（四）、事故教训和防范措施1、必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。恒大石膏矿没有正规设计，为节省开支，又擅自降低安全标准，留下了重大事故隐患。因此，必须严格建设项目的安全生产三同时审查验收制度，认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。2、必须强化事故隐患整改措施的监督检查。有关部门在对恒大石膏矿进行安全检查时早已发现通风系统和生产系统不完善，巷道支护不够等问题，并下达过整改通知，但整改工作一直没有落实，事故还是发生了。因此，对

19、事故隐患的整改，必须严格要求，加强督促，一抓到底，直到整改措施落实。3、加强对外来投资企业的管理。一方面这类企业不服从当地政府及有关部门管理，另一方面地方政府和部门也怕影响利用外资，因此对外商比较迁就，在企业开办过程不按规定严格把关。今后，要切实加强对外来投资者的监管，坚决纠正对外来投资者在安全生产上的宽容倾向，在安全生产上对任何企业都必须严格要求。4、事故调查处理必须坚持四不放过原则。恒大石膏矿从1999年9月至2001年4月已发生过四次顶板冒落事故，造成5人死亡。事故发生后，当地有关部门也进行了调查处理，但防范措施没有真正落实到位，以致又发生了这起重大事故。今后，必须严格按四不放过原则认真

20、查找事故原因，从中吸取深刻教训并督促各项防范措施的真正贯彻落实。61996年5月的一天，某城市一废品收购点门口一只液氯钢瓶发生泄漏，喷吐的黄色雾状氯气威胁着周围群众的生命安全。武警地区消防一中队接到报告后，迅速赶到现场，立即疏散周围群众。为防止爆炸，战士们将冷水浇向氯气钢瓶。紧接着，战士们不顾个人安危，冒险冲上去想堵住泄漏的瓶口，但连续3次都没有成功，后在带着防化装备的市矿山救护队专业人员协助下，才将泄漏的液氯钢瓶安全转移到郊外空旷处。险情终于被排除，但15名消防官兵却因此而中毒住院。请分析事故原因，以及气瓶报废处理的有关安全要求。答题思路：造成这次事故的主要责任是液氯钢瓶的使用单位未按国家规

21、定将报废的液氯钢瓶交气瓶检验单位进行处理，而是卖给了废品站。有毒、易燃的气瓶在报废处理前，应将瓶中剩余的气体进行回收或置换，由指定检验单位对气瓶进行压扁或解剖破坏性处理。另外，对于危险化学品的抢险、消防，不可盲目行动，应针对每一类化学品，选择正确的处理方法。氯气是一种黄绿色、有强烈刺激性的剧毒气体。急性中毒时，轻者会流泪、咳嗽、胸闷，中度中毒会引发支气管炎或间质性肺水肿，出现呼吸困难、轻度紫绀，重者发生肺水肿、昏迷和休克。吸入高浓度的氯气，可引起心跳骤停或“电击样”死亡，皮肤接触液氯或高浓度氯气，暴露部位可有灼伤或急性皮炎。所以抢修和消防人员必须佩戴过滤式防毒面具或隔离式呼吸器。氯气泄漏时，严

22、禁向钢瓶上喷水。因为氯气易溶于水，生成盐酸和次氯酸并放出大量的热能。盐酸和次氯酸也是强酸，吸入其蒸气或烟雾，可引起急性中毒，眼和皮肤接触可灼伤。同时，盐酸还会腐蚀钢瓶，放出氢气；次氯酸受阳光照射又会分解成盐酸和放出氧，氢氧混和遇明火易发生爆炸。因此，向泄漏的氯气钢瓶浇水，不仅起不到降温作用，反而促使钢瓶升温，增加氯瓶的爆炸危险性和形成有毒、腐蚀性强的盐酸，使抢险堵漏人员面临更大危险。氯气已广泛应用于饮水消毒、医院污水处理和造纸等行业部门，希望使用单位加强氯气保管、使用和事故抢险安全知识教育，并配备必要的防护面具，避免事故的发生。气瓶安全监察规定规定，由气瓶检验单位对报废气瓶进行破坏处理，报废气瓶的破坏性处理为压扁或将瓶体解剖。经地、市级质量技术监督行政部门锅炉压力容器安全监察机构同意，可指定检验单位，集中进行破坏性处理。氯气安全规程规定，氯气泄漏时，现场负责人应立即组织抢修，撤离无关人员，抢救中毒者。抢修、救护人员必须佩戴有效防护面具。严禁在泄漏的钢瓶上喷水。