卫生部《脑亡判断标准》2009修订稿.pptx

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1、?脑死亡判断标准?修订稿?脑死亡判定技术标准?成人卫生部第一页，共三十二页。一、先决条件n n1明确昏迷原因；n n2排除各种原因的可逆性昏迷。第二页，共三十二页。二、临床判定n n1深昏迷；n n2脑干反射全部消失；n n3无自主呼吸靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。n n以上三项必须全部具备。第三页，共三十二页。三、确认试验n n1脑电图EEG呈电静息；2经颅多普勒超声TCD无脑血流灌注现象；3正中神经短潜伏期体感诱发电位SLSEPN9和N13存在，P14、N18、N20和消失；以上三项中至少两项阳性即可。第四页，共三十二页。四、判定时间n n临床判定和确认试验结果均符合脑死亡

2、判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12h后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。第五页，共三十二页。脑死亡判定技术标准n n修订脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。第六页，共三十二页。脑死亡判定n n一、一、先决条件先决条件一一 明确昏迷原因明确昏迷原因原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、溺水、窒息等。损伤主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、溺水、窒息等。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。二二 排除各种原因的可逆性昏迷排除各种

3、原因的可逆性昏迷如急性中毒一氧化碳、镇静安眠药、麻醉药、精神药如急性中毒一氧化碳、镇静安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等、低温肛温物、肌肉松弛剂等、低温肛温3232、严重电解、严重电解质及酸碱平衡紊乱、代谢及内分泌障碍肝性脑病、尿质及酸碱平衡紊乱、代谢及内分泌障碍肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖高渗透压昏迷等。毒症脑病、非酮性高血糖高渗透压昏迷等。第七页，共三十二页。二、临床判定第八页，共三十二页。一深昏迷n n1、检查方法及结果判定用拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。用格拉斯哥昏迷量表GCS测定昏迷评分为3分。第九页，共三十二页。2、本卷须知n n(1

4、)(1)任何刺激必须局限于头面部。任何刺激必须局限于头面部。n n(2)(2)三叉神经或面神经病变时，不应轻率判定为深昏迷。三叉神经或面神经病变时，不应轻率判定为深昏迷。n n(3)(3)颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孑颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孑L L以下的脊髓可能存活，以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和仍有脊髓反射和(或或)脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射和病理反射。脊脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部转动；刺激上肢可引髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部转动；刺激上肢可引起上肢屈曲

5、、伸展、上举、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩；刺起上肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢町引起下肢屈曲和伸展。激下肢町引起下肢屈曲和伸展。n n(4)(4)脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别，脊髓自动反射固定脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别，脊髓自动反射固定现于特定刺激现于特定刺激相关部位，而自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性。脑死亡时相关部位，而自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性。脑死亡时不应有肢体自发运动。不应有肢体自发运动。n n(5)(5)脑死亡时不应有去大脑强直、去皮质强直或痉挛。脑死亡时不应有去大脑强直、去皮质强直或痉挛。n n

6、(6)(6)进行自主呼吸激发试验时偶可出现肢体不自主运动。进行自主呼吸激发试验时偶可出现肢体不自主运动。第十页，共三十二页。二脑干反射全部消失第十一页，共三十二页。1、瞳孔对光反射n n(1)(1)检查方法：用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反响。光线从侧面检查方法：用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反响。光线从侧面照射一侧瞳孔观察同侧瞳孔有无缩小照射一侧瞳孔观察同侧瞳孔有无缩小(直接对光反射直接对光反射)，检查一侧，检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小(间间接对光反射接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。上述检查应反复进行。

7、，检查一侧后再检查另一侧。上述检查应反复进行。n n(2)(2)结果判定：双侧直接和间接对光均无缩瞳反响即可判定为瞳孔结果判定：双侧直接和间接对光均无缩瞳反响即可判定为瞳孔对光反射消失。对光反射消失。n n(3)(3)本卷须知：脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大本卷须知：脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大(5mm)(5mm)，但，但少数瞳孑少数瞳孑L L可缩小或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为可缩小或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼部疾患或外伤可影响瞳孔对光反射脑死亡判定的必要条件。眼部疾患或外伤可影响瞳孔对光反射的判定，判定结果应慎重。的判定，判定结果应慎重。第十二页，共

8、三十二页。2、角膜反射n n(1)(1)检查方法：抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉检查方法：抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作。检花丝触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作。检查一侧后再检查另一侧。查一侧后再检查另一侧。n n(2)(2)结果判定：双眼均无眨眼动作即町判定为角膜反射结果判定：双眼均无眨眼动作即町判定为角膜反射消失。消失。n n(3)(3)本卷须知：即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和本卷须知：即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼部疾患或外伤、三叉神经或向神

9、经病变均可影响角膜反部疾患或外伤、三叉神经或向神经病变均可影响角膜反射判定，判定结果应慎重。射判定，判定结果应慎重。第十三页，共三十二页。3、头眼反射n n(1)(1)检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动，从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动，检查一侧后再检查另一侧。检查一侧后再检查另一侧。n n(2)(2)结果判定：当头部向左或向右转动时，眼球无结果判定：当头部向左或向右转动时，眼球无相反方向转动，即可判定为头眼反射消失。相反方向转动，即可判定为头眼反射消失。n n(3)(3)本卷须知：眼外肌

10、瘫痪可影响头眼反射判定，判本卷须知：眼外肌瘫痪可影响头眼反射判定，判定结果应慎重。定结果应慎重。n n颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓。颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓。第十四页，共三十二页。4、前庭眼反射温度试验n n(1)(1)检查方法：将头部抬起检查方法：将头部抬起3030度，用弯盘贴近外耳道，以备度，用弯盘贴近外耳道，以备注水流出。注射器抽吸注水流出。注射器抽吸0 04 4冰盐水冰盐水20ml20ml，注入一侧外耳，注入一侧外耳道，注入时间道，注入时间202030s30s，同时撑开两侧眼睑，观察有无眼球，同时撑开两侧眼睑，观察有无眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。震颤。检查一侧

11、后再检查另一侧。n n(2)(2)结果判定：注水后观察结果判定：注水后观察1 13min3min，假设无眼球震颤即町判定为，假设无眼球震颤即町判定为前庭眼反射消失。前庭眼反射消失。n n(3)(3)本卷须知：试验前须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，假设本卷须知：试验前须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，假设有破损那么不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，去除有破损那么不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，去除后再行检查。即使没有明显的眼球震颤，但可见微弱眼球运动后再行检查。即使没有明显的眼球震颤，但可见微弱眼球运动时，不应判定前庭眼反射消失。头面部外伤时，眼部的出血、时，不应判定前庭眼反射消失。头面

12、部外伤时，眼部的出血、水肿可影响前庭反射判定，判定结果应慎重。本检杳方法与耳水肿可影响前庭反射判定，判定结果应慎重。本检杳方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者用鼻喉科使用的温度试验不同，后者用2020的冷水或体温的冷水或体温77的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡判定。的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡判定。第十五页，共三十二页。5、咳嗽反射n n(1)检查方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激气管黏膜，引起咳嗽反射。n n(2)结果判定：刺激气管黏膜无咳嗽动作，判定为咳嗽反射消失。n n(3)本卷须知：刺激气管黏膜时，如有胸、腹部运动，应认为咳嗽反射存在。第十六页，共三十二页。n n上述脑干反射检

13、杏中，五项反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。假设五项脑干反射中有不能判定的工程时，应增加确认试验工程。第十七页，共三十二页。三无自主呼吸n n脑死亡者均无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气，但是判定自主呼吸停止，除根据肉眼判定胸、腹部有无呼吸运动外，还必须通过自主呼吸激发试验验证，并严格按照以下步骤和方法进行。第十八页，共三十二页。1、先决条件n n(1)(1)肛温肛温36365 5(如体温低下，可予升温如体温低下，可予升温)。n n(2)(2)收缩压收缩压90mmHg90mmHg或平均动脉压或平均动脉压60mmHg(60mmHg(如如血压下降，可予升压药物血压下降，可予升压药物)。n n(

14、3)(3)动脉氧分压动脉氧分压(PaO(PaO：)I200mmHg()I200mmHg(如如PaO2PaO2：缺乏，：缺乏，吸入吸入1001000210021015min)15min)。n n(4)(4)动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压(PaCO2)35(PaCO2)3545mmHg(45mmHg(如如PaCO2PaCO2缺乏，可减少每分钟通气量缺乏，可减少每分钟通气量)。慢性二氧化碳潴留。慢性二氧化碳潴留者者PaC0240mmHgPaC0240mmHg。第十九页，共三十二页。2、试验方法及步骤n n(1)脱离呼吸机810min。n n(2)脱离呼吸机后即刻将输氧导管通过气管插管插至隆突水平，

15、输入100026Lmin。n n(3)密切观察胸、腹部有无呼吸运动。n n(4)脱离呼吸机810min检测PaC02。第二十页，共三十二页。3、结果判定n n假设PaCO260mmHg或有慢性二氧化碳潴留的病人PaCO2超过原有水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可确定无自主呼吸。第二十一页，共三十二页。4、本卷须知n n(1)(1)自主呼吸激发试验可能出现明显的血氧饱和度自主呼吸激发试验可能出现明显的血氧饱和度下降、血压下降、心率加快或减慢、心律失常等，下降、血压下降、心率加快或减慢、心律失常等，此时即刻终止试验，并宣告本次试验失败。为了防此时即刻终止试验，并宣告本次试验失败。为了防止自主呼吸

16、激发试验对下一步确认试验的影响，应止自主呼吸激发试验对下一步确认试验的影响，应将该试验放在脑死亡判定的最后一步。将该试验放在脑死亡判定的最后一步。n n(2)(2)自主呼吸激发试验至少由两名医师自主呼吸激发试验至少由两名医师(一名医师监一名医师监测呼吸、血氧饱和度、心率、心律和血压，另一名测呼吸、血氧饱和度、心率、心律和血压，另一名医师管理呼吸机医师管理呼吸机)和一名护士和一名护士(管理输氧导管和抽取管理输氧导管和抽取动脉血动脉血)完成。完成。第二十二页，共三十二页。确认试验第二十三页，共三十二页。一正中神经短潜伏期体感诱发电位SLSEPnn1 1、环境条件：同脑电图、环境条件：同脑电图EEG

17、EEG2 2、诱发电位仪的根本要求：、诱发电位仪的根本要求：1 1放大器放大器 低噪声低噪声0.5mVr.m.s0.5mVr.m.s 敏感性敏感性0.50.52mV/mm2mV/mm 输入阻抗输入阻抗1000MW1000MW 共模抑制共模抑制100dB100dB 增益增益120dB120dB2 2信号平均器：数模转换器信号平均器：数模转换器ADCADC1616位位16bit16bit，采样间隔驻留时，采样间隔驻留时0.2ms0.2ms。3 3、刺激技术、刺激技术1 1刺激部位刺激部位 腕横纹中点上腕横纹中点上2 2厘米正中神经走向的部位厘米正中神经走向的部位2 2减低刺激电极于皮肤间阻抗用减低

18、刺激电极于皮肤间阻抗用7575酒精去脂酒精去脂3 3分侧刺激分侧刺激4 4刺激参数刺激参数 刺激方波时程：刺激方波时程：0.10.10.2ms0.2ms，必要时可达，必要时可达0.5ms0.5ms注意防止烫伤；注意防止烫伤；刺激强度：强度指标为拇指屈曲约刺激强度：强度指标为拇指屈曲约1cm1cm，每次检测过程中强度指标均应保持一致；，每次检测过程中强度指标均应保持一致；刺激频率：刺激频率：1 15Hz5Hz；4 4、记录技术、记录技术1 1通道数通道数 至少应有至少应有4 4个通道个通道2 2电极电极 通常采用盘形电极，必要时也可用针形电极通常采用盘形电极，必要时也可用针形电极3 3电极安放电

19、极安放 部位参考部位参考EEGEEG国际国际10102020系统，电极部位如下：系统，电极部位如下：C3C3和和C4C4分别在国际分别在国际10102020系统的系统的C3C3和和C4C4后后2 2厘米，刺激对侧时厘米，刺激对侧时C3C3或或C4C4称称CcCc，在刺激同侧时称，在刺激同侧时称CiCiFzFz与与EEGEEG同同C6sC6sC2sC2s位于颈椎位于颈椎6 6或或2 2的棘突的棘突CliCli和和ClcClc分别在同侧或对侧锁骨中点上方分别在同侧或对侧锁骨中点上方1 1厘米厘米4 4电极导联组合电极导联组合第一通道：第一通道：CliCliClcClcN9N9第二通道：第二通道：C

20、6sC6sClcClcN13N13第三通道：第三通道：CcCcFzFz或或FPzFPzN20N20第四通道：第四通道：CiCiC2sC2s或或FzFzC2sC2sN18N185 5各电极阻抗：记录、参考电极的阻抗各电极阻抗：记录、参考电极的阻抗5KW5KW6 6地线的放置与阻抗地线的放置与阻抗 刺激点上方刺激点上方5 5厘米，阻抗厘米，阻抗7KW7KW7 7分析时间分析时间50ms50ms，必要时，必要时100ms100ms8 8带通带通10Hz10Hz2000Hz2000Hz9 9平均次数平均次数20002000次次1010观察可重复性观察可重复性 每侧至少测试每侧至少测试3 3次，次，3

21、3次的均值为测定值次的均值为测定值5 5、结果判断、结果判断1 1N9N9和和N13N13存在存在2 2N20N20消失消失3 3N18N18消失消失符合上述三点，可判定为阳性。符合上述三点，可判定为阳性。6 6、本卷须知、本卷须知保持病人被检测肢体皮肤温度正常，必要时升温。保持病人被检测肢体皮肤温度正常，必要时升温。第二十四页，共三十二页。n n二二 脑电图脑电图EEGEEG1 1、环境条件、环境条件1 1使用独立电源，对地电阻使用独立电源，对地电阻4W4W，必要时用稳压器。，必要时用稳压器。2 2必要时在脑电图描记期间暂停使用其他电器医疗仪器。必要时在脑电图描记期间暂停使用其他电器医疗仪器

22、。2 2、脑电图仪参数设置、脑电图仪参数设置1 1按国际按国际10102020系统安放电极，只安放系统安放电极，只安放8 8个记录电极额极个记录电极额极Fp1Fp1、Fp2Fp2；中央；中央C3C3、C4C4；枕；枕0101、0202；中颞；中颞T3T3、T4T4。接。接地电极在额中线地电极在额中线FzFz。2 2电极间距离不应电极间距离不应10cm2mV2mV的脑波活动，即脑电静息。的脑波活动，即脑电静息。第二十五页，共三十二页。三经颅多普勒超声TCDnn1 1、环境条件、环境条件无特殊要求。无特殊要求。2 2、探头、探头2MHz2MHz脉冲波多普勒超声探头。脉冲波多普勒超声探头。3 3、参

23、数设置、参数设置1 1增益调整增益调整 根据频谱显示的清晰度调整增益的强度。根据频谱显示的清晰度调整增益的强度。2 2多普勒频率滤波多普勒频率滤波 设为低滤波状态，不高于设为低滤波状态，不高于50Hz50Hz。4 4、检查部位和血管、检查部位和血管1 1颞窗颞窗 于眉弓与耳缘上方水平连线区域内检测双侧大脑中动脉于眉弓与耳缘上方水平连线区域内检测双侧大脑中动脉MCAMCA、大脑前动脉、大脑前动脉ACAACA和大脑后动脉和大脑后动脉PCAPCA。2 2枕窗或枕旁窗枕窗或枕旁窗 于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁检测椎动脉于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁检测椎动脉VAVA和基底动脉和基底动脉BAB

24、A。5 5、血管的识别、血管的识别1 1MCAMCA经颞窗，深度经颞窗，深度404065mm65mm，收缩期血流方向朝向探头，必要时在锁骨上窝通过颈总动脉压迫试验对检测血管予以确认；或经对侧眼窗，深度，收缩期血流方向朝向探头，必要时在锁骨上窝通过颈总动脉压迫试验对检测血管予以确认；或经对侧眼窗，深度 70mm70mm以上，收缩期血流方向背离探头。以上，收缩期血流方向背离探头。2 2ACA1ACA1经颞窗，深度经颞窗，深度555570mm70mm，收缩期血流方向背离探头；或经过对侧眼窗，深度，收缩期血流方向背离探头；或经过对侧眼窗，深度70mm70mm以上，收缩期血流方向朝向探头。以上，收缩期血

25、流方向朝向探头。3 3PCAPCA经颞窗，深度经颞窗，深度555570mm70mm，P1P1段收缩期血流方向朝向探头，段收缩期血流方向朝向探头，P2P2段收缩期血流方向背离探头。段收缩期血流方向背离探头。4 4VAVA经枕窗或枕旁窗，深度经枕窗或枕旁窗，深度555580mm80mm，收缩期血流方向背离探头。，收缩期血流方向背离探头。5 5BABA经枕窗或枕旁窗，深度经枕窗或枕旁窗，深度8080120mm120mm，收缩期血流方向背离探头。，收缩期血流方向背离探头。6 6、结果判定、结果判定1 1血流频谱血流频谱振荡波振荡波 在一个心动周期内出现收缩期正向在一个心动周期内出现收缩期正向F F和舒

26、张期反向和舒张期反向R R血流信号，血流方向指数血流信号，血流方向指数directionofflowingindex,DFIdirectionofflowingindex,DFI0.80.8，DFIDFI1 1R/FR/F。尖小收缩波钉子波尖小收缩波钉子波 收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于200ms200ms，流速低于，流速低于50cm/s50cm/s。血流信号消失。血流信号消失。2 2判定血管判定血管 前循环以双侧前循环以双侧MCAMCA为主要判定血管。为主要判定血管。后循环以后循环以BABA为主要判定血管。为主要判定血管。3 3结果判定结果判

27、定颅内前循环和后循环均出现上述血流频谱现象之一者，即可判定为阳性。颅内前循环和后循环均出现上述血流频谱现象之一者，即可判定为阳性。7 7、本卷须知、本卷须知1 1经颞窗未检测到清晰的或完全检测不到血流信号时，必须排除颞窗不佳或操作技术造成的假象，对首次被检病人作出无血流信号结论时要非常谨慎。在检测病人时，颞窗和枕窗应同时检测，并根据病人双顶径大小适当调整经颞窗未检测到清晰的或完全检测不到血流信号时，必须排除颞窗不佳或操作技术造成的假象，对首次被检病人作出无血流信号结论时要非常谨慎。在检测病人时，颞窗和枕窗应同时检测，并根据病人双顶径大小适当调整颞窗血管检测深度。颞窗血管检测深度。2 2在颞窗透

28、声不良时，于闭合眼睑上检测同侧颈内动脉虹吸部各段、对侧在颞窗透声不良时，于闭合眼睑上检测同侧颈内动脉虹吸部各段、对侧 MCAMCA和和ACA1ACA1。3 3重复检测间隔时间不少于重复检测间隔时间不少于2 2小时均检测到上述频谱现象改变之一。小时均检测到上述频谱现象改变之一。4 4除外脑室引流、开颅减压术和外周动脉收缩压除外脑室引流、开颅减压术和外周动脉收缩压90mmHg90mmHg等影响脑血流的因素。等影响脑血流的因素。第二十六页，共三十二页。(四)确认试验顺序n n确认试验的优选顺序依次为SLSEP、EEG、TCD。确认试验应至少2项符合脑死亡判定标准。第二十七页，共三十二页。五、判定步骤

29、n n第一步进行脑死亡临床判定，符合判定标准(深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸)的进入下一步。n n第二步进行脑死亡确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准的进入下一步。n n第三步进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。n n上述三个步骤均符合脑死亡判定标准时，确认为脑死亡。第二十八页，共三十二页。第二十九页，共三十二页。第三十页，共三十二页。2022.08.05第三十一页，共三十二页。内容总结脑死亡判断标准。用格拉斯哥昏迷量表GCS测定昏迷评分为3分。(5)脑死亡时不应有去大脑强直、去皮质强直或痉挛。(3)本卷须知：即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。(3)本卷须知：刺激气管黏膜时，如有胸、腹部运动，应认为咳嗽反射存在。2多普勒频率滤波 设为低滤波状态，不高于50Hz。2022.08.05第三十二页，共三十二页。