妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科.ppt

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1、妊娠与肝炎妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科湘雅三医院妇产科 夏夏 爱爱 斌斌世界肝炎日世界肝炎日 我国的口号是我国的口号是肝炎流行病学肝炎流行病学全球全球60亿人口中有亿人口中有20亿人曾感染亿人曾感染HBV慢性慢性HBV感染者有感染者有3.85亿人，占总人口亿人，占总人口6%其中亚洲占其中亚洲占2/3，中国占，中国占1/3在在慢慢性性乙乙肝肝患患者者中中，每每年年有有9%以以上上进进展展为为肝硬化，有肝硬化，有5%以上进展为肝癌以上进展为肝癌乙肝在我国部分地区的流行率约乙肝在我国部分地区的流行率约34.04中国肝炎防治基金会中国肝炎防治基金会 我国肝炎流行病学我国肝炎流行病学2010年年我国肝炎报

2、告发病我国肝炎报告发病1,317,982例例死亡死亡884例，位居传染病发病之首例，位居传染病发病之首其中乙肝占所有肝炎病例的其中乙肝占所有肝炎病例的80%。中国疾控中心中国疾控中心 乙型肝炎流行病学乙型肝炎流行病学我我国国人人群群20岁岁以以上上的的成成人人中中，平平均均HBsAg携携带率仍达带率仍达10%其中包括育龄期女性其中包括育龄期女性我国妊娠妇女的我国妊娠妇女的HBsAg携带率约为携带率约为5%我国每年约有我国每年约有70.6万名万名HBV感染的妊娠妇女感染的妊娠妇女中国疾控中心中国疾控中心 重型肝炎的病原重型肝炎的病原FVH-A在重型肝炎中约占在重型肝炎中约占2%21%FVH-B在

3、重型肝炎中约占在重型肝炎中约占40.5%74.1%单纯单纯FVH-C少见少见单纯单纯FVH-D少见少见单纯单纯FVH-E也较少见也较少见重型病毒性肝炎的发病机制与治疗概况重型病毒性肝炎的发病机制与治疗概况王麟士王麟士 (临床荟萃临床荟萃)2006)2006年年3 3月月2020日第日第2121卷第卷第1 1期期观察观察“窗口窗口”引发黄疸的责任引发黄疸的责任 肝脏肝脏胆道系统胆道系统血液系统疾病血液系统疾病某些遗传病某些遗传病“山寨版山寨版”黄疸黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸最常见的是传染性肝炎最常见的是传染性肝炎血血中中直直接接胆胆红红素素和和间间接接胆胆红红素素都都增增高高，以以直接胆红素

4、为主直接胆红素为主尿中可出现胆红素及尿胆原尿中可出现胆红素及尿胆原严严重重的的肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸可可以以出出现现短短暂暂的的陶陶土土色大便色大便妊娠晚期黄疸的主要疾病妊娠晚期黄疸的主要疾病 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝子痫前期，子痫前期，HELLPHELLPICPICP药物性肝损害药物性肝损害 生化指标生化指标反映肝细胞合成功能反映肝细胞合成功能 PTPT、ALBALB反应肝细胞坏死程度反应肝细胞坏死程度 ASTASTALTALT反映肝细胞转运能力反映肝细胞转运能力 TBilTBil重要指标重要指标TBilTBil上升越快，浓度越高上升越快，浓度越高P

5、TPT越长越长 ALBALB越低越低AST/ALTAST/ALT值越高值越高产科肝衰竭原因产科肝衰竭原因 急性重症肝炎急性重症肝炎 AFLP AFLP HELLP HELLP 慢性乙肝病毒感染慢性乙肝病毒感染第一期是免疫耐受期第一期是免疫耐受期“大三阳大三阳”，肝功能正常肝功能正常，HBV DNA HBV DNA 阳性阳性第二期是免疫清除期第二期是免疫清除期肝功能异常肝功能异常肝细胞不断坏死肝细胞不断坏死纤维化纤维化肝硬化肝硬化第三期是病毒抑制期第三期是病毒抑制期“小小三三阳阳”，HBV HBV DNA DNA（-），自自然然阴阴转转 1%1%2%/2%/年年少数人肝炎复发或发生病毒变异，返回

6、前两期少数人肝炎复发或发生病毒变异，返回前两期病毒性肝炎对孕妇的影响病毒性肝炎对孕妇的影响妊娠反应加重妊娠反应加重妊娠期高血压疾病的发生率增加妊娠期高血压疾病的发生率增加可能与肝病对醛固酮的灭活能力下降有关可能与肝病对醛固酮的灭活能力下降有关分分娩娩因因肝肝功功能能受受损损，凝凝血血因因子子合合成成功功能能减减退退，产产后出血率增高后出血率增高若若为为重重型型肝肝炎炎，常常并并发发DICDIC，出出现现全全身身出出血血倾倾向向，直接威胁生命直接威胁生命妊娠重症肝炎倾向妊娠重症肝炎倾向妊妊娠娠使使肝肝脏脏抗抗病病能能力力降降低低，使使原原有有的的肝肝炎炎病病情情加加重重孕妇营养消耗增多，肝内糖原

7、储备降低孕妇营养消耗增多，肝内糖原储备降低肝脏负担加重肝脏负担加重大量雌激素、大量雌激素、胎儿代谢产物在肝内代谢，胎儿代谢产物在肝内代谢，分分娩娩过过程程中中，出出血血、缺缺氧氧、手手术术创创伤伤、麻麻醉醉 、体力消耗和酸性代谢产物增加等因素，、体力消耗和酸性代谢产物增加等因素，妊娠高血压疾病发病率增加妊娠高血压疾病发病率增加重症肝病及肝昏迷的发生率较非妊娠期高重症肝病及肝昏迷的发生率较非妊娠期高6666倍倍重症肝炎的诱发因素重症肝炎的诱发因素劳累劳累酗酒酗酒营养状况差营养状况差服用损肝药服用损肝药妊娠妊娠合并感染合并感染AFLP重症肝炎重症肝炎三者之间可有症状重叠三者之间可有症状重叠HELL

8、P发病期发病期总胆红素总胆红素(umol/L)ALT(u/L)其他特征其他特征重症肝炎重症肝炎任何孕任何孕期孕晚期孕晚期期1714004000病病毒毒标标志志物物，尿尿三三胆胆阳阳性性，WBC多多正正常常，低低血血糖糖少少见见，肾肾衰衰出出现现较较晚晚AFLP孕晚期孕晚期171400进进展展迅迅速速，持持续续低低血血糖糖，更更早早出出现现肾肾损损害害、凝凝血血功功能能障障碍碍，可可合合并并子子痫痫前期前期HELLP孕中晚孕中晚期期可升高可升高50高高血血压压、蛋蛋白白尿尿，血血糖糖正正常常，PLT，外外周周血血图图 片片 提提 示示 溶溶 血血，PT/APTT多多正正常常，DIC较少较少产科处

9、理产科处理终止妊娠终止妊娠阴道分娩阴道分娩时间长时间长加重病情，加重病情，加速加速DICDIC更易死胎、死产更易死胎、死产剖宫产剖宫产麻醉、手术创伤麻醉、手术创伤加重肝脏负担加重肝脏负担但时间短但时间短麻醉麻醉？慢性乙肝抗病毒治疗流程图慢性乙肝抗病毒治疗流程图HBsAg定量未来的应用前景定量未来的应用前景HBsAgHBsAg定定量量检检测测有有助助于于判判断断HBVHBV携携带带者者疾疾病病是否活动是否活动在在HBeAgHBeAg阴阴性性携携带带者者中中，当当ALTALT持持续续正正常常、HBV-DNAHBV-DNA处处于于2000200020000IU/ml0000IU/ml时时，出出现现严

10、重肝组织病变的情况极少。严重肝组织病变的情况极少。2012共识与我国共识与我国2010年年“指南指南”抗病毒治疗抗病毒治疗对于慢性对于慢性HBV感染者，如果患者血清感染者，如果患者血清ALT水平持续升高（两次监测间隔必须至水平持续升高（两次监测间隔必须至少少1个月）个月）2正常值上限（正常值上限（ULN）HBeAg阳性者，阳性者，HBV-DNA20000IU/mlHBeAg阴性者，阴性者，HBV-DNA2000IU/ml育龄妇女育龄妇女慢性乙肝患者有治疗适应证慢性乙肝患者有治疗适应证计划于近期内妊娠计划于近期内妊娠治疗，疗程治疗，疗程48周，可减轻病情周，可减轻病情治疗期间应采取可靠的避孕措施

11、治疗期间应采取可靠的避孕措施妊娠妇女妊娠妇女评估妊娠妇女肝脏炎症和纤维化严重程度评估妊娠妇女肝脏炎症和纤维化严重程度轻轻度度炎炎症症和和纤纤维维化化，可可在在分分娩娩后后开开始始治治疗，但应密切随访；疗，但应密切随访；明明显显肝肝纤纤维维化化，一一般般应应继继续续治治疗疗，因因停停药药可可能能致致肝肝炎炎发发作作，甚甚至至发发生生肝肝脏脏失失代代偿。偿。妊娠妇女治疗目的妊娠妇女治疗目的降低母婴垂直传播率降低母婴垂直传播率防止肝炎发作导致肝功能失代偿防止肝炎发作导致肝功能失代偿妊娠合并乙型肝炎早期干预妊娠合并乙型肝炎早期干预早期识别早期识别早期转运早期转运早期救治早期救治分娩前救治，成功赢取治疗

12、的最好时机分娩前救治，成功赢取治疗的最好时机适时终止妊娠并选择合适的终止妊娠方式适时终止妊娠并选择合适的终止妊娠方式定期产检定期产检及早发现肝炎发病情况及早发现肝炎发病情况肝功能的变化情况肝功能的变化情况三级保健网三级保健网肝功能检查肝功能检查肝肝功功能能异异常常者者，即即使使肝肝炎炎标标志志物物阴阴性性也也应及时收入院治疗应及时收入院治疗对对于于肝肝炎炎标标志志物物阳阳性性的的孕孕妇妇，视视情情况况定定期复查肝功能期复查肝功能中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志2011 2011 年年2 2 月第月第27 27 卷第卷第2 2 期期早期住院治疗早期住院治疗一一方方面面可可以以让让产产

13、妇妇得得到到充充分分的的休休息息，静静脉营养，减轻肝脏负担；脉营养，减轻肝脏负担；另另一一方方面面护护肝肝、降降酶酶治治疗疗，稳稳定定病病情情，防止病情向更严重的阶段发展。防止病情向更严重的阶段发展。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗妊妊娠娠合合并并重重型型肝肝炎炎只只有有终终止止妊妊娠娠后后，才才是是唯一有效救治手段唯一有效救治手段分娩本身是一种创伤分娩本身是一种创伤终终止止妊妊娠娠可可能能导导致致患患者者病病情情迅迅速速加加重重、急急剧恶化剧恶化重型肝炎的早期治疗重型肝炎的早期治疗所谓早期所谓早期意指临床具有重型肝炎发展趋势意指临床具有重型肝炎发展趋势肝功能损害严重肝功能损害严重近日有急剧发生迅

14、速加深的黄疸近日有急剧发生迅速加深的黄疸凝血酶原活动度虽未达到凝血酶原活动度虽未达到40%重症肝炎预后重症肝炎预后 产后要经历一个临床和实验室的恶化产后要经历一个临床和实验室的恶化产产后后恶恶化化可可能能发发展展成成为为肾肾衰衰、肝肝性性脑脑病病、肺肺水水肿肿、腹腹腔腔积积液液、胸胸腔腔积积液液、产产后后出出血血或或DIC。通通常常产产后后2448小小时时血血小小板板计计数数达达到到最最低低点，点，LDH水平达到高峰。水平达到高峰。产后一周内死亡率高产后一周内死亡率高建建 议议产科是具有特殊性的学科产科是具有特殊性的学科年轻医师必须有扎实的内科基础年轻医师必须有扎实的内科基础加强相关科室合作加强相关科室合作诊断的关键是临床的警惕性、适当的化验诊断的关键是临床的警惕性、适当的化验临床上的挑战是如何平衡母儿的安全临床上的挑战是如何平衡母儿的安全转院视实际情况而定转院视实际情况而定，转院前必要的准备，转院前必要的准备