护理安全分析会课件.ppt

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1、1.主要内容主要内容护理不良事件理不良事件总结分析分析案例分析案例分析护理不良事件管理理不良事件管理2.护理不良事理不良事件件总结分析分析3.4.5.2015年年1-5月不良事件柏拉月不良事件柏拉图分析分析6.针对1-5月月发生最多生最多的管道脱落、的管道脱落、标本事件，本事件，我我们加大了加大了监控力度，控力度，利用品管工具分析利用品管工具分析护理理不良事件，持不良事件，持续追踪整追踪整改情况。改情况。7.非非计划拔管事件回划拔管事件回顾不配合留管从不配合留管从导管接管接头处分离分离2例例睡梦中拔管睡梦中拔管1例例护理理员给病人床上擦浴病人床上擦浴 脱管脱管1例例术后后给病人病人过床脱管床脱

2、管 1例例8.非非计划划拔拔管管原原因因护士因素士因素病人因素病人因素护理理员因素因素用物因素用物因素对意外脱管风险的评估不够对意外脱管意外脱管风险评估不估不够未未协助生活助生活护理理未交待未交待护工留置工留置管道注意事管道注意事项责任心欠缺任心欠缺护士巡士巡视不到位不到位活活动前未常前未常规理理顺管道管道不配合不配合意意识障碍障碍置管不耐受置管不耐受对引流管的引流管的护理理认识不足不足能力有限能力有限胶布粘性差胶布粘性差未及未及时更更换胶布胶布病人出汗病人出汗固定不牢固定不牢9.非非计划拔管整改措施划拔管整改措施组织护理理员学学习病人留置管病人留置管道的重要性，培道的重要性，培训护理理员给病

3、人床上擦浴病人床上擦浴时管道放置的管道放置的方法。方法。责任任护士每天士每天评估病人及家估病人及家属防止管道脱落的属防止管道脱落的风险意意识及及处理方法。理方法。10.对留管依从性差的病人嘱家属留管依从性差的病人嘱家属做好陪做好陪护。对护士士进行管道固定方法的培行管道固定方法的培训。建建议设备部部门购进质量好的胶量好的胶布。布。护士士长定定时及不定及不定时监查各各项措施的落措施的落实。11.标本不良事件回本不良事件回顾迟送送标本延本延误治治疗1例例在同在同侧输液手臂上方抽液手臂上方抽血致血致检验结果异常果异常1例例12.为何何会会发生生标本本不不良良事事件件认知因素知因素 管理因素管理因素 行

4、行为因素因素 其他因素其他因素 标本采集知本采集知识培培训不不够风险教育不到位教育不到位护士士对标本本质量欠熟悉量欠熟悉责任心不任心不强 缺乏缺乏抢救整体救整体观念念人力人力资源不足源不足沟通不到位沟通不到位采血困采血困难违反操作流程反操作流程协作不作不够护士士长监督不到位督不到位 抢救病人忙乱救病人忙乱 临床床经验不足不足 13.标本不良事件整改措施本不良事件整改措施A办班将整理好班将整理好试管及管及检验单送送给责任任护士士责任任护士抽血后及士抽血后及时通知送通知送检员送送检，遇，遇抢救病人而送救病人而送检员又外出又外出时，通知内勤，通知内勤护理理员送急送急诊标本本14.标本不良事件整改措施

5、本不良事件整改措施建建议信息系信息系统将需要立即将需要立即执行的医嘱在行的医嘱在电脑屏幕上屏幕上显示示对全体全体护理人理人员进行行标本采本采集相关知集相关知识的培的培训护士士长定定时及不定及不定时监查各各项措施的落措施的落实。15.科室科室对护理不良事件管理措施理不良事件管理措施（初稿）（初稿）上上报 事件事件处理理事件事件发生生原因原因 整改效果整改效果瞒报（事（事发24h24h后未上后未上报），），视事事件件严重程度重程度扣扣2-102-10分分/例，由此引例，由此引发纠纷引起引起的的赔偿费个个人承担人承担50%50%对重大事重大事件件处理理不及不及时，扣扣5-105-10分分/例例责任任

6、心心问题扣扣1010分分/例例技技术扣扣5 5分分/例例有疑有疑问未未正正确确处理理扣扣1010分分/例例因相同原因因相同原因导致致同同类事件出事件出现，经分析属不按分析属不按要求操作，从要求操作，从第二件起，一第二件起，一般差般差错5 5分分/例，例，严重差重差错1010分分/例例16.分享：分享：袋鼠与袋鼠与笼子子的故事的故事17.一天一天动物园管理物园管理员发现袋鼠从袋鼠从笼子子里跑出来了，于是开会里跑出来了，于是开会讨论，一致，一致 认为是是笼子的高度子的高度过低。所以他低。所以他们决定将决定将笼子的高度由原来的子的高度由原来的10米加米加高到高到20米。米。结果第二天他果第二天他们发

7、现袋袋鼠鼠还是跑到外面来，所以他是跑到外面来，所以他们又决又决定再将高度加高到定再将高度加高到30米。米。18.没想到隔天居然又看到袋鼠全跑没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理到外面，于是管理员们大大为紧张，决定一不做二不休，将决定一不做二不休，将笼子的高子的高度加高到度加高到100米。米。19.一天一天长颈鹿和几只袋鼠鹿和几只袋鼠们在在闲聊，聊，“你你们看，看，这些人会不会再些人会不会再继续加高你加高你们的的笼子？子？”长颈鹿鹿问。“很很难说。”袋鼠袋鼠说：“如果如果他他们再再继续忘忘记关关门的的话”。20.寓寓 意意 启示：启示：事有事有“本末本末”、“轻重重”、“缓急急”，关，关门是本，加高是本，加高笼子子是末，舍本而逐末，当然就不得是末，舍本而逐末，当然就不得要要领了。管理是什么？管理就是了。管理是什么？管理就是先分析事情的主要矛盾和次要矛先分析事情的主要矛盾和次要矛盾，盾，认清事情的清事情的“本末本末”、“轻重重”、“缓急急”，然后从重要的，然后从重要的方面下手。方面下手。21.思思 考考医医务人人员的的“本本”是什么？是什么？责任心？服任心？服务态度？技能？度？技能？医医务人人员的的“末末”是什么？是什么？未按未按质完成工作，不良事件的重复完成工作，不良事件的重复出出现？22.23.