分化型甲状腺癌诊治规范.pptx

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1、分化型甲状腺癌的诊治标准分化型甲状腺癌的诊治标准 第一页，共五十九页。一、诊断：一临床诊断：1.甲状腺肿块：2.局部侵润、转移：3.远处转移:肺、骨第二页，共五十九页。(二 核医学诊断：1、甲状腺静态成象：不能作为甲状腺癌的诊断依据，有助于异位 甲状腺及甲状腺癌转移灶的诊断和寻找。2、甲状腺功能成象：甲状腺结节的鉴别诊断。第三页，共五十九页。三甲状腺的影像学诊断：1.B超和彩色多普勒超声检查：1钙化2血供3形态4区域淋巴结肿大第四页，共五十九页。2.CT：(1)乳头状癌常见钙化 2邻近情况：气管、食管、颈内静脉及颈前肌群64排CT三位成像.三甲状腺的影像学诊断：第五页，共五十九页。四、TNM分

2、期 2002 AJCC联合分期：1 1、TNM定义：T：原发肿瘤：TX TO T1：2cm T24cm T3:4cm T4:肿瘤不管大小，超出甲状腺包膜外 N：区域淋巴结N：区域淋巴结包括颈部以上纵隔淋巴结 NX N0 N1：区域淋巴结转移。N1a：同侧淋巴结转移 N1b：双侧或对侧颈淋巴结转移，颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移。第六页，共五十九页。2.分期标准：分期 乳头状癌或滤泡状癌 髓样癌 未分化癌 年龄小于45 年龄大等于45 （任何年龄）（任何年龄）M0 T1 T1 _ M1 T 2 T 2 _ _ T3,T1-3 N1 a T3,T1-3 N1 a _ _ T4,T1-3 N1 b

3、,M1 T4,T1-3 N1 b,M1 M1 第七页，共五十九页。三外科治疗：(一)工期和期分化型甲状腺癌的外科治疗原那么 1原发病灶的外科治疗原那么 全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？甲状腺叶全切除术？第八页，共五十九页。甲状腺全切治疗甲状腺癌有效？！平安？！第九页，共五十九页。A、全切除术式的价值和意义(1)全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于降低复发率和死亡率。甲状腺组织残留2g：94，大局部残留：68全甲状腺切除患者：299mCi，次全甲状腺切除患者：75100mCi(2)有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和或转移。TG-前提？甲状腺全切除。第十页，共五十九页。(3)改善高危组

4、群患者的生存期，降低死亡率。死亡率从5降低到2。(4)降低所有患者的复发率:：4(5)降低肺转移的危险性甲状腺局部切除：11。甲状腺次全切除加放射性碘：5甲状腺全切除加放射性碘：1.3第十一页，共五十九页。(6)可一次性解决多灶性肿瘤：40一50是多灶性。1/3(7)退行分化：局部DTC日后可能退行分化为分化较差的甲状腺癌。第十二页，共五十九页。B、反对全甲状腺切除术的主要观点a、文献报告，一叶腺体全切除术后对侧叶的甲状腺癌复发率小于5。b、多中心性癌灶存在的可能高达4070，但这种显微镜下的“实验室癌根本无预后意义 c、对DTC术后患者是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争议。第十三页，共五

5、十九页。d、TG应是一项非特异性的弱肿瘤标记物，在DTC的低危组群患者的随访中测定TG是否有用尚无定论。e、Shaha报告:对于直径3cm的甲状腺癌，比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除与全甲状腺切除的疗效，差异并无显著性。f、对于癌结节直径小于10cm的微小癌病例，往往可以不再补做手术 第十四页，共五十九页。C全切除手术的平安性1、传统观点：甲状腺血管处理一直是以保护神经(特别是喉返神经)为中心，并遵循“上近下远原那么操作第十五页，共五十九页。2、现代观点：精细化被膜解剖法1指导思想：以保护甲状旁腺及其血供为中心，兼顾避让喉返神经。2操作原那么：上近，下也近：紧贴甲状腺真被膜，逐一别离结扎进

6、出腺体细小血管属支。第十六页，共五十九页。操作步骤1体位，切口：2一般操作：别离环甲间隙，分别结扎甲状腺上动静脉的属支，将上极游离，然后再别离结扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状腺下别离动静脉属支和下1/3气管旁筋膜。第十七页，共五十九页。3精细化被膜解剖过程：向下牵上极别离结扎血管，紧贴腺体被膜仔细别离，并将其归入前方的纤维脂肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下，紧贴真被膜别离并结扎进出腺体的细小血管分束支，转至气管旁，向上内别离切断气管旁侧筋膜。向对侧上方牵引腺体，在喉返神经处喉处注意别离避开喉神经，离断Berry韧带。按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。第十八页，共五十九页。3)并发症发生

7、率喉返、喉上神经损伤：0.1%11%永久性低血钙:0.8%25%第十九页，共五十九页。我院结果：我院结果：2003年6月:55例1、暂时性低血钙：21%：完成性全切完成性全切+颈清，全切+颈清。1.33,3-7天恢复。2、永久性低血钙:03、喉返、喉上神经损伤：无4、其它损伤：无成功成功第二十页，共五十九页。3、个体化原那么1：患者病期及危险度AJCC分期：2：手术者的经验和技术水平：并发症发生率？手术切除范围的大小第二十一页，共五十九页。2甲状腺滤泡状癌的处理原那么 对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术理由是这种肿瘤更具有侵犯性。第二十二页，共五十九页。3工

8、期和期分化型甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的外科治疗原那么 1临床证实颈部区域淋巴结转移：改进式颈淋巴结清扫：2、3、4、5、6 组淋巴结 6 组淋巴结预防性区域淋巴结清扫？第二十三页，共五十九页。预防性区域淋巴结清扫？原因：1、淋巴结转移：高 70-80%，早期：30%2、同位素治疗不敏感 预防性中央区域淋巴结清扫：6组淋巴结 前哨淋巴结第二十四页，共五十九页。二、期和lV期分化型甲状腺癌的外科治疗原那么 1期分化型甲状腺癌的外科治疗原那么 如对期甲状腺癌进行手术，应力求彻底，尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，

9、术中证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。第二十五页，共五十九页。2癌侵犯气管的手术治疗 癌肿侵犯气管壁是少见的，因为气管软骨环是抵抗癌浸润的一个天然屏障 DTC侵犯食管的比例为510。根据肿瘤侵犯气管的程度，可分为3型：侵犯气管外膜，侵犯气管软骨和侵入到气管内。第二十六页，共五十九页。(1)侵犯气管外膜者：将肿瘤从气管外膜上剥离下来，用电刀烧灼创面，即可达根治的效果。(2)侵犯气管软骨和侵入到气管内者：应切除受累的气管壁，缺损小者可直接缝合，缺损大者，可局部切除气管壁，气管开窗并放置气管套管将头部置于前屈位固定。如气管环切除范围太大而无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。第二十七页，共

10、五十九页。(3)气管和喉严重受累，可行全喉切除术，术后可用人工喉。(4)癌肿不能切除又有气道阻塞者，施行气管切开术。第二十八页，共五十九页。3癌侵犯食管的外科治疗 癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌或粘连，可一并切除纵行肌层。假设侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。第二十九页，共五十九页。4癌侵犯血管的外科治疗 癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保存时，那么可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植，以保证有一侧颈静脉回流。如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采用颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移植过程中的

11、脑供血。第三十页，共五十九页。5期分化型甲状腺癌的外科治疗原那么 目前的观点也是趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除，能够切除的转移病灶也应该一起切除，可延长生存时间。如有多处转移，那么在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。第三十一页，共五十九页。三、预后评估系统：1、AMES评估体系 低位组：所有男性40岁，女性50岁，临床见转移 所有男性40岁，女性50岁，包括浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径5cm，无转移。高位组：所有临床已有远处转移 临床无远处转移，但男性40岁，女性50岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直

12、径5cm。第三十二页，共五十九页。2.ES评估:age,tumor,grade,exfent,size A：4那么为高位组 第三十三页，共五十九页。3、MACJS评价体系mefasevse,age,complenfeness of resention,invasion.size 为完善AG的评估，1993年Heuy提出MACIS评价。预后评分=3.1年龄40岁或0.08年龄年龄40岁+0.03肿瘤大小最大径+1假设切除不完全+2假设侵犯+3假设远处转移低于6分为低危组，20年死亡率:8 20年死亡率：76%第三十四页，共五十九页。四、核素碘治疗(一)分化型甲状腺癌的核素碘治疗 1消融疗法 消融

13、疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，到达甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时，无须另外再服用核素碘及其他准备。:第三十五页，共五十九页。融疗法的意义：甲状腺本身系多病灶性，对侧腺体的隐性癌肿发生率高达1025，甚至80。鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可到达全切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又无众多的甲状腺全切除的并发症，还可到达早期诊断难以发现的转移病灶，并及早行进一步治疗。已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌，假设术后采用消融治疗，可减少此种转化

14、的可能。第三十六页，共五十九页。(1)指征 、期DTC。术后发现颈部有残留病灶而再手术有困难者。当发现远处转移，而初次手术仍残留局部甲状腺时，作为进一步核素碘治疗的准备。(2)消融时机 通常以术后23周最为恰当。因在甲状腺近全切除后23周，TSH才增高达30AUm1，此时，局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强。核素碘的疗效最佳答案。假设TSH过高，：50gUm1时，反而抑制核素碘的吸收。(3)消融剂量 消融成功的指标为：48小时摄碘量50JUml时反而与摄碘率成反比。治疗中加服碳酸锂，可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能，故可增加核素碘的疗效。第三十九页，共五十九页。(二)分化型甲状腺癌的核

15、素碘综合治疗 1核素碘消融联合TSH抑制疗法 Mazzaferri等认为，确诊时年龄40岁，肿瘤15cm的DTC，在较大范围的手术(甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融残留腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复发率。2核素碘联合放射治疗 主要指征是具有一定摄碘能力但缺乏够的DTC，或具有手术反指征、病变不能切除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差，联合放射治疗可提高常年生存率。第四十页，共五十九页。五、分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法(一)TSH抑制疗法的机制 Dunhill(1937年)首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌。Crile(1957年)将其命名为T

16、SH抑制疗法(简称抑制疗法)，并广泛应用于已有转移的DTC，以及预防已切除的肿瘤复发。甲状腺素对TSH具负反响作用，是实施抑制疗法的根底。抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂量过多，可造成诸多危害.第四十一页，共五十九页。(二)TSH抑制疗法的实施 1指征 由于高危组DTC的预后不及低危组，而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松，因此抑制疗法的最佳答案指征是年龄65岁、无心血管疾病的DTC，尤其是：高危组及绝经期前妇女。DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法，特别在容易复发的术后5年内。第四十二页，共五十九页。2制剂的选择 目前常用制剂为左旋甲状腺素(1evothyroxine，L-T4)，半

17、衰期较长，约7天，而T3(1iothyronien)的半衰期仅24小时，对于随时须作核素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间，及时作扫描检查。3剂量的掌握 应根据高敏度免疫测定法测得的血清中TSH(S-TSH)浓度及T3、T4、FT3及FT4，特别是FT4的浓度决定.抑制疗法分为全抑制疗法及局部抑制疗法两种。前者要求S-TSH在正常低值以下，通常为03pUml，甚至001p-Uml。后者要求S-TSH在正常低值范围内，常在0310JUm1(S-TSH正常参考值为0363pUm1)。第四十三页，共五十九页。美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(表177，表17-8)，

18、即MACIS积分70、或AJCC期允许在抑制疗法时伴有甲亢，但要密切监察其并发症，特别是绝经期妇女的骨质疏松。甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少，以免骨质疏松，心肌耗氧增加之虞。第四十四页，共五十九页。有以下因素时剂量必须增加:(1)胃肠道吸收不良者：如肝硬化、短肠综合征等。(2)同时服用某些阻止T4吸收的药物：如氢氧化铝、硫糖铝、硫酸亚铁、洛伐他汀(10vastatin-降胆固醇药)、消胆胺等。(3)同时服用某些阻断T3向T4外周转化的药物者：如乙胺碘肤酮。(4)同时服用抑制非去碘化T，去除的药物：如哌替啶、卡马西平、利福平等。(5)硒缺乏者(6)妊娠。第四十五页，共五十九页。4治疗时限的掌

19、握 术后23周起，即单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法较为妥当。高危组病人最好终生服用，而低危组因术后最初5年为容易复发时间。因此，在术后5年内可施行全抑制治疗，并严密随访，定期作理学检查、颈部B超、核素扫描、胸片、CT、ECT等影像学检查。假设无复发，5年后可作局部抑制治疗或不予治疗。第四十六页，共五十九页。5抑制疗法的不良反响(1)甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢：只要定期复查甲状腺功能，使Ts、T4、FT3特别是FT4维持在正常范围内，便可防止此不良反响。(2)骨质疏松：表现为骨痛、血钙、尿钙增高及骨质疏松，血清甲状旁腺激素降低，特别在摄钙缺乏、饮酒、烟瘾

20、、激素依赖者及绝经期妇女中容易发生。(3)心肌耗氧量增加，促发心绞痛，甚心,肌梗死。第四十七页，共五十九页。6抑制疗法的疗效 14个中心683例回忆性分析，提示无论对、期与工、期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期。Mazzaferri回忆性分析一组DTC资料，显示术后应用L-T4抑制疗法者累计复发率为17，而对照组达34。提示抑制疗法具减少肿瘤复发的作用。此外，尽管抑制疗法组与对照组的10年生存率无明显差异，但30年生存率显示抑制疗法组明显优于对照组。第四十八页，共五十九页。五、随访及监测1、TG2、影象学：ECT、B超、CT、胸片3、临床第四十九页，共五十九页。六、甲状腺癌术后复发的诊

21、治(一)甲状腺癌术后复发原因分析1、原发病灶残留手术方式选择不当甲状腺全切除不标准也是甲状腺癌的原发病灶残留的原因。第五十页，共五十九页。2、颈淋巴结转移灶残留 甲状腺癌可伴有颈淋巴结转移，其中乳头状癌颈淋巴结转移的发生率为5086，滤泡状癌为20，髓样癌为50，而未分化癌时，颈淋巴结转移的发生率更高。Alzahrani分析颈清扫术后再手术的病例时发现，有甲状腺癌转移的淋巴结遗留的发生率为40(3690例)。Musacchio分析颈清扫术治疗甲状腺癌83例的经验时，发现行单纯摘除颈淋巴结时局部复发率为100，而标准颈淋巴结清扫术时的局部复发率仅为9。许坚分析62例因颈淋巴结转移而再手术的病例时

22、，发现43例有癌残瘤，发生率为494。第五十一页，共五十九页。3、术后复发甲状腺癌术后复发的原因还有医源性种植，如手术治疗甲状腺癌时操作不标准，不遵循无瘤原那么等，另外，甲状腺癌具有多灶性发生特点，Alzahrani报道甲状腺多灶癌的发生率为134，陈朝文的报告更高达为40，这也可能导致术后复发。第五十二页，共五十九页。二、甲状腺癌术后复发的诊断 B超诊断的准确性可高达90以上，而且方便快捷，无创且费用低廉，可作为首选的检查手段，并可检查颈淋巴结的情况，假设发现颈淋巴结有血流显示，提示淋巴结有可能发生转移，更可以在B超引导下行甲状腺FNAC、颈淋巴结FNAC，获得病理学检查结果。放射性核素扫描

23、也是一种鉴别甲状腺癌术后复发的方法，其诊断符合率超过80，也可以选择CT、MRI检查，其诊断准确性也非常高，并可检查纵隔的情况。第五十三页，共五十九页。三、甲状腺癌术后复发的手术方式 1、原发灶已局部切除而颈淋巴结阴性：对于单侧叶甲状腺癌，如果首次手术仅行肿瘤单纯切除，应立即补做患侧残留腺叶全切除，加峡部切除、对侧腺叶次全切除术。如果首次手术为患侧腺叶次全切除术，那么对是否应在短期内再行扩大性手术仍有争议，对于颈淋巴结阴性的甲状腺癌，目前大多不主张做预防性颈清扫术。第五十四页，共五十九页。2、原发灶已局部切除而颈淋巴结阳性：不管手术方式是肿瘤单纯切除还是患侧腺叶次全切除，只要出现颈淋巴结转移，

24、那么应行患侧腺叶全切除加对侧腺叶次全切除。对于期DTC，多主张作功能性颈清扫术，假设、期分化型甲状腺癌那么应作根治性颈清扫术。第五十五页，共五十九页。3、术后复发 甲状腺癌术后复发的病例原那么应行癌侵犯腺叶的全切除，如为双侧腺叶的甲状腺癌，那么行双侧腺叶全切除，淋巴结受侵犯的病例那么采用颈清扫术。对于仅行大多数颈淋巴结活检式的“颈清扫术，应该重做根治性颈清扫术，并尽量把上次手术残留的疤痕组织、肌肉和病灶一并切除。第五十六页，共五十九页。四、甲状腺癌再手术治疗应注意的几个问题 1.再手术时间的选择 最好等到首次手术后12个月再行手术，容易识别正常的组织结构，如神经、血管等，也有利于将病灶去除干净。2手术操作顺序的选择 原那么是先清扫转移灶，再切除原发灶。第五十七页，共五十九页。谢谢第五十八页，共五十九页。内容总结分化型甲状腺癌的诊治标准。一临床诊断：。甲状腺全切治疗甲状腺癌有效。假设侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。高危组病人最好终生服用，而低危组因术后最初5年为容易复发时间。谢第五十九页，共五十九页。