谢安木---帕金森病早期治疗.ppt

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1、 帕金森病早期治疗帕金森病早期治疗 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 谢安木博士谢安木博士谢安木博士谢安木博士 主任医师主任医师主任医师主任医师1PDPD是仅次于是仅次于ADAD的中枢神经系统变性病的中枢神经系统变性病2 帕金森病的现状帕金森病的现状n n常见的神经系统变性疾病常见的神经系统变性疾病,第二位第二位 全世界全世界 400万；中国万；中国172万左右；万左右；n n中国中国55岁以上的人发病率为岁以上的人发病率为1%；6565岁以上岁以上人群中发病率高达人群中发病率高达1.7%;1.7%;75岁以上人群的岁以上人群的发病率达到了发病率达到了2.5n n严重的社会和家庭的

2、负担：全世界的医疗严重的社会和家庭的负担：全世界的医疗消费高达消费高达110亿美元亿美元/每年每年3PDPD病程进展模式病程进展模式HeikoHeikoHeikoHeiko BraakBraakBraakBraak PD PD PD PD病程进展模式病程进展模式病程进展模式病程进展模式l l运动前期运动前期运动前期运动前期1 1 1 1：(延髓延髓延髓延髓:IX,X:IX,X:IX,X:IX,X运动神经背核运动神经背核运动神经背核运动神经背核,前嗅核前嗅核前嗅核前嗅核,嗅球嗅球嗅球嗅球und/oder und/oder und/oder und/oder 中中中中央网状带央网状带央网状带央网状

3、带/intermediate reticular zone)/intermediate reticular zone)/intermediate reticular zone)/intermediate reticular zone)嗅觉障碍嗅觉障碍嗅觉障碍嗅觉障碍l l运动前期运动前期运动前期运动前期2 2 2 2：(延髓和桥脑被盖延髓和桥脑被盖延髓和桥脑被盖延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核尾状核、中缝核尾状核、中缝核尾状核、中缝核/caudal raphe/caudal raphe/caudal raphe/caudal raphe nuclei,nuclei,nuclei,nuclei,巨

4、细胞核巨细胞核巨细胞核巨细胞核/gigantocellular nucleus,/gigantocellular nucleus,/gigantocellular nucleus,/gigantocellular nucleus,基底前脑基底前脑基底前脑基底前脑/basal/basal/basal/basal prosencephalonprosencephalonprosencephalonprosencephalon和中间皮质和中间皮质和中间皮质和中间皮质/mesocortex,/mesocortex,/mesocortex,/mesocortex,蓝斑蓝斑下区复合蓝斑蓝斑下区复合蓝斑蓝斑

5、下区复合蓝斑蓝斑下区复合体体体体/coeruleus-subcoeruleus complex)/coeruleus-subcoeruleus complex)/coeruleus-subcoeruleus complex)/coeruleus-subcoeruleus complex)睡眠，头痛，运动减少，睡眠，头痛，运动减少，睡眠，头痛，运动减少，睡眠，头痛，运动减少，情感情感情感情感l l运动前期运动前期运动前期运动前期3 3 3 3：(+(+(+(+中脑中脑中脑中脑:黑质致密部黑质致密部黑质致密部黑质致密部)色觉，体温调节，认知，抑郁，色觉，体温调节，认知，抑郁，色觉，体温调节，认知，

6、抑郁，色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼背疼背疼背疼l l期期期期4 4 4 4：静止性震颤、运动减少、强直、体位姿势障碍：静止性震颤、运动减少、强直、体位姿势障碍：静止性震颤、运动减少、强直、体位姿势障碍：静止性震颤、运动减少、强直、体位姿势障碍l l期期期期5 5 5 5：(新皮层新皮层新皮层新皮层)运动波动，频发疲劳运动波动，频发疲劳运动波动，频发疲劳运动波动，频发疲劳l l期期期期6 6 6 6：(新皮层新皮层新皮层新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状错乱，视幻觉，痴呆，精神症状错乱，视幻觉，痴呆，精神症状错乱，视幻觉，痴呆，精神症状NEUROLOGY 2007;68:948952430

7、 December 2022PLEASE INSERT Presentation title5Braak H et al.Stages in the development of Parkinsons disease related pathology.Cell Tissue Res 2004;318:121-134.PD演化进程演化进程图示展示了PD的病情进程，从最早期症状（常为非运动症状）到疾病诊断和贯穿早期而和晚期的疾病治疗。早期经治疗的早期经治疗的PD（稳定）（稳定）动作迟缓强直静息性震颤（伴或不伴非运动症状）10年年0年年2年年5年年10年年15年年出现运动症状临床前期PD嗅觉丧失嗅

8、觉丧失快速眼动时相睡眠快速眼动时相睡眠障碍障碍便秘便秘焦虑焦虑抑郁抑郁色觉损害色觉损害晚期晚期PD运动并发症运动并发症剂末现象/异动症步态和平衡障碍构音障碍非运动并发症非运动并发症认知下降/痴呆抑郁精神症状自主神经功能障碍睡眠-觉醒失调5Hoehn-Yahr分级临床诊断标准分级临床诊断标准n n级级级级:单侧患病单侧患病单侧患病单侧患病;n n级级级级:双侧患病双侧患病双侧患病双侧患病,但无平衡障碍但无平衡障碍但无平衡障碍但无平衡障碍;n n级级级级:双侧患病双侧患病双侧患病双侧患病,伴有早期的姿势平衡障碍伴有早期的姿势平衡障碍伴有早期的姿势平衡障碍伴有早期的姿势平衡障碍;n n级级级级:严重

9、患病严重患病严重患病严重患病,需要较多的帮助需要较多的帮助需要较多的帮助需要较多的帮助;n n级级级级:没有他人帮助时没有他人帮助时没有他人帮助时没有他人帮助时,只能生活在床上或轮椅只能生活在床上或轮椅只能生活在床上或轮椅只能生活在床上或轮椅上上上上 n n早期早期早期早期(级级级级),),),),中期中期中期中期(级级级级),),),),晚期晚期晚期晚期(级级级级)6帕金森病的早期临床表现（运动症状）帕金森病的早期临床表现（运动症状）一、震颤一、震颤(tremor)特点：静特点：静 止止 性为主、性为主、节节 律律 性性，每每 秒秒 4-8 次次。震颤常表现在。震颤常表现在肢体的远端。肢体的

10、远端。二、肌张力增高二、肌张力增高(rigidity)特点：强直性、特点：强直性、齿齿 轮样轮样7帕金森病的早期临床表现帕金森病的早期临床表现三、运动迟缓三、运动迟缓 (bradykinesiabradykinesia)n n动作缓慢、笨拙动作缓慢、笨拙n n转身、翻身转身、翻身n n精细动作减慢如解钮扣、系鞋带精细动作减慢如解钮扣、系鞋带n n面具脸：面容呆板、双眼凝视、瞬目减少面具脸：面容呆板、双眼凝视、瞬目减少n n口咽腭肌运动障碍，语速减慢，语音低调口咽腭肌运动障碍，语速减慢，语音低调n n小写症小写症n n摆臂减少摆臂减少8帕金森病的早期症状非运动症状帕金森病的早期症状非运动症状uu

11、神经精神症状抑郁焦虑神经精神症状抑郁焦虑神经精神症状抑郁焦虑神经精神症状抑郁焦虑uu睡眠障碍失眠睡眠障碍失眠睡眠障碍失眠睡眠障碍失眠uu自主神经功能异常胃肠道症状（流涎、吞咽自主神经功能异常胃肠道症状（流涎、吞咽自主神经功能异常胃肠道症状（流涎、吞咽自主神经功能异常胃肠道症状（流涎、吞咽困难、恶心或呕吐、便秘）、泌尿系症状（尿困难、恶心或呕吐、便秘）、泌尿系症状（尿困难、恶心或呕吐、便秘）、泌尿系症状（尿困难、恶心或呕吐、便秘）、泌尿系症状（尿频、排尿困难）、低血压、性功能障碍、多汗、频、排尿困难）、低血压、性功能障碍、多汗、频、排尿困难）、低血压、性功能障碍、多汗、频、排尿困难）、低血压、性

12、功能障碍、多汗、皮脂腺分泌过多（油脂面）皮脂腺分泌过多（油脂面）皮脂腺分泌过多（油脂面）皮脂腺分泌过多（油脂面）uu感觉异常肢体痛（肌强直）、嗅觉异常感觉异常肢体痛（肌强直）、嗅觉异常感觉异常肢体痛（肌强直）、嗅觉异常感觉异常肢体痛（肌强直）、嗅觉异常9早期帕金森病的鉴别早期帕金森病的鉴别n脑梗塞：偏侧肢体无力脑梗塞：偏侧肢体无力n抑郁症：表情淡漠，但无震颤和肌强直，抑郁症：表情淡漠，但无震颤和肌强直，抗抑郁治疗有效。抗抑郁治疗有效。n原发性震颤、老年性震颤原发性震颤、老年性震颤n甲亢、甲低等甲亢、甲低等10早期患者何时开始症状治疗？早期患者何时开始症状治疗？11决定早期病人治疗时应考虑的因素

13、决定早期病人治疗时应考虑的因素n n疾病的严重程度uu功能受损的程度uu日常生活受影响的程度n n病人的年龄uu合并症uu药物耐受的发生风险uu长期治疗后出现合并症的风险12功能障碍的含义功能障碍的含义n n影响就业或工作能力和生活能力影响就业或工作能力和生活能力uu症状影响的是优势手还是非优势手症状影响的是优势手还是非优势手uu少动症状显著、步态障碍、姿势障碍少动症状显著、步态障碍、姿势障碍者者13初始治疗选择初始治疗选择:老龄病人的考虑老龄病人的考虑n n治疗时间可能相对较短n n出现长期药物合并症风险较小n n出现合并症的风险较高n nLevodopa:耐受好、效果好n n慎重使用合并用

14、药n n避免使用镇静安眠药14初初始治疗选择始治疗选择:年轻病人的考虑年轻病人的考虑n n治疗的时间可能较长n n出现长期药物合并症风险大n n病人往往有较大的家庭和社会责任n n单用多巴胺受体激动剂n n工作需要可选用Levodopa，但剂量要小n n使用可能有神经保护作用的药物1516PDPD药物治疗的原则和目标药物治疗的原则和目标国内和欧美指南均公认的原则长期服药，相对控制症状长期服药，相对控制症状终生性，对症治疗，治疗后症状改善程度依次为：终生性，对症治疗，治疗后症状改善程度依次为：肌强直肌强直震颤震颤语音及吞咽障碍语音及吞咽障碍平衡障碍平衡障碍姿势反射姿势反射最小剂量，最佳效果最小剂

15、量，最佳效果“剂量滴定原则剂量滴定原则”以最小的剂量达到最佳的效果以最小的剂量达到最佳的效果强调强调“细水长流，不求全效细水长流，不求全效”权衡利弊，联合用药，强调个体化权衡利弊，联合用药，强调个体化1617PDPD药物治疗的原则和目标药物治疗的原则和目标国内和欧美指南均公认的目标PD治疗的总体目标治疗的总体目标延缓病情的进展、控制疾病的症状，从而维持延缓病情的进展、控制疾病的症状，从而维持和和/或改善患者的生活质量（或改善患者的生活质量（QOL）PD治疗的具体目标治疗的具体目标尽可能延长症状控制的年限，尽量减少药物的尽可能延长症状控制的年限，尽量减少药物的不良反应和并发症不良反应和并发症17

16、帕金森病的早期治疗目标帕金森病的早期治疗目标n n缓解症状缓解症状n n恢复功能恢复功能n n延缓或减少药物治疗的副延缓或减少药物治疗的副作用运动波动、异动症作用运动波动、异动症n n延缓病情：神经保护延缓病情：神经保护 18帕金森病的早期治疗措施帕金森病的早期治疗措施 n n非药物性治疗非药物性治疗 教育、营养、锻练和物理治疗教育、营养、锻练和物理治疗 n n神经保护性治疗神经保护性治疗n n对症治疗对症治疗 19初始对症治疗的方案初始对症治疗的方案1.1.不需要药物治疗不需要药物治疗2.2.开始左旋多巴治疗开始左旋多巴治疗3.3.开始激动剂开始激动剂(如森福罗）如森福罗）4.4.开始抗胆碱

17、酶抑制剂开始抗胆碱酶抑制剂5.5.开始金刚烷胺开始金刚烷胺6.6.开始开始MAOMAO抑制剂抑制剂7.7.开始开始COMTCOMT抑制剂抑制剂8.8.其它其它2021年老患者（年老患者（65岁）岁）或有认知障碍患者或有认知障碍患者复方左旋多复方左旋多巴巴+COMT-I复方左旋多巴复方左旋多巴复方左旋复方左旋多巴多巴+COMT-I年轻患者年轻患者(1分比例（%）震颤评分（UPDRS 16，20&21项总分）45.868.5P0.00010204006080100普拉克索安慰剂（n=518）（n=380)35UPDRS II-UPDRS II-日常生活活动能力评分的改善情况日常生活活动能力评分的改

18、善情况 Shannon KM,et al.Neurology.1997;49:724-728.森福罗森福罗显著改善早期显著改善早期PDPD患者日常活动能力患者日常活动能力*普拉克索组(n=163)周0 1 2 3 4 5 6 7 11 15 19 23 31安慰剂组(n=170)加量期基线平均改善比值(%)352515505*P=0.0001平均日治疗剂量：平均日治疗剂量：3.8mg 3.8mg 普拉克索普拉克索随机、双盲、安慰剂对照多中心研究随机、双盲、安慰剂对照多中心研究361.Shannon KM,et al.Neurology.1997;49:724-728.森福罗森福罗显著改善早期显

19、著改善早期PD患者运动功能患者运动功能随机、双盲、安慰剂对照多中心研究普拉克索(n=163)安慰剂(n=170)UPDRS III 运动评分的改善情况(研究末31w时)基线 31 weeks普拉克索18.814.1*安慰剂18.820.1*P0.0001*平均日治疗剂量：3.8mg 普拉克索25%-6.9%-10-5051015202530 与基线相比的改善比值(%)37从CALM-PD研究看普拉克索早期帕金森病治疗目的：目的：以左旋多巴作为阳性对照，以评价普拉克索作为早期PD初始治疗对运动并发症的预防作用。38Data on file.左旋多巴/卡比多巴+安慰剂(n=150)研究药物普拉克索

20、+安慰剂(n=151)2424个月时允许研究药物个月时允许研究药物进行剂量调整进行剂量调整10周滴定期达到周滴定期达到三个三个剂量剂量水平水平1010周后，维持原剂周后，维持原剂量，可添加开放标量，可添加开放标记的左旋多巴记的左旋多巴/卡比卡比多巴多巴 10周 24个月48个月300/75 mg,450/112.5 mg,600/150 mg 1.5 mg,3.0 mg,4.5 mgCALM-PD:研究设计研究设计洗脱洗脱期期39森福罗森福罗显著降低左旋多巴的用量显著降低左旋多巴的用量起始普拉克索治疗起始左旋多巴治疗010020030040050060070080048%38%2年后，降低左旋

21、多巴剂量48%；4年后，降低左旋多巴剂量38%2 years 4 years 1.Parkinson Study Group.JAMA,2000,284:1931-19382.Parkinson Study Group.Arch Neurol.2004;61:1044-1053普拉克索起始治疗：左旋多巴剂量（mg/d）40森福罗森福罗起始治疗可降低运动并发症发生风险起始治疗可降低运动并发症发生风险普拉克索起始治疗，与左旋多巴起始治疗组对比:2年后，运动并发症发生风险减少约55%，4年后，减少约52%1.Parkinson Study Group.JAMA,2000,284:1931-19382

22、.Parkinson Study Group.Arch Neurol.2004;61:1044-1053*出现剂末现象，异动症或开关现象中任意一种运动并发症：异动症，开关现象，剂末现象41森福罗森福罗起始治疗降低异动症发生风险起始治疗降低异动症发生风险普拉克索起始治疗，与左旋多巴起始治疗组对比:2年后，异动症发生风险减少约67%，4年后，减少约63%1.Parkinson Study Group.JAMA,2000,284:1931-19382.Parkinson Study Group.Arch Neurol.2004;61:1044-105342森福罗森福罗起始治疗降低剂末现象发生风险起始

23、治疗降低剂末现象发生风险普拉克索起始治疗，与左旋多巴起始治疗组对比:2年后，剂末现象的发生风险减少约43%，4年后，减少约32%1.Parkinson Study Group.JAMA,2000,284:1931-19382.Parkinson Study Group.Arch Neurol.2004;61:1044-10534344对不同时期对不同时期对不同时期对不同时期PDPD患者患者患者患者1 1、early PD-early PD-药物单用药物单用药物单用药物单用改善改善改善改善运动症状和日常生活运动症状和日常生活运动症状和日常生活运动症状和日常生活延迟延迟延迟延迟左旋多巴的使用左旋多

24、巴的使用左旋多巴的使用左旋多巴的使用延迟延迟延迟延迟运动并发症的发生运动并发症的发生运动并发症的发生运动并发症的发生2 2、advanced advanced PD-PD-与左旋多巴合与左旋多巴合与左旋多巴合与左旋多巴合用用用用改善运动症状和日常生活改善运动症状和日常生活改善运动症状和日常生活改善运动症状和日常生活(包括包括包括包括开期和关期开期和关期开期和关期开期和关期的症状改善以及的症状改善以及的症状改善以及的症状改善以及关期时间的减少开期时间延长关期时间的减少开期时间延长关期时间的减少开期时间延长关期时间的减少开期时间延长)减少左旋多巴的用量减少左旋多巴的用量减少左旋多巴的用量减少左旋多

25、巴的用量对不同症状对不同症状对不同症状对不同症状3 3、运动症状、运动症状、运动症状、运动症状改善改善改善改善震颤震颤震颤震颤4 4、非运动症、非运动症、非运动症、非运动症状状状状改善改善改善改善抑郁抑郁抑郁抑郁安全耐受性安全耐受性安全耐受性安全耐受性5 5、安全耐受性良好、安全耐受性良好、安全耐受性良好、安全耐受性良好 普拉克索临床疗效普拉克索临床疗效4445普拉克索临床安全性普拉克索临床安全性普拉克索临床安全性普拉克索临床安全性n n临床试验脱落率低，安全耐受性良好临床试验脱落率低，安全耐受性良好临床试验脱落率低，安全耐受性良好临床试验脱落率低，安全耐受性良好n n常见不良反应与其他多巴胺

26、激动剂相似常见不良反应与其他多巴胺激动剂相似常见不良反应与其他多巴胺激动剂相似常见不良反应与其他多巴胺激动剂相似n n尚未发现心血管病变尚未发现心血管病变尚未发现心血管病变尚未发现心血管病变n n可能伴发且必须引起注意的不良反应：可能伴发且必须引起注意的不良反应：可能伴发且必须引起注意的不良反应：可能伴发且必须引起注意的不良反应：突发入睡，嗜睡，幻觉突发入睡，嗜睡，幻觉突发入睡，嗜睡，幻觉突发入睡，嗜睡，幻觉4546n n循证医学循证医学循证医学循证医学n n森福罗无论在单药治疗，与左旋多巴联森福罗无论在单药治疗，与左旋多巴联合治疗，预防和治疗运动并发症方面都合治疗，预防和治疗运动并发症方面都

27、具有充分的循证医学数据；具有充分的循证医学数据；n n森福罗在症状控制和预防运动并发症的森福罗在症状控制和预防运动并发症的方面也都具有方面也都具有A A级的推荐级别。因此为临级的推荐级别。因此为临床用药选择提供了充分依据。床用药选择提供了充分依据。46普拉克索早期普拉克索早期PDPD治疗得到治疗得到EFNSEFNS指南推荐指南推荐n n普拉克索有效普拉克索有效改善运动症状改善运动症状 （EFNSEFNS指南指南A A级推荐）级推荐）EFNS指南：欧洲神经病学会联盟帕金森病治疗指南药物药物推荐级别推荐级别控制症状控制症状预防运动并发症预防运动并发症左旋多巴左旋多巴有效（有效（A A级推荐）级推荐

28、）不适用不适用左旋多巴控释剂左旋多巴控释剂有效（有效（A A级推荐）级推荐）无效（无效（A A级推荐）级推荐）阿普吗啡阿普吗啡不用不用不用不用溴麦角环肽溴麦角环肽有效（有效（B B级推荐）级推荐）有效（有效（B B级推荐）级推荐）卡麦角林卡麦角林有效（有效（B B级推荐）级推荐）有效（有效（A A级推荐）级推荐）双氢麦角隐亭双氢麦角隐亭有效（有效（A A级推荐）级推荐）无相关推荐无相关推荐麦角已脲麦角已脲有效（有效（B B级推荐）级推荐）有效（有效（C C级推荐）级推荐）培高力特培高力特有效（有效（A A级推荐）级推荐）有效（有效（B B级推荐）级推荐）吡贝地尔吡贝地尔有效（有效（C C级推荐

29、）级推荐）无相关推荐无相关推荐普拉克索普拉克索有效（有效（A A级推荐）级推荐）有效（有效（A A级推荐）级推荐）罗匹尼罗罗匹尼罗有效（有效（A A级推荐）级推荐）有效（有效（A A级推荐）级推荐）司来吉兰司来吉兰有效（有效（A A级推荐）级推荐）无效（无效（A A级推荐）级推荐）雷沙吉兰雷沙吉兰有效（有效（A A级推荐）级推荐）无相关推荐无相关推荐恩托卡朋恩托卡朋无相关推荐无相关推荐无相关推荐无相关推荐托卡朋托卡朋无相关推荐无相关推荐无相关推荐无相关推荐金刚烷胺金刚烷胺有效（有效（B B级推荐）级推荐）无相关推荐无相关推荐抗胆碱药物抗胆碱药物有效（有效（B B级推荐）级推荐）无相关推荐无相关

30、推荐47森福罗森福罗治疗治疗PDPD在中国指南推荐在中国指南推荐药物药物推荐级别推荐级别控制症状控制症状预防运动并发症预防运动并发症吡贝地尔吡贝地尔有效（有效（C C级推荐）级推荐）无相关推荐无相关推荐普拉克索普拉克索普拉克索普拉克索有效（有效（有效（有效（A A级推荐）级推荐）级推荐）级推荐）有效（有效（有效（有效（A A级推荐）级推荐）级推荐）级推荐）中国中国20092009年帕金森病治疗指南第二版年帕金森病治疗指南第二版中华神经科杂志，中华神经科杂志，2009，24(5):352-355Eur J Neurology,2006,13:1170-118565岁不伴有智能减退的患者首选：非麦

31、角类多巴胺受体激动剂65岁不伴有智能减退的患者首选：岁不伴有智能减退的患者首选：非麦角类多巴胺受体激动剂4849药物治疗其他多巴胺受体激动剂 溴隐亭（溴隐亭（溴隐亭（溴隐亭（BromocriptineBromocriptineBromocriptineBromocriptine)作用：对作用：对作用：对作用：对D2D2D2D2受体有强烈激动作用时受体有强烈激动作用时受体有强烈激动作用时受体有强烈激动作用时D1D1D1D1受体有微弱拮抗作受体有微弱拮抗作受体有微弱拮抗作受体有微弱拮抗作用用用用 ，半衰期长（，半衰期长（，半衰期长（，半衰期长（7 7 7 7小时），约为美多巴和息宁的两倍。小时），

32、约为美多巴和息宁的两倍。小时），约为美多巴和息宁的两倍。小时），约为美多巴和息宁的两倍。剂量及应用：剂量及应用：剂量及应用：剂量及应用：2.5mg/2.5mg/2.5mg/2.5mg/片，片，片，片，0.625mg 0.625mg 0.625mg 0.625mg qdqdqdqd 每隔每隔每隔每隔3 3 3 35 5 5 5天增加天增加天增加天增加0.625mg0.625mg0.625mg0.625mg，治疗剂量，治疗剂量，治疗剂量，治疗剂量2.5mg-5mg 2.5mg-5mg 2.5mg-5mg 2.5mg-5mg tidtidtidtid.副作用：头晕恶心呕吐，直立性低血压，多动症，精副

33、作用：头晕恶心呕吐，直立性低血压，多动症，精副作用：头晕恶心呕吐，直立性低血压，多动症，精副作用：头晕恶心呕吐，直立性低血压，多动症，精神症状神症状神症状神症状(幻觉）幻觉）幻觉）幻觉）慎用：近期心梗、消化道溃疡、严重周围血管病慎用：近期心梗、消化道溃疡、严重周围血管病慎用：近期心梗、消化道溃疡、严重周围血管病慎用：近期心梗、消化道溃疡、严重周围血管病 4950药物治疗药物治疗其他多巴胺受体激动剂其他多巴胺受体激动剂 协良行协良行协良行协良行(CelanceCelanceCelanceCelance)培高利特甲碳酸盐培高利特甲碳酸盐培高利特甲碳酸盐培高利特甲碳酸盐 作用：是强作用：是强作用：是

34、强作用：是强D2D2D2D2激动剂和弱激动剂和弱激动剂和弱激动剂和弱D1D1D1D1激动剂比溴隐亭强激动剂比溴隐亭强激动剂比溴隐亭强激动剂比溴隐亭强10101010倍，半倍，半倍，半倍，半衰期比溴隐亭更长。衰期比溴隐亭更长。衰期比溴隐亭更长。衰期比溴隐亭更长。副作用：与溴隐亭相似副作用：与溴隐亭相似副作用：与溴隐亭相似副作用：与溴隐亭相似 ，更须注意肝功能和胸膜增厚。，更须注意肝功能和胸膜增厚。，更须注意肝功能和胸膜增厚。，更须注意肝功能和胸膜增厚。心瓣膜纤维化。心瓣膜纤维化。心瓣膜纤维化。心瓣膜纤维化。5051其它多巴胺受体激动剂其它多巴胺受体激动剂n nRopinirolRopinirol

35、RopinirolRopinirol （罗匹尼洛）（罗匹尼洛）（罗匹尼洛）（罗匹尼洛）n n非麦角类非麦角类非麦角类非麦角类D2D2D2D2受体受体受体受体 运动和日常生活评分减少运动和日常生活评分减少运动和日常生活评分减少运动和日常生活评分减少n n恶心、头晕、头痛、睡眠障碍恶心、头晕、头痛、睡眠障碍恶心、头晕、头痛、睡眠障碍恶心、头晕、头痛、睡眠障碍5152药物治疗药物治疗MAOB-IMAOB-I抑制剂抑制剂（SelegilineSelegiline)n n机理：机理：机理：机理：n n增加多巴胺增加多巴胺增加多巴胺增加多巴胺 抑制抑制抑制抑制MAO-BMAO-BMAO-BMAO-B活性，

36、减少活性，减少活性，减少活性，减少DADADADA分解分解分解分解 抑制突触前膜抑制突触前膜抑制突触前膜抑制突触前膜DATDATDATDAT对突触间隙的多巴胺的再摄取对突触间隙的多巴胺的再摄取对突触间隙的多巴胺的再摄取对突触间隙的多巴胺的再摄取 增加增加增加增加DADADADA，能促进，能促进，能促进，能促进THTHTHTH（酪氨酸羟化酶）的合成（酪氨酸羟化酶）的合成（酪氨酸羟化酶）的合成（酪氨酸羟化酶）的合成 神经保护作用神经保护作用神经保护作用神经保护作用 抗兴奋性氨基酸毒性抗兴奋性氨基酸毒性抗兴奋性氨基酸毒性抗兴奋性氨基酸毒性 神经生长因子样作用神经生长因子样作用神经生长因子样作用神经生

37、长因子样作用 抗自由基抗自由基抗自由基抗自由基 抗毒素引起抗毒素引起抗毒素引起抗毒素引起PDPDPDPD作用作用作用作用 促进有活性的星型胶质细胞增生促进有活性的星型胶质细胞增生促进有活性的星型胶质细胞增生促进有活性的星型胶质细胞增生 抑制氧化应激反应抑制氧化应激反应抑制氧化应激反应抑制氧化应激反应5253思吉宁作用机理思吉宁作用机理5354思吉宁思吉宁-神经细胞保护作用神经细胞保护作用MPTPMPP+5455药物治疗药物治疗 MAOB-IMAOB-I抑制剂抑制剂（Selegiline)n n思吉宁（司雷吉兰）思吉宁（司雷吉兰）first mouth:5mg bid,first mouth:5

38、mg bid,避免夜避免夜间服用，间服用，later,5mg later,5mg qdqd or bid.or bid.n n避免同避免同SSRISSRI合并应用合并应用5556药物治疗药物治疗儿茶酚氧位甲基转移酶抑制儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂（剂（COMTI)COMTI)作用：作用：改善病人日常生活功能改善病人日常生活功能早期合并使用多巴制剂可减少多巴制早期合并使用多巴制剂可减少多巴制剂的用量（剂的用量（stalevalstaleval)5657COMTAN提高左旋多巴的释放提高左旋多巴的释放:显著地增加进入大脑的左旋多巴显著地增加进入大脑的左旋多巴Gordin et al.2002优化左旋

39、多巴的药代动力学优化左旋多巴的药代动力学5758CDS的概念的概念持续性的多巴胺能持续性的多巴胺能刺激刺激Stocchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.5859药物治疗儿茶酚氧位甲基转移酶抑药物治疗儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂（制剂（COMTI)COMTI)答是美答是美答是美答是美 (TasmarTasmarTasmarTasmar or or or or TolcaponeTolcaponeTolcaponeTolcapone)：外周和中枢：外周和中枢：外周和中枢：外周和中枢 100mg 100mg 100mg 100mg 或或

40、或或 200mg,bid-200mg,bid-200mg,bid-200mg,bid-tidtidtidtidComtanComtanComtanComtan or or or or EntacaponeEntacaponeEntacaponeEntacapone：外周抑制剂：外周抑制剂：外周抑制剂：外周抑制剂100mg 100mg 100mg 100mg 或或或或 200mg,bid-200mg,bid-200mg,bid-200mg,bid-tidtidtidtid 可与左旋多巴同时服用可与左旋多巴同时服用可与左旋多巴同时服用可与左旋多巴同时服用 5960药物治疗药物治疗儿茶酚氧位甲基转移

41、酶抑儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂（制剂（COMTI)COMTI)n n副作用：副作用：副作用：副作用：病人可在加药的短时间内即出现运动障碍，病人可在加药的短时间内即出现运动障碍，病人可在加药的短时间内即出现运动障碍，病人可在加药的短时间内即出现运动障碍，此时可此时可此时可此时可通过减少左旋多巴的用量通过减少左旋多巴的用量通过减少左旋多巴的用量通过减少左旋多巴的用量20-3020-3020-3020-30来调来调来调来调 整。整。整。整。5-65-65-65-6病人用药后可出现严重的腹泻。病人用药后可出现严重的腹泻。病人用药后可出现严重的腹泻。病人用药后可出现严重的腹泻。每月查肝功能一次，有肝硬化

42、病人禁用每月查肝功能一次，有肝硬化病人禁用每月查肝功能一次，有肝硬化病人禁用每月查肝功能一次，有肝硬化病人禁用 。6061药物治疗药物治疗抗胆碱能药物抗胆碱能药物vv1967196719671967年年年年OrdensteinOrdensteinOrdensteinOrdenstein首先使用首先使用首先使用首先使用vv作用：对早期以震颤为主的病人有效作用：对早期以震颤为主的病人有效作用：对早期以震颤为主的病人有效作用：对早期以震颤为主的病人有效vv药物：安克痉、安坦（药物：安克痉、安坦（药物：安克痉、安坦（药物：安克痉、安坦（1-2mg 1-2mg 1-2mg 1-2mg tidtidtid

43、tid)vv机制：乙酰胆碱抑制剂机制：乙酰胆碱抑制剂机制：乙酰胆碱抑制剂机制：乙酰胆碱抑制剂vv副作用：精神症状、口干、排尿障碍尿潴留、扩瞳、副作用：精神症状、口干、排尿障碍尿潴留、扩瞳、副作用：精神症状、口干、排尿障碍尿潴留、扩瞳、副作用：精神症状、口干、排尿障碍尿潴留、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等、青光眼、口干、心动过速、记忆减退、意识模糊等、青光眼、口干、心动过速、记忆减退、意识模糊等、青光眼、口干、心动过速、记忆减退、意识模糊等、青光眼、口干、便秘。对便秘。对便秘。对便秘。对65656565岁以上或有认知障碍者不用、岁以上或有认知障碍者不用、岁以上或有认知障碍者不用、岁以上或有

44、认知障碍者不用、70707070岁以上尽岁以上尽岁以上尽岁以上尽可能不用安坦可能不用安坦可能不用安坦可能不用安坦 。6162药物治疗药物治疗抗胆碱能药物抗胆碱能药物安坦禁忌症安坦禁忌症安坦禁忌症安坦禁忌症严重心血管系统病变严重心血管系统病变严重心血管系统病变严重心血管系统病变严重消化道病变严重消化道病变严重消化道病变严重消化道病变精神病精神病精神病精神病癫痫癫痫癫痫癫痫青光眼青光眼青光眼青光眼痴呆痴呆痴呆痴呆6263药物治疗药物治疗金刚烷胺金刚烷胺（AmantadineAmantadine)n n1969196919691969年年年年SchwabSchwabSchwabSchwab等使用等使

45、用等使用等使用 n n作用：早期的运动迟缓和震颤有效、可与多巴制剂联作用：早期的运动迟缓和震颤有效、可与多巴制剂联作用：早期的运动迟缓和震颤有效、可与多巴制剂联作用：早期的运动迟缓和震颤有效、可与多巴制剂联合用药，可降低合用药，可降低合用药，可降低合用药，可降低dyskinesiadyskinesiadyskinesiadyskinesia.用于早期或较轻的病例用于早期或较轻的病例用于早期或较轻的病例用于早期或较轻的病例n n药物：金刚烷胺药物：金刚烷胺药物：金刚烷胺药物：金刚烷胺(100(100(100(100 qdqdqdqd bid or bid or bid or bid or tid

46、tidtidtid)n n机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。加强突触前合成，机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。加强突触前合成，机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。加强突触前合成，机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。加强突触前合成，激动激动激动激动D1D1D1D1受体，释放受体，释放受体，释放受体，释放DADADADA；减少；减少；减少；减少DADADADA的重吸收；的重吸收；的重吸收；的重吸收；n n副作用：少，恶心、眩晕。精神异常、可加重精神症副作用：少，恶心、眩晕。精神异常、可加重精神症副作用：少，恶心、眩晕。精神异常、可加重精神症副作用：少，恶心、眩晕。精神异常、可加重精神症状。状。状。状。肾功能减

47、退时不用。忌急撤药肾功能减退时不用。忌急撤药肾功能减退时不用。忌急撤药肾功能减退时不用。忌急撤药 。视幻觉，老年。视幻觉，老年。视幻觉，老年。视幻觉，老年人多见，停药消失。下肢网状青斑、踝部红斑水肿、人多见，停药消失。下肢网状青斑、踝部红斑水肿、人多见，停药消失。下肢网状青斑、踝部红斑水肿、人多见，停药消失。下肢网状青斑、踝部红斑水肿、致畸作用致畸作用致畸作用致畸作用 。6364保护性治疗保护性治疗6465保护性治疗的依据及理论基础保护性治疗的依据及理论基础 氧化应激，自由基的形成氧化应激，自由基的形成氧化应激，自由基的形成氧化应激，自由基的形成兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性神神神神经经经经递递递递

48、质质质质过过过过度度度度释释释释放放放放N-N-N-N-甲甲甲甲基基基基-D-D-D-D-天天天天门门门门冬冬冬冬氨氨氨氨酸酸酸酸NMDANMDANMDANMDA）黑黑黑黑质质质质多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺神神神神经经经经元元元元存存存存在在在在线线线线粒粒粒粒体体体体呼呼呼呼吸吸吸吸链链链链缺缺缺缺陷陷陷陷导导导导致致致致细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍凋亡凋亡凋亡凋亡铁铁铁铁钙离子钙离子钙离子钙离子6566神经保护性治疗神经保护性治疗最近研究表明左旋多巴不仅能症状治疗还具有神经保最近研究表明左旋多巴不仅能症状治疗还具有神经保最近研究表明左旋多巴不仅能症状治疗还

49、具有神经保最近研究表明左旋多巴不仅能症状治疗还具有神经保护作用（护作用（护作用（护作用（BeomBeomBeomBeom S.JEON,SOUTH Korea,the role of S.JEON,SOUTH Korea,the role of S.JEON,SOUTH Korea,the role of S.JEON,SOUTH Korea,the role of levodopalevodopalevodopalevodopa,Asian and Asian and OceanianOceanian Parkinsons Disease and Parkinsons Disease and

50、 Movement Disorders Movement Disorders Congress(AOPMCCongress(AOPMC)2011,3)2011,36667vv MAOBI MAOBI B B型型抑抑制制剂剂：丙丙炔炔苯苯丙丙胺胺，LazabemideLazabemide 混合型抑制剂混合型抑制剂vv 多多巴巴胺胺受受体体激激动动剂剂，特特别别是是D3D3，如如溴溴隐亭、泰舒达、森福罗隐亭、泰舒达、森福罗 67抗氧化应激增强，自由基清除剂抗氧化应激增强，自由基清除剂n n自由基清除剂有脂溶性抗氧化剂维生素自由基清除剂有脂溶性抗氧化剂维生素自由基清除剂有脂溶性抗氧化剂维生素自由基清