排污许可证申请表示范文本yt.docx

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1、排污许可证申请表示范文本编号：申报登记号号单位代码排放污染物物许可证证申请表表申请单位（盖盖章）江江苏丰山山集团公公司法定代表人人（盖章章）殷凤山山地址址江苏省省大丰市市草庙镇镇邮 政 编 码22241134申 请 日 期220033.7大丰市环境境保护局局制一、排放水水污染物物总量指指标申请请表排污口口编号WS-16641001废水排放去去向王港河废水名称综合废水排放天数（天天/年）300排水总量(万米33/年)300污染物名称化学需氧量量石油类氰化物六价铬悬浮物挥发酚平均排放浓浓度（毫毫克/升升）10010最高排放浓浓度（毫毫克/升升）200200最大排放量量（千克克/日）200200排放

2、总量（吨吨/年）300210计划削减量量（吨/年）1010完成削减量量年限11申请说明：二、排放大大气污染染物总量量指标申申请表气筒编编号01排气筒高度度（米）25排放时间（小小时/天天）24排放天数（天天/年）300物料各类及及消耗量量（吨/年）*烟煤1150000排气总量（万万标米33/年）135000名称称烟尘工业粉尘二氧化硫平均排放浓浓度（毫毫克/米米3）2003400最高排放浓浓度（毫毫克/米米3）3003600最大排放速速度（千千克/小小时）5.625567.5排放总量（吨吨/年）27459计划削减量量（吨/年）110完成削减量量年限11申请说明：注：对对于工艺艺尾气，此此栏填写写

3、车间（工工段）及及废气名名称。三、无组织织排放大大气污染染物总量量指标申申请表无组织排放放车间（或或工段）名名称合成车间废 气 名 称工艺废气排放时间（小小时/天天）24排放天数（天天/年）300产品名称及及产量（吨吨/年）精喹禾灵5000燃料种类及及消耗是是（吨/年）烟煤1150000污染物名称称工业粉尘二氧化硫甲苯氯化豆砜最大排放速速率（千千克/小小时）3020排放总量（吨吨/年）150100计划削减量量（吨/年）1010完成削减量量年限11申请说明：四、贮存（排排放）固固定废物物总量指指标申请请表固体废物名名称煤渣污泥类别编号7257固体废物形形态颗粒含水70%产生量（吨吨/年）6000

4、5000主要有害成成分及含含量渣尘有机物贮存（排放放）量（吨吨/年）/5000处理方法和和地点出售制砖干化焚烧计划削减量量（吨/年）/100完成削减量量年限/申请说明：注：本表表所称“排放”，包括括所用设设施、场场所不符符合环境境保护标标准的“贮存”、“处置”的固体体废物。对对于建设设项目，固固体废物物不得申申请排放放。五、排放水水污染物物总量指指标审核核表排污口口编号废水排放去去向废水名称允许排放天天数（天天/年）允许排水总总量（万万米3/年）污染物名称化学需氧量量石油类氰化物六价铬悬浮物挥发酚允许平均排排放浓度度（毫克克/升）允许最高排排放浓度度（毫克克/升）允许最大排排放量（千千克/日日

5、）允许排放总总量（吨吨/年）削减要求削减量（吨吨/年）完成削减量量年限监测要求监测频次报送监测数数据时间间采样地点或或位置说明：经办人：日日期：六、排放大大气污染染物总量量指标审审核表排气筒筒编号排气筒高度度（米）允许排放天天数（小小时/天天）允许排放天天数（天天/年）允许排放总总量（万万标米33/年）污染物名称烟尘工业粉尘二氧化硫允许平均排排放浓度度（毫克克/米33）允许最高排排放浓度度（毫克克/米33）允许最大排排放速率率（千克克/小时时）允许排放总总量（吨吨/年）削减要求削减量（吨吨/年）完成削减量量年限监测要求监测频次报送监测数数据时间间采样地点或或位置说明：经办人：日日期：七、无组织

6、织排放大大气污染染物总量量指标审审核表无组织排放放车间（或或工段）名名称废气名名称允许排放时时间（小小时/天天）允许排放天天数（天天/年）污染物名称称工业粉尘二氧化硫允许最大排排放速率率（千克克/时）允许排放总总量（吨吨/年）削减要求削减量（吨吨/年）完成削减量量年限监测要求监测频次报送监测数数据时间间采样地点或或位置说明：经办人： 日期期：八、贮存（排排放）固固体废物物总量指指标审核核表固体废物名名称类别编号允许产生总总量（吨吨/年）允许贮存（排排放）总总量（吨吨/年）允许处理方方法和地地点削减要求削减量（吨吨/年）完成削减量量年限监测要求监测频次报送监测数数据时间间采样地点或或或位置置说明：注：本表表所称“排放”，包括括所用设设施、场场所不符符合环境境保护标标准的“贮存”、“处置”的固体体废物。对对于建设设项目，不不得允许许排放固固体废物物。经办人人：日日期：审核核：签签发：审核单单位（盖盖章）：审核核日期：