流行性出血热的诊断与鉴别诊断课件.ppt

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1、流行性出血热流行性出血热epidemic hemorrhagic fever EHF概述概述病毒性出血热中的肾综合征出血热病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)自然疫源性疾病自然疫源性疾病主要传染源：鼠主要传染源：鼠基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害损害临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过典型病例呈五期经过 一.病原学流行性出血热病毒流行性出血热病毒布尼亚病毒科，布尼亚病毒科，汉坦病毒属汉坦病毒属负性单链负性单链

2、RNA病毒病毒形态：圆形或卵圆形形态：圆形或卵圆形包括外膜和核心包括外膜和核心EHFV基因组S基因：核衣壳基因：核衣壳蛋白（蛋白（NP)M基因：膜蛋白基因：膜蛋白（一种糖蛋白）（一种糖蛋白）L基因：聚合酶基因：聚合酶免疫原性免疫原性核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。核蛋白抗体有利于早期诊断核蛋白抗体有利于早期诊断膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）血凝抗原有利于病毒感染靶细胞血凝抗原有利于病毒感染靶细胞血清学分型血清学分型至少可分至少可分11型：型：汉坦病毒（野鼠型）汉坦病

3、毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拉病毒（棕背鼠型）普马拉病毒（棕背鼠型）希望山病毒（田鼠型）希望山病毒（田鼠型）汉坦病毒、汉城病毒、普马拉病毒、贝尔格莱德汉坦病毒、汉城病毒、普马拉病毒、贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起人类多布拉伐病毒引起人类HFRS我国主要流行我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒汉滩病毒和汉城病毒抵抗力抵抗力对外界抵抗力不强对外界抵抗力不强对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感不耐热、不耐酸不耐热、不耐酸对紫外线、酒精和碘酒敏感对紫外线、酒精和碘酒敏感二.流行病学流行病学宿主动物和传染源：多宿主性，主要是宿主动物和传染源：多宿主性，主要是啮齿类。啮

4、齿类。鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源。人不是主要传染源。黑线姬鼠黑线姬鼠黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠褐家鼠褐家鼠传播途径传播途径动物传播动物传播 （鼠）（鼠）呼吸道传播呼吸道传播消化道传播消化道传播接触传播接触传播虫媒传播（螨媒传播）虫媒传播（螨媒传播）垂直传播：母婴传播垂直传播：母婴传播 流行特征流行特征季节性和周期性：四季均可发病，有明显季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节高峰季节黑线姬鼠：黑线姬鼠：11月月-次年次年1月高峰，月高峰，5-7月小高峰月小高峰家鼠：家鼠：3-5月高峰月高峰林区姬鼠：夏季高峰林区姬鼠：夏季高峰地区性：主

5、要分布于亚洲，我国疫情最重地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重人群分布：男性青壮年农民和工人发病较人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多，病势重。多，病势重。易感人群易感人群人群普遍易感，以青壮年多见。人群普遍易感，以青壮年多见。本病隐性感染率低本病隐性感染率低:.。感染后大多发病并获得稳定的免疫力感染后大多发病并获得稳定的免疫力三三.发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 EHFV侵入人体侵入人体 全身全身 与与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织肾及淋巴结等组织 病毒血症病

6、毒血症血流血流增殖入血增殖入血细胞和器官损害机制细胞和器官损害机制病毒直接作用病毒直接作用病毒血症期，中毒症状病毒血症期，中毒症状症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力密症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力密切相关切相关组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变细胞发生病变EHFV可引起培养细胞病变可引起培养细胞病变免疫作用免疫作用早期特异性早期特异性IgEIgE抗体升高，存在抗体升高，存在型变态反应型变态反应血小板减少和肾小管损害与血小板减少和肾小管损害与型变态反型变态反应有关应有关免疫复合物引起损伤（免疫复合物引起损伤（型变态反应）：型变态反应）：免疫复合物是血

7、管和肾脏损害的原因免疫复合物是血管和肾脏损害的原因通过通过CTLCTL细胞介导损伤机体细胞，细胞介导损伤机体细胞，型型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）胞）各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用EHFV诱导巨噬细胞和诱导巨噬细胞和T细胞释放细细胞释放细胞因子和介质胞因子和介质IL-1和和TNF：发热发热TNF：休克和器官衰竭休克和器官衰竭内皮素、血栓素内皮素、血栓素B2、AT-2升高，减升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭肾功衰竭休克的发生机制休克的发生机制原发性休克：原发性休克：血管通透性增加，血浆外渗，

8、血容量下降血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降血液浓缩，血粘度升高和血液浓缩，血粘度升高和DIC 循环淤循环淤滞滞 有效血容量进一步降低有效血容量进一步降低继发性休克：继发性休克：大出血大出血继发感染继发感染水电解质补充不足水电解质补充不足出血的发生机制出血的发生机制血管壁损伤血管壁损伤血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍肝素类物质增加肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常所致的凝血机制异常急性肾功能衰竭的发生机制急性肾功能衰竭的发生机制肾血流不足肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾小球微血栓形

9、成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活肾素、血管紧张素的激活肾小管管腔阻塞肾小管管腔阻塞病理解剖病理解剖基本病理变化：基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏全身广泛小血管损伤导致多脏器病变器病变血管变化：血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成管腔内可有微血栓形成肾脏变化肾脏变化肉眼：肉眼：肿大肿大,水肿水肿,包膜紧张破裂包膜紧张破裂皮质苍白皮质苍白,髓质充血出血髓质充血出血镜下：镜下：肾小球病变轻微肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓充血、基底膜增厚、微血栓形

10、成形成肾小管病变严重肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型内出现各种脱落细胞及管型（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。消失。l心脏心脏心内膜下出血心内膜下出血,心纤维变性心纤维变性,炎症细胞浸润。炎症细胞浸润。l脑垂体脑垂体水肿出血水肿出血,变性坏死变性坏死,临

11、床可出现神志改变。临床可出现神志改变。l免疫组化检查免疫组化检查周身组织细胞均可检出周身组织细胞均可检出EHFVEHFV抗原。抗原。HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）张，充血（如图所示）四四.临床表现临床表现潜伏期：潜伏期：446天，天，2周多见周多见典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害典型病例病程分典型病例病程分5期：期：发热期发热期低血压休克期低血压休克期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不

12、具备五期经过则可越期而不具备五期经过发热期发热期发热：发热：39-40之间，稽留热和弛张热。体温之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重。越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状。神经精神症状。毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿。毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿。渗出水肿越重，病情越重。渗出水肿越重，病情越重。肾损害：蛋白尿和管型尿，尿中膜状物，少肾损害：蛋白尿和管型尿，尿中膜状物，少尿或无尿。尿或无尿。男男34岁，发病后第岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血天，左眼球结膜明显出血 女，女，31岁，发病后第岁

13、，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（所示）所示）尿膜状物提示肾损害程度严重提示肾损害程度严重临床表现临床表现发热三红酒醉貌，发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿。低血压休克期（病程低血压休克期（病程4-6日）日）持续持续1-3天。多发生在第天。多发生在第46d持续时间长短与病情轻重、治疗措施是持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。否及时和正确有关。发热渐退，但其他症状反而加重发热渐退，但其他症状反而加重

14、一般出现在退热前一般出现在退热前12d，或热退同时或热退同时血压下降血压下降促进促进DIC、脑水肿、脑水肿、ARDS和急性肾功和急性肾功能衰竭的发生能衰竭的发生临床表现临床表现l意识障碍意识障碍l末梢循环障碍：末梢循环障碍：脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱。脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱。l少尿无尿少尿无尿l神志改变，烦躁，谵妄。神志改变，烦躁，谵妄。少尿期（病程第少尿期（病程第5-8天）天）继低血压休克期出现。继低血压休克期出现。少尿少尿500ml/24小时，无尿小时，无尿2000ml/24h，肾功能未肾功能未见改善见改善多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改肾功能改善善注意水

15、电解质补充，防止继发感染，避注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克免继发性休克恢复期恢复期尿量尿量2000ml/24h精神、食欲基本恢复精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复个月体力才能完全恢复后遗症后遗症少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退损和垂体功能减退临床分型临床分型根据发热高低、中毒症状轻重、出血和根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分休克、肾功能损害程度分5型：型：轻型：轻型：中型：中型：重型：重型：危重型：危重型：非经典型：非经典型：l轻型轻型体温体温3939下，中毒症状轻下，中毒症状轻出血现象

16、少出血现象少 肾损害较轻肾损害较轻 无休克和少尿无休克和少尿 l中型中型体温在体温在3940 中毒症状较重中毒症状较重 收缩压低于收缩压低于12.0Kpa(90mmHg)，或脉压小于，或脉压小于3.5Kpa(26mmHg)有明显出血及少尿期，尿蛋白（有明显出血及少尿期，尿蛋白（）l重型重型体温体温40 出现中毒性精神症状出现中毒性精神症状 皮肤瘀斑、腔道出血皮肤瘀斑、腔道出血肾损害严重，少尿期持续在肾损害严重，少尿期持续在5d以内或无尿以内或无尿2d以内以内l危重型危重型难治性休克难治性休克重要脏器出血重要脏器出血 少尿超过少尿超过5于以上，或尿闭于以上，或尿闭2天以上，或尿素氮天以上，或尿素

17、氮超过超过120mg/dl以上以上 心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿 中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症 严重继发感染严重继发感染 l非经典型非经典型发热发热38以下以下皮肤粘膜有散在出血点皮肤粘膜有散在出血点尿蛋白（尿蛋白（）血尿特异性抗原或抗体阳性者血尿特异性抗原或抗体阳性者五五.实验室检查实验室检查血常规血常规尿常规尿常规生化检查生化检查凝血功能检查凝血功能检查免疫学检查免疫学检查其他检查其他检查血常规血常规改变与病期和病情轻重有关改变与病期和病情轻重有关第第3病日起，病日起，WBC升高，初期中性粒细胞升高，初期中性粒细胞增多，增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异病日后，淋巴细胞增

18、多，可见异型淋巴细胞型淋巴细胞第第2病日起，病日起，PLT减少，可见异型血小板减少，可见异型血小板血液浓缩，血液浓缩，RBC和血红蛋白升高和血红蛋白升高尿常规尿常规尿蛋白：第尿蛋白：第2病日可出现，蛋白量逐渐病日可出现，蛋白量逐渐增多增多膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物巨大融合细胞：巨大融合细胞：管型和红细胞管型和红细胞血液生化检查血液生化检查BUN和和Cr：升高。：升高。血气分析：血气分析：发热期：呼吸性碱中毒发热期：呼吸性碱中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒血钾、钠、氯，血钙：降低。血钾、钠、氯，血钙：降低。凝血功能检查凝血功能

19、检查血小板：减少，粘附、聚集和释放功能血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低降低DIC：高凝期：凝血时间缩短高凝期：凝血时间缩短消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长延长纤溶亢进期：纤溶亢进期：FDP升高升高免疫学检查免疫学检查特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞可检出特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞可检出EHF病毒抗原。病毒抗原。免疫荧光免疫荧光ELISA特异性抗体检查：血清特异性抗体检查：血清IgM、IgG 及及IgE均升高，补体均升高，补体C3下降。下降。其他检查其他检查肝功能：血清肝功能：血清ALT 约约50升高，少数血清升高，少数血清胆红素也升高。胆红素也升

20、高。心电图：窦性心动过缓、心电图：窦性心动过缓、传导阻滞、心肌传导阻滞、心肌损害表现损害表现眼压增高，视乳头水肿眼压增高，视乳头水肿X-线线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应反应六六.并发症并发症腔道出血：鼻、口腔、消化道、颅内出血及肾腔道出血：鼻、口腔、消化道、颅内出血及肾破裂。破裂。中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症:脑炎和脑膜炎、脑水肿、脑炎和脑膜炎、脑水肿、高血压脑病和颅内出血等。高血压脑病和颅内出血等。肺水肿肺水肿急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：肺间质水肿导致低肺间质水肿导致低氧血症氧血症心衰性肺水肿：高血容量或心肌受损引起，主

21、要为肺心衰性肺水肿：高血容量或心肌受损引起，主要为肺泡内渗出。泡内渗出。其他：肾破裂，继发感染等其他：肾破裂，继发感染等七七.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史：流行病学特征及有无鼠的接触史。病史：流行病学特征及有无鼠的接触史。临床特征性症状和体征：临床特征性症状和体征：早期早期3种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤病程的病程的5期经过：期经过：实验室检查：实验室检查：血常规：血液浓缩、异型淋巴细胞出现，血小板减少血常规：血液浓缩、异型淋巴细胞出现，血小板减少尿常规：大量蛋白尿常规：大量蛋白血清学检查血清学检查RT-PCR检测检测EHF病毒病毒RNA鉴别诊

22、断鉴别诊断发热期：发热期：上呼吸道感染上呼吸道感染败血症败血症急性胃肠炎和菌痢急性胃肠炎和菌痢休克期：其他感染性休克休克期：其他感染性休克少尿期：少尿期：急性肾炎急性肾炎其他原因急性肾功能衰竭其他原因急性肾功能衰竭鉴别诊断鉴别诊断出血：出血：消化性溃疡出血消化性溃疡出血血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜其他原因所致其他原因所致DICARDS：其他原因引起的其他原因引起的ARDS腹痛：急腹症腹痛：急腹症八八.预后预后与病情轻重、治疗迟早，措施与否正确与病情轻重、治疗迟早，措施与否正确相关相关早期诊断和治疗措施改进，预后改善。早期诊断和治疗措施改进，预后改善。九九.治疗治疗治疗原则：三早一就治疗原则

23、：三早一就早期发现、早期休息、早期治疗，就近治早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗疗防治休克、肾功能衰竭和出血防治休克、肾功能衰竭和出血发热期发热期治疗原则：治疗原则：控制感染控制感染减轻外渗减轻外渗改善中毒症状改善中毒症状预防预防DIC控制感染控制感染发病发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林天内抗病毒治疗：利巴韦林减轻外渗减轻外渗早期卧床休息早期卧床休息降低血管通透性：路丁、降低血管通透性：路丁、VitC补充平衡盐液和葡萄糖盐水补充平衡盐液和葡萄糖盐水甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿织水肿改善中毒症状改善中毒症状高热：物理降温，防止大汗。高热：物理降温，

24、防止大汗。中毒症状严重：地塞米松中毒症状严重：地塞米松呕吐：止吐药呕吐：止吐药预防预防DIC降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝低血压休克期低血压休克期治疗原则治疗原则补充血容量补充血容量纠正酸中毒纠正酸中毒改善微循环功能改善微循环功能l补充血容量补充血容量早期快速：早期快速：4小时内血压稳定小时内血压稳定适量：晶胶结合，平衡盐为主。适量：晶胶结合，平衡盐为主。l纠正酸中毒纠正酸中毒5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液l改善微循环改善微循环血管活性药物：多巴胺血管活性药物：多巴胺肾上腺皮质激素肾

25、上腺皮质激素少少尿期尿期治疗原则治疗原则稳：稳定机体内环境稳：稳定机体内环境促：促进利尿促：促进利尿导：导泻导：导泻透：透析治疗透：透析治疗稳定内环境稳定内环境补液量：前一日尿量补液量：前一日尿量+呕吐量呕吐量+500-700ml补液成分：高渗葡萄糖液。补液成分：高渗葡萄糖液。纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠碳酸氢钠促进利尿促进利尿减轻肾间质水肿：甘露醇减轻肾间质水肿：甘露醇利尿药物：呋塞米利尿药物：呋塞米血管扩张剂：酚妥拉明、血管扩张剂：酚妥拉明、654-2导泻和放血疗法导泻和放血疗法少尿期防止高血容量综合征和高血钾少尿期防止高血容量综合征和高血钾导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中

26、药大黄导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄放血：少用。可放放血：少用。可放300-400ml。透析疗法透析疗法明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征多尿期多尿期治疗原则：治疗原则：移行期和多尿早期治疗同少尿期移行期和多尿早期治疗同少尿期多尿后期：多尿后期：维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡防治继发感染防治继发感染l维持水电解质平衡维持水电解质平衡半流质和含钾食物半流质和含钾食物口服补液为主口服补液为主l防治继发感染防治继发感染注意口腔卫生注意口腔卫生室内空气消毒室内空气消毒感染及时诊断治疗感染及时诊断治疗禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物恢复期恢复期治疗原则：治疗原

27、则：补充营养补充营养恢复工作恢复工作定期复查定期复查并发症治疗并发症治疗消化道出血：消化道出血：病因治疗：病因治疗：DIC：补充凝血因子、血小板补充凝血因子、血小板尿毒症：透析治疗尿毒症：透析治疗凝血酶口服凝血酶口服中枢神经系统并发症：中枢神经系统并发症：抽搐：镇静抽搐：镇静-安定安定脑水肿或颅内高压：脱水脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇甘露醇无尿：透析无尿：透析并发症治疗并发症治疗心力衰竭肺水肿：心力衰竭肺水肿：停止输液停止输液强心：西地兰强心：西地兰镇静：地西半镇静：地西半扩血管和利尿药物扩血管和利尿药物导泻和透析治疗导泻和透析治疗ARDS：大剂量肾上腺皮质激素大剂量肾上腺皮质激素呼吸机治疗呼吸机治疗自发性肾破裂：手术自发性肾破裂：手术十十.预防预防疫情监测疫情监测防鼠灭鼠防鼠灭鼠做好食品卫生和个人卫生做好食品卫生和个人卫生疫苗注射疫苗注射习题习题出血热的早期诊断应注意哪些？出血热的早期诊断应注意哪些？少尿期治疗原则及特点？少尿期治疗原则及特点？五期当中以哪期临床表现为重，病死率五期当中以哪期临床表现为重，病死率较高？较高？出血热有哪些并发症？出血热有哪些并发症？谢谢 谢！谢！