电子病历与医疗质量控制.pptx

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1、电子病历与医疗质量控制朱立峰上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院HIMSS电子病历功能模型上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历电子病历电子病历电子病历功能应用水平分级评价方法及标准功能应用水平分级评价方法及标准功能应用水平分级评价方法及标准功能应用水平分级评价方法及标准l3 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持级：部门间数据交换，初级医疗决策支持医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。l4 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持级：全院信息共享，中级医疗决策支持实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等

2、功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。l6 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 病历书写控制病历书写控制 病历内涵质量控制病历内涵质量控制 知识库建设新思路知识库建设新思路 危急值提示和管理危急值提示和管理 合理用药控制合理用药控制瑞金医院实践 电子病历电子病历 医疗质量评估医疗质量评估上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病历的基本书写逻辑 病历书写基本

3、规范卫医政发病历书写基本规范卫医政发201011201011号号 中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范 国中医药医政发国中医药医政发201029201029号号电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（试行）卫办发卫办发20091302009130号号电子病历系统功能规范（试行）电子病历系统功能规范（试行）卫医政发卫医政发20101142010114号号卫生系统电子认证服务管理办法卫生系统电子认证服务管理办法上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院中医电子病历上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历质量控制时限控制时限控制

4、按时完成按时完成依赖控制依赖控制顺序正确顺序正确数量控制数量控制防止遗漏防止遗漏逻辑控制逻辑控制内涵质量内涵质量上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院按时完成时限控制时限控制按时完成按时完成上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院术前提示术术前前提提示示上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院书写提醒上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院防止遗漏依赖控制依赖控制防止遗漏防止遗漏上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院及时审核上级签名管理上级签名管理及时审核及时审核上海交通大学医学院附属瑞金医

5、院上海交通大学医学院附属瑞金医院入院录+首病主治医师首次查房记录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院交班记录接班记录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院术后首次病程记录术后当日记录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院术后第一日记录术后第二日记录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 文书清点上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院书写时限后台质控上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院7日重复住院后台监控上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医

6、院电子病历基本规范第十二条第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。必须校对，不同患者的信息不得复制。（本规范本规范自自20102010年年4 4月月1 1日起施行日起施行）为保证病案质量，同一患者每次最多只可为保证病案质量，同一患者每次最多只可COPY COPY 1515个字符个字符上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历COPY逻辑 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史-检查上

7、海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史结构化病史入院录入院录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史结构化病史手术记录手术记录上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科心脏外科-术前小结术前小结手手术指征术指征冠状动脉搭桥手冠状动脉搭桥手术模板术模板实施手术前危险评估：实施手术前危险评估：术前危险评分表术前危险评分表。危险度评分危险度评分0（自动计算）（自动计算）分，为分，为(0,1,2)分分=轻度危险，预期死亡率轻度危险，预期死亡率0.8%；(3,4,5)分分=中度危险，预期死亡率中度危险，预期死亡率3%；

8、(6)分分重度危险，预期死亡率重度危险，预期死亡率11.2%。变变 量量 定定 义义 分数分数说说 明明 年 龄 0岁060=0分，61-65=1分，66-70=2分，71-75=3分，76-80=4分，81-85=5分，86-90=6分，91-94=7分，95-100=8分。性 别男性0女性1慢性肺部疾病否0因肺部疾病长期使用气管扩展剂或激素是1心外动脉病否0有下列的一个或多个（跛行、颈动脉狭窄 50%或闭塞、以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉）是2神经系统障碍否0严重影响步行或日常功能是2既往心脏手术史否0需要打开心包膜是3术前血清肌酐 200 mol/L0 200 mol/L2感

9、染性心内膜炎否0在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗是3术前危重状态否0有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术前心脏按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持、IABP、术前急性肾衰伴无尿或少尿）是3不稳定性心绞痛否0在到达麻醉室前静息状态下心绞痛，需要静脉使用硝酸盐类药物是2左室功能不全 50%0LVEF30-50%130%3近期心肌梗死无或 90 天0术前 90 天内 Hg2急诊手术否0在下一个工作日开始前安排手术是2非单纯性 CABG单纯性 CABG0CABG+其它心脏手术2胸主动脉手术否0治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病是3心梗后室间隔穿孔否0是4术前危险评分用表结构化病

10、史结构化病史术前小结术前小结检查项目检查项目具体说明具体说明心电图有阳性结果心电图有阳性结果胸片有阳性结果胸片有阳性结果同位素有阳性结果同位素有阳性结果超声心动有阳性结果超声心动有阳性结果冠脉造影冠脉造影冠脉病变位置冠脉病变位置:LAD LAD LCX LCX RCARCA血血 管管 病病 变变 狭狭 窄窄 程程 度度 69%69%的的 支支 数数：00支支；血血 管管 病病 变变 狭狭 窄窄 程程 度度 70%70%的的 支支 数数：00支支；左主干狭窄程度左主干狭窄程度69%69%；左主干狭窄左主干狭窄程度程度70%70%CABGCABG择择 期期 手手术适应症术适应症:狭窄大于狭窄大于5

11、0%50%的左主干或类左主干病变。的左主干或类左主干病变。冠状动脉三支病变狭窄大于冠状动脉三支病变狭窄大于75%75%。冠冠状状动动脉脉病病变变合合并并有有左左室室功功能能受受损损，通通过过心心肌肌血血运运重重建建能能改改善善症症状状及心功能。及心功能。心心肌肌梗梗死死并并发发症症如如室室壁壁瘤瘤，室室间间隔隔穿穿孔孔，二二尖尖瓣瓣返返流流等等需需要要同同时时手手术矫治。术矫治。介入治疗后再狭窄或有并发症者。介入治疗后再狭窄或有并发症者。急诊手术指征急诊手术指征:不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死。不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死。严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。严

12、重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。急急性性心心肌肌梗梗死死，有有严严重重并并发发症症者者伴伴血血流流动动力力学学不不稳稳定定如如室室间间隔隔穿穿孔孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。PTCAPTCA过过程程中中出出现现的的急急性性心心肌肌缺缺血血、血血压压下下降降或或顽顽固固性性心心律律紊紊乱乱，经经IABPIABP支持等内科干预无效。支持等内科干预无效。CABGCABG围围手手术术期期急急性性心心肌肌缺缺血血以以及及介介入入治治疗疗的的并并发发症症。这这包包括括造造影影或或PTCAPTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出

13、血等。过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史结构化病史术前小结术前小结上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院单病种结构化病史l各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病种的病史书写模版，由各类结构化的医学术语、元素、段落和评分表构成l指导和规范特定病种的病史的书写，提升病史质量l通过填空的过程，通过设定的公式自动计算所需评估的评分，为指定临床诊疗计划和后续的科研提供依据上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院自由文本区自由文本区智能感知智能感知精确定位精确定位结构化

14、数据项结构化数据项髋关节置换术单病史构成上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院多层嵌套结构上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院病史与医嘱联动上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院内嵌Harris评分表上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院结构化病史结构化病史临床路径临床路径上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院传统词语库词语库ICD-10SNOMEDICD-9-CM3鉴别诊断上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 ICD10上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通

15、大学医学院附属瑞金医院ICD-9-CM-3ICD9CM3ICD9CM3名称名称ICD9CM3ICD9CM3代码代码收费代码收费代码收费名称收费名称经额垂体病损切除术07.6101 330201039垂体瘤切除术经额垂体腺部分切除术07.6102 经额垂体瘤切除术07.6103 经蝶骨垂体病损切除术07.6201 经蝶骨垂体腺部分切除术07.6202 经蝶骨垂体瘤切除术07.6203 经额垂体活检术07.1301经蝶骨垂体活检术07.1401垂体活检术07.1501垂体转移癌切除术07.6301 垂体瘤切除术07.6302 垂体囊肿切除术07.6303 垂体脓肿切除术07.6304 经额垂体全部

16、切除术07.6401 经蝶骨垂体全部切除术07.6501 垂体探查术07.7101 经蝶骨垂体探查术07.7201 蝶鞍脂肪填塞07.7901 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院SNOMED甲状腺疾病症状甲状腺疾病症状症状名称症状名称甲状腺毒症相关症状乏力 怕热 多汗 心悸 纳亢 消瘦 大便次数增多 失眠 脱发 月经紊乱 发热甲状腺机能减退相关症状怕冷 便秘 嗜睡 记忆力减退 浮肿 体重增加甲状腺局部症状颈部肿大 压迫感 颈部疼痛 颈部酸胀 声音嘶哑 吞咽困难 呛咳 呼吸困难眼病症状左突眼 右突眼 双侧突眼 有眼球或球后压迫感 眼痛 畏光 流泪 干涩 异物感 间断性复

17、视凝视诱发复视 持续性复视 视物模糊无症状体检发现一需求配一词语库上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院l按照上海市卫生局颁布的医疗护理常规丛书l诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求l提示规范的、常规的首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确认后下达诊疗常规知识库支持上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院诊疗常规知识库上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院疾病临床表疾病临床表现描述现描述常规首诊检查常规首诊检查医嘱医嘱诊疗常规知识库上海交通大学医学院附属瑞金医

18、院上海交通大学医学院附属瑞金医院 n指标危机值达标判断指标危机值达标判断n电脑屏幕和外设警示灯示警电脑屏幕和外设警示灯示警 危急值管理上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院危急值临床处理流程（一）在病区，收到危急值时，电脑程序灯和物在病区，收到危急值时，电脑程序灯和物理灯同时亮起，医生去点开程序去确认已理灯同时亮起，医生去点开程序去确认已经知道该危急值。当右上方出现如下程序经知道该危急值。当右上方出现如下程序灯闪烁时代表该病区出现了危急值。灯闪烁时代表该病区出现了危急值。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院危急值临床处理流程（二）点开该灯，出现如下

19、界面点开该灯，出现如下界面 上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院危急值临床处理流程（三）临检中心自动生成汇总表。临检中心自动生成汇总表。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院危急值临床处理流程（四）在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中记在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中记录危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况。录危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况。当班护士在病区危急值记录中进行登记。当班护士在病区危急值记录中进行登记。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院药品管理控制门诊药品使用控制抗菌药物使用管理

20、药品配伍禁忌管理处方点评反馈机制药物不良反应上报上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院处方管理处方管理办法处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第5353号号关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知用药若干规定的通知 沪医保（沪医保（20012001）9292号号上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院处方管理控控 制制 项项 目目完成情况完成情况精神和麻醉药处方量限制精神和麻醉药处方量限制已限制已限制急诊处方急诊处方3 3天量天量已限制已限制一张处方一张处方5 5个药个药(不包括

21、大输液和维生素类的药品不包括大输液和维生素类的药品)已限制已限制一次挂号只能开一个处方一次挂号只能开一个处方提示提示抗生素抗生素1414天天已限制已限制普通药普通药2121天天已限制已限制特殊药特殊药7 7天天(波立维波立维 泰嘉泰嘉)已限制已限制同一天不能开同一个药物同一天不能开同一个药物已限制已限制同一天不能开同一类同一天不能开同一类(种种)药物药物提示提示1 1周内不能开同一个药物周内不能开同一个药物提示提示医保范围不可用药物医保病人不可开（杨汝凯维护）医保范围不可用药物医保病人不可开（杨汝凯维护）已限制已限制某些药物只专病门诊可用某些药物只专病门诊可用已限制已限制某些药物只专家门诊可用

22、某些药物只专家门诊可用已限制已限制单处方最高限额单处方最高限额提示提示抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理已限制已限制药品属兴奋剂需谨慎使用药品属兴奋剂需谨慎使用提示提示有资质的医生开精神和麻醉类处方有资质的医生开精神和麻醉类处方已限制已限制精神和麻醉药处方量限制精神和麻醉药处方量限制已限制已限制某些药物只有某种病人可用某些药物只有某种病人可用(波立维波立维-只有在本院做过支架的病人才可用只有在本院做过支架的病人才可用)已限制已限制皮试药提示皮试药提示提示提示9 9舍门诊某些药品使用时，提示：舍门诊某些药品使用时，提示：“该药品需要院长，主任签字才能使用该药品需要院长，主任签字才能使用”提示提示上

23、海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊合理用药控制门诊合理用药控制药品使用量限制药品使用量限制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊合理用药控制门诊合理用药控制上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊药品使用控制门诊药品控制管理多种控制手段和步骤l药品流通控制：药品流通管理，药房可发控制l药品药理控制：人群及病种用药控制l药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制l用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药控制l医生权限控制：医师职级控制，特批及专用药控制l药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制上海交通大学医学院附

24、属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院合理用药管理管理抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 卫医发卫医发20042852004285号号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知的通知 卫办医发卫办医发200848200848号号抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理办法办法 卫生部卫生部令第令第8484号号上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院抗菌药管理分级管理：非限制使用、限制使用、特殊分级管理：非限制使用、限制使用、特殊使用使用围手术期抗菌药物管理围手术期抗菌药物管理上海交通大学医学院附属瑞金医

25、院上海交通大学医学院附属瑞金医院抗菌药物分级管理上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 围手术期抗菌药物管理手术名称手术名称切口类型切口类型卫生部抗菌药物选择要求卫生部抗菌药物选择要求使用时间使用时间颅脑手术颅脑手术类切口类切口第一、二代头孢；头孢曲松第一、二代头孢；头孢曲松4848小时小时颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术类切口类切口第一代头孢第一代头孢2424小时小时乳腺手术乳腺手术类切口类切口第一代头孢第一代头孢2424小时小时周围血管外科手术周围血管外科手术类切口类切口第一、二代头孢第一、二代头孢2424小时小时腹外疝手术腹外疝手术类切口类切口第一代

26、头孢第一代头孢2424小时小时心脏大血管手术心脏大血管手术类切口类切口第一、二代头孢第一、二代头孢4848小时小时一般骨科手术一般骨科手术类切口类切口第一代头孢第一代头孢4848小时小时应用人工植入物的手术应用人工植入物的手术类切口类切口第一、二代头孢；头孢曲松；（去甲）万古霉素第一、二代头孢；头孢曲松；（去甲）万古霉素5 5天天灼伤整形手术灼伤整形手术类切口类切口无规定无规定 +氨基糖甙类氨基糖甙类4848小时小时眼科手术眼科手术类切口类切口无规定无规定2424小时小时上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院药品配伍禁忌管理配伍提示和药品说明l 在门急诊、住院、静脉输 液

27、配置中心全面使用l 用惊叹号、红、黄、橙表 示禁用、配伍、相互作用 和其他问题l 提示药品详细说明书上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院处方点评反馈机制n处方点评反馈机制l药剂科指定或随机抽取处方l药剂师对处方用药进行点评l临床科室讨论反馈点评意见上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院处方点评反馈示例上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院药物不良反应在线上报上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院三级医院评审标准三级医院评审标准20102010年年关于印发关于印发20102010年年“上海市质量万里行上海市

28、质量万里行”活活动实施方案的通知动实施方案的通知 沪卫医政沪卫医政201081201081号号评估标准落实上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗质量控制系统医疗质量控制系统病区管理病区管理上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗质量控制系统医疗质量控制系统病史质量病史质量上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗质量控制系统医疗质量控制系统规章制度规章制度上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗质量控制系统医疗质量控制系统工作计划工作计划上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗质量控制医疗质量控制整改措施整改措施上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院