捐助项目登记表34973.docx

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1、 “小天使基金”资助申请书患儿生活照片患儿姓名： 监护护人姓名名： 与患儿儿关系 通信地址：省（市） 县 乡（镇镇） 村 邮编： 户名（患儿儿）： 开户户银行： 患儿银行卡卡或存折折账号： 申报日期： 年 月月 日日 申 报 须须 知1. 小天使基金金资助申请请表由中中国红十十字基金金会小天天使基金金资助评评审办公公室（以以下简称称评审办办公室）印制并负责解释；2. 小天使基金金资助对对象为00-144周岁具有有中国国国籍的贫贫困白血血病儿童童；3. 患儿的所有有申报资资料由患患儿的法法定监护护人负责责填报，并并保证所所有资料料的真实实性和完完整性；4. 本申报表的的递交并并不表明明肯定获获得

2、资助助；5. 评审办公室室负责所所有申报报资料的的审核和和建档工作作；6. 通过资助评评审委员员会评定定的资助助对象名名单将在在中国红红十字基基金会网网站上公公示，请请申请人人注意查查询。7. 最终确定的的资助对对象由资资助评审审办公室室寄发资助告告知书，小天天使基金金办公室室收到“回执”后按拨拨款程序序实施资资助。8. 对申报资料料中出现现的虚假假、伪造造或隐瞒瞒等行为为，一经经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；9. 获得资助的的患儿监监护人均均有责任任和义务务为评审审办公室室提供必必要的文文字、照照片、影影像等资资料，配配合评审审办公室室的宣传和和采访

3、活活动，并并同意使使用其照片、影影像等资资料。我确认已经经阅读和和知悉了了以上全全部条款款，并同同意所有有申报规规定。患儿监护人人签字：年 月 日小天使基金金资助申申请表患儿姓名性别出生年月民族家 庭成 员情 况姓名年龄与患儿关系系身份证号工作或学习习单位家 庭经 济状 况户籍性质A农业 B非农业业家庭人口总总数家庭住址邮 编家庭电话手 机主要收入来源家庭年收入入人均年收入入申请“小天天使基金金”资助理由由 申申请人签签名 年 月 日日村委会(居委会)意 见负责人签名名 单位位公章 年 月月 日县（市）级级红十字字会初审审意见负责人签名名：单位公章年 月 日日地（市）级级红十字字会初审意见负责

4、人签名名：单位公章年 月 日日省级红十字字会复审审意 见负责人签名名 单单位公章章 年 月 日日中国红基会会终审意见负责人签名名 单位公公章 年 月 日日患儿医疗情情况简述述患儿在治疗疗过程中中的介绍绍：(请请参考后后面的附附注说明明,尽可可能详细细一些) 1. 在 医院院确诊；现在 医院治疗疗； 2. 孩子是 年 月 日确诊为为白血病病的；3. 确诊后分别别在 、 、 医院进进行治疗疗；4. 治疗的效果果如何？ ；5. 孩子治疗的的花费情情况如何何？ ；6. 完成治疗还还需要多多少治疗疗费？ ；7. 家庭的经济济情况如如何？ 8. 孩孩子是否否有医疗疗保险？如有，具具体报销销情况如如何？患儿监护人人求助陈陈述： 签名： 年 月 日日附件一身身份证明明申请患儿的的户口本本及身份证证（复印印件）粘粘贴处：申请患儿父父母（或或监护人人）的户户口本及身份证证（复印印件）粘粘贴处：附件二患患儿病情情诊断患儿确诊时时的骨髓髓检查报告告及最新新医院诊诊断证明明（复印印件）粘粘贴处：其他医学检检查报告告（包括括染色体体检查和和融合基基因检查查以及其其他检查查等）：