辩论新正方-倪海祥.ppt

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1、基础胰岛素基础胰岛素2 2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选型糖尿病胰岛素起始治疗之优选浙江省中医院内分泌科浙江省中医院内分泌科 倪海祥倪海祥基础胰岛素基础胰岛素2 2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选型糖尿病胰岛素起始治疗之优选n n控制空腹血糖的重要性控制空腹血糖的重要性n n亚太地区血糖的特点亚太地区血糖的特点n n循证医学证据循证医学证据n n权威指南治疗路径权威指南治疗路径空腹血糖受损的非糖尿病患者中空腹血糖受损的非糖尿病患者中缺血性心脏病的预测因子缺血性心脏病的预测因子1185311853例有冠心病病史，年龄例有冠心病病史，年龄45457474岁入组岁入组在筛选时根据血糖分为在筛选时根据血糖分

2、为非糖尿病组（非糖尿病组（109mg/dl109mg/dl）：）：99739973例例IFGIFG（血糖（血糖110110125mg/dl)125mg/dl)：12581258例例未诊断的糖尿病组（未诊断的糖尿病组（126mg/dl126mg/dl）：）：822822例例进行进行7.77.7年的随访年的随访Am Heart J 2001Am Heart J 2001；141(3):485-490141(3):485-490空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子051015非糖尿病非糖尿病6.39.220.1缺血性心脏病死亡率缺血性心脏病死亡率全因死亡率全因死亡率I

3、FG未诊断糖尿病未诊断糖尿病20254.814.324.3死死亡亡率率（%）Am Heart J 2001；141(3):485-490*P0.001多因素校正分析多因素校正包括：年龄、性别、总胆固醇、甘油三酯、心肌梗死病史、多因素校正包括：年龄、性别、总胆固醇、甘油三酯、心肌梗死病史、多因素校正包括：年龄、性别、总胆固醇、甘油三酯、心肌梗死病史、多因素校正包括：年龄、性别、总胆固醇、甘油三酯、心肌梗死病史、心功能分级、高血压、外周血管疾病、心绞痛、慢阻肺、吸烟、体重指数心功能分级、高血压、外周血管疾病、心绞痛、慢阻肺、吸烟、体重指数心功能分级、高血压、外周血管疾病、心绞痛、慢阻肺、吸烟、体重

4、指数心功能分级、高血压、外周血管疾病、心绞痛、慢阻肺、吸烟、体重指数时间时间(y)0.60.70.801234 56780.91.0实际生存曲线非糖尿病IFG未诊断的糖尿病Am Heart J 2001；141(3):485-4900.860.75(p=0.0001)0.78(P0.01)空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅进食标准餐，测-0.05、0、0.5、1、2、3、4小时的血糖采用线性回归分析空腹血糖水平与餐后血糖波动的关系3030分钟分钟1h1h2h2h3h3h4h4h与餐后血糖水平与餐后血糖水平的相关系数的相关系数0.860.86(P0.001)(P0.001)0.90.9(P0.001

5、(P0.001)0.890.89(P0.001)(P0.001)0.840.84(P0.001(P0.001)0.890.89(P0.001)(P0.001)与餐后血糖自基线的与餐后血糖自基线的变化相关系数变化相关系数0.550.55(P=0.01)(P=0.01)0.70.7(P0.001)(P0.001)0.590.59(P=0.005(P=0.005)0.60.6(P=0.004)(P=0.004)总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意义（r0.71，(P 6.1 mmol/l 110mg/dl(高高于正常于正常)曲线下面积曲线下面积 (AUC2)(AUC1)(1

6、)Monnier L,Lapinski H,Colette C.Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2Diabetic Patients.Diabetes Care 26:881-885,2003.MonnierMonnier Study Study餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同Monnier L,Lapinski H,Colette C.Contribut

7、ions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients.Diabetes Care 26:881-885,2003.黑色黑色:空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)白色白色:餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)50%线线空腹血糖和餐后血糖升高对空腹血糖和餐后血糖升高对2 2型糖尿病患者型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究总体日间高血糖的作用的研究血糖曲线下面积(mmol/l)空腹血糖 总体血糖 餐后血

8、糖 A1CA1C越高，越高，FBGFBG对总体血糖的贡献越高对总体血糖的贡献越高Diabetes Care 2003;26(3):881-885 检测空腹检测空腹8:00 am,8:00 am,及餐后吸收阶段及餐后吸收阶段11:00 am,2:00 pm(11:00 am,2:00 pm(餐餐后后2 2小时小时),5:00 pm(),5:00 pm(餐后餐后5 5小时小时)的血糖的血糖 在在2020个患者中使用动态血糖检测（个患者中使用动态血糖检测（CGMS CGMS）MonnierMonnier研究小结研究小结 控制餐后血糖与控制空腹血糖都重要控制餐后血糖与控制空腹血糖都重要 当患者由轻当患

9、者由轻,中度高血糖逐步发展为严重高中度高血糖逐步发展为严重高血糖时血糖时,空腹高血糖及餐后高血糖对日常高空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影响也在逐步变化血糖的影响也在逐步变化 轻轻,中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖,以餐后高血糖的影响为主以餐后高血糖的影响为主,随着病情的加重随着病情的加重,空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了T2DMT2DM患者：整体血糖暴露患者：整体血糖暴露餐后血糖漂移餐后血糖漂移+01234567890306090120时间（分钟）血糖（mmol/l）=漂移区=暴露空腹峰值2小时与2型糖尿病患者相比，

10、对照组24小时血糖谱(P0.001).Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.时间时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)糖尿病糖尿病(未治疗未治疗)正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖的升高空腹血糖的升高进一步增高了餐后血糖的水平进一步增高了餐后血糖的水平空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J

11、Med.1988;318:1231-1239.降低空腹血糖：有效降低24小时的血糖200100时间时间(h)400300066101418222糖尿病糖尿病(治疗后治疗后)Normal进餐进餐进餐进餐进餐进餐血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)201510 5 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)即使餐后血糖相对于基础血糖的增幅不变，但其绝对值随着基础血糖的下降而下降基础胰岛素基础胰岛素2 2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选型糖尿病胰岛素起始治疗之优选n n控制空腹血糖的重要性控制空腹血糖的重要性n n亚太地区血糖的特点亚太地区血糖的特点n n循证医学证据循证医学证据n n权威指南治疗路径权威指南

12、治疗路径4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142风险比和风险比和95%CI4.555.566.577.50.514总的卒中总的缺血性心脏病心血管死亡237,468237,468例受试者有血糖资料，平均随访例受试者有血糖资料，平均随访5 5年，年，发生了发生了16611661次卒中和次卒中和816816次缺血性心脏病次缺血性心脏病空腹血糖每降低空腹血糖每降低1mmol/L,1mmol/L,总的卒中风险降低总的卒中风险降低21%21%、缺血性心脏病风险缺血性心脏病风险降低降低2323、心血管死亡风险降低心血管死亡风险降低19%19%Diabetes Car

13、e.2004;27(12):2836-42.根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、7mmol/L）分为四组亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究基础胰岛素2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选n n控制空腹血糖的重要性n n亚太地区血糖的特点n n循证医学证据n n权威指南治疗路径OADOAD失败加用长效胰岛素类似物失败加用长效胰岛素类似物多项研究荟萃分析：有效降低多项研究荟萃分析：有效降低A1A1C C1.Gerstein H,et al.Diabetic Medicine 2006;23:7367422.Diabetes 2005;54(Suppl 1

14、):Ab 10-LB.65th ADA3.Riddle M,et al.Diabetes Care 2003;26:30806.4.Yki-Jarvinen H,et al.Diabetes Care 2007;30:1364-1369 有效降低有效降低A1A1C C达达1.61.62.6%2.6%0 0 2 2OOA AD D1 1OOA AD D1 1 2 2OOA AD D1 1 2 2OOA AD DA1A1C C%7.5-117.5-118-128-126.966.967.5-107.5-106.76.76.966.966.86.8-1.64%-1.64%-2.6%-2.6%-1.6

15、5%-1.65%-2%-2%7.0-127.0-12与与OADOAD优化相比，优化相比，甘精胰岛素甘精胰岛素+OAD+OAD达标患者更多达标患者更多INSIGHT INSIGHT 研究研究H.C.Gerstein,J.-F.Yale,S.B.Harris,et al.2006 Diabetes UK.Diabetic Medicine甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs优化优化OADs优化优化OADs5.010.015.020.0连续连续2次次HbA1C6.5%20.025.040.045.0连续连续2次次HbA1C7.0%P=0.032P=0.0006%17.5%10

16、.1%43.7%27.1%35.030.0+42%+61%甘精胰岛素甘精胰岛素低血糖发生率与低血糖发生率与OADsOADs相当相当H.C.Gerstein,J.-F.Yale,S.B.Harris,et al.2006 Diabetes UK.Diabetic Medicine甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs 优化优化OADs50.040.030.020.010.00.0低血糖发生百分率低血糖发生百分率(%)P=0.2348.542.2INSIGHT 研究研究与与NPHNPH相比，甘精胰岛素相比，甘精胰岛素有效控糖、低血糖少有效控糖、低血糖少Mullins P et al.Clin Ther 2

17、007;29:1607-19.p p=0.021=0.021NPH甘精胰甘精胰岛素素低血糖低血糖发生率生率（事件（事件/100患者患者-年）年）200200150150100500678910HbA1c(%)与临床运用与临床运用40年之久的经典胰岛素（年之久的经典胰岛素（NPH）相比，）相比，对对11项随机对照研究的项随机对照研究的Meta-回归分析结果显示：回归分析结果显示：甘精胰岛素在有效控糖的同时大大降低低血糖甘精胰岛素在有效控糖的同时大大降低低血糖(n=3083)荟萃分析荟萃分析甘精胰岛素治疗更安全甘精胰岛素治疗更安全(HbA1c7.0%(HbA1c7.0%时时)Diabetes Ca

18、re 28:950955,20053949495045403530甘精胰岛素甘精胰岛素NPH夜间低血糖夜间低血糖（%）P0.05荟萃分析荟萃分析甘精胰岛素甘精胰岛素+OADOADs s有更多的患者有更多的患者“安全达标安全达标”P P P P=0.0013=0.0013=0.0013=0.001345%45%45%45%29%29%29%29%0 0 0 01010101020202020303030304040404050505050来得时来得时 +OAD+OAD患者安全达标患者安全达标 (%)(%)(%)(%)预混预混30R30R59%59%JankaJanka H et al.Diabe

19、tes Care.2005;28(2):254-9 H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9A1c7.0%A1c7.0%且无明确的夜间低血糖且无明确的夜间低血糖来得时组比预混胰岛素组多来得时组比预混胰岛素组多59%59%LAPTOPLAPTOP研究：研究：甘精胰岛素甘精胰岛素 vs.vs.预混胰岛素安全性比较预混胰岛素安全性比较一项多中心、开放研究（治疗周期一项多中心、开放研究（治疗周期2424周），周），364364例口服药（磺脲双胍）控制不例口服药（磺脲双胍）控制不佳的佳的T2DMT2DM，随机分组甘精胰岛素，随机分组甘精胰岛素QDQDOAD OAD 或

20、或 预混预混30R bid30R bid与预混胰岛素相比，甘精胰岛素与预混胰岛素相比，甘精胰岛素更强降糖，更多安全达标更强降糖，更多安全达标Diabetes Care 2005;28:254259甘精胰岛素甘精胰岛素+OAD预混预混70/30HbA1C的变化（）的变化（）HbA1C 7.0%且无低血糖比例（）且无低血糖比例（）甘精胰岛素甘精胰岛素+OAD 预混预混70/30-1.64-1.3145.5 28.6P0.01-1-1.2-1.4-1.6-1.8253035404550+59%+59%LAPTOP研究研究与预混胰岛素相比，与预混胰岛素相比，甘精胰岛素更少低血糖和体重增加甘精胰岛素更少

21、低血糖和体重增加 Raskin P,et al.Diabetes Care 2005;28:260-265BIAspBIAspBIAspBIAsp 70/30 70/30 70/30 70/30 甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素 平均平均平均平均HbAHbAHbAHbA1C1C1C1C6.916.916.916.91+1.17 1.17 1.17 1.17 7.417.417.417.41+1.241.241.241.24HbAHbAHbAHbA1C1C1C1C下降下降下降下降2.792.792.792.79+0.11%0.11%0.11%0.11%2.362.362.362.36+0

22、.11%0.11%0.11%0.11%低血糖低血糖低血糖低血糖(次次次次/人人人人.年年年年)P P P P值值值值BIAspBIAspBIAspBIAsp 70/30 70/30 70/30 70/30 3.43.43.43.4+6.66.66.66.60.050.050.057%甘精胰岛素甘精胰岛素 +口服药口服药QDQDLispro mix Lispro mix（25/7525/75）+口服药口服药BIDBIDInitiation phase24 周104 周DURABLE 研究：甘精胰岛素 vs.预混胰岛素一项多国（一项多国（n=11n=11）多中心（）多中心（n=242n=242）、

23、随机）、随机,开放开放,平行对照研究，平行对照研究，20912091例口例口服药（至少两种口服药）控制不佳的服药（至少两种口服药）控制不佳的T2DM T2DM 患者，随机分组使用甘精胰岛素患者，随机分组使用甘精胰岛素qdqd或预混或预混LisproLispro Mix bid Mix bid0 00,10,10,20,20,30,30,40,40,50,50,60,60 0101020203030p p=0.007=0.007低血糖低血糖低血糖低血糖体重增加体重增加体重增加体重增加p p 0.0001 0.0001p p 0.001 0.001胰岛素日剂量胰岛素日剂量胰岛素日剂量胰岛素日剂量2

24、8282323Lispro MixLispro MixLispro MixLispro MixEpisodes per patient yearEpisodes per patient year3,63,62,52,50 01 12 23 34 4kgkg0,470,470,400,40At study end(U/kg/day)At study end(U/kg/day)GlargineGlargineGlargineGlargineGlargineGlargineGlargineGlargineGlargineGlargineGlargineGlargineLispro MixLispro

25、 MixLispro MixLispro MixLispro MixLispro MixLispro MixLispro Mix5 56 67 78 89 91010基线基线基线基线24 24 24 24 周周周周p p=0.005=0.0059,19,17,37,37.27.29.09.0LisproLisproLisproLispro mix mix mix mix GlarginGlarginGlarginGlargine e e eLisproLisproLisproLispro mixmixmixmixGlarginGlarginGlarginGlargine e e eHbAHbA

26、1c1c(%)(%)1.1.1.1.HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c 两组均有效降低两组均有效降低两组均有效降低两组均有效降低2.2.2.2.甘精胰岛素组低血糖发生及体重增甘精胰岛素组低血糖发生及体重增甘精胰岛素组低血糖发生及体重增甘精胰岛素组低血糖发生及体重增加较少，且所需胰岛素剂量较低加较少，且所需胰岛素剂量较低加较少，且所需胰岛素剂量较低加较少，且所需胰岛素剂量较低DURABLEDURABLE 研究结果研究结果Wolffenbuttell BH,et al.Diabetologia 2008;51(Suppl.1):S386.预混胰岛素失败改用长效胰岛素预混胰岛素失败改用长

27、效胰岛素类似物类似物+OAD+OADHammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.一项为期一项为期一项为期一项为期12121212周，开放，非干预，多中心观察研究。来周，开放，非干预，多中心观察研究。来周，开放，非干预，多中心观察研究。来周，开放，非干预，多中心观察研究。来自德国的自德国的自德国的自德国的5045504550455045名预混胰岛素名预混胰岛素名预混胰岛素名预混胰岛素+/-+/-+/-+/-OADsOADsOADsOADs治疗血糖控制不治疗血糖控制不治疗血糖控制不治疗血糖控制不佳的佳的佳的佳的2 2 2 2

28、型糖尿病患者，转换为甘精胰岛素型糖尿病患者，转换为甘精胰岛素型糖尿病患者，转换为甘精胰岛素型糖尿病患者，转换为甘精胰岛素+OAD+OAD+OAD+OAD治疗。治疗。治疗。治疗。德国开放性非干预研究德国开放性非干预研究 医生或病人转换预混胰岛素医生或病人转换预混胰岛素至甘精胰岛素联合口服药的原因至甘精胰岛素联合口服药的原因 对与因好发低血糖而转换治疗方案的病人（对与因好发低血糖而转换治疗方案的病人（对与因好发低血糖而转换治疗方案的病人（对与因好发低血糖而转换治疗方案的病人（n=1306n=1306），平均每人），平均每人），平均每人），平均每人于转换前于转换前于转换前于转换前3 3个月的低血糖发

29、生事件数为个月的低血糖发生事件数为个月的低血糖发生事件数为个月的低血糖发生事件数为5.0 4.2 5.0 4.2（中位数（中位数（中位数（中位数:4.0:4.0）Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18-18.对于之前疗法缺对于之前疗法缺对于之前疗法缺对于之前疗法缺乏耐受性乏耐受性乏耐受性乏耐受性悬浮液混合不均悬浮液混合不均悬浮液混合不均悬浮液混合不均之前疗法好发低血糖之前疗法好发低血糖之前疗法好发低血糖之前疗法好发低血糖病人没有餐间加餐病人没有餐间加餐病人没有餐间加餐病人没有餐间加餐习惯习惯习惯习惯病人希望有较弹性病

30、人希望有较弹性病人希望有较弹性病人希望有较弹性的生活方式的生活方式的生活方式的生活方式预混胰岛素降糖效预混胰岛素降糖效预混胰岛素降糖效预混胰岛素降糖效果不佳果不佳果不佳果不佳0 01010202030304040505060607070%patients%patientsHammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.研究结果：使用预混胰岛素控制不佳的研究结果：使用预混胰岛素控制不佳的研究结果：使用预混胰岛素控制不佳的研究结果：使用预混胰岛素控制不佳的5045504550455045名患者，名患者，名患者，名患者，转换成甘精

31、胰岛素转换成甘精胰岛素转换成甘精胰岛素转换成甘精胰岛素+OADsOADsOADsOADs，12121212周后血糖控制更好周后血糖控制更好Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.转换至甘精胰岛素联合口服药转换至甘精胰岛素联合口服药转换至甘精胰岛素联合口服药转换至甘精胰岛素联合口服药,满意度高满意度高满意度高满意度高生活品质生活品质生活品质生活品质较佳的血糖控制较佳的血糖控制较佳的血糖控制较佳的血糖控制 体重管理体重管理体重管理体重管理安全安全安全安全弹性的生活弹性的生活弹性的生活弹性的生活Physician asse

32、ssment of Physician assessment of Physician assessment of Physician assessment of Glargine+OADsGlargine+OADs therapy therapy(very good and good)(very good and good)中国对照研究12 周周(n=40)(n=40)甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素 qdqd+格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲3mg/d3mg/d(n=40)(n=40)预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素30R bid+30R bid+格列美脲格列美脲格列美脲格

33、列美脲3mg/d3mg/d2 2型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 bidbidOAD OAD HbA1HbA1C C:7%:7%10%10%FBG:7.8FBG:7.816.7mmol/L16.7mmol/L(N=80)(N=80)胰岛素剂量每胰岛素剂量每3天调整一次天调整一次,目标目标FBG6 mmol/LR随机随机随机随机,开放开放开放开放,两中心平行对照研究两中心平行对照研究两中心平行对照研究两中心平行对照研究卜石卜石,杨文英等文英等,中中华医学医学杂志志2007年年11月月27日第日第87卷第卷第44期期转换为甘精胰岛素的起始剂量

34、转换为甘精胰岛素的起始剂量转换为甘精胰岛素的起始剂量转换为甘精胰岛素的起始剂量:HbA1cHbA1c=8%8%HbA1c8%者者者者,起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量=原预混胰岛素总量原预混胰岛素总量原预混胰岛素总量原预混胰岛素总量 x 0.8 x 0.8 卜石卜石,杨文英等文英等,中中华医学医学杂志志2007年年11月月27日第日第87卷第卷第44期期-54%-78%F FB BGG (mmmmo ol l/L L)HHb bA A1 1c c (%)每日每日每日每日2 2 2 2次预混胰岛素治疗的次预混胰岛素治疗的次预混胰岛素治疗的次预混胰岛素治疗的2 2 2 2型糖尿病患者转为每日型糖尿

35、病患者转为每日型糖尿病患者转为每日型糖尿病患者转为每日1 1 1 1次次次次甘精胰岛素联合甘精胰岛素联合甘精胰岛素联合甘精胰岛素联合OADOADOADOAD可以达到血糖控制，安全性更高。可以达到血糖控制，安全性更高。可以达到血糖控制，安全性更高。可以达到血糖控制，安全性更高。最新为期3年的研究也提示基础胰岛素的优越性Mean1SDMean1SDN Engl J Med 2009;361:1736-47Schreiber S,Haak T Diabetes,Obestity and Metab.2007;9:31-38Schreiber S,Haak T Diabetes Technology&

36、Therapeutics 2008;10:121-7基线基线基线基线n=12,216;3n=12,216;3个月为个月为个月为个月为11,296;911,296;9个月为个月为个月为个月为6,031;326,031;32个月为个月为个月为个月为1,9151,915*P0.0001*P0.0001*未用过胰岛素的未用过胰岛素的未用过胰岛素的未用过胰岛素的12216122161221612216例例例例2 2 2 2型糖尿病患者在现有的型糖尿病患者在现有的型糖尿病患者在现有的型糖尿病患者在现有的OADOADOADOAD基础上基础上基础上基础上加用甘精胰岛素的观察性研究加用甘精胰岛素的观察性研究加用

37、甘精胰岛素的观察性研究加用甘精胰岛素的观察性研究 研究时间为研究时间为研究时间为研究时间为9 9 9 9个月，另外分别继续观察个月，另外分别继续观察个月，另外分别继续观察个月，另外分别继续观察20202020和和和和32323232个月个月个月个月基础胰岛素2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选n n控制空腹血糖的重要性n n亚太地区血糖的特点n n循证医学证据n n权威指南治疗路径第第1 1步步一经诊断一经诊断一经诊断一经诊断生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预 +二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍第第 2 2步步 生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍二甲双胍

38、二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类a a第第3 3步步 生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素强化胰岛素强化胰岛素首选治疗首选治疗首选治疗首选治疗:充分证据验证核心治疗充分证据验证核心治疗充分证据验证核心治疗充分证据验证核心治疗次选：次选：次选：次选：尚未充分验证的治疗尚未充分验证的治疗尚未充分验证的治疗尚未充分验证的治疗 生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍

39、+吡格列酮吡格列酮吡格列酮吡格列酮 -无低血糖无低血糖无低血糖无低血糖 -水肿水肿水肿水肿/CHF/CHF-骨丢失骨丢失骨丢失骨丢失生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍+吡吡吡吡格列酮格列酮格列酮格列酮+磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类a a 生活干预生活干预生活干预生活干预+二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍+GLP-1 GLP-1激动剂激动剂激动剂激动剂b b-无低血糖无低血糖无低血糖无低血糖 -体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻 -恶心恶心恶心恶心/呕吐呕吐呕吐呕吐生活干预生活干预生活干预生活干预+二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素基

40、础胰岛素基础胰岛素注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案:每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1C7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a.除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。Diabetes Care 2009;32:193-203 2008 ADA/EASD共识加用基础胰岛素既是起始方案，又是拯救方案2007中国指南：胰岛素起始治疗观点陈述：在血糖的控制过程首要控制空腹血糖在血糖的控制过程首要控制空腹血糖在血糖的控制过程首要控制空腹血糖在血糖的控制过程首要控制空腹血糖在口服药物控制不良的起始基础胰岛素治疗是有在口服药物控制不良的起始基础胰岛素治疗是有在口服药物控制不良的起始基础胰岛素治疗是有在口服药物控制不良的起始基础胰岛素治疗是有效、安全、方便，循证支持、指南推荐效、安全、方便，循证支持、指南推荐效、安全、方便，循证支持、指南推荐效、安全、方便，循证支持、指南推荐 有效控制血糖有效控制血糖有效控制血糖有效控制血糖 节省胰岛素用量节省胰岛素用量节省胰岛素用量节省胰岛素用量 减少不良反应发生减少不良反应发生减少不良反应发生减少不良反应发生 提高患者生活质量提高患者生活质量提高患者生活质量提高患者生活质量指南指南循证循证实践实践基础胰岛素2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选谢 谢！