非移民签证申请信息表20242.docx

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1、赴美国非移移民签证证申请信信息采集集表 注意：下列所有项目均必须填写，且英文作为必写项目，不得放弃，如果表中相关事项没有，则填无。表格填好后，请发至：neishenpeixunchu,并传真一份至：010-82199871并须本人手签。姓名（应与与护照上相相同）中文姓名姓名拼音曾用名曾用名拼音音出生地（省省市/县县）中文英文（必填填）身份证号码码家庭住址（包包括国家家、省、市市、街道道、楼号号、房号号和区号号，且必必须中英英文对照照填写）中文英文（必填填）宅电办公电话手机传真邮箱婚姻状况（ )已婚（）未未婚（）离离异 ()丧偶偶配偶姓名及及出生年年月日（如如离异，也也必须填填写）中文姓名姓名拼

2、音配偶出生年月日父母姓名（如如已故也也必须填填写父亲姓名姓名姓名拼音母亲姓名姓名姓名拼音列出您在过过去十年年曾进入入的所有有国家包包括每次次访问的的年份（中中英文对对照填写写）国家年份中文英文（必填填）列出所有给给您签发发过护照的国国家中文国家名名英文国家名名（必填填）您的护照是是否曾经经丢失过过或被偷偷过？（）是是（）否否目前您所在在单位名名称及地地址中文英文（必填填）单位名称地址目前您的职职业（如如退休，应应注明退退休；如如是学生生，请注注明学生生列出您前两两个工作作单位（除除现工作作单位外外，如果果没有，则则填无，必必须中英英文对照照填写）第一任中文英文（必填填）公司名称公司地址电话号码

3、工作职务主管姓名起止日期第二任中文英文（必填填）公司名称公司地址电话号码工作职务主管姓名起止日期列出所有你你现在和和曾经所所属/捐捐助/工工作过的的职业协协会、社社会团体体和慈善善机构（中中英文对对照填写写）中文英文（必必填）你是否曾经经参军？（）是是（）否否如果是，则则列出服服役的国国家、军军种、军军衔、军军事特长长以及服服役日期期中文英文（必填填）列出所有您您曾经和和目前就就读的学学校，包包括职校校，但不不包括小小学表1中文英文（必填填）学校名称地址/电话话所学课程起止日期表2中文英文（必填填）学校名称地址/电话话所学课程起止日期您曾去过美美国吗？（）是是（）否否，如是是请填写写下面内内容

4、何时停留时间您曾取得过过美国的的签证吗吗？（）是是（）否否，如是是请填写写下面内内容何时在何地取得得中文：英文（必填填）：取得何种类类型的签签证中文：英文（必填填）：您曾被拒签签过美国国签证吗吗？（）是是（）否否，如是是请填写写下面内内容何时在何地取得得中文：英文（必填填）：取得何种类类型的签签证中文：英文（必填填）：您打算在美美国工作作吗？（）是是（）否否，如是是请填写写下面内内容打算工作的的单位名名称中文：英文（必填填）：地址中文：英文（必填填）：您打算在美美国学习习吗?（）是是（）否否，如是是请填写写下面内内容打算学习的的院校名名称中文：英文（必填填）：地址中文：英文（必填填）：您的美国

5、签签证曾被被撤销过过吗？（）是是（）否否有人曾以您您的名义义填写过过移民签签证申请请吗？（）是是（）否否下列人员中中有在美美国、或或美国公公民、或或拥有永永久性居居住权的的人员，如如果有，请请注明其其身份（即即永久性性居住权权、美国国公民、在在美国学学习或工工作等，U.S. legal permanent resident, U.S. citizen, visiting, studying, working, etc.）（ )有（）没没有，（）丈丈夫（ )妻妻子在美国身份份是(英英文）：（ )有（）没没有，（）父父亲（ )母母亲在美国身份份是(英英文）：（ )有（）没没有，（）未未婚夫（ )未

6、未婚妻在美国身份份是(英英文）：（ )有（）没没有，（）儿儿子（ )女女儿（）两两者都有有，在美美国身份份是(英英文）：（ )有（）没没有，（）哥哥哥（ )姐姐或或妹妹（）两两者都有有在美国身份份是(英英文）：重要事项1、你是否否曾被逮逮捕或因因任何进进攻或罪罪行而被被判刑，即使受受到赦免免,大赦赦或其他他类似法法律行动动？你可曾曾非法分分发或出出售受管管制药物物（毒品），或者者充当妓女女或拉客客？（)是（）否否2、你是否否曾被拒拒绝进入入美国，或或曾成为为离境时时的听证证对象或或曾以欺欺诈、违违法的手手段获取取或协助助他人获获取进入入美国的的签证或或任何其其他移民民利益？你在119966年1

7、11月300日之后后是否在在未缴纳纳学费的的情况下下参加美美国公立立小学或或公立中中学？（)是是（）否3、你是否否企图进进入美国国从事违违反出口口管制，颠颠覆或恐恐怖主义义活动，或有其其他非法法目的行行为？你是否为为某恐怖怖组织的的代表或或成员？你是否参与与由纳粹德德国政府府指使的的迫害，或者参与与过种族族灭绝行行动？（)是是（）否4、你是否否违反美美国的签签证条款款，或者者非法呆在在美国或或从美国国被驱逐逐出境？（)是（）否否5、你是否否曾在在在美国以以外看管一个个作为美国国公民的的孩子？这这个孩子子是某个个被美国国法院监监管的、或或在美国国违反任任何法规规，或为避税目的的放弃美美国公民民权的人人的孩子子。（)是（）否否6、你是否否曾经患患有传染染性疾病病，或身身体状况况不好或或精神失失常，或对药物滥滥用或成成瘾？（)是（）否否签名：日期：（备注：传传真件必必须手签签）9