结肠癌肝转移的多学科诊治.ppt

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1、 “卡文卡文”杯杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 【病例讨论】结肠癌肝转移的多学科综合治疗 作 者:白利平 医 院:厦门大学附属中山医院 科 室:胃肠外科 时 间:2010年3月2【一般资料】：性别：男 年龄：45岁 体重：70公斤 身高：175cm【主诉】：左下腹部隐痛2月，肛门停止排气排便2天【病史】：2月前，无明显诱因出现左下腹隐痛，伴有大便变细，次数增多，34次/天，不规律，偶见血便，未予诊治，2天前，腹痛加重，伴有腹胀，肛门停止排气排便，发病来，体重下降不明显。【体检】：神志清楚，双锁骨上、腹股沟未触及肿大淋巴结，腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，

2、全腹未触及明显包快，左下腹伴有深压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，murphy征（），移动性浊音（）。【辅助检查】：腹部平片提示：“肠梗阻”，腹部CT（急诊平扫）:“乙状结肠占位，肝占位，考虑结肠癌并肝转移”【诊断】：1、急性完全性机械性肠梗阻 2、乙状结肠占位：结肠癌？3、肝多发占位：结肠癌肝转移？【拟诊讨论】：1、病史及腹部平片提示；2、腹部CT提示；3、急诊入院待肠镜病理证实。【鉴别诊断】：1、结肠良性占位GIST:腔外占位多见，需超声内镜鉴别，病理未见癌组织，查血CEA、CA199多正常2、原发性肝癌:需增强CT鉴别，多慢性肝炎背景，查血AFP多增高。【治疗经过】：20071101急诊全

3、麻下行剖腹探查术，术中探查：乙状结肠肿瘤致完全性肠梗阻，肝表面见3个直径约2cm转移结节，结合术前CT,考虑肝转移可能，行“乙状结肠癌根治术+肝转移结节无水酒精注射术+预防性回肠造瘘术”。术后查CEA:336.9ng/ml,CA199:261U/ml,增强CT:提示肝多发转移。【治疗经过】：后续治疗如下：【病理】：结肠溃疡型中-低分化腺癌，肿瘤侵透肌层达外膜外脂肪组织，上下切缘净。淋巴结转移8/31（肠旁6/16，中间组2/15）分期：pT3N2M1，期（术后增强CT及CEA/CA99均提示肝转移）【讨论】要点：1）结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。2）转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗

4、。3）肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。4)结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。5）mCRC的多学科协作诊治在结直肠癌中的应用【讨论】1、结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。CRYSTAL试验对FOLFIRI联合与不联合C225一线治疗mCRC的临床疗效作出比较，结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高8%，疾病无进展生存期显著延长。OPUS试验对FOLFOX4联合与不联合C225的临床疗效作出比较，结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高近10%。Adam等对既往化疗失败的结肠癌肝转移患者使用C225合化疗药物结果显示，27例患者获得手术，其中25例肝转移灶得以切除，切除率从14提高到20

5、，7%的患者在经治疗后达到R0切除。C225合化疗无论在一线,二线还是转化性化疗中都取得明显的疗效，特别是对于肝转移患者，能够提高手术切除率以及远期生存率。【讨论】2）转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗。转化性化疗只是缩小病灶，并非消灭病灶，若等到CR再手术反而会影响到准确定位，反而不能够达到R0切除，一般认为2个月评价一次。长时间化疗也会带来不同程度肝脏毒性，可引起“蓝肝”或“黄肝”，均可能增加围手术期并发症发生，因此术前转化性化疗一定要“适可而止”，一般认为术前化疗不超过3-4个月。病灶切除的安全边界问题，2009NCCN指南中强调在保证足够肝脏的前提下，尽可能达到切缘阴性，以保证肝转

6、移灶根治性切除。【讨论】3）肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。射频消融、冷冻治疗、瘤内乙醇注射、激光等在内的肿瘤局部治疗得到了长足发展，其中射频消融（Radiofrenquency ablation,RFA）的疗效较为确切，现已成为不适于手术切除的CLM重要治疗手段，其5年生存率达到21%54%目前一致认为对于直径3 cm的瘤灶才具有根治性的治疗效果，其完全消融率为97.2%，但对于3cm的病灶存在消融不完全、局部复发率高等问题，因此当肝转移灶过大时,局部消融治疗多作为姑息性治疗或辅助性治疗。将RFA与手术、化疗、放疗及生物治疗结合起来，可以扩大肝癌手术的适应征，最大限度的消灭肿瘤。【讨论】4

7、)结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。从最初“已经转移，无法治疗”到“能够切除，尽力手术”，从“无法切除”再过渡“转化性化疗后再切除”，从“手术刀无法切除”到“介入射频治疗”。UICC的TNM分期及DUCK分期中期已经不能真实的反映转移性结直肠癌的预后，需要有新的分期来指导临床医师的治疗策略，欧洲已经率先开展此方面研究。2009NCCN结直肠肿瘤指南中已经提出转化性化疗，并将肝转移灶术前通过多学科治疗团队（MDT）评估来重新定义为“可切除、不可切除、潜在可切除”，根据其分类（分期）采取相应的治疗策略。【讨论】5）mCRC的多学科协作诊治在结直肠中的应用。欧美发达国家，多学科诊治（MDT）已成为各大型医院和专科医院固定诊治模式。医学的进展及专业的细分，要求肿瘤内、外科、放疗科、影像介入、病理、内镜等专科医师共同协作，参照循证医学证据，对诊断及治疗提出最佳治疗方案，以提高肿瘤治疗效果。肿瘤的多学科治疗模式是唯一能够改善预后的新的治疗策略。