0原剂量经方治验录 -李宇铭.pdf

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1、原剂量经方治验录李宇铭著中国中医药出版社北京图书在版编目（CIP）数据原剂量经方治验录/李宇铭著.北京：中国中医药出版社，2014.9ISBN 978-7-5132-2008-8.原.李.经方-临床应用.R289.2中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第203829号中国中医药出版社出版北京市朝阳区北三环东路28号易亨大厦16层邮政编码100013传真010 64405750北京市泰锐印刷有限责任公司印刷各地新华书店经销*开本 88012301/32印张 15.375字数 371千字2014年9月第1版2014年9月第1次印刷书号ISBN 978-7-5132-2008-8*定价38.00

2、元网址如有印装质量问题请与本社出版部调换版权专有侵权必究社长热线010 64405720购书热线010 64065415010 64065413微信服务号zgzyycbs书店网址 伤寒论 太阳中风属外感阳邪（下）J.河南中医2011；31（10）：1081-1084.中篇经方原方医案感冒1.桂枝汤案钟某，女，20岁，香港人。2010-07-12感冒2天。后头痛，怕冷，无汗，头晕，鼻塞，打喷嚏，流清涕。两寸脉略浮弦。证属太阳中风，与桂枝汤。桂枝45g，白芍45g，生姜45g（切），炙甘草30g，大枣30g（切）。1剂。上药以水7碗，煎剩下3碗，分3次服。嘱咐喝药后，喝热稀粥、盖被子以助汗出。20

3、10-07-13上药服后，诸症减，头不痛，不怕冷。刻下稍有鼻涕，头稍昏沉。上方再进1剂。2010-07-14上药服后，诸症已除。2.桂枝汤案谢某，女，48岁，香港人。2010-10-01感冒3天。打喷嚏，咽干，周身疲乏，无恶寒、发热。舌淡嫩，苔薄白润。与桂枝汤。桂枝45g，白芍45g，生姜45g（切），炙甘草30g，大枣30g（切）。2剂。以水7碗，煎剩下3碗，一天分3次服。2010-10-03上药服后，诸症愈，只余下稍有咽痒。勿药自愈。又2011-03-09感冒5天。病初起觉咽痛，夜间及晨起较重，至中午减轻，现咽痛减，咽痒，咽痒则欲咳嗽，打喷嚏，流涕，周身轻微酸痛，疲乏，无恶寒、发热。舌脉未

4、及。证属太阳中风，与桂枝汤。桂枝45g，赤芍45g，生姜45g（切），炙甘草30g，大枣45g（切）。2剂。以水7碗，煎剩下3碗，一天分3次温服。服药十多分钟后，吃热稀粥、盖被子取汗。2011-03-11上药服后，诸症基本已除，只偶有轻微咳嗽。自述药后盖被子一直无法出汗，但服第一碗药后已无喷嚏流涕，周身疼痛即消。中病即止，嘱咐生活调养。3.桂枝汤案李某，女，36岁，香港人。2010-11-09流涕、打喷嚏2周，鼻塞1天。近2周打喷嚏，流涕，双眼觉痒。近数天开始咳嗽，疲乏。自昨夜起鼻塞，稍有恶风，发热，稍有头痛与咽中不适。舌淡胖，有红点，苔白腻。证属太阳中风，以桂枝汤治之。桂枝45g，赤芍45g

5、，生姜45g（切），炙甘草30g，大枣30g（切）。2剂。以水7杯，煎剩下3杯，分3次温服，每隔3小时服1次，药后喝热稀粥、盖被子取汗，并防受凉。2010-11-10上药服2剂后，觉病情加重，鼻塞流涕，喷嚏，疲倦乏力，今天晨起咽痛始作，中午则咽痛减轻，觉咽中有堵塞感，口干，不多饮，头痛颈痛，稍有恶寒，无发热。昨夜服药后稍能汗出。患者今天继续上班工作，办公室温度较低，日间服药5次却未能喝粥盖被，未能汗出。病仍在表，继续以上桂枝汤1剂治之，并嘱咐在家休息，药后当喝热粥与盖被子取汗。2010-11-11上药服后能出汗，今早咽喉已不痛，感觉诸症减，早上稍有鼻涕，轻微鼻塞、喷嚏，稍觉疲倦，至中午则感冒症

6、状基本已除，稍有流涕，轻咳，无恶寒、发热。中病即止，勿药而愈，嘱咐煎服生姜红枣汤，饮食清淡，注意休息。4.桂枝汤案陈某，女，23岁，香港人。2011-02-19感冒1周，加重1天。1周前起每天晚上时作流涕，但无其他不适，自昨夜起觉咽痛，鼻塞流涕，微发热，稍恶风，不恶寒。舌暗红，苔白薄腻，脉浮细数。证属太阳中风，与桂枝汤。桂枝45g，赤芍45g，生姜45g（切），大枣30g（切），炙甘草30g。2剂。以水7碗，煎剩下3碗，分3次服。2011-02-22上药服后，咽痛基本已除，鼻塞已通，无恶寒、发热，余下轻微咳嗽与咳痰。舌略暗红，苔薄腻，脉细略数而不浮。表证已除，待其自愈。5.桂枝汤案王某，男，2

7、1岁，台湾人。2011-03-06鼻中疼痛2天。患者平素脾胃虚弱，容易腹泻、感冒，4天前吃油腻食物后，觉腹内有烧灼感，前天开始觉鼻道后部疼痛，自诉过去每一次感冒前皆先有这感觉。刻下后鼻道疼痛，无咽喉痛，疼痛晨起较重，日间较轻，伴有流鼻涕，无怕冷，余无不适。舌脉未及。自服“复方北豆根氨酚那敏片”未效。证属外感风寒轻证，与桂枝汤。桂枝45g，赤芍45g，生姜45g（切），大枣45g（切），炙甘草30g。1剂。以水7碗，煎剩下3碗，一天分3次温服。2011-03-08上药服1剂后，觉病情减轻，又自服1剂。药后自觉感冒减轻八成，鼻道疼痛已除，稍有鼻塞流涕，鼻塞至中午能自愈，稍有咽痒，轻微咳嗽，乏力，无

8、怕冷，大便软而臭秽。平素手足冷。证情已经缓和，表证已除，现余下脾气虚水气停滞，改以苓桂术甘汤治之，因水停较重而用苍术。茯苓60g，桂枝45g，苍术30g，炙甘草30g。3剂。以水6碗，煎剩下3碗，分3次服。6.桂枝汤案Oyama，女，7岁，菲律宾人。2011-07-30感冒咳嗽3天。病初起稍有发热，现已无发热，但觉恶寒，汗出，咳嗽多痰，偶有黄绿色痰。舌淡红，苔薄白，脉浮略数。与桂枝汤。桂枝45g，赤芍45g，生姜45g（切），炙甘草30g，大枣45g（切）。1剂。以水7碗，煎剩下3碗，分6次服，每次服半碗，每隔34小时服1次。药后啜热稀粥、盖被子取微汗。2011-08-19上药服后，感冒已愈，

9、诸症除。专题讨论：桂枝汤原方原药桂枝汤怎样才叫“原方原药”？先说“芍药”，由于汉代没有芍药的栽培品以及白芍的加工技术，张仲景所用的“芍药”只能是“赤芍”而非“白芍”，假若应用“白芍”之桂枝汤，当属于桂枝汤的“变方”，功效略有不同。笔者在伤寒解外方证原意桂枝汤方义在宣卫降营一文中指出，张仲景运用芍药在于“通降营血”，使中焦营气通往下焦，配桂枝以宣通上焦卫气，桂、芍相配实际上在于通行营卫，使三焦营卫宣降得复。运用“白芍”的桂枝汤，因白芍苦味，较赤芍“通降”力减弱，其味酸而重在补益，故此后世一般解释桂枝汤中白芍作用为“敛阴”，实际上是指白芍具有补益功效。至于“桂枝”，严格地说，桂枝汤中的“桂”当为“

10、桂心”，即是肉桂去掉外层粗皮（故此原书中桂枝的药后注说“去皮”），剩下内层的肉质部分。有说由于外层栓皮性寒，故此需要除掉，简言之栓皮并非药用部位，不当掺杂。可是，假若按此要求，在现代临床则难以开出处方，由于肉桂有多种不同规格，例如企边桂、官桂、桂皮、紫油桂、清化桂、板桂等，实际上现在肉桂的质量参差，假如在处方上开出一味“肉桂”，到不同药店买到的饮片不同，临床疗效难以把握，因此笔者不主张以肉桂原药使用于临床。由于肉桂与桂枝均是来自同一植物，两者药性基本相同，均是“辛温”，故笔者认为即使以现在的桂枝入药，亦有相近疗效。另外，使用桂枝需注意桂枝的粗细，假若是“嫩桂枝”，或称为“桂枝尖”，即桂枝枝条最

11、尖端幼细的部分，其中间木质最少，皮部最多，为桂枝药性最为集中的部分，质量最佳，价格较贵；假若选用桂枝的饮片较大，则反映所用的部位为枝条接近树干的较粗部分，木质较多，皮部较少，价格较廉，药性亦相对偏弱，需要增大剂量才能够获得同样效果。除了看使用部分的粗细外，亦要考虑药物存放时间对于药性的影响，假若药物存放时间过久导致桂枝的气味散失，即使是嫩桂枝亦可无效。临床饮片的优质与否，必须依靠口尝辨别。桂枝汤中用生姜，由于药店多不备鲜药，需要嘱咐患者自行到市场购买，结果往往质量难以控制。某些中医院的药房中，代煎中药不备生姜，却用干姜代替，此举显然不妥，干姜与生姜功效截然不同，张仲景加减一药即另名新方。传统药

12、房使用生姜会将“嫩芽”去掉不用，而生姜“皮”必须保留，只需洗净即可。生姜具有药用与食用的品种区别，食用的品种称为“柴姜”，姜内的纤维丝条较多，称为“柴性”较强；药用的称为“粉姜”，姜肉较嫩，较少纤维丝条，辛味较浓。故此一般菜市场所买到的生姜，功效一般较差。所谓“姜越老越辣”，生姜应当选择老姜，嫩姜、子姜功效较差。另外，使用生姜应当选择“有机生姜”。据说生姜的田地在种植一次以后，土地需要经过七年以后才能够继续耕作，但今时菜市场的生姜个头肥大，价格廉宜，但往往欠缺姜味，显然使用过农药化肥。笔者常用有机生姜，有机即是指按照传统种植方法栽培，没有使用过农药化肥，故此有机生姜个头相对较小，价格较贵，但其

13、辛味与一般生姜有明显差异，姜味浓厚，且多以粉姜作为其栽培品种，故笔者时常嘱咐患者找寻有机生姜入药。再说甘草。甘草道地产区为内蒙古西部，故以“西草”为佳，由于野生药源匮乏，市场上多见其他地区如内蒙古东部或新疆的甘草，质量较次。道地西草的甘甜味足，回甘长，用之疗效甚佳。桂枝汤中的甘草必须用“炙甘草”，不可用“生甘草”代替，一般认为生甘草能“清热解毒”，而炙甘草则补气，有一清一补之别，但笔者认为生甘草并非性寒，其解毒之功实为补气后，正气足而解百毒，故此生甘草与炙甘草差异不是一般所说的寒温相对，炙后其实只是加强了甘草的温补之性。但需要注意，炙甘草的“炙”，在汉代时是指“炒”，而非专指“蜜炙”，如伤寒论

14、中厚朴亦需要“炙”用，枳实更说是“炙令黃”，显然是指炒。但由于现代药店较少备有炒甘草而多用蜜炙甘草，用蜜炙甘草虽未尝不可，但是蜜炙后使全方的通行之性缓减，故此现代所用之桂枝汤，一般较原方效果缓慢。蜜炙甘草还有其他问题。笔者在香港药店中找到之“炙甘草”，往往蜜量使用太多，这亦使方药变成加蜜之方，如丸药一样缓和药力。蜜炙甘草应当以炙后不粘手为度。另外，炙甘草应用“蜜”炙，但究竟药厂所使用的为何蜜就不得而知了。蜜本身有许多种类与等次，相信炙甘草不可能使用高质量的蜜如枣花蜜炮制，一般只用价格较低者。因此有自己药店的医师，应自己炒制生甘草。大枣即现在之“红枣”。这问题在北方一般不会混淆，但在南方不少药店

15、以“南枣”“黑枣”或者“蜜枣”等作为“大枣”，故临床处方当写明“红枣”为宜，即没有经过炮制之枣。既然称之为“大枣”，显然其个头应当偏大，而不可能是“鸡心枣”的小枣，但具体应为多大？笔者认为，按照桂枝汤的组方比例，大枣12枚的重量，应当在二两到三两的范围，亦即在3045g的范围，1枚大枣应当重2.53.75g，现代不少大枣重量超过8g，甚至有数十克一枚的大枣，其中有些是食用枣而非药用枣。按笔者使用大枣的经验，30g大枣在药店抓药一般只能得到45枚，可知2.5g一枚的大枣当属“小枣”，笔者后期较为倾向于“十二枚大枣”约等于三两。大枣的问题较为复杂，由于大枣在全国多个地区皆有种植，品种繁多，质量参差

16、，若没有经过深入研究，实难鉴别大枣的质量。传统上大枣以山东、山西作为道地产区，但张仲景的家乡河南本身亦种植大枣，究竟哪里的大枣最符合原意还需进一步研究。总体来说，大枣以个大、味甘为佳，没有熏硫、发霉等问题。至于大枣是否需要“去核”的问题，有医家认为枣核性寒，应当去之，但是张仲景没有要求去核而只是“擘”（即掰开方便煎出药性的意思，类似生姜的“切”，故处方亦可注明“切”）。由于枣核坚固，即使属于寒性亦恐怕不能煎出药性，故此同煎亦无妨。大枣应当在用时才切开，若药厂提供去核的大枣，切开后则容易变坏发霉，去核之大枣亦难以鉴别枣之来源与质量，故选用整个大枣为佳。桂枝汤煎药时间，从水七升煎剩下三升（东汉一升

17、约为现在之200mL），从水滚开以后开始计算，煎煮时间约为45分钟，具体因火候或有增减。原书中所谓“微火”，笔者认为应当指水能轻微沸腾而见水泡滚起，假若完全不见水泡则火力过小。煎药时是否必须要盖上盖，似乎并非重要问题，完全盖上盖可使水挥发时间延长，亦无必要。使用桂枝汤原方，除了上述各种煎煮法外，更需要注意服用法，即频繁服药，每隔约4小时服一次，并注意观察是否遍身汗出，若未愈则可继续连服23剂，若一服即病愈则可停药。桂枝汤的应用，应当包括啜热稀粥、温覆取汗以及各种禁忌在内，若没有遵照喝药、吃粥、盖被等三步，即使对症下药亦未必能够汗出病愈。一些中医医生处方桂枝汤而未能取汗，反而说“古方不能为今用”

18、，实际上是没有完全按照原方服用法所致。7.桂枝加厚朴杏子汤案谢某，女，44岁，香港人。2005-05-15感冒2周。患者上周患感冒，至今未愈，曾自行服中药，亦找中医诊治，未效，查询之前曾用的中药方，主要为清热药。刻下：咽喉痛，咳嗽，咽痒，尤以早上较为严重，每于早上醒来咳吐一口黄痰，白天咳嗽和咽痛情况稍有好转，咳嗽重时会感头痛，平常稍有汗出，不恶寒，二便调。因在电话中询问病情，舌脉未及。证属风寒在表，肺气不利，治以疏散风寒，宣降肺气，与桂枝加厚朴杏子汤。桂枝45g，白芍45g，炙甘草30g，生姜45g（切），大枣15枚（切），厚朴30g，杏仁30g（打）。2剂。煎服法及注意事项：以水1400mL

19、，用猛火煮开后，转微火煎取600mL（约需要45分钟），分3次服（每服200mL），每隔34小时一服，一天可以服34次。视情况，如果服药后已经汗出，不必继续服剩余的药，如果服药后还没汗出，则可以继续每隔34小时再服。注：200mL大约等于一碗水的容量。喝药宜温服，每次加热后才喝。一般应饭前空腹喝药。服药后，喝热稀粥，以助药力发汗。药后要避免吹风，避免再次感受风寒（不要开冷气、吃凉东西等）。药后小睡片刻，盖被子以助发汗。尽量休息，避免操劳。饮食尽量清淡，忌生冷、黏滑、油腻、辛辣、酒类、奶类、腥臭类等食物。2005-05-17上药服1剂后，咳嗽、咽痛大减，2剂病愈。另外，患者的儿子（约14岁），同

20、样亦有咳嗽、咽痛，患者见病情相类，给予同方服用，1剂后亦病愈。8.桂枝加厚朴杏子汤案吴某，女，39岁，福建人。2010-06-20经时感冒1年余。近数次来月经时均出现恶寒，发热，咳嗽，痰多色白，难咯出，流鼻涕，咽痒干热，无口苦，周身无力，脸上发红、长斑。一般感冒持续10天。平素眠差，入睡可，但多梦，醒后疲惫。月经一般在每月10日来潮，78天净，量少，第三四天量稍多，颜色黑，有血块。经时腹胀，经时与经前无腹痛，无乳房胀痛，无腰酸。近2年经间期出血，每次持续2天，经血兼有水，稍有腹胀。刻下：本月月经已过，仍有咳嗽，痰白，鼻塞，面色白红，暗黑斑遍布两颧，鼻梁色淡白，鼻头色微红，唇色鲜红。舌淡，边鲜红

21、，苔薄白而花剥，舌根苔灰腻。证属血虚肝气郁滞，脾气亦虚，先治感冒，后调经。先与桂枝加厚朴杏子汤。桂枝45g，白芍45g，炙甘草30g，生姜45g（切），大枣30g（切），厚朴30g，杏仁30g（打）。2剂。以水7碗，煎剩下3碗，分3次温服。服药后，即喝热稀粥，让周身微微出汗为佳，若不出汗，则喝粥后盖被子取微汗。若咳嗽已经完全解除，则停药，不用将全部药服完。2010-06-26上药服后感冒痊愈，稍有咽喉干，稍疲劳，舌红已退，舌暗红，有瘀斑，苔薄腻花剥。面色青白，鼻梁青暗浮红，两颧有暗黑斑，唇色鲜红。证属肝血虚肝郁气滞，水湿内停，与当归芍药散观其变。专题讨论：厚朴、杏仁原药原方中厚朴的药后注为“炙

22、，去皮”，或问厚朴本身就是树皮，树皮去皮，则还可以用什么？非也，厚朴去皮是指去掉外层栓皮，即非药用部位，与前文讨论桂枝“去皮”相似。厚朴的“炙”即是指炒制，但现在一般厚朴多为生用，故当自行在药房加工为宜。“炙”与“去皮”并非先后次序，在伤寒论中亦有方药中写成“去皮，炙”，似乎当以去皮后再炒为合理。厚朴一药，现在混淆品颇多，据调查在市场上可见的习用品、代替品、混淆品达三十多种，为医者应当懂得鉴定，在可靠药店买药为宜。原方中杏仁用“五十枚”，按一般实测称重十枚杏仁约为4g，五十枚即约20g，相对厚朴二两即约30g，杏仁用量较轻。杏仁需要“去皮尖”。传统认为杏仁有“小毒”，去皮去尖则能除之，但是，中

23、医上的“小毒”与西药上“毒性”的概念不同，“毒”即是“偏性”，无毒是指药性平和，小毒是药性较强，大毒是药性峻烈，例如附子则为“大毒”之品，然则是否需要去除附子之“大毒”才能够应用？显然不是。“以毒攻毒”“以偏纠偏”即是中药治病的原理，因此杏仁“去皮尖”并非为了单纯去除“小毒”，而是在于去除非药用部位。现代杏仁去皮，多用水煮软化皮后去之，但是由于药商害怕杏仁有“小毒”出意外，杏仁每每水煮时间较长，使杏仁的药性在水煮炮制过程中已经释出一些，降低了杏仁的功效。因此，笔者在临床常加量使用杏仁。另杏仁经常与桃仁混淆，杏仁之中常掺杂桃仁，两者功效显然不同，需要注意。桂枝加厚朴杏子汤的煎药法，与桂枝汤一样，

24、也是“以水七升，煎剩下三升”，但是桂枝加厚朴杏子汤是在桂枝汤基础上加以上两药，由此可知，在煎药用水的问题上，张仲景并非单纯看全方药物重量多少按比例加水。过去曾有医家指出，张仲景煎药用水，一般是每“二两药物用一升水”，例如桂枝汤全方药物约十四两，故此用七升水，但这一换算方法到了桂枝加厚朴杏子汤则不符合，此一煎药用水方法仅供参考。9.桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤案李某，男，28岁，香港人。2010-02-16感冒2天。恶寒，发热，咽痛，头痛，鼻塞。证属太阳中风，兼卫阳气虚，故初起先见咽痛。制附子5g，桂枝15g，炙甘草15g，大枣10g（切），赤芍15g，生姜15g（切）。3剂。将3剂药一起煎，以水

25、7碗，煎剩下3碗，分3次服。2010-02-17药后次晨咽痛已除，但头痛加剧，颈项僵紧。表邪未除，表郁加重，改以桂枝加葛根汤治之，另改用白芍。葛根20g，桂枝15g，炙甘草10g，大枣10g（切），白芍15g，生姜15g（切）。3剂。将3剂药一起煎，以水7碗，煎剩下3碗，分3次服。2010-02-18上药服后，诸症已愈。10.多诊次病案李某，男，29岁，香港人。2010-05-22感冒1天。晨起觉咽干稍痛，疑因昨夜天气转热，整夜吹风扇受凉所致。至中午后咽干加重，周身乏力，颈部开始僵紧不适，微恶寒。与桂枝加附子汤。桂枝45g，生白芍45g，生姜45g，炙甘草45g，大枣12枚（切），炮附子15g

26、。1剂。以水7碗，煎剩3碗，分3次服。2010-05-22下午3时服上方1碗后，盖被温覆，周身稍有汗出，始觉发热。午睡醒后，咽干稍舒，仍觉头沉重。下午7时再服，服后晚餐喝热稀粥，遍身有汗。晚上12时临睡前再服1碗，盖被后仍有周身汗出。2010-05-23早上醒来后，诸症除，身凉，无发热，无咽干痛，稍觉头沉重，稍有口干，至中午自愈。2010-05-27近两天咽干又起，晨起明显，日间亦觉口咽干，晨起咳黄痰，饮水较多，但渴不甚，稍有欲呕吐感觉，二便、胃纳可。舌红，苔薄黄腻，左脉细弦，右脉沉细。此为太阳表邪未解，渐入少阳，故见口咽干而欲呕吐。伤寒论101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具

27、。”在太阳病的过程中见少阳证，可用小柴胡汤，参原书加减法二：“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。”因口干而去半夏，但渴不甚而不加人参、天花粉。北柴胡120g，黄芩45g，党参45g，炙甘草45g，生姜45g（切），大枣12枚（切）。1剂。以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，分3次服；翻煎，以水6碗，剩下3碗，次日分3次服。2010-05-28上方下午服1碗后，立觉咽干减轻，舌红转淡；晚上服第二碗，第二天晨起觉咽干又起，其后服第三次药，咽干逐渐解除，但服药后觉恶心，并流清涕，至中午时分，脉不弦，口咽不干。晚上再服上方翻煎汤药1碗。2010-05-29晨起觉咽喉中稍有痰丝，声

28、音稍嘶哑，再服上药1碗，约半时许后则舒。2010-05-30今晨醒后，仍觉咽喉中稍有痰丝，声暗嘶哑，咳少量痰，约一小时后，咽中不适、声音嘶哑已解。中午后，觉疲乏欲睡，稍有头痛、咳嗽，稍有汗出，无口咽干，无欲呕，脉稍浮，舌略淡，苔薄白。疑昨夜受凉，病复起。病仍在表，与桂枝汤。桂枝45g，炒白芍45g，大枣12枚（切），炙甘草30g，生姜45g（切）。1剂。以水7碗，煮剩下3碗，分3次服；翻煎，以水5碗，煎剩下2碗，分2次服。2010-06-01服上药1剂（3次）后，昨天晨起已无咽中痰丝，声不沙哑。但昨天午后觉头痛，轻咳嗽，疑在外受风劳累引起，遂下午再服翻煎汤药。至今晨起，诸症缓解，终愈。11.桂

29、枝去桂加茯苓白术汤案王某，男，21岁，台湾人。2010-12-20感冒3天。微发热恶寒，鼻塞流涕，咽痒则咳嗽。今天觉恶心欲吐，稍头晕，周身酸痛，腹中肠鸣有水声，腹中隐痛，大便2日未行，小便较少，无腹胀（患者平素容易腹胀）。舌淡而大，苔白薄腻，脉浮而略数。证属水停阳郁在表，与桂枝去桂加茯苓白术汤。赤芍45g，茯苓45g，白术45g，炙甘草30g，生姜45g（切），大枣30g（切）。2剂。上药以水8碗，煎剩下3碗，一天分3次服。2010-12-23上药夜间服第一次后，次晨醒后周身疼痛已除，稍有腹泻。服完1剂后，鼻塞流涕减轻，恶心腹痛亦减，小便稍增；服完第二剂后，诸症基本消除，感觉病减九成，无恶寒发

30、热，腹中隐痛已除，无水声，无头晕，小便正常。刻下仍有鼻涕，腹泻日2次，有口腔溃疡，舌苔较前略厚。外证已除，改以参苓白术散善后，调其脾胃。专题讨论：白术原药白术神农本草经中只称为“术”，据考证，汉代白术与苍术并未区分，两者皆为术。虽然在伤寒论与金匮要略中所有术均写成白术，这或许与宋代仲景书被修改过有关。因此，经方中所用白术，可根据情况选用两者之一。笔者习惯在水气、寒湿较重之证选用苍术，水湿较轻之证则选用白术。白术在原书中没有注明炮制，似乎以生白术为合理，但是现代临床处方“白术”一般均给“炒白术”，笔者认为白术经过炒制可增强其健脾燥湿之功，总体药性并无改变，因此用炒白术抑或炒苍术亦无不可。无论白术

31、抑或苍术，本应只是根部入药，但现代往往把根茎部分混杂其中，因此现代临床用药，可考虑适当增加白术的剂量。12.苓桂术甘汤案Suganthan，女，7岁，菲律宾人。2011-07-28经常感冒多年。患者自小容易感冒，一般每月感冒一次，天气变化则容易感冒，感冒时流涕，或有咽痛，较少恶寒发热。平素汗多，偶有头晕。舌淡红，苔白薄腻，脉细。与苓桂术甘汤。茯苓60g，桂枝45g，苍术30g，炙甘草30g。2剂。上药以水6杯，煎剩下3杯，分6次服，每次服半杯，每日3次；翻煎同前，次日服。2011-08-19上药服后随访，近日无感冒发作，无头晕，余无不适。13.苓桂术甘汤案庞某，女，4岁，香港人。2013-07

32、-19流涕1个月。1个月前开始鼻流清涕，3周前突然咳嗽，流涕黏稠，有痰难咯，晨起色黄，日间少咳痰，无咽不适，大便12日一行。舌暗红，苔白腻，脉细滑，动在关上。与苓桂术甘汤。茯苓60g，桂枝45g，白术30g，炙甘草30g。2剂。以水6碗，煎剩下3碗，分9次服，每日服3次。2013-09-01上药服后，流涕、咳嗽诸症已除，近日无感冒发作。14.柴胡桂枝汤案Cuballes，男，59岁，菲律宾人。2011-07-30感冒咳嗽3天。恶寒，咳嗽，有痰色黄偶白，无发热，头侧、两耳疼痛，有血管跳动感，伴有周身疼痛，胸痛、两胁痛、周身关节疼痛，视物模糊，听力下降（因15年前服用抗生素后所致）。舌暗红，苔薄白

33、，脉沉细弦数。与柴胡桂枝汤。桂枝23g，黄芩23g，党参23g，炙甘草15g，生半夏23g，赤芍23g，大枣23g（切），生姜23g（切），柴胡60g。2剂。以水7杯，煎剩下3杯，一天分3次服，每次服1杯；翻煎如前，次日服。2011-08-19上药服后，感冒已除，咳嗽大减，周身疼痛消失。刻下喉中有白黏痰难咯，夜尿5次，仍听力下降，舌如前，脉细弦。证情缓和，改以针灸治之。15.小柴胡汤案叶某，男，23岁，香港人。2013-10-08感冒半天。今晨开始流涕，数小时前始觉整个咽喉部不适，轻咳无痰，平素眠浅易醒。舌暗红胖，苔薄白，脉寸涩，关尺弦。与小柴胡汤原方。柴胡120g，黄芩45g，姜半夏60g，

34、党参45g，炙甘草45g，生姜45g（切），大枣45g（切）。2剂。以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，一天分3次温服。2013-10-11上药服后，咳嗽与咽喉不适已除，睡眠佳，容易入睡，无易醒。药后觉身体热。刻下仍有痰，流涕，质黏稠。脉右寸浮细，左寸仍细涩，关尺仍弦如前。病仍未愈，再与上方2剂，守方如前。但因无姜半夏，改用法半夏60g。2013-10-16上药服后，诸症已除。16.小柴胡汤加减法五案张某，女，27岁，香港人。2013-02-27感冒4天。4天前夜间始发热恶寒，热重时不恶寒，热退后则恶寒（即往来寒热），前夜亦有一次发热。患者服西药后，至今天已无发热，但仍恶寒，自汗盗汗，

35、后半夜恶寒加重，疲乏，头不适，头晕头痛，心悸，咽干口苦，无咳嗽。平素月经2829天一潮，6天净，经时疲乏，末次月经2013年2月11日。感冒前1周曾有腰痛。舌暗红，苔白腻，中黄欠润，脉略浮细，尺弱。气血偏虚，外感风寒，虚热上炎，水气停滞，与小柴胡汤加减法五。柴胡120g，茯苓60g，姜半夏60g，党参45g，炙甘草45g，大枣45g（切），生姜45g（切）。2剂。以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，一天分3次溫服。2013-03-06上药服药期间发热起，热时心悸加重，不觉疲乏，2天后诸症自愈，且不疲乏，仍有头痛，至昨天已自除。现晨起稍咽干，过去偶有腰酸痛、胃痞胀，大便每日一行。舌暗红，

36、苔灰腻，脉细尺沉弱。外邪已去，气血偏虚，先与小建中汤，后与当归芍药散加黄芩调之。方一：桂枝45g，赤芍45g，白芍45g，炙甘草30g，大枣45g（切），生姜45g（切），麦芽糖100g。3剂。以水7碗，煎剩下3碗，去渣，微火溶化麦芽糖，一天分3次温服。方二：当归尾45g，赤芍80g，白芍160g，川芎120g，白术60g，茯苓60g，泽泻120g，黄芩45g。上药共研细末，每服36g，每日3次，冲服。17.小柴胡汤加减法七案陈某，女，20岁，香港人。2013-09-19感冒1天。昨天中午起流涕喷嚏，自汗，下午起觉口苦，发热汗出，胃痞嗳气，昨夜自服生姜水与小柴胡汤冲剂后，今晨出现咽干痒，他症如

37、前，且见恶寒，稍有咳嗽。昨天月经来潮。数天前曾有腰痛。舌淡嫩，苔薄白中后黄，有齿痕，脉细弱，寸略浮，尺沉。与小柴胡汤加减法七。柴胡120g，黄芩45g，生半夏45g，炙甘草45g，干姜30g，北五味子45g。2剂。以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，一天分3次温服。2013-09-25上药服后，诸症消除，但稍有口干，不多饮。18.小柴胡汤加减法七案王某，女，55岁，香港人。2013-11-08感冒1周余。病初起即咽痛，流涕，恶风寒，3天后咳嗽有痰。刻下：咽干痒，欲饮，受风则咳，但咳不重，稍口苦，胃纳可，大便偏干。平素易胃痞。舌暗略胖，有齿印，苔薄白，脉寸涩，关缓浮数，尺沉略细。与小柴胡

38、汤加减法七。柴胡120g，黄芩45g，生半夏45g，炙甘草45g，干姜30g，北五味子45g。2剂。以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，一天分3次温服。2013-11-13上药服完第一剂后，咳嗽基本消除，但在夜间吃咖喱以后咳嗽又起。服完第二剂后，诸症已除，已无咳嗽，只觉有痰在喉中。平素易醒，容易手足水肿，大便偏干，服用维生素丸后能助通便，眼干，易疲乏，偶有大便出血（痔疮）。4年前发现子宫肌瘤，行子宫切除术。证情已缓，改以散剂调治其本。当归尾45g，赤芍160g，白芍80g，川芎120g，柴胡60g，香附30g，广陈皮30g，白术60g，茯苓60g，泽泻120g，黄芩45g，知母30g，

39、牡丹皮30g。上药共研细末，每服36g，每日3次，冲服。19.小柴胡汤加减法三、七案朱某，男，47岁，香港人。2013-08-28感冒1周。病初起咽痛，现咳嗽少痰，近4天痔疮出血又起，偶有腹痛，小便可，腰酸痛，平素时有右胁下痞。舌略暗红，苔薄白中黄，脉略弦而沉弱，动在关上。正气偏虚，外感风寒，邪气入里，水停心下，中下焦营气不通，与小柴胡汤加减法三、七。柴胡120g，赤芍45g，生半夏45g，炙甘草45g，干姜30g，北五味子45g。2剂。以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，一天分3次温服。2013-10-31上药服后，感冒咳嗽已除，右胁下痞亦除。但近日右胁胀偶作，稍有瘙痒感。近5天肛门

40、出血又起，色鲜红，大便23日一行。无口苦，精神可，睡眠可。舌淡略暗，苔薄白，根微黄，脉弦而虚弱。与小柴胡汤原方治之。专题讨论：小柴胡汤原方原药小柴胡汤中共七味药，其中的生姜、大枣、炙甘草在前文桂枝汤原药中亦有论述，本节主要讨论柴胡、黄芩、半夏、党参。柴胡在市场上常有异物同名的混淆情况，由于小柴胡汤中以柴胡为主药，且剂量颇重，若用错品种轻则疗效大打折扣，重则产生不良作用，不可不慎。正品的柴胡为伞形科植物柴胡的根部，习称为“北柴胡”，其特征是能在根部顶端见茎基残留小点痕迹。其他品种的柴胡均非正品。柴胡药用部位为根部，其他部位均非药用部位，曾见一些药店中柴胡使用全草或用柴胡叶，此非原用法。柴胡本身只

41、应根部入药，但是现在大部分药房中的柴胡常掺杂茎部，茎部本非药用部位，但根茎部具有鉴别正品柴胡的作用，故此保留靠近根部的茎有其必要，但不宜存在大量茎部，否则疗效下降，临床上可考虑加量使用。小柴胡汤中柴胡使用八两，折算现代剂量约为120g，从现代来看，其剂量甚重，但张仲景运用柴胡剂大部分用此一剂量，就算说是“小”柴胡汤亦用八两，可知张仲景并不认为八两柴胡属于“大量”。笔者在临床上经常使用原剂量柴胡，疗效迅速，且未见不良反应，如此反观现代使用柴胡剂量甚轻，难以获得原方的疗效。关于柴胡量大的恐惧，主要来自过去日本“小柴胡汤事件”的阴霾，可是当初的事件是在没有辨证论治的前提下，让患者自行对病服药，而且是

42、长期连续数年服用，吃不出问题才是怪事！用仲景方每有“一剂知，二剂已”的效果，甚少长期服用。顺带一说，一般认为柴胡“质轻”，能升发少阳之气，但据笔者考证，本经载柴胡味苦性平，能通降而非升清，且其重剂更不可能被称为“质轻”。柴胡之“上升”，是由于下焦营血得降以后，下焦气血自能上升，上升是从功效“结果”而言，并非指柴胡本身能够上升。相关讨论请参见伤寒解外方证原意小柴胡汤证重在邪结下焦一文。再说半夏。伤寒论中使用的半夏均是“洗半夏”，实即等同“生半夏”，是指半夏原药材采集以后，洗去表面黏滑液体，没有经过其他炮制加工的生半夏。由于生半夏具有毒性，中药房多不备，而只有各种炮制品，如清半夏、姜半夏、法半夏。

43、据研究，半夏的毒性主要在药物直接吞服时出现，轻则导致咽喉刺痛，甚则导致咽喉肿痛、呼吸困难，服生姜能解此中毒。但若半夏入煎剂，其毒性无法释入水中，则汤剂中使用生半夏不可能导致中毒。故此半夏并非需要“久煎”解毒，亦非必须配伍生姜才能解半夏毒，即使不用生姜之生半夏汤剂亦无毒性，生姜能解服用半夏散剂后之中毒反应，而生姜配伍半夏是为了加强其辛散作用。生半夏之辛味重，升散燥湿之力雄，故此使用生半夏之小柴胡汤功效甚速。笔者曾口尝生半夏，只要一颗生半夏在舌头上稍舔，立刻能感到舌有针刺干涩感。相反，现在所用各种炮制之半夏，无论是清半夏、姜半夏、法半夏，每每炮制过度，往往含在口中多久亦无感觉。传统上尽管用制半夏，

44、炮制程度亦需以口尝稍有麻辣感为度。故此现在中医使用制半夏的小柴胡汤、二陈汤等方，往往其功甚缓。在丸散剂型中应当用制半夏，入汤剂则无需炮制，实际上现代中医甚少使用生半夏，主要是对生半夏的认识不足，害怕辨证不准、用药不当造成误治。但这亦造成资源浪费，直接用生半夏本有速效，却偏要炮制削弱其效。当然，由于药店多只备制半夏而无生半夏，中医师难以处方，笔者在无生半夏时，一般首选清半夏，其次为姜半夏，法半夏则不常选用，是因清半夏炮制相对较少，姜半夏稍多，法半夏炮制更多。但实际上，三种半夏的具体炮制方法，每一家药厂都有自己的特点，有其名未必有其实，故此笔者有时候自备生半夏，赠予患者以疗病。另外，生半夏需要注意

45、品种。正品半夏称为“旱半夏”，球形色白，在凹窝茎痕周边环绕着许多棕眼麻点。现在多以“水半夏”代替，其形不一，多呈椭圆形或圆锥形，没有清晰凹窝而只有点状根痕。旱半夏与水半夏两者不难鉴别。实际上只有旱半夏是正品，水半夏之功效相差甚远，不可不知。在各种半夏的炮制品中，尤其是法半夏，由于其在炮制时多已切片或打碎，改变其形，难以判断其是哪种半夏，故药厂多以水半夏作为其原药材。本身法半夏炮制已过度，再加上功效差之水半夏，不单临床用之效差，而且使用白矾炮制过度之半夏，已不具备辛散之性，变成了使用白矾的酸苦涌泄，半夏“止呕”却变成“致呕”，实在不可不慎！传统上黄芩分为两大类，分别为枯芩（或称片芩）与条芩（或称

46、子芩）。两者为老嫩之分，老芩因为生长时间较长，其根出现中空而枯之状，且多切片，故称为枯芩、片芩；嫩芩因为生长时间短，根部较为幼细，故称子芩、条芩。一般认为枯芩清肺火，条芩清大肠火，若以张仲景的使用方法，小柴胡汤中用黄芩为清上焦之热，则当以枯芩为优。实际上，枯芩即是黄芩生长时间较长之品，其气足，效果较好；条芩生长时间短，质量较次。黄芩以色深黄为质优，受潮则色发绿而质差，但市场上有因避免饮片变绿而先将其水煮或蒸煮，此则变成“药渣”而功效大降！另亦有被染色冒充质优者，若其色正但味苦不足者，则需要多加留神。最后说人参。现在人参主产地在吉林长白山，而古代人参主产地在山西上党地区；且神农本草经中所载之人参

47、味甘微寒，现在之人参味甘微苦，性平或微温，二者性味有所不同。据考证，古今的人参应同为五加科的人参，虽有不少观点认为上古之人参当为党参，但证据似不够充分。那么，是否因为人参种植的东北迁移，导致人参的性味因此转变？抑或是炮制工艺的问题所致？这实在值得继续深入探讨。关于人参的古今名物考证，至今仍有许多争论，在此从略。关于人参的原药问题十分尴尬，如果处方写“人参”，实际上每一家药店都会给予不同等次的人参，不同产地、不同年期、不同炮制等，参差不齐，功效差异甚远。既然现今已经难以找到古代原道地产区的人参，则难以说“原药”为何，再加上人参价格较贵，如果按原方一般剂量处以三两（45g）人参，则一剂处方已价格不

48、菲！经方所载的人参，现在该选用哪一种参？生晒参、红参、西洋参、太子参还是党参？我认为，此问题难以得到简单的答案，因为重点并非在药名上，而是医者本身能否了解所选用的人参品质。顺带一说小柴胡汤的煎服法。小柴胡汤采用了“去渣再煎法”，此法还用于半夏泻心汤类方之中，究竟为何需要采用此一煎服法，笔者在伤寒治内方证原意痞证证治的文末曾稍作探讨，本煎服法的目的在于“调和三焦”，使三焦营卫得通，药性柔和，上下表里通行，使诸症得解。当然，为何如此煎服能够通行三焦营卫？张仲景是怎样发现此一办法？如果小柴胡汤不用此煎服法会有怎样的结果？这些也是笔者希望日后能够解决的问题。但我认为，目前对于此种煎服法的应用过少，现今

49、首先要做的，是更多模仿张仲景的原用法，体会其功效，才能发现张仲景的原意所在。发热20.桂枝汤案Coronacion，男，4岁，菲律宾人。2010-09-13因发热两天入院（西医诊断为：疑似“登革热”）。每于凌晨3时许发热，体温39.8，汗出，二便可。西医检查血小板偏低，数值148（具体单位不详）。脉略浮，舌淡，苔白腻。与桂枝汤。桂枝45g，白芍45g，生姜45g（切），大枣30g（切），炙甘草30g。1剂。以水7杯，煎剩下3杯，分9次服，每3小时服1次。2010-09-14上药服4次后，热稍退，精神佳，能玩耍，大便稀，胃纳佳。仍有药未服完，继续服用。2010-09-15上药服完后，昨夜已无发热

50、，诸症除，血小板计数已经恢复正常。21.桂枝去桂加茯苓白术汤案Rommel，男，11岁，菲律宾人。2010-09-13因发热1周入院。高热，体温最高至41。刻下：高热，头上出汗，头痛，胃胀痛，嗳气，尿血，小便稍痛，小便偶多偶少，西医检查尿中有脓细胞与红细胞，纳差，口渴。脉浮滑数，舌淡，苔白腻润。病初起时欲呕。因在野外伐木，入冷水游泳后得病。证属水停阳郁，与桂枝去桂加茯苓白术汤。赤芍45g，炙甘草30g，生姜45g（切），白术45g，茯苓45g，大枣30g（切）。1剂。以水8杯，煎剩下3杯，分3次服。当小便利则愈。2010-09-14上药服后，汗出较畅，头痛大减，发热稍退，尿血、尿痛减，皮肤潮湿