危重病人营养.pptx

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1、危重病人营养危重病人营养第一页，共六十四页。临床营养支持的目的临床营养支持的目的维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构维持机体内环境的稳定内稳态维持机体内环境的稳定内稳态第二页，共六十四页。第一节第一节根本概念根本概念一、正常成人营养物质和能量代谢一、正常成人营养物质和能量代谢二、营养评定二、营养评定第三页，共六十四页。一、正常成人营养物质和能量代谢一、正常成人营养物质和能量代谢氨基酸氨基酸 Amino Acid作用作用内源性蛋白合成内源性蛋白合成 synthetizing

2、 of endogenous protein氧化分解氧化分解 oxygenolysis:合成含氮合成含氮 代谢产物代谢产物 synthetizing of metabolites:第四页，共六十四页。脂肪脂肪 FatFat:20%25%BW 最大的能源最大的能源 EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸 细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分 磷脂+游离胆固醇甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体-胆固醇人体内转运人体内转运-各种脂蛋白(CM,VLDL,LDL,HDL)第五页，共六十四页。碳水化合物碳水化合物 Carbohydrates Glucose肝糖原肝糖原(hepatic glycogen)200g

3、,肌糖原肌糖原(muscle glycogen)300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时正常时 脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量最低需要量:100 150 g/d第六页，共六十四页。能量消耗的有关概念能量消耗的有关概念v根底能量代谢消耗根底能量代谢消耗v食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用v静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗v体力活动能量消耗体力活动能量消耗v总能量消耗总能量消耗v呼吸商呼吸商第七页，共六十四页。根底能量代谢消

4、耗根底能量代谢消耗Basal Metabolic Energy Expenditure,BMEE定义定义 清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的影响精神紧张等因素的影响与个体的体细胞群体细胞总量直接相关与个体的体细胞群体细胞总量直接相关测量测量Harris-Benedict公式公式 BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A male BEE=655+9.5W+1.8H-4.7A female BEE=22.1+31W+1.16A 婴儿婴儿 能量测定仪代谢车能量测定仪代谢车 第八页，共六十四页。食物的特殊动力作用食物的

5、特殊动力作用Specific dynamic action,SDA定义定义 摄食之后额外增加的热量需要摄食之后额外增加的热量需要caloric requirement因素因素 1 食物的性质食物的性质cibarian nature 混合膳食时占总热量的混合膳食时占总热量的10%2 体力活动体力活动physical work第九页，共六十四页。静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗Resting Metabolic Energy Expenditure,BMEE定义定义 餐后餐后2h以上、适宜温度、平卧以上、适宜温度、平卧30min后的能量消后的能量消耗耗因素因素 体细胞总量体细胞总量 total b

6、ody cell 食物的性质食物的性质 体力活动体力活动食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用 根底能量代谢消耗根底能量代谢消耗第十页，共六十四页。静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗REE=BEE应激因素应激因素 无并发症的大手术无并发症的大手术 1.0 1.1 中等创伤中等创伤(中等腹膜炎中等腹膜炎)1.25 严重损伤严重损伤.感染感染.器官衰竭器官衰竭 1.3 1.6 烧伤面积烧伤面积体外表积的体外表积的40%2.0第十一页，共六十四页。体力活动能量消耗体力活动能量消耗 Active Metabolic Energy Expenditure,AMEE 某活动持续时间某活动持续时间 分钟分钟每每

7、分钟的能量消耗分钟的能量消耗总能量消耗总能量消耗Total Metabolic Energy Expenditure,TMEE=静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 +体力活动能量消耗体力活动能量消耗第十二页，共六十四页。呼吸商呼吸商Respiratory Quotient,RQRQ=VCO2/VO2影响因素：影响因素：营养成分营养成分 脂肪脂肪0.71 糖糖1.0 混合食物混合食物0.85用途：用途：分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相比照例相比照例第十三页，共六十四页。二、营养评定二、营养评定v目的 v 营养不良的诊断；营养支持的效果；v 代谢的改变；

8、营养支持的预后v方法v主观 ；客观v静态 ；动态v人体测量；实验室测定v脂肪贮备；蛋白贮备内脏蛋白，躯体蛋白第十四页，共六十四页。营养评定的方法躯体测量躯体测量生化指标生化指标 免疫功能测定免疫功能测定机体组成机体组成氮平衡氮平衡第十五页，共六十四页。躯体测量1肱三头肌皮肤褶折厚度肱三头肌皮肤褶折厚度Thickness of skin-fold,TSH目的目的 判断脂肪存储量能量贮备判断脂肪存储量能量贮备,energy conservation方法方法 肩峰肩峰尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次次正常正常 男男 12.3 mm 女女 16.5 mm第十六页，共六十四页。躯

9、体测量2上臂肌肉周径臂肌围，上臂肌肉周径臂肌围，mid-arm muscle circumference，MAMC；上臂周径上臂周径 mid-arm circumference，MAC MAMC=MAC 3.14 TSH 正常正常 男男 24.8 cm，女，女 21.0 cm体重下降程度体重下降程度比较：比较：理想体重；近期体重；平常体重理想体重；近期体重；平常体重影响因素：影响因素：肥胖；水肿肥胖；水肿评价：评价：评价：评价：不精确；与总体氮相关较差；敏感性差不精确；与总体氮相关较差；敏感性差第十七页，共六十四页。生化指标血清白蛋白血清白蛋白serum-albumin，ALB转铁蛋白转铁蛋白

10、transferrin，TFN甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白thyroxine binding prealbumin，TBPA视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白retinol binding protein，RBA半衰期半衰期20天天 长长8天天2天天12h 短短敏感性敏感性低低高高意义意义 反映脏器蛋白反映脏器蛋白第十八页，共六十四页。免疫功能测定免疫功能测定 迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验 delayed hypersenstive skin test,DHdelayed hypersenstive skin test,DH 了解免疫能力，白蛋白营养了

11、解免疫能力，白蛋白营养了解免疫能力，白蛋白营养了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反响减弱不良时，反响减弱不良时，反响减弱不良时，反响减弱 最常用，但也不准确。最常用，但也不准确。最常用，但也不准确。最常用，但也不准确。总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 lymphocyte count lymphocyte count 正常值正常值正常值正常值1.5 3.0109/L1.5 3.0109/L 随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复第十九页，共六十四页。机体组成机体组成肌肉蛋白代谢物的

12、尿排泄率肌肉蛋白代谢物的尿排泄率尿肌苷尿肌苷carnine排泄率排泄率肌苷身高指数肌苷身高指数CHI=24h尿肌苷尿肌苷/预计值预计值 或或 理想值理想值3-甲基组氨酸甲基组氨酸3-methylhistidine，3-MT肉毒碱肉毒碱 carnitine尿排泄率尿排泄率第二十页，共六十四页。总体钾总体钾 total potassium与机体细胞总数与机体细胞总数BCM直线相关，也与总体直线相关，也与总体氮氮TBN相关相关人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织根本人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织根本不含钾。不含钾。体脂总量体脂总量=体重体重 总体钾总体钾/68.1测定测定 同位素稀释技术；

13、同位素稀释技术；-中子激活分析技术中子激活分析技术第二十一页，共六十四页。氮平衡氮平衡 Nitrogen Balance比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的重要指标重要指标摄入摄入 与与 排出氮量排出氮量 根本相等根本相等蛋白质合成与分解代谢蛋白质合成与分解代谢平衡平衡排出氮排出氮 摄入氮摄入氮负氮平衡，负氮平衡，pr分解多于合成分解多于合成第二十二页，共六十四页。氮平衡氮平衡 摄入氮量摄入氮量=输入氨基酸液总量输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量肠道摄入氮量 24 h 排氮量排氮量g=24 h 尿素氮尿素氮+2(粪、汗氮粪、汗氮)+2(其它尿

14、氮其它尿氮)氮平衡氮平衡g/d=摄入氮量摄入氮量g/d-尿中尿素氮尿中尿素氮g/d+3.5第二十三页，共六十四页。营养不良的分类营养不良的分类蛋白蛋白-热量营养不良热量营养不良消瘦型营养不良；消瘦型营养不良；Marasmus)低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良 kwashiorkor-like)混合型营养不良混合型营养不良Marasmic Kwashiorkor)第二十四页，共六十四页。营养不良的分类营养不良的分类2蛋白蛋白-热量营养不良热量营养不良 外观消瘦外观消瘦,体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白血清蛋白 及及 免疫功能免疫功能 根本正常根本正常低

15、蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 急性应激状态下的重症患者急性应激状态下的重症患者 外观外观 及及 人体测量值人体测量值 根本正根本正常常 低蛋白血症、免疫功能低蛋白血症、免疫功能 明显受明显受损损l混合型营养不良混合型营养不良Marasmic Kwashiorkor)l慢性消耗性疾病合并应激慢性消耗性疾病合并应激第二十五页，共六十四页。营养不良的预后判断营养不良的预后判断 目的目的目的目的 预测术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率 应用指标应用指标应用指标应用指标 单项；双项；多项单项；双项；多项单项；双项；多项单

16、项；双项；多项 预后性营养指数预后性营养指数预后性营养指数预后性营养指数prognostic nutritional index,PNIprognostic nutritional index,PNI=158=158 1.66ALB 1.66ALB 0.78TSF 0.78TSF 20 TEN 20 TEN5.8 DH(%)5.8 DH(%)第二十六页，共六十四页。第二节、肠内营养第二节、肠内营养Enteral Nutrition,EN营养及代谢支持的模式营养及代谢支持的模式 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(enteral nutrition enteral nutrition,EN)全胃肠

17、外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养 (total parenteral nutrition,(total parenteral nutrition,TPN)TPNTPN与与与与ENEN先后或同时进行先后或同时进行先后或同时进行先后或同时进行第二十七页，共六十四页。营养支持途径的演变60s 肠外营养占主导地位肠外营养占主导地位80 s中期中期 认识到认识到肠粘膜有屏障功能肠粘膜有屏障功能肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求TPN 营养不全，并发症较多营养不全，并发症较多

18、 90s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用肠肠内内营营养养备备受受关关注注第二十八页，共六十四页。目前共识目前共识v条件允许尽可能经肠道进行营养支持条件允许尽可能经肠道进行营养支持v肠外营养支持要求的营养不高，肠外营养支持要求的营养不高，周围静脉条件良好时周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持应先选择周围静脉支持v肠外营养支持的同时，应设法恢复肠内营养肠外营养支持的同时，应设法恢复肠内营养v肠内与肠外营养可先后或同时进行肠内与肠外营养可先后或同时进行第二十九页，共六十四页。肠内营养肠内营养概念概念肠内营养素的成分肠内营养素的成分肠内营养配方的种类和选择肠内营养配方的种类和选择不同危重病

19、人肠内营养配方特点不同危重病人肠内营养配方特点肠内营养配方的输入途径和方式肠内营养配方的输入途径和方式危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持肠内营养的并发症肠内营养的并发症第三十页，共六十四页。概念概念定义定义经胃肠道或管饲含有经胃肠道或管饲含有各种营养物质成分的各种营养物质成分的液体配方饮食的一种液体配方饮食的一种营养支持方式营养支持方式优点优点营养全面营养全面易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱抗原性弱方法简便方法简便价格低价格低比肠外营养并比肠外营养并发症少发症少平安平安第三十一页，共六十四页。肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏符合生理符合生理

20、局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成减少肠道炎性介质的合成第三十二页，共六十四页。肠内营养应用准那么肠内营养应用准那么When the gut works,and can be used safely,use it当肠道有功能并能平安利用时，当肠道有功能并能平安利用时，就应当利用它就应当利用它第三十三页，共六十四页。肠内营养素的成分肠内营养素的成分蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 来源：天然蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸来源：天然蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸来源：天然

21、蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸来源：天然蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 低渗淀粉、糊精低渗淀粉、糊精低渗淀粉、糊精低渗淀粉、糊精脂肪脂肪脂肪脂肪 长链长链长链长链/中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸维生素、矿物质维生素、矿物质维生素、矿物质维生素、矿物质 按需供给按需供给按需供给按需供给水水水水第三十四页，共六十四页。经肠营养用膳食选择标准经肠营养用膳食选择标准病人年龄病人年龄胃肠道功能胃肠道功能蛋白质变应性蛋白质变应性脂肪吸收情况脂肪吸收情况对糖耐受的情况对糖耐受的情况病人疾病状况病人疾病状况第三十五页，共六十四页。肠内营养膳食的分类肠内营养膳食

22、的分类要素膳要素膳 (Elemental diet)由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、电解质，微量元素、Vit等组成匀浆饮食匀浆饮食 由天然事物加工混合匀浆化而成由天然事物加工混合匀浆化而成混合奶混合奶第三十六页，共六十四页。肠内营养途径肠内营养途径鼻胃管鼻胃管鼻十二指肠鼻十二指肠鼻空肠管鼻空肠管胃造口胃造口 肠造口肠造口第三十七页，共六十四页。肠内营养投给方法肠内营养投给方法一次性投入一次性投入 用注射器经胃管缓注用注射器经胃管缓注间歇重力滴注间歇重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴用吊瓶经输液管慢滴持续重力滴注持续重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴用吊瓶经输液管慢滴连续机械输注推荐方法连续机械输

23、注推荐方法 输注泵输注泵第三十八页，共六十四页。肠内营养的并发症肠内营养的并发症机械性机械性 脱出、堵塞、刺激脱出、堵塞、刺激感染性感染性 制剂污染制剂污染；吸入性肺炎；吸入性肺炎胃肠道胃肠道 恶心、呕吐、反流、腹胀、腹恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃潴留、便秘泻、胃潴留、便秘代谢性代谢性 少见少见第三十九页，共六十四页。不同危重病人肠内营养配方不同危重病人肠内营养配方肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方 减少芳香族AA含量，增加支链AA含量肾功能衰竭配方肾功能衰竭配方肾功能衰竭配方肾功能衰竭配方 只供EAA，减少尿素氮蓄积呼吸衰竭配方呼吸衰竭配方呼吸衰竭配方呼吸衰竭配方

24、高脂肪含量，减少糖含量应激配方应激配方应激配方应激配方 增加支链AA含量，减少蛋白质分解第四十页，共六十四页。危重病人肠内营养的几个概念危重病人肠内营养的几个概念营养药理学营养药理学nutritional pharmacologynutritional pharmacology，近年来多称为免疫营养，近年来多称为免疫营养immunonutritionimmunonutrition将某些特异性营养物添加于标准肠内营养将某些特异性营养物添加于标准肠内营养或肠外营养中，以到达增强免疫功能和或肠外营养中，以到达增强免疫功能和调节炎性反响，保护胃肠黏膜屏障功能调节炎性反响，保护胃肠黏膜屏障功能等作用。等

25、作用。第四十一页，共六十四页。危重病人肠内营养的几个概念危重病人肠内营养的几个概念生态营养生态营养EconutrionEconutrion在传统营养支持治疗的根底上补充肠道有在传统营养支持治疗的根底上补充肠道有益菌群，利用肠道内有意菌群的生物拮益菌群，利用肠道内有意菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌的酵解，改善肠道内环境，高肠道细菌的酵解，改善肠道内环境，最到达维护肠道微生态及肠道功能，改最到达维护肠道微生态及肠道功能，改善机体营养状态，降低危重病人之目的。善机体营养状态，降低危重病人之目的。第四十二页，共六十四页。危重病人肠内营养的几个

26、概念危重病人肠内营养的几个概念生态免疫营养生态免疫营养EcoimmunonutritionEcoimmunonutrition在免疫营养支持治疗的根底上，增加应用在免疫营养支持治疗的根底上，增加应用以益生合剂为主的生态制剂以增强营养以益生合剂为主的生态制剂以增强营养支持的效果，减少与支持的效果，减少与ENEN有关的并发症及有关的并发症及降低危重病人感染率，改善病人预后。降低危重病人感染率，改善病人预后。与传统肠内免疫营养制剂相比，增加了以与传统肠内免疫营养制剂相比，增加了以活乳酸杆菌为主的益生菌和以燕麦为主活乳酸杆菌为主的益生菌和以燕麦为主的膳食纤维，能保证各种营养素充分利的膳食纤维，能保证各

27、种营养素充分利用的同时，促进应激个体免疫功能的改用的同时，促进应激个体免疫功能的改善及肠道微生态的稳定。善及肠道微生态的稳定。第四十三页，共六十四页。第三节第三节 完全肠胃外营养完全肠胃外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)概念适应证TPN成分TPN配制输注TPN输入途径并发症第四十四页，共六十四页。TPN概念概念 通过胃肠道以外的途径提供全面而充足的热量及各通过胃肠道以外的途径提供全面而充足的热量及各通过胃肠道以外的途径提供全面而充足的热量及各通过胃肠道以外的途径提供全面而充足的热量及各种营养物质，以到达预防或纠正热量、蛋白缺乏所种营养物质，以到达预防或纠正热

28、量、蛋白缺乏所种营养物质，以到达预防或纠正热量、蛋白缺乏所种营养物质，以到达预防或纠正热量、蛋白缺乏所提供的营养，同时增加身体耐受力提供的营养，同时增加身体耐受力提供的营养，同时增加身体耐受力提供的营养，同时增加身体耐受力第四十五页，共六十四页。TPNTPN 强强强强适应适应适应适应证证证证 肠功能障碍肠功能障碍消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况 重症胰腺炎重症胰腺炎 高代谢状态的危重症人高代谢状态的危重症人 严重营养不良严重营养不良 大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人第四十六页，共六十四页。TPNTP

29、N中中中中适应适应适应适应证证证证 肠外瘘肠外瘘 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 大手术创伤的围手术期营养治疗大手术创伤的围手术期营养治疗 严重营养不良的肿瘤病人严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全病人重要脏器功能不全病人第四十七页，共六十四页。TPN禁忌证禁忌证1.GI功能正常、并可充分利用者功能正常、并可充分利用者2.预计预计TPN利处利处第四十八页，共六十四页。TPN营养液成分营养液成分应提供29种营养素：AAFat脂肪乳剂糖 (葡萄糖)各种矿物质维生素水第四十九页，共六十四页。TPN营养液成分营养液成分脂肪乳剂的特点脂肪乳剂的特点容量小、热量高，便于总液量和总热量调整容量小、热量高，便于

30、总液量和总热量调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注与血液渗透压相当，可经外周静脉输注含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱可作为脂溶性可作为脂溶性Vit载体，有利于机体吸收利用载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题能能控制速度和总量控制速度和总量第五十页，共六十四页。TPN输入途径输入途径周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉第五十一页，共六十四页。周围静脉周围静脉 简便简便 平安平安 静脉炎静脉炎 反复穿刺反复穿刺 流量小流量小优点优点缺点缺点第五十二页，共六十四页。中心静脉中心静脉 输注高浓度和大剂量液体输注高浓度

31、和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的疼痛减少反复静脉穿刺的疼痛 需要熟练的置管技术，严格的无需要熟练的置管技术，严格的无菌条件菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发容易导致气胸、导管败血症等并发症症优点优点缺点缺点第五十三页，共六十四页。锁骨下静脉锁骨下静脉插管的特点插管的特点解剖特点 较粗约12cm，持续开放不易塌陷两种途径：锁骨上入路 优点：路径近，成功率高；术中麻醉医师便于操作。缺点：不易固定；不易保持局部无菌。锁骨下入路 优点：好固定；不易感染，胃肠外营养最常用的途径；缺点：气胸危险性较大第五十四页，共六十四页。颈内静脉颈内静脉插管的特点插管的特点右侧颈内静脉更容易被接受右侧颈内静脉更容易

32、被接受解剖特点解剖特点与无名静脉几乎成直线；与无名静脉几乎成直线；右侧胸膜顶较左低；右侧胸膜顶较左低；无无胸导管；胸导管；穿刺更方便。穿刺更方便。优点优点：并发症少且相对较轻；并发症少且相对较轻；一侧失败还可在对侧穿刺一侧失败还可在对侧穿刺缺点缺点：肥胖、颈部粗短者标志不清；肥胖、颈部粗短者标志不清；导管的护理导管的护理和固定困难；和固定困难；颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症 第五十五页，共六十四页。第五十六页，共六十四页。危重病人肠外营养的几个概念危重病人肠外营养的几个概念代谢支持代谢支持(metabolic support)单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要

33、单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要代谢支持是既为机体提供必需的营养物，又不增加体内代谢支持是既为机体提供必需的营养物，又不增加体内器官的负荷。建议供给的热量为器官的负荷。建议供给的热量为146 kJ/(kgd)，其中，其中糖与脂肪的比例为糖与脂肪的比例为6 4,以减少糖氧化产生过多的以减少糖氧化产生过多的CO2而增加肺的负荷，氨基酸量提高到而增加肺的负荷，氨基酸量提高到3.5 g/(kgd)，NPC N降至降至100 1。严重创伤病人的分解代谢严重紊乱，代谢支持仍不能到严重创伤病人的分解代谢严重紊乱，代谢支持仍不能到达实际要求。达实际要求。第五十七页，共六十四页。危重病人肠外营养的几个

34、概念危重病人肠外营养的几个概念代谢调理代谢调理(metabolic intervention)在严重创伤和在严重创伤和(或或)合并感染后，机体组织常出现自身合并感染后，机体组织常出现自身相食与代谢严重紊乱的现象，营养支持很难到达理想相食与代谢严重紊乱的现象，营养支持很难到达理想的效果。的效果。用抑制分解代谢激素产生的方法，降低分解代谢，用抑制分解代谢激素产生的方法，降低分解代谢，或是采用促进蛋白质合成的方法，以减轻负氮平衡。或是采用促进蛋白质合成的方法，以减轻负氮平衡。临床上使用较多调理剂的是环氧化酶抑制剂和合成临床上使用较多调理剂的是环氧化酶抑制剂和合成代谢促进剂代谢促进剂(生长激素，生长激

35、素，GH)。第五十八页，共六十四页。TPN 并发症并发症v置管并发症置管并发症v感染并发症感染并发症v代谢并发症代谢并发症v脏器并发症脏器并发症v其他：其他：第五十九页，共六十四页。TPN 并发症并发症置管并发症置管并发症空气栓塞空气栓塞导管栓子形成导管栓子形成导管头端异位导管头端异位大血管心脏穿透大血管心脏穿透静脉炎静脉炎,血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿血肿心律失常心律失常第六十页，共六十四页。TPN 并发症并发症感染并发症感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染导管败血症catheterrelated sepsis，比较严重，应及时处理

36、诊断TPN 支持期间无其他病因的突然寒战、发热拔管后病症减轻或消退导管尖端和血培养结果一致第六十一页，共六十四页。TPN 并发症并发症代谢并发症代谢并发症q高糖高渗性非酮症性高糖高渗性非酮症性昏迷昏迷 q低血糖低血糖q血浆血浆AAAA谱不平衡谱不平衡q高氨血症高氨血症q肉毒碱缺乏肉毒碱缺乏q脂肪超载脂肪超载,瘦肉体增瘦肉体增加不够加不够q电解质：低钾、磷、电解质：低钾、磷、镁血症等镁血症等q微量元素：缺乏微量元素：缺乏q维生素：缺乏维生素：缺乏第六十二页，共六十四页。TPN 并发症并发症脏器并发症脏器并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍 肠源性细菌易位代谢性骨病免疫系统功能抑制第六十三页，共六十四页。内容总结危重病人营养。维持机体内环境的稳定内稳态。与个体的体细胞群体细胞总量直接相关。蛋白贮备内脏蛋白，躯体蛋白。3-甲基组氨酸3-methylhistidine，3-MT。人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织根本不含钾。比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的重要指标。保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位。大手术创伤的围手术期营养治疗。容量小、热量高，便于总液量和总热量调整。免疫系统功能抑制第六十四页，共六十四页。