技术转移示范机构绩效考核申报书.doc

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1、技术转移示范机构绩效考核申报书机构名称： 申报单位： 填报日期： 年 月 日武汉市科学技术局二一八年制填报说明：本次绩效考核是对技术转移示范机构近三年运行情况进行考核，因此，在填写本申报书时：1、主要提供技术转移示范机构的情况，无需提供整个单位的情况。2、仅需提供2015年-2017年期间的情况，无需提供其他年份的情况。一、机构基本情况机构名称批准日期 年 月法人类型 企业法人 事业法人 社团法人 （必填）法人内设机构机构负责人姓名学历职称联系人姓名职务电子邮件电话手机即时通讯联系MSN或QQ通信地址邮编服务类别及领域节能环保产业 新一代信息技术产业 生物产业 高端装备制造产业新能源产业 新材

2、料产业 新能源汽车产业 其它，请注明 综合服务类机构业务范围技术集成与应用 技术中试与孵化 技术信息加工与整理技术经营 技术产权交易 其它，请注明 人员情况总人数人其中：技术经纪人人兼职专家数人大学本科及以上人占总人数比例中级职称及以上人占总人数比例技术转移工作情况（15年-17年）促成技术转移项目成交数量项促成技术转移项目成交金额万元组织技术推广和交易活动次组织技术转移培训人次服务企业数量家解决企业需求项营业性收入情况（15年-17年）收入总计（说明：收入总计=技术性收入+计划项目拨款+事业费拨款+其它收入）万元其中：技术性收入万元技术性收入占总收入比例 其中：计划项目拨款万元国家计划项目拨

3、款万元地方计划项目拨款万元其中：事业费拨款万元其中：其它收入万元二、2015-2017年技术转移工作情况（限3000字）（主要介绍机构2015年-2017年实际开展技术转移的工作情况）三、2015-2017年技术转移服务模式与经营特色（限3000字）（总结机构技术转移服务的模式与经营特色，以及示范带动作用发挥情况）四、2015-2017年技术转移服务业绩（限3000字）（主要介绍机构通过提供技术转移服务所取得的社会经济效益、社会信誉及典型案例）五、未来发展规划（限1500字）六、申报单位承诺 本单位承诺，所提交的申报材料均真实客观有效，决无虚报隐瞒，本单位对申报材料的真实性承担相应法律责任。单

4、位负责人（签字）： 单位：（盖章） 2018年 月 日需提供的相关附件及证明材料（按年度划分，分别装订）1、机构的人员名单（取得技术经纪人、技术经理人培训合格证书的复印件）序号姓名学历职务是否取得相关证书2、按年度提供服务企业的清单XXXX年度服务企业清单序号服务企业名称服务企业事项备注需提供开展服务的证明资料（如合同、服务协议等）3、按年度提供促成技术转移项目成交数量及成交金额，（包括与高校、企业签订的技术合作、技术服务协议）XXXX年度促成技术转移项目清单序号促成技术转移项目合同名称促成技术转移项目合同金额登记编号 需提供合同复印件4、按年度提供营业性收入相关证明资料（1）技术性收入XXXX年度技术性收入清单序号登记编号双方（三方）签订的合同或协议名称技术性收入金额需提供到款凭证复印件、发票复印件（2）计划、事业性拨款，其他收入 提供相关证明文件或资料5、按年度提供组织开展技术培训、技术推广和交易活动等的资料（包括培训通知、培训现场照片及其他相关资料） 6、其他能够证明机构开展相关工作的证明材料5