医疗质量应急预案与流程概述38874.docx

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1、目 录第一节 医院突发公共卫生事件应急预案1第二节 医疗风风险差错错、事故故防范及及应急预预案6第三节批批量突发发意外伤伤害事件件抢救应应急预案案12第四节 急危重重症患者者处理应应急预案案15第五节 处理急急危重症症患者流流程预案案16第六节 院内紧紧急意外外事件应应急预案案20第七节 医院火火灾应急急预案20第八节 医院感感染暴发发应急预预案22第九节 职业中中毒的应应急处理理预案30第十节 放射事事故应急急处理预预案42医疗质量应应急预案案与流程程第一节 医院突突发公共共卫生事事件应急急预案 为为科学规规范、高高效有序序地开展展突发公公共卫生生事件应应急救治治工作，保保障广大大人民群群众

2、的健健康和生生命安全全，根据据国务院院突发发公共卫卫生事件件应急条条例、传传染性非非典型肺肺炎防治治管理办办法和和全国国突发公公共卫生生事件应应急预案案等法法律法规规，制定定本预案案。 一一、总 则 11.预案案所称突突发公共共卫生事事件(以以下简称称突发事事件)是是指突然然发生，造造成或者者可能造造成社会会公众健健康严重重损害的的重大传传染病疫疫情、群群体性不不明原因因疾病、重重大食物物和职业业中毒、严严重水灾灾、火灾灾、特大大车祸、爆爆炸事故故以及其其它严重重影响公公众健康康的事件件。 22.本预预案是根根据国家家、省、市市非典典疫情突突发应急急处置预预案等等规章制制度制定定的。在在执行中

3、中必须服服从上级级卫生主主管部门门的指挥挥。 33.结合合整合卫卫生资源源的要求求，无条条件服从从上级卫卫生主管管部门的的调动和和安排。 44.突发发事件应应急工作作应当坚坚持预预防为主主、常备备不懈的方针针。 55.医院院设立应应对突发发事件专专项资金金，所有有专项资资金列人人本年度度财务预预算。用用于组织织开展防防治突发发事件相相关科学学研究，主主要包括括急救设设施完善善、急救救人才培培训、突突发事件件流行病病学调查查、卫生生防护等等有关物物资、设设备设施施的储备备与完善善等。6.依据国国家政策策，对参参加突发发事件应应急处理理的医护护人员，给给予适当当的补助助和保健健津贴;对参加加突发事

4、事件应急急处理做做出贡献献的人员员，给予予表彰和和奖励;对因参参与应急急处理工工作致病病、致残残、死亡亡的人员员，按照照国家有有关规定定，给予予相应的的补助和和抚恤。二、预防与与应急准准备 ll.为加加强对突突发事件件的组织织与领导导，医院院成立突突发事件件应急处处理领导导小组及及各类急急救小组组。院长长担任领领导小组组组长，负负责对全全院突发发事件应应急处理理的统一一领导、统统一指挥挥。有关关部门和和小组在在各自的的职责范范围内做做好突发发事件应应急处理理工作。 (1)领领导小组组全权负负责疫情情突发后后所有应应急处理理工作。 (2)为为确保各各项工作作的顺利利实施，医医院突发发公共卫卫生事

5、件件领导小小组下设设临时指指挥部和和工作组组，各个个工作组组根据职职能确定定人数，并并结合实实际进行行增减。 突发公公共事件件应急临临时指挥挥部负责责领导全全院现场场抢险救救灾工作作;负责责督促、检检查急诊诊和抢险险救灾的的各项工工作的落落实。突发公共共卫生事事件综合合医疗急急救队。 突发公公共卫生生事件综综合护理理急救队队。 食物中中毒医疗疗急救队队。 化学物物中毒医医疗急救救队。 传染病病暴发流流行医疗疗急救队队。 重大创创伤事故故医疗急急救队。 物品供供应小组组负责应应对突发发事件所所需设备备、防护护物品和和药品、卫卫生材料料的供应应。 院内感感染监控控小组负负责全院院范围内内的消毒毒喷

6、杀、感感染监控控工作。 专业流流调组负负责流行行病学调调查，并并积极配配合市防防疫站等等部门做做好全市市流行病病学调查查工作。 医护人人员防护护小组负负责全院院职工的的防护工工作，做做好对职职工和社社会群众众的健康康教育工工作。 后勤服服务小组组负责突突发事件件中医护护人员的的生活、饮饮食等后后勤服务务。 22.建立立突发事事件预防防控制体体系。 (1)制制定突突发事件件监测与与预警制制度，对对早期发发现的潜潜在隐患患以及可可能发生生的突发发事件，依据异常信息报告制度和程序及时报告。 (2)建建立突发发事件信信息的收收集、分分析、报报告、通通报制度度。 (3)抓抓好突发发事件应应急处理理专业队

7、队伍的建建设和培培训。 (4)制制定并实实施对全全院职工工和社会会群众开开展突发发事件应应急知识识教育计计划，增增强全社社会对突突发事件件的防范范意识和和应对能能力。 (5)重点加加强急救救医疗服服务网络络的建设设，配备备相应的的医疗救救治药物物、技术术、设备备和人员员，提高高院前急急救应对对各类突突发事件件的救治治能力。三、应 急急 处 理 11.突发发事件发发生后，院院突发事事件领导导小组迅迅速对突突发事件件进行综综合评估估，初步步判断突突发事件件的类型型，明确确是否启启动突发发事件应应急预案案的意见见。 22.应急急预案启启动后，各各小组应应当根据据预案规规定的职职责要求求，服从从突发事

8、事件应急急领导小小组的统统一指挥挥，立即即到达规规定岗位位，履行行职责。 33.急诊诊科及门门诊各科科室应当当严格落落实首首诊负责责制，对在在突发事事件中致致病的人人员提供供医疗救救护和现现场救援援。对就就诊患者者必须接接诊治疗疗，并书书写详细细、完整整的病历历记录;对需要要转送的的患者，应应当按照照规定将将患者及及其病历历记录转转送至接接诊的或或者指定定的医疗疗机构。并并结合疫疫情，采采取相应应卫生防防护措施施，防止止交叉感感染和污污染。 44.根据据突发事事件应急急处理的的需要，突突发事件件应急临临床指挥挥部有权权紧急调调集人员员、储备备的物资资、交通通工具以以及相关关设施、设设备;必必要

9、时，配配合市区区行政部部门进行行人员疏疏散或者者隔离，并并可以依依法对传传染病疫疫区实行行封锁。 55.感染染科、保保健科等等部门应应当对突突发事件件现场等等采取控控制措施施，宣传传突发事事件防治治知识，及及时对易易受感染染的人群群和其它它易受损损害的人人群采取取应急接接种、预预防性投投药、群群体防护护等措施施。 66.参加加突发事事件应急急处理的的医护人人员，应应当按照照突发事事件的要要求，采采取防护护措施，并并在专业业人员的的指导下下进行工工作。 77.医务务人员应应当配合合卫生行行政主管管部门或或其它部部门指定定的专业业技术机机构，开开展突发发事件的的调查、采采样、技技术分析析和检验验。

10、 88.对新新发现的的突发传传染病、不不明原因因的群体体性疾病病、重大大食物和和职业中中毒事件件，立即即上报卫卫生主管管部门，并并采取控控制措施施。9.对收治治的传染染病患者者、疑似似传染病病患者，依依法报告告属地主主管部门门、市疾疾病预防防控制中中心。对对传染病病做到早早发现、早早报告、早早隔离、早早治疗，切切断传播播途径，防防止扩散散。四、突发事事件信息息报告 11.有下下列情形形之一的的，应当当依据突突发公共共卫生事事件应急急条例规规定，在在2h内内，向卫卫生行政政主管部部门报告告: (11)发生生或者可可能发生生传染病病暴发、流流行的; (22)发生生或者发发现不明明原因的的群体性性疾

11、病的的; (33)发生生传染病病菌种、毒毒种丢失失的; (44)发生生或者可可能发生生重大食食物和职职业中毒毒事件的的; (55)发生生重大火火灾、水水灾、特特大爆炸炸、车祸祸及其它它重大伤伤害事件件。 22.疫情情突发时时，实行行零报报告制度，严严格报告告程序。接接诊医师师应立即即汇报医医教科和和预防保保健科，主主管部门门汇报分分管院长长和院长长，由预预防保健健科向上上级主管管部门报报告，不不得缓报报和瞒报报。3.突发事事件报告告电话。五、法 律律 责 任 11.未依依照本预预案履行行报告职职责，对对突发事事件隐瞒瞒、缓报报、谎报报或者授授意他人人隐瞒、缓缓报、谎谎报的，对对当事人人及其所所

12、在科室室、主管管部门主主要负责责人，依依法给予予降级或或者撤职职处分;造成传传染病传传播、流流行或者者对社会会公众健健康造成成其它严严重危害害后果的的，依法法给予开开除处分分;构成成犯罪的的，依法法追究刑刑事责任任。 22.依据据突发事事件要求求，未完完成突发发事件应应急处理理所需要要的设施施、设备备、药品品等物资资供应和和储备的的，对科科室主要要负责人人依法给给予降级级或者撤撤职的处处分;造造成传染染病传播播、流行行或者对对社会公公众健康康造成其其它严重重危害后后果的，依依法给予予开除处处分;构构成犯罪罪的，依依法追究究刑事责责任。 33.在突突发事件件调查、控控制、医医疗救治治工作中中玩忽

13、职职守、失失职、读读取的，对对主要负负责人、负负有责任任的主管管人员和和其它责责任人员员依法给给予降级级、撤职职处分;造成传传染病传传播、流流行或者者对社会会公众健健康造成成其它严严重危害害后果的的，依法法给予开开除的处处分;构构成犯罪罪的，依依法追究究刑事责责任。 44.有下下列情况况之一的的，根据据情节笋笋重;给给予当场场训戒，口口头警告告、行政政处分、就就地免职职，直至至依法追追究刑事事责任。 (1)对对疫情畏畏缩不前前或临阵阵脱逃的的; (2)不不听指挥挥、贴误误救治时时间的; (3)擅擅离职守守或工作作消极的的; (4)违违反规程程，草率率马虎，操操作不当当致使防防控救治治不力导导致

14、疫情情蔓延、扩扩散的; (5)拒拒绝接诊诊患者的的; (6)拒拒不服从从突发事事件应急急处理领领导小组组调度的的;(7)泄露露秘密或或违反国国家相关关规定的的。六、附 则则1.医院各各科室依依据本预预案制定定相应的的科室突突发公共共卫生事事件应急急预案。2.本预案案自公布布之日起起施行。第二节 医疗风风险差错错、事故故防范及及应急预预案一、目 的1为维护患患者和医医务人员员的合法法权益，保保障医疗疗安全，最最大限度度地减少少医疗差差错事故故，根据据国务院院颁布的的医疗疗事故处处理条例例、医医疗机构构管理条条例等等政策法法规，特特制定医医疗风险险差错、事事故防范范及应急急预案。2.本预案案适用于

15、于医院各各医疗医医技及相相关科室室。二、防范预预案l.各临床床、医技技及相关关科室必必须围绕绕患者者第一、医医疗质量量第一、医医疗安全全第一宗旨，完完善医疗疗质量保保障工作作，落实实各项规规章制度度。2.各种抢抢救设备备要处于于良好状状态，保保证随时时投人使使用。根根据资源源共享、特特殊急救救设备共共享的原原则，医医教科有有权根据据临床急急救需要要进行调调配。3.从维护护全局出出发，科科室之间间、医护护之间、临临床医技技之间、门门诊与急急诊之间间、门、急急诊与病病房之间间应相互互配合;严禁在在患者面面前诽谤谤他人和和他科，抬抬高自己己等不符符合医疗疗道德的的行为。4.任何情情况下，迸迸修及实实

16、习医师师均不得得独立参参加各种种会诊。5.加强对对下列重重点患者者的关注注与沟通通:(1)低收收入阶层层的患者者;(2)孤寡寡老人或或虽有子子女，但但家庭不不睦者;(3)在与与医务人人员接触触中已有有不满情情绪者;(4)预计计手术等等治疗效效果不佳佳者;(5)本人人对治疗疗期望值值过高者者;(6)对交交代病情情中表示示难以理理解者;(7)有发发生征兆兆或己发发生院内内感染者者;(8)病情情复杂，各各种信息息表明可可能产生生纠纷者者;(9)住院院预交金金不足者者;(10)已已经产生生医疗欠欠费者;(11)需需使用贵贵重自费费药品或或材料者者;(12)由由于交通通事故有有可能推推诱责任任者;(13

17、)患患者选医医师诊疗疗者;(14)特特殊身份份的患者者。6.对于已已经出现现的医患患纠纷苗苗头，科科室主任任必须亲亲自过问问和决定定下一步步诊治措措施。安安排专人人接待患患者及家家属，其其它人员员不得随随意解释释病情。7.各项检检查必须须具有严严格的针针对性，合合理安排排各项检检查的程程序及顺顺序。重重视对于于疾病的的转归及及预后有有重要指指导意义义的各项项检查及及化验，其其结果要要认真分分析，妥妥善保管管。8.合理使使用药物物，注意意药物配配伍禁忌忌和药物物不良反反应，特特别关注注老年人人和儿童童的用药药安全，禁禁止将唾唾诺酮类类药物使使用于118岁以以下人群群。严格格掌握药药物的适适应证，

18、严严禁滥用用抗生素素，第三三代头孢孢类抗生生素一般般不得预预防性使使用。9.重视院院内感染染的预防防和控制制工作，充充分发挥挥院、科科感染监监控人员员的作用用，对于于己经发发生的院院内感染染及时登登记报告告，不得得隐瞒，服服从专业业人员的的技术指指导。l0.输血血时必须须进行HHIV，HHCV，HHBsAAg及梅梅毒血清清抗体等等检查。输输血后的的血袋交交由医院院专人统统一保管管，7dd后方可可销毁。11.各医医技科室室在做有有创检查查时，必必须配备备抢救设设备，并并保证随随时可用用;在接接到急诊诊检查申申请后必必须尽快快安排。急急诊化验验必须在在接到标标本后33Omiin内出出具结果果(个别

19、别检查项项目除外外)。药剂科保证证药品的的正常进进货渠道道及质量量，保证证抢救药药品及时时到位。12.病历历书写。严严格按照照医疗疗事故处处理条例例、中中华人民民共和国国执业医医师法的的要求进进行书写写，严禁禁涂改、粘粘贴、刮刮擦、伪伪造、隐隐匿和销销毁病历历。住院病历:(1)首页页的填写写必须按按照国家家规定及及病历历书写基基本规范范(试试行)要要求进行行填写。各各病区主主治医师师必须及及时检查查进修医医师、住住院医师师病历质质量。(2)科主主任对病病历终末末书写质质量负责责，上级级医师对对运行各各环节病病历书写写和管理理质量负负责。(3)各科科室必须须认真对对待质控控科签发发的不合合格病历

20、历通知书书，3dd内对病病历进行行完善，填填写整改改意见答答复表，以以书面形形式上交交质控科科。(4)住院院病历必必须在224h之之内完成成。(5)主治治医师必必须在224h内内对新人人院患者者进行查查房，并并在病历历中体现现查房意意见。(6)急诊诊患者人人院2dd之内、门门诊患者者人院33d之内内必须有有科主任任或副主主任医师师以上医医师查房房，并在在病历中中体现。(7)住院院病历的的其它内内容参照照病历历书写基基本规范范(试试行)执执行。(8)主治治医师对对于终末末病历的的签字必必须在患患者出院院的同时时完成。(9)科主主任的终终末病历历签字必必须在患患者出院院2周之之内完成成。(10)死

21、死亡病历历讨论必必须在22周之内内完成。(11)手手术记录录必须在在手术后后24hh之内完完成，第第一术者者必须亲亲自书写写或审阅阅手术记记录并签签字。(12)抢抢救记录录如未能能及时书书写完善善，须在在抢救结结束后66h内据据实补记记，并加加以注明明。(13)各各种检验验报告、影影像、病病理报告告及各种种签字单单等资料料必须妥妥善保存存，不得得遗失。借借阅时必必须登记记备案，及及时返还还。(14)杜杜绝患者者及亲属属末经许许可，随随意接触触病历现现象。(15)禁禁止病房房医师私私自借出出和复印印病历。(16)保保管好住住院病历历，防止止丢失。门诊病历:(1)必须须包含主主诉、病病史、体体检、

22、诊诊断、处处理等内内容。(2)处方方必须符符合相关关规定。(3)门诊诊病历交交由患者者保管。(4)门诊诊医护人人员不得得私自扣扣留患者者病历，以以防丢失失。13.收治治病人(1)收治治患者落落实急诊诊优先、专专病专治治的原则则。禁止止科室之之间盲目目抢收患患者造成成延误诊诊断治疗疗和医疗疗纠纷。(2)对于于慢性病病和危重重患者，各各科必须须以病情情和患者者利益为为出发点点，不得得以种种种借口拒拒收患者者。(3)凡具具备空床床的专业业或病区区不得以以任何借借口拒绝绝接受他他科借床床患者。(4)患者者在办理理住院手手续时，签签署住住院知情情同意书书和委委托书，负负责代理理患者履履行在院院期间的的知

23、情权权及选择择权。14.三级级查房及及会诊(1)三级级查房制制度是保保证医疗疗安全，防防范医疗疗风险的的重要措措施，各各级医师师必须严严格执行行。(2)对于于普通患患者，住住院医师师每日查查房2次次，主治治医师每每日查房房1次，主主任(副副主任医医师)每每周查房房122次。(3)对于于重点(危重)患者，必必须及时时查房和和巡视。(4)对于于危重患患者和病病情复杂杂的病例例，以及及具有潜潜在医疗疗纠纷的的患者，必必须及时时报告医医务科，组组织院内内会诊，必必要时请请院外专专家会诊诊。(5)收治治14岁岁以下患患者术前前必须请请儿科会会诊。(6)各科科急诊值值班医师师必须是是高年资资住院医医师以上

24、上的人员员。(7)急会会诊必须须在lOOminn内到位位。15.术前前讨论:(1)住院院期间的的大、中中手术病病例必须须经过术术前讨论论(急诊诊、抢救救手术病病例除外外)，病病历中要要有详细细记录，术术者必须须参加。(2)禁止止以术前前讨论代代替三级级查房。16.患者者的知情情同意内内容如下下:(1)疾病病的诊断断、拟实实施的检检查、治治疗措施施、预后后、难以以避免的的治疗矛矛盾，门门诊治疗疗中药物物的毒副副作用;住院患患者的主主管医师师、主治治医师及及相应的的科主任任(主任任医师或或副主任任医师)。(2)检查查、治疗疗措施有有可能产产生的不不良后果果以及为为矫正不不良后果果可能采采取的进进一

25、步措措施，住住院治疗疗中必用用药物的的毒副作作用。(3)手术术中需留留置体内内材料。(4)医疗疗费用中中自付费费用情况况。(5)手术术、麻醉醉及其它它侵袭性性操作的的实施情情况。(6)手术术过程中中发现与与术前诊诊断不一一致病灶灶。(7)术中中需切除除术前末末曾向患患者交代代的器官官组织时时。(8)危重重患者因因特殊检检查需进进行搬动动有可能能造成危危险时。(9)输血血及特殊殊检查等等。(10)其其它需患患者或家家属了解解的内容容。上述第310条条均应有有文字记记载以及及患者或或受托人人签字。三、应 急急 预 案1.一旦发发生医疗疗差错事事故，需需立即通通知上级级医师和和科室主主任，同同时报告

26、告院医政政管理人人员，白白天为院院医务科，夜夜间为院院总值班班人员，不不得隐瞒瞒。并积积极采取取补救措措施，避避免或减减轻对患患者身体体健康的的进一步步损害，尽尽可能挽挽救患者者生命。由由护理因因素导致致的差错错事故，除除按上述述程序上上报外，同同时按照照护理体体系逐级级上报。2.由医政政职能部部门组织织科室负负责人查查找原因因。3.由医政政职能部部门组织织多科会会诊，参参加会诊诊人员为为当班最最高级别别医师。4.科室主主任与医医政职能能部门共共同决定定接待病病人家属属的人员员，指定定专人进进行病情情解释。确确定经治治医师和和科室负负责人为为差错、事事故或纠纠纷第一一责任人人，其它它任何医医务

27、人员员不得擅擅自参与与处理。5.医政职职能部门门结合情情况，是是否封存存医疗疗事故处处理条例例中所所规定的的病历内内容。6.疑似输输液、输输血、注注射、药药物引起起的不良良后果，在在职能部部门人员员、患者者或家属属共同在在场的情情况下，立立即对实实物进行行封存，实实物由医医院保管管。7.如患者者死亡，应应动员家家属进行行尸解，并并在病历历中记录录。8.如患者者需转科科治疗，各各科室必必须竭力力协作。9.当事科科室须在在24hh内就事事实经过过写出书书面报告告，同时时提出初初步处理理意见，上上报医务务科。10.任何何科室和和个人不不得私自自减免患患者住院院费用。四、附 则1.本预案案由医务务科负

28、责责解释。各各科室根根据本预预案制定定适合本本科室的的医疗风风险防范范及应急急预案。2.预案自自发布之之日起执执行。第三节 批批量突发发意外伤伤害事件件抢救应应急预案案一、流 程1、应急反反应立即即向主管管部门汇汇报。图图2-11为突发发意外伤伤害事件件抢救应应急预案案启动程程序。2、主管部部门（1）向值值班院长长汇报、请请示。（2）与上上级及抢抢救现场场取得联联系，根根据情况况启动医医院应急急预案。（3）根据据需要选选择不同同专业的的医务人人员和医医疗物品品，扩大大急救队队伍。（4）协调调院内各各方面的的工作，做做好接待待大批伤伤病员的的准备。（5）根据据需要安安排休班班的医务务人员参参加抢

29、救救。（6）指挥挥院内现现场抢救救工作。（7）根据据需要通通知并组组织第二二批相关关科室医医务人员员到位。3、院内接接待大批批伤病员员场所安安排。4、根据应应急规模模，启动动人员紧紧急替代代程序，调调动一、二二、三梯梯队人员员。急诊科分诊台护士接到突发事件紧急通知立即呼叫立即通知医务科（白天）院值班（夜间） 立即报告 值班院长急诊科二线，急诊科主任，急诊科护士长各相关科室一线（值班）和二线（听班）医师救护车要求第一批被呼叫的科室必须在5min内到达急诊科外科系统 、妇产科、麻醉科、手术室及内科系统继续呼吸 1、急诊科夜班休息的护士及医师2、急诊科在家休息及下夜班休息的护士及医师将外出急救物品（

30、院外急救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物）搬到急诊分诊大厅等候急救车及第一批出发队员指挥现场进入绿色生命安全通道图2-1 突发批批量意外外伤害事事件抢救救应急预预案启动动程序图图二、检诊、分分诊体现现优先服服务原则则：1、外科系系统 指定普普外高年年资医师师负责。2、内科系系统 指定急急诊高年年资医师师负责。3、验伤标标志 要求一一律系在在伤病员员左上肢肢。黑色 死死亡；红红色危重；黄色中度；绿色轻度4、抢救分分类（1）特重重度：11次伤病病亡500人以上上，或死死亡200人以上上；（2）重度度：1次伤病病亡200499人，或或死亡110119人；（3）中度度：1次伤病病亡619人人，或死

31、死亡39人；（4）轻度度：1次伤病病亡5人，或或死亡22人以下下。三、急救用用品主要要负责供供应单位位1、物资科科 病床床、被褥褥等。2、设备科科 一次次性医疗疗用品、氧氧气、点点滴架、仪仪器、治治疗等。3、药剂科科 各种种急救药药品。四、实施要要求1、首诊科科室必须须了解患患者全面面状况，遇遇有新情情况给予予及时处处理，并并组织相相关科室室会诊，在在未经其其它科室室接管之之前，实实行“一站式式服务”，对患患者负全全责。2、遇有各各科抢救救组长不不在时，由由在场最最高行政政领导或或最高年年资医师师负责组组织抢救救工作。3、遇有涉涉及多科科抢救的的患者协协调困难难时，由由指挥部部指定科科室抢救救

32、并接收收患者。4、遇有超超过200人，由由指挥部部决定成成立临时时病房。所所需设备备、物资资由设备备科、物物资科负负责提供供。医师师、护士士由医务务科、护护理部负负责在全全院进行行调配。5、夜间派派遣医疗疗队，由由各科听听班或二二线人员员组成，院院内工作作由三线线或科主主任另行行安排人人员接替替。6、被叫人人员接到到呼叫后后，100minn内必须须赶到指指定岗位位参加抢抢救。第四节 急危危重症患患者处理理应急预预案一、目 的通过本预案案的实施施，为患患者提供供快捷、安安全、有有效的诊诊治服务务，提高高急危重重患者的的抢救成成功率。为为此，对对危重患患者的处处理，制制定规范范的应急急措施。二、要

33、 求1.门诊、急急诊、病病房要很很好地配配合，充充分利用用医院资资源，必必要时向向主管部部门及院院领导汇汇报;及及时会诊诊或进行行各项检检查，做做到快速速有效，协协调有序序。2.确保各各种医疗疗设备状状态良好好，随时时投入使使用。对对需外借借设备明明确借用用渠道和和流程。3.各项检检查及时时落实结结果，妥妥善保存存，认真真分析。4.及时请请上级医医师查房房，并在在病历中中认真做做好记录录。病历历及时反反映病情情变化，重重要诊治治过程;妥善保保管病历历，包括括门急诊诊病历。5.严格把把握手术术适应证证，注意意用药原原则、药药物禁忌忌、不良良反应，应应用贵重重或自费费药品前前，应告告知家属属。6.

34、注意与与患者及及家属沟沟通，使使医患建建立协调调配合的的良好关关系，以以利于患患者抢救救治疗。三、逐级报报告程序序l.各科室室、各专专业组值值班医师师在接诊诊危重患患者后，要要迅速到到达患者者身边询询问病史史和查体体，做出出初步诊诊断，快快速完成成生命体体征的测测量和记记录。医医师迅速速开出医医嘱交护护士执行行，病情情紧急可可先下口口头医嘱嘱由护士士复述后后执行，抢抢救结束束后立即即据实补补记。在在紧急处处理后尽尽快完成成人院记记录、首首次病程程记录、抢抢救记录录等资料料。并向向患者家家属详细细告知病病情、初初步诊断断、治疗疗方案和和风险程程度等，听听取患者者家属对对抢救治治疗的意意见，取取得

35、其合合作。2.严重外外伤、大大出血、休休克或心心肺功能能不全等等，如值值班医师师处理有有困难，应应在立即即进行紧紧急抢救救的同时时，迅速速报告本本科上级级医师到到达现场场参加抢抢救。如如上级医医师处理理仍有困困难，要要迅速向向科主任任报告，科科主任要要立即调调动本科科人员，并并与相关关科室联联系参与与抢救。紧紧急情况况下可口口头或电电话请会会诊，但但应据实实补记会会诊记录录。3.遇2人人以上严严重外伤伤、中毒毒等突发发事件时时，白班班值班医医师要立立即向科科主任报报告，夜夜班要向向总值班班报告，由由科主任任或总值值班负责责协调组组织人员员参加抢抢救。科科主任或或总值班班处理有有困难时时要向医医

36、务科请求求支持，特特别严重重事件值值班医师师可直接接向医教教科或分分管院长长报告请请求支持持。医教教科在处处理严重重医疗事事件、突突发危急急事件时时要及时时向分管管院长汇汇报。4.在发生生医疗纠纠纷或可可能发生生医疗纠纠纷前兆兆时，值值班医师师要迅速速报告上上级医师师和科室室主任到到场处理理，做好好病历记记录等文文书工作作，听取取患者及及其家属属的意见见和要求求。然后后组织本本科有关关人员进进行讨论论，写出出书面意意见向医医务科汇报报。第五节 处理急急危重症症患者流流程预案案1.门、急急诊值班班医师出出诊，遇遇到急危危重症患患者，急急诊5mmin内内到位，在在给予必必要初步步治疗同同时，通通知

37、门、急急诊主任任，或病病区值班班医师，并并要求llOmiin内到到位。急急危重症症患者急急诊留观观不超过过3d，门门、急诊诊病历要要求书写写规范，值值班医师师据患者者病情请请示上级级医师后后可决定定是否入入院。如如患者无无足够经经济能力力，经请请示院方方(白天天为医务务科、门门诊部，夜夜间为院院总值班班)为抢抢救生命命，可予予抢救性性治疗，包包括人院院、手术术。2.转人患患者，应应从来源源科室获获得充分分医疗资资料，了了解病情情及诊治治经过。并并明确患患者账目目情况，留留意家属属心态，警警惕已经经潜在的的医疗纠纠纷。3.立即完完成首次次病程志志、转人人志，88h内完完成住院院病历，明明确主管管

38、医师，做做好监护护，住院院医师随随时查看看巡视患患者，出出现病情情变化随随时记录录。当日日主治医医、副主主任医师师及时查查房，组组织治疗疗抢救，并并及时向向上级医医师或科科主任汇汇报。当当日及时时或晚交交班时进进行全科科讨论，认认真做好好记录。4.白班经经治医师师向夜班班医师及及听班医医师书面面和床边边交班，并并做好交交班记录录。值班班医师及及听班医医师应认认真查看看患者，掌掌握病情情。5，以后，住住院医师师每日至至少2次次查房，每每天至少少1次病病程记录录。主治治医师每每日查房房，3dd内有科科主任或或副主任任以上医医师查房房，病历历应及时时反应病病情变化化，重要要诊治过过程，如如上级查查房

39、，会会诊等内内容，并并妥善安安全保存存病历。6.必要时时通知医医务科或院院领导，以以便调配配医疗设设备，组组织全院院会诊、院院外专家家会诊。对对潜在医医疗纠纷纷，严重重欠费等等情况，应应及时向向医院汇汇报，并并呈交书书面材料料。7.确保各各种医疗疗、急救救设备状状态良好好，随时时投入使使用。对对需外借借设备明明确借用用渠道、流流程。若若需其它它部门、科科室间合合作，必必要时应应请医务务科协调调，避免免向患方方暴露医医院内部部分歧。8.及时追追踪重要要化验检检查结果果，并妥妥善保存存。9.若需手手术则必必须进行行术前讨讨论(急急诊、抢抢救性手手术除外外)，由由科主任任主持，术术者必须须参加，填填

40、写术前前讨论单单，病历历中做详详细记载载。严格格把握手手术适应应证，114岁以以下患者者手术前前应有儿儿科会诊诊。手术术记录在在术后224h内内完成，术术者需亲亲自书写写或审阅阅手术记记录并签签字。10.注意意用药原原则，药药物禁忌忌、药物物不良反反应、应应用贵重重药、自自费药应应向患者者或家属属告知。11.做好好知情同同意工作作，向患患者家属属或其委委托人交交代病，清清，告知知患者或或家属下下列情况况:(1)诊断断、拟行行检查、预预后、治治疗过程程中不可可避免的的治疗矛矛盾、重重要的药药物不良良反应;(2)诊治治可能引引起的医医源性不不良后果果及可能能采取的的矫正措措施;(3)植入入物;(4

41、)需使使用的贵贵重药品品和其它它需患方方承担的的费用;(5)手术术、麻醉醉及其它它侵袭性性操作的的实施情情况;(6)术中中发现与与术前诊诊断不符符;(7)切除除术前未未交代的的脏器;(8)搬动动患者可可能造成成危险;(9)有创创操作需需征得患患者或家家属同意意后，签签署相关关知情同同意书，以以示确定定。(10)向向患者及及家属交交代病情情时，应应注意内内容始终终连贯一一致，如如产生医医疗纠纷纷，应及及时报告告科主任任或医教教科，以以做好病病情解释释等各项项工作。(11)因因病情需需要转科科时，应应与转出出科室取取得联系系，做好好准备再再行转科科，并于于当天完完成转科科记录。12.强化化制度保保

42、障(1)切实实落实首首诊负责责制:在在接诊危危重患者者后首诊诊医师要要迅速到到达患者者身边，询询问病史史、检查查患者并并做出初初步诊断断，开出出抢救治治疗医嘱嘱，不得得以任何何理由延延误治疗疗时机。需需要紧急急手术治治疗的患患者，术术前手术术医师要要完成必必要的病病例资料料的记录录。紧急急情况确确无时间间的可以以在术后后6h内内据实补补记医嘱嘱和病历历，但是是记录应应以患者者实际开开始接受受治疗时时间为准准，而不不是从手手术后开开始。(2)强化化医务人人员的告告知意识识:做出出初步诊诊断后，首首诊医师师要立即即向患者者、近亲亲属或其其法定代代理人告告知病情情、初步步诊断和和治疗方方案，下下一步

43、需需要进行行的检查查或治疗疗，并请请其签字字备查。对对需要外外出进行行的检查查或治疗疗，要明明确告知知其并发发症和危危险程度度，取得得其同意意和签字字，必要要时，派派人陪同同患者进进行检查查。凡是是应该告告知末告告知，告告知不详详细，应应记录末末记录或或记录不不及时、不不详细，应应陪同未未陪同，应应会诊未未会诊或或会诊不不及时等等，一旦旦发生纠纠纷后果果，由主主管域值值班医师师负主要要责任，由由科室主主任负次次要责任任。(3)强化化医师的的主导地地位:经经治医师师在开出出医嘱后后有责任任督促检检查护士士的执行行情况，有有权利要要求护士士按照分分级护理理的要求求及时观观察患者者的病情情变化，以以

44、便于医医师掌握握患者病病情，及及时向患患者家属属通报。(4)强化化科主任任领导和和医师分分级负责责制度:任何医医师都必必须服从从科主任任的安排排，坚守守工作岗岗位，擅擅离职守守一律按按劳动纪纪律处理理。凡下下级医师师应报告告不报告告，发生生问题由由下级医医师负主主要责任任。凡下下级医师师已报告告，上级级医师或或科主任任不到场场或未及及时到达达者，发发生问题题由上级级医师或或科主任任负主要要责任。(5)强化化院内会会诊管理理:在紧紧急情况况下，首首诊医师师可以电电话或口口头邀请请相关科科室急会会诊。凡凡应请会会诊不请请会诊，由由首诊科科室负主主要责任任。凡己己请会诊诊而会诊诊科室不不到场或或未及

45、时时到场影影响抢救救者，会会诊医师师负主要要责任。(6)加强强转科患患者管理理:入院院后患者者因诊断断有变紧紧急转人人其它科科室，首首诊医师师必须开开出入院院后医嘱嘱，书写写首次病病程记录录和抢救救记录、转转科记录录等，并并负责追追踪到相相关科室室据实补补记完成成入院记记录等转转科前资资料，并并在记录录时间一一栏后加加括号注注明补补记字样。上上述记录录时间以以患者实实际开始始治疗为为准，不不以办理理住院手手续时间间为准。科科室之间间对病历历资料的的书写要要从实际际出发协协商解决决，有争争议及时时向各自自科主任任报告，凡凡因扯皮皮而不及及时完成成病历资资料者，引引起的一一切后果果由相关关科室分分担。(7)患者者或其家家属要求求转院或或转科时时:要全全面权衡衡并尽量量满足其其要求，如如确因病病情危重重不能转转运，要要向患者者家属详详细解释释并取得得同意和和签字。如如患者家家属坚持持转院，应应向上级级医师或或主任报报告，并并在病历历记录中中及时记记载，请请家属签签字后同同意转出出，不得得以任何何理由强强留或收收治非本本专业范范围的危危重患者者。第六节 院内紧紧急意外外事件应应急预案案一、保护现现场，及及时报告告1.院内遇遇有意外外事件，应应立即通通知急诊诊科值班班人员。由由急诊科科负责组织实实施抢救救。2.遇有突突然死亡亡事故、自