第十节-黄疸ppt课件.ppt

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1、第十节第十节 黄疸黄疸 （Jaundice）主讲主讲:刘明文刘明文一、概述一、概述1 1、定义、定义：黄疸是由于血清中胆红素升：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状高致使皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。和体征。黄疸黄疸黄疸黄疸 正常正常正常正常隐性黄疸隐性黄疸隐性黄疸隐性黄疸血血血血 清清清清 胆胆胆胆 红红红红 素素素素 浓浓浓浓 度度度度34.234.217.117.11.71.71.71.7(mol/L)(mol/L)2.血清胆红素正常值血清胆红素正常值总胆红素总胆红素(TB )TB=CB+UCB 1.7-17.11.7-17.1 mol/L(0.1-1.0mg/d

2、lmol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（结合胆红素（CB）0-3.420-3.42 mol/L(0-0.2mg/dlmol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（非结合胆红素（UCB）1.7-13.681.7-13.68 mol/L(0.1-mol/L(0.1-0.8mg/dl0.8mg/dl)(CB/TB 20%)20%)非结合胆红素（非结合胆红素（UCB）非结合胆红素非结合胆红素(UCB)=)=游离胆红素游离胆红素脂溶性脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在，不溶于水，胆汁中不存在需与血清白蛋白结合而运输需与血清白蛋白结合而运输不能从肾小球滤出，不能从肾小球滤出，尿液中不出现尿液中不

3、出现结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素(CB)=)=胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯水溶性水溶性，可从尿中排出可从尿中排出，存在于，存在于胆汁中胆汁中 巩膜黄染巩膜黄染 全身皮肤黄疸全身皮肤黄疸黄黄疸疸的的分分类类溶溶血血性性黄黄疸疸肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸黄黄绿绿浅浅黄黄金金黄黄二二、病因与发生机制、病因与发生机制正正常常胆胆红红素素代代谢谢溶溶血血性性黄黄疸疸肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸（一）胆红素的正常代谢：（一）胆红素的正常代谢：1、来源：、来源：（1）主要：占）主要：占80%-85%,由体内红细胞分解由体内红细胞分解后的血

4、红蛋白产生；后的血红蛋白产生；（2）次要：占）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚红细胞由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血红蛋白的蛋白的血红蛋白及肝内含有亚铁血红蛋白的蛋白质产生，称质产生，称“旁路胆红素旁路胆红素”。2、胆红素的代谢示意图：、胆红素的代谢示意图：血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素红细胞红细胞单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆胆

5、红红 素素 的的 正正 常常 代代 谢示意图谢示意图 胆胆红红素的正常代素的正常代谢谢UCBUCBCBCB脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性肾无法排出肾无法排出肾无法排出肾无法排出水溶性水溶性水溶性水溶性肾可排出肾可排出肾可排出肾可排出小结：小结：小结：小结：（1 1）血红蛋白）血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿胆素尿胆素/粪胆素；粪胆素；（2 2）由结合胆红素）由结合胆红素尿胆原尿胆原结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原的过程的过程 称为称为“胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环”;（3 3）血清总胆红素血清总胆红素(TB)(TB)等于血清中非结合胆红素等于血清中非结合胆红素(UCB)(U

6、CB)与结合胆与结合胆 素素(CB)(CB)之和之和,前者占前者占80%,80%,后者占后者占20%;20%;（4 4）非结合胆红素）非结合胆红素(UCB)(UCB)：不溶于水，不从尿液排出不溶于水，不从尿液排出；结合胆红素结合胆红素(CB)(CB)：溶与水，可从尿液排出溶与水，可从尿液排出。（二）临床各型黄疸的发病机制（二）临床各型黄疸的发病机制血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素

7、尿胆素尿胆素尿胆素肾肝肠门静脉溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解大量溶解红细胞红细胞（1 1）病因：溶血性疾病（先天）病因：溶血性疾病（先天/后天）后天）如：海洋性贫血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。如：海洋性贫血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。（2 2）机制：）机制：病因病因红细胞大量溶解红细胞大量溶解产生大量产生大量UCBUCB，超出肝脏代谢能力，超出肝脏代谢能力血清血清UCBUCB 贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力血清血清UCBUCB （3 3）实验室检查：）实验室检查：血清血清

8、TBTB增高增高，以以UCBUCB为主为主，CBCB基本正常，基本正常，CB/TB 15-20%CB/TB 30-40%CB/TB 30-40%；尿中尿胆原尿中尿胆原增高增高，尿色，尿色加深加深，CBCB试验试验阳性阳性；血查肝功能有不同程度的损害。血查肝功能有不同程度的损害。（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红结合胆红结合胆红结合胆红素素素素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆素尿胆素肾肝肠门静脉胆汁淤

9、积性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸发生机制示意图结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素红细胞红细胞胆汁淤胆汁淤积积性性黄黄疸疸发发生机制生机制结合胆红素明显增高结合胆红素明显增高尿胆红素强阳性尿胆红素强阳性（1 1）病因：肝内、肝外胆道阻塞疾病，）病因：肝内、肝外胆道阻塞疾病，如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等（2 2）机制）机制 病因病因CBCB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血 血清血清CBCB（2 2）实验室检查：实验室检查：血清血清TBTB增高增高，CBCB增高明显，增高明显，CB/TB 50-60%CB/TB 5

10、0-60%；尿胆原及粪胆素尿胆原及粪胆素减少或缺如减少或缺如，尿中，尿中CBCB实验实验阳性阳性；血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。（三）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）（三）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）三、各型黄疸的临床表现三、各型黄疸的临床表现溶血性黄疸溶血性黄疸急性溶血时有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛肾衰慢性慢性溶血常伴贫血、溶血常伴贫血、脾大脾大肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸疲乏、食欲疲乏、食欲减退、出血减退、出血倾向、腹倾向、腹水、昏迷水、昏迷胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、出血倾向、出血倾向、三种黄疸临床表现的区别三种黄疸临床表现的区别项目项目项目项

11、目溶血性溶血性溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性肤色肤色肤色肤色尿色尿色尿色尿色粪色粪色粪色粪色其它其它其它其它浅柠檬色浅柠檬色浅柠檬色浅柠檬色加深加深加深加深加深加深加深加深急性溶血者可有热、急性溶血者可有热、急性溶血者可有热、急性溶血者可有热、寒战、头痛、呕吐、寒战、头痛、呕吐、寒战、头痛、呕吐、寒战、头痛、呕吐、腰痛及贫血、血红蛋腰痛及贫血、血红蛋腰痛及贫血、血红蛋腰痛及贫血、血红蛋白尿；白尿；白尿；白尿；重者可有急性肾衰；重者可有急性肾衰；重者可有急性肾衰；重者可有急性肾衰；慢性者可有贫血及慢性者可有贫血及慢性者可有贫血及慢性者可有贫血

12、及脾大。脾大。脾大。脾大。浅黄至深黄色浅黄至深黄色浅黄至深黄色浅黄至深黄色加深加深加深加深疲乏、食欲减退；疲乏、食欲减退；疲乏、食欲减退；疲乏、食欲减退；严重者可有出血倾向严重者可有出血倾向严重者可有出血倾向严重者可有出血倾向暗黄色或黄绿色暗黄色或黄绿色暗黄色或黄绿色暗黄色或黄绿色加深加深加深加深变浅或白陶土色变浅或白陶土色变浅或白陶土色变浅或白陶土色皮肤瘙痒及心动过速皮肤瘙痒及心动过速皮肤瘙痒及心动过速皮肤瘙痒及心动过速总 结比较项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性总胆红素 1.7-17.1mol/L 34.2 mol/L34.2 mol/L34.2 mol/L胆 红 素均正常UCB高CB、UC

13、B高CB高皮肤颜色 红润光泽浅柠檬色金黄色暗黄、黄绿瘙痒程度无无轻度显著尿液颜色微黄似酱油色深黄浓茶色尿尿 胆胆 原原-（+）+缺如缺如 尿胆红素尿胆红素无无无无+粪便颜色粪便颜色黄褐色黄褐色加深加深变浅或正常变浅或正常 变浅、白陶变浅、白陶土样土样四四、黄疸的评估要点黄疸的评估要点确定真假性黄疸确定真假性黄疸黄疸的严重程度黄疸的严重程度黄疸的病因诱因黄疸的病因诱因病人的身体反应病人的身体反应病人的心理反应病人的心理反应1.真假黄疸真假黄疸 仅两眼内眦浅黄色，巩膜皮肤无黄染，血清胆仅两眼内眦浅黄色，巩膜皮肤无黄染，血清胆红素正常，球结膜下脂肪沉着，老年人多见。红素正常，球结膜下脂肪沉着，老年人

14、多见。皮肤黄染，但是巩膜粘膜无黄染，血清胆红素皮肤黄染，但是巩膜粘膜无黄染，血清胆红素水平不高，药物性或食物性（米帕林、新霉素、胡萝水平不高，药物性或食物性（米帕林、新霉素、胡萝卜、南瓜、木瓜、柑橘等富含胡萝卜素的食品）。卜、南瓜、木瓜、柑橘等富含胡萝卜素的食品）。2.黄疸的程度黄疸的程度 巩膜皮肤柠檬色，提示溶血性巩膜皮肤柠檬色，提示溶血性 巩膜皮肤浅黄至金黄色，提示肝细胞性巩膜皮肤浅黄至金黄色，提示肝细胞性 巩膜皮肤橙黄色，巩膜皮肤橙黄色，提示重症肝炎提示重症肝炎 巩膜皮肤暗黄或黄绿色，提示胆汁淤积巩膜皮肤暗黄或黄绿色，提示胆汁淤积根据皮肤黄染色泽初步判断黄疸类型：根据皮肤黄染色泽初步判断

15、黄疸类型：血清总胆红素检查的临床意义17.1 34.2 85.5 171 342 正常正常 隐性隐性 轻度轻度 中、重度中、重度不完全不完全梗阻梗阻完全完全梗阻梗阻mol/L溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性梗阻性梗阻性3.伴随症状伴发热：伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病钩端螺旋体病伴上腹剧痛伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌性肝癌伴胆囊肿大伴胆囊肿大：胆总

16、管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌癌伴脾肿大伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌：肝硬化、重症肝炎、肝癌 五五.相关护理诊断相关护理诊断 1 1舒舒适适的的改改变变 ：皮皮肤肤瘙瘙痒痒：与与胆胆红红素素排排泄障碍血液中胆盐增高有关。泄障碍血液中胆盐增高有关。2 2有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险 ：与与皮皮肤肤瘙瘙痒有关。痒有关。3 3自自我我形形象象紊紊乱乱 ：与与黄黄疸疸所所致致皮皮肤肤、粘

17、粘膜和巩膜黄染有关。膜和巩膜黄染有关。4 4焦虑焦虑 ：与严重黄疸、病因不明等有关。与严重黄疸、病因不明等有关。总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合理安排必要检查，及时作出判断理安排必要检查，及时作出判断。谢 谢