齐鲁医学问诊头痛.pptx

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1、问诊头痛头痛的中西医诊断与治疗12021/7/27 星期二什么是头痛？什么是头痛？头痛是临床上最常见的症状之一，主要是病人的自觉症状。我们每个人几乎都有过头痛的经历，但因头痛的病因复杂，类型繁多，所以头痛又是医学上诊断分类最多的病症22021/7/27 星期二什么是头痛？什么是头痛？l症状l阳性诊断32021/7/27 星期二头痛的主要类型头痛的主要类型l原 发 性 头 痛l继 发 性 头 痛42021/7/27 星期二头痛的临床诊断依据头痛的临床诊断依据l问诊l查体l实验室检查l影像学检查52021/7/27 星期二问诊要素问诊要素l发病年龄l达到严重程度的时间l发作频率 l每天发作时段l持

2、续时间l疼痛部位l疼痛性质l疼痛程度l伴随症状和体征（发作前、中、后）l加重或诱发因素（创伤、内科疾患、触发因素、药物等）l缓解因素（药物、非药物）l诊断治疗史l社会心理状况（成瘾物质的应用、职业和个人生活、心理、睡眠）l家族史l完整的用药和手术史时间因素时间因素62021/7/27 星期二查查 体体l发热l昏迷l恶心、呕吐l颈项强直（脑膜刺激征）l构音障碍l肢体偏瘫l视乳头水肿l皮疹72021/7/27 星期二实验室检查实验室检查l全血细胞计数（血常规）l血沉lCRPl脑脊液检查l血生化全套l凝血组合l抗核抗体（ANA）l性病实验室检查l甲状腺功能82021/7/27 星期二神经影像学检查神

3、经影像学检查l异常的神经系统检查发现l头痛频率或程度的急性加重l头痛性质变化l50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛l多种治疗无效的头痛l有头晕、麻木等其他症状l新出现与发作有关的精神症状,推荐进行MRI而非CT 脑电图、TCD等检查不推荐作为常规诊断检查！92021/7/27 星期二神经影像学检查神经影像学检查蛛网膜下腔出血102021/7/27 星期二神经影像学检查神经影像学检查大面积脑梗塞112021/7/27 星期二神经影像学检查神经影像学检查小脑出血122021/7/27 星期二原发性头痛原发性头痛l偏头痛l紧张性头痛l丛集性头痛132021/7/27 星期二偏偏 头头 痛痛l一种伴

4、有多种神经系统和非神经系统表现的反复发生的原发性头痛综合症l临床表现有神经系统症状，胃肠道症状以及自主神经症状分为无先兆偏头痛和有先兆偏头痛l偏头痛的诊断不仅是排除诊断，也可以是阳性诊断l诊断需要有详细的病史，包括家族史。伴发症状和诱发因素。体格检查及神经系统查体也同样重要142021/7/27 星期二偏头痛的临床特征偏头痛的临床特征l偏头痛主要有无先兆偏头痛(普通型偏头痛)和有先兆偏头痛l偏头痛特征是发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动样头痛，一般持续4一72h，可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛，安静环境中休息则可缓解头痛。152021/7/27 星期二偏头痛的临床特征偏头痛的临床特征

5、l先兆偏头痛指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状，表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激症状。大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。感觉症状多呈面一手区域分布。先兆症状一般在5一20而n内逐渐形成，持续不超过60而n。不同先兆偏头痛可以接连出现。162021/7/27 星期二偏头痛的治疗偏头痛的治疗l非甾体类抗炎药（NSAIDs）：对乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛l口服、栓剂、注射剂l阿片类：口服、鼻喷剂、注射剂、经粘膜吸收l复合制剂：非甾体类抗炎药+阿片l5-羟色胺激动剂 选择性曲普坦类：阿莫曲坦、舒马曲坦、佐米曲

6、坦 非选择性曲坦类l麦角胺l双氢麦角胺（DHE）鼻喷剂、注射剂172021/7/27 星期二偏头痛预防用药的适应症偏头痛预防用药的适应症l近3个月平均每月发作至少2次或头痛日超过4dl急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗l每周至少使用2次以上的镇痛药物l特殊类型的偏头痛，如偏瘫型偏头痛、先兆期过长的偏头痛或偏头痛性梗死l患者的倾向l月经性偏头痛182021/7/27 星期二常用推荐药物常用推荐药物l钙离子通道拮抗剂 氟桂利嗪：510 mg/日l三环抗抑郁药 阿米替林：50150 mg/日l抗癫痫药 丙戊酸：5001800 mg/日 托吡酯：25100 mg/日l受体阻滞剂 普萘

7、洛尔：40240 mg/日 美托洛尔：50200 mg/日192021/7/27 星期二紧张型头痛紧张型头痛l最常见的原发性头痛类型l人群终生患病率30%-78%l分为发作性紧张型头痛（ETTH）和慢性紧张型头痛（CTTH）lETTH又分为偶发性和频繁发作性 202021/7/27 星期二紧张型头痛的诊断紧张型头痛的诊断 1.双侧头痛 2.头痛性质为压迫样或紧缩样（无搏动性头痛）3.轻到中度疼痛 4.日常体力活动如步行或上楼不会加重 5.不伴发恶心呕吐（可能有厌食），不伴有畏光或畏声，或者两者中只具备一项 6.偶发性紧张型头痛发作次数平均少于1次/月 7.频繁发作性紧张型头痛：连续3个月中发作

8、次数不少于10次/月，发作天数少于15日/月 8.慢性紧张型头痛：连续3个月中平均发作天数大于15日/月212021/7/27 星期二紧张型头痛治疗紧张型头痛治疗l经典药物：阿司匹林/对乙酰氨基酚l咖啡因/非甾体抗炎药（布洛芬、萘普生或酮洛芬）l不推荐使用含有咖啡因的复方止痛药，可导致药物过量性头痛l发作频繁的患者可以服用三环类抗抑郁药l频繁发作导致严重抑郁及焦虑的患者加用SSRI222021/7/27 星期二丛集性头痛丛集性头痛l基本特征：疼痛、自主神经表现及周期性l丛集性头痛主要为男性疾病，男女比率约为9:1，大多在20-40岁起病l急性起病，10-15分钟达到高峰，持续约30-45分钟，

9、有时会持续1小时或更长的时间。l疼痛部位通常局限于一侧232021/7/27 星期二治治 疗疗 药药 物物l氧疗l5-羟色胺激动剂：舒马坦、佐米格鼻喷剂及片剂l麦角胺l双氢麦角碱（DHE）鼻喷剂、注射剂l止痛剂l麻醉剂242021/7/27 星期二预防性治疗药物预防性治疗药物l糖皮质激素l麦角胺l维拉帕米l双氢麦角碱l碳酸锂l丙戊酸钠l托吡酯l吲哚美辛252021/7/27 星期二其他疗法其他疗法l神经阻滞封闭l手术治疗l生物反馈疗法l芳香疗法l催眠术l中医药治疗262021/7/27 星期二中医对头痛的认识中医对头痛的认识l凡外感六淫，内伤七情，引起以头痛为主症的病证，均可称为头痛。头痛剧烈

10、，反复发作，经久不愈者称为“头风”272021/7/27 星期二病因病机病因病机 外感：风寒、风热、风湿 内伤：肝阳上亢、气虚、血虚、肾虚、痰浊、瘀血l各种头痛的病机可以相互转换l外感头痛经久不愈，可内伤气血，演变为内伤头痛l内伤头痛每因外感或情志不遂或劳累过度而诱发加重 282021/7/27 星期二1、风寒头痛：症状：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，恶风寒，无汗，口淡不渴，舌淡红，苔薄白，脉浮紧治法：疏风散寒方药：川芎茶调散加减，方中川芎行血中之气，祛血中之风，上行头目，为风寒头痛之要药；羌活、荆芥、防风、白芷、细辛、辛温散寒，疏风止痛；薄荷清头目；甘草调和诸药；以清茶调服。取茶叶清上降下之

11、性，以监制诸药过于温燥及升散，使升中有降292021/7/27 星期二2、风热头痛：症状：头痛而胀，甚则如劈，发热恶风，口渴,面赤，大便秘结，小便黄赤，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数 治法：疏风清热方药：芎芷石膏汤加减。方中石膏清热泻火；菊花疏风清热；川芎、白芷、藁本上行直达头目，祛风止痛，诸药合用，共奏疏风清热止头痛之功，便秘者加大黄、芒硝以通腑泄热302021/7/27 星期二3、风湿头痛症状：头痛如裹，肢体困重，身热不扬，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄，舌质淡红，苔白腻。脉象濡或滑治法：祛风胜湿方药：羌活胜湿汤加减。方中羌活、独活、防风祛风胜湿，蔓荆子、川芎、藁本清头目以止痛，胸闷不舒加厚朴以行

12、气宽胸，纳呆加神曲、麦芽消食健胃，小便不利加薏苡仁、淡竹叶淡渗利湿物312021/7/27 星期二4、肝阳头痛：症状：头痛眩晕，面红目赤，口干口苦，急躁易怒，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数 治法：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮加减。方中石决明镇风阳之上亢；天麻、钩藤平肝熄风；牛膝引热下行；山栀、黄芩苦泄肝胆之邪火；茯神宁心安神。如肝火偏亢、口苦胁痛加龙胆草、夏枯草以清肝泻火322021/7/27 星期二5、气虚头痛症状：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重，神疲乏力自汗，面色恍白，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱或虚大无力治法：益气升清方药：顺气和中汤。方中人参、白术、炙甘草补中益气，当归、白芍养血生血，蔓荆

13、子、川芎、细辛祛风止痛，柴胡、升麻为引经药，引清气上升，以助药力332021/7/27 星期二6、血虚头痛症状：头痛隐隐，缠绵不休，面色无华，心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：滋阴养血方药：归脾丸加减。方中人参、茯苓、白术益气健脾，黄芪、当归益气生血，心悸不寐者加酸枣仁、珍珠母。342021/7/27 星期二7、肾虚头痛症状：头痛而空，腰膝酸软，眩晕耳鸣，神疲乏力。阳虚者可见畏寒肢冷；阴虚则见面色潮红，五心烦热。舌质淡或红，苔薄白或少苔、剥苔，脉沉细无力治法：滋补肝肾。方药：大补元煎加减。方中熟地、山药、枸杞子山萸肉补肾填精；人参、当归、炙甘草益气养血；杜仲益肾壯腰，偏阳虚加鹿茸或鹿角胶

14、、熟附子、肉桂，偏阴虚，加女贞子、何首乌、知母352021/7/27 星期二8、痰浊头痛症状：头痛头重，眩晕，胸闷恶心，咯痰，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑治法：化痰降逆方药：半夏白术天麻汤加减。方中半夏、茯苓、桔红、白术、生姜健脾化痰，降逆止呕；天麻平肝媳风；蒺藜、蔓荆子祛风止痛；厚朴、枳壳降逆和中。若口苦，大便不通加黄芩、枳实362021/7/27 星期二9、瘀血头痛症状：头痛剧烈，或刺痛有定处，经久不愈，常常有头部外伤史，或长期头痛史。舌暗红，或舌边夹有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩治法：活血化瘀通络方药：通窍活血汤。方中用麝香、生姜、黄酒温通经络，桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，若头痛剧烈可适当

15、加用僵蚕、地龙、全蝎等虫类药372021/7/27 星期二治疗头痛的中成药治疗头痛的中成药l风寒头痛：川芎茶调丸、九味羌活丸、都梁丸l风热头痛：芎菊上清丸、清眩丸、黄连上清丸l风湿头痛：脑立清、泻清丸、龙胆泻肝丸l肾虚头痛：大补元煎丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸l血虚头痛：十全大补丸、归脾丸、人参养荣丸l痰浊头痛：半夏天麻丸l瘀血头痛：正天丸、血府逐瘀丸、元胡止痛片382021/7/27 星期二针灸治疗针灸治疗l头部为诸阳之会：太阳行头之后，少阳行头之侧，阳明行头之前 头为肝胆二经所布，胆经行头之侧，肝经行头之巅392021/7/27 星期二针灸治疗针灸治疗l1、后头痛治宜疏通太阳经脉。穴位选取天

16、柱、后溪、昆仑、玉枕、束骨l2、前额头痛治宜疏通阳明经脉。穴位选取上星、阳白、印堂、攒竹、合谷、解溪l3、侧头痛治宜疏通少阳经脉。穴位选取风池、率谷、外关、阳陵泉l4、巅顶头痛治宜疏通厥阴经脉。穴位选取百会、四神聪、太冲、肝俞、前顶402021/7/27 星期二其他疗法其他疗法l鼻孔粘膜给药：全蝎一只、冰片03g、大黄15g，共研细末，头痛时取少许，右侧头痛塞左鼻孔，左侧头痛塞右鼻孔。荜拔15g，研细末，每次取少许，鼻嗅，左侧头痛右鼻孔嗅，右侧头痛左鼻孔嗅，每日嗅56次。不痛时减少嗅次数，一个月后停嗅。l外敷：白附子3g研细末，葱白15g与白附子末捣成泥状，取黄豆粒大，贴敷痛侧太阳穴处，1小时

17、取下 蓖麻子仁10个、乳香适量，共捣为饼，贴太阳穴处412021/7/27 星期二病例病例1l患者，男性，54岁，是某医院的院长。主诉每日头痛。有10年“偏头痛”病史。为左侧重击样头痛，常会影响日常活动而卧床休息，伴有恶心、呕吐和畏光，无畏声，睡眠可减缓头痛。酒石酸麦角胺盐对缓解头痛有效，平均每月服用30片。既往曾服用心得安预防治疗，但无效而停服。全面的神经系统检查正常。予美托洛尔片，并逐渐加量至100mgBid，并停用麦角胺。头痛明显改善（程度减轻，而且呈间歇发作），但几周后患者略嗜睡，故逐渐减量。改用硫氮卓酮后控制了头痛，但也有无力的感觉，停用后头痛复发，再次服用美托洛尔片50mgBid，

18、自觉症状好转，同时患者开始接受行为医学治疗422021/7/27 星期二病例病例1l就诊前10年曾做头颅CT，报告正常（CT片未保留）。其父患偏头痛，其母患高血压和脑肿瘤，但患者不知道肿瘤的类型。l在就诊8个月后，患者主诉注意力不集中，用英明格（舒马曲坦）注射治疗后头痛明显缓解，但此后患者又感到轻度头痛，停用美托洛尔片，给予舍曲林治疗，5天后家属诉患者更加抑郁和行为异常。432021/7/27 星期二病例病例1l头颅CT检查发现异常。MRI肯定了右侧额叶的大面积占位病变，并扩展到右侧顶叶。神经内科住院医师看过CT后的神经系统检查也仅有“可疑的视乳头水肿”和“可疑的左侧无力”l立体定位脑活检明确

19、诊断：多形性神经胶质母细胞瘤l手术部分切除肿瘤同时配合放化疗，但病情仍日渐加重，于明确诊断1年后死亡442021/7/27 星期二病例病例1总结总结l有无先兆偏头痛l服用麦角胺过量，有药物依赖性头痛l脑肿瘤，肿瘤生长迅速，引起慢性每日头痛的复发l既往确诊原发性头痛，并不意味着不再发生性质严重的继发性头痛452021/7/27 星期二病例病例2l患者，女性，37岁，右利手，25岁时确诊先兆性偏头痛。发作时，双侧颞部跳痛约5分钟，随后双侧视物模糊，有白色亮点闪烁，持续约15分钟，之后感到右侧脸麻、舌麻，几分钟后传到右手，右上肢无力和麻木，活动困难。步态轻度紊乱，神经系统症状持续约20分钟。发作时伴

20、有畏光、畏声和恶心，需在黑暗的环境中卧床。一般不需服药，发作后数小时头痛可自行缓解。发作频率一般是每月2次，有时情绪紧张是诱因。就诊前患者有3次严重发作，先兆症状持续3小时，而头痛 持续了2天，感到特别疲惫，意识模糊、记忆障碍和走路共济失调症状持续了3天462021/7/27 星期二病例病例2l18岁后患者吸烟20支/日，内科常规查体及神经系统检查正常，血压正常l患者39岁的姐姐12岁后有典型的视觉先兆性偏头痛。有和患者相同的视觉症状（闪光盲点），持续约30分钟，但无头痛。最近突然出现右侧肢体偏瘫持续约3周，无头痛和视觉障碍。无血管病危险因素l患者母亲45岁出现急性左侧肢体偏瘫伴构音障碍发作，

21、52岁第二次右侧肢体偏瘫，以后病情进行性加重，发作为痴呆，不能行走，卧床不起，四肢瘫，假性球麻痹。于60岁死亡。无偏头痛及血管病危险因素。头颅MRI提示弥慢性脑白质病伴多发皮质下梗塞472021/7/27 星期二病例病例2l头颅MRI显示，脑室周围多发对称性脑白质异常，特别是T2像l患者姐姐的头颅MRI显示非常相似的白质异常，神经血管检查结果阴性482021/7/27 星期二病例病例2总结总结l典型先兆性偏头痛，先兆延长性偏头痛和基底动脉型偏头痛l其姐姐有先兆性偏头痛和缺血性脑卒中l其母亲有皮质下脑梗塞、血管性痴呆伴假性球麻痹和脑白质病492021/7/27 星期二病例病例2总结总结l诊断 ：

22、CADASIL（常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下下梗塞和脑白质病）l主要特点 反复的皮质下梗塞，主要部位于脑室周围白质、基底节、丘脑、脑桥和齿状核l反复多次的脑缺血发作导致多发梗塞性痴呆伴假性球麻痹l偏头痛是最常见的临床症状之一，文献报道为20-30%l是常染色体显性遗传性疾病，后代有50%的发病率lMRI可以早期显示脑白质异常l基因检测可明确诊断502021/7/27 星期二病例病例2总结总结l治疗 因为发病机制还不清楚，对该种疾病导致的偏头痛治疗很局限，除了控制已有的血管性危险因素外，尚无好的长期治疗方案l建议避免使用三环类和含麦角胺类，以防止发生缺血性脑卒中512021/7/27 星期二头痛的临床诊治思维过程原发性头痛原发性头痛心理疾患心理疾患继发性头痛继发性头痛问诊查体辅助检查522021/7/27 星期二警惕！警惕！l突然发作的“首次”头痛l“最严重的头痛”l新出现的晚发头痛（年龄55岁以上）l伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛l进行性加重的头痛l伴有神经系统症状及体征的头痛l伴有精神状态改变的头痛l伴有视盘水肿的头痛l癌症或HIV患者新发头痛532021/7/27 星期二今天您头痛了吗？今天您头痛了吗？谢谢！542021/7/27 星期二