1.诊 断 学 绪 论.ppt

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1、王王 利利重庆医科大学重庆医科大学附一院血液科附一院血液科诊诊 断断 学学 绪绪 论论诊断学（诊断学（diagnostics)diagnostics)定义定义诊断学：诊断学：诊断学：诊断学：是运用医学基本理论、基本知识和基本是运用医学基本理论、基本知识和基本是运用医学基本理论、基本知识和基本是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。技能对疾病进行诊断的一门学科。技能对疾病进行诊断的一门学科。技能对疾病进行诊断的一门学科。临床诊断学（临床诊断学（临床诊断学（临床诊断学（clinical diagnostics):clinical diagnostics):clinical

2、diagnostics):clinical diagnostics):是研究诊是研究诊是研究诊是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科，是在学习了基础课程断思维的一门临床学科，是在学习了基础课程断思维的一门临床学科，是在学习了基础课程断思维的一门临床学科，是在学习了基础课程之后，为过渡到临床各科学习而首先开设的临之后，为过渡到临床各科学习而首先开设的临之后，为过渡到临床各科学习而首先开设的临之后，为过渡到临床各科学习而首先开设的临床课程。床课程。床

3、课程。床课程。诊断学的主要内容诊断学的主要内容症状诊断症状诊断检体诊断检体诊断辅助检查辅助检查病历记录病历记录如何进行诊断如何进行诊断症状诊断症状诊断(symptomatic diagnosis)症状症状(symptom)(symptom)：指疾病引起患者主观指疾病引起患者主观(subjective)(subjective)感受到的生理功能变化（如感受到的生理功能变化（如发热、咳嗽等）和病理形态改变（如皮疹、发热、咳嗽等）和病理形态改变（如皮疹、肿块等）。肿块等）。问诊问诊(inquiry)(inquiry)：医师通过对患者或相关人医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综员的

4、系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。合而做出临床判断的一种诊法。检体诊断检体诊断(physical diagnosis)体征体征（sign)：对患者进行体格检查，发：对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观能上的客观（objective)变化称体征。变化称体征。体格检查（体格检查（physical examination)：是是医生用自己的感官或传统的辅助器具医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机对患者进行系统的

5、观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。体正常和异常征象的临床诊断方法。辅助检查辅助检查(assistant examination)如心电图、肺功能、内镜检查等。如心电图、肺功能、内镜检查等。实验室检查实验室检查（laboratory examination)通过物理、化学和生物学等实验室方法通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查。细胞取样和组织标本等进行检查。病历记录病历记录将问将问诊、查体所获得的资料经过医学的诊、查体所获得的资料经过医学的思维加工，形成的书面记录（思维加工，形成的书

6、面记录（medical record),它既是医疗活动的重要文件，也它既是医疗活动的重要文件，也是患者病情的法律文件。是患者病情的法律文件。诊断学的学习要领诊断学的学习要领学习如何接触病人，如何通过问诊确切学习如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查（查（physical examination)方法来发现方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理

7、表现，而哪些属于哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。异常病态征象。正确的诊断思维正确的诊断思维 一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正确的临床思维。当前医学科学的飞速发展，突确的临床思维。当前医学科学的飞速发展，突确的临床思维。当前医学科学的飞速发展，突确的临床思维。当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体层扫描（层扫描（层扫

8、描（层扫描（CT)CT)、仿真内镜等。但临床医师面对仿真内镜等。但临床医师面对仿真内镜等。但临床医师面对仿真内镜等。但临床医师面对的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主作出诊断，往往就会顾此失彼，造

9、成抓不住主要矛盾的局面。目前，发达国家将系统评价的要矛盾的局面。目前，发达国家将系统评价的要矛盾的局面。目前，发达国家将系统评价的要矛盾的局面。目前，发达国家将系统评价的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。结果作为临床制定诊治指南的主要依据。结果作为临床制定诊治指南的主要依据。结果作为临床制定诊治指南的主要依据。学习诊断学的要求学习诊断学的要求能能能能独立进行系统而有针对性的问诊。独立进行系统而有针对性的问诊。独立进行系统而有针对性的问诊。独立进行系统而有针对性的问诊。能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序能以规

10、范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。地体格检查。地体格检查。地体格检查。熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。心电图的分析。心电图的分析。心电图的分析。心电图的分析。完整病历的书写。完整病历的书写。完整病历的书写。完整病历的书写。能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出初步诊断。查所提供的资料，进行分析提出初步诊断。查所提供的

11、资料，进行分析提出初步诊断。查所提供的资料，进行分析提出初步诊断。问问诊诊(inquiry)医师通过对患者或相关人员的系统询问医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。床判断的一种诊法。重要性：是每个临床医生必须掌握的基重要性：是每个临床医生必须掌握的基本功。本功。问诊的问诊的医德要求医德要求严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导。问诊问诊内容内容问什么？问什么？系统问诊与重点问诊系统问诊

12、与重点问诊初学者要求全面系统的问诊初学者要求全面系统的问诊也就是住院病历中所要求的内容也就是住院病历中所要求的内容问诊内容问诊内容（一）一般项目（一）一般项目（一）一般项目（一）一般项目（general datageneral datageneral datageneral data）（二）主诉（二）主诉（二）主诉（二）主诉（chief complaintschief complaintschief complaintschief complaints）（三）现病史（三）现病史（三）现病史（三）现病史（history of present history of present history

13、of present history of present illnessillnessillnessillness）（四）既往史（四）既往史（四）既往史（四）既往史（past historypast historypast historypast history）（五）个人史（五）个人史（五）个人史（五）个人史（personal historypersonal historypersonal historypersonal history）（六）婚姻史（六）婚姻史（六）婚姻史（六）婚姻史（marritalmarritalmarritalmarrital history history his

14、tory history）（七）月经史（七）月经史（七）月经史（七）月经史（menstrual historymenstrual historymenstrual historymenstrual history）和生育和生育和生育和生育史（史（史（史（childbearing historychildbearing historychildbearing historychildbearing history）（八）家族史（八）家族史（八）家族史（八）家族史（family historyfamily historyfamily historyfamily history）一般项目一般项目（g

15、eneral data)姓名、性别、年龄、籍贯、出姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。述者及可靠程度。主诉主诉（chief complaint)患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。原因及其持续时间。要求：要求：可初步反应病情轻重与缓急，并提供对可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如某系统疾患

16、的诊断线索。如“咽痛、发咽痛、发热热2天天”。尽可能用病人自己描述的症状，不用诊尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石周前超声检查发现胆囊结石”。现病史现病史（history of present illness)1记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：诊治经

17、过。可按以下内容和程序询问：诊治经过。可按以下内容和程序询问：诊治经过。可按以下内容和程序询问：起病情况与患病的时间。患病时间：从起病起病情况与患病的时间。患病时间：从起病起病情况与患病的时间。患病时间：从起病起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）到就诊的时间。（年、小时）到就诊的时间。（年、小时）到就诊的时间。（年、小时）主要症状的特点：主要症状出现的部位、性主要症状的特点：主要症状出现的部位、性主要症状的特点：主要症状出现的部位、性主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。质、持续时间和程度，

18、缓解或加剧的因素。质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。病因与诱因：病因病因与诱因：病因病因与诱因：病因病因与诱因：病因如外伤、中毒、感染等。如外伤、中毒、感染等。如外伤、中毒、感染等。如外伤、中毒、感染等。诱因诱因诱因诱因如气候变化、环境变化、情绪等。如气候变化、环境变化、情绪等。如气候变化、环境变化、情绪等。如气候变化、环境变化、情绪等。现病史现病史（history of present illness)2病情的发展与演变：包括患病过程中主要症病情的发展与演变：包括患病过程中主要症病情的发展与演变：包括患病过程中主要症病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。状的变化或

19、新症状的出现。状的变化或新症状的出现。状的变化或新症状的出现。伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状系列其他症状。阴性症状系列其他症状。阴性症状系列其他症状。阴性症状按一般规律在某按一般规律在某按一般规律在某按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。诊治经过。诊治经过。诊治经过。诊治经过。病程中的一般情况：如病后的精神、体力状病程

20、中的一般情况：如病后的精神、体力状病程中的一般情况：如病后的精神、体力状病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。态，食欲、睡眠、大小便。态，食欲、睡眠、大小便。态，食欲、睡眠、大小便。既往史既往史（past history)患者既往的健康状况和过去曾经患过的患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。疾病。外科手术外科手术预防注射预防注射过敏史过敏史系统回顾系统回顾（review of systems)1目的：作为最后一遍搜集病史资料，避目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。的内容。内容：内容：呼吸系统：

21、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。难、胸痛。循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、头晕。难、水肿、头晕。系统回顾系统回顾（review of systems)2消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泌尿系统：尿频、尿

22、急、尿痛、排尿困难、泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。痛。痛。痛。造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、头晕、眼花等。瘀斑、乏力、头晕、眼花等。瘀斑、乏力、头晕、眼花等。瘀斑、乏力、头晕、眼花等。内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力

23、等。内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情绪状态、智能改变等。绪状态、智能改变等。绪状态、智能改变等。绪状态、智能改变等。肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛萎缩，关节肿痛等。萎缩，关节肿痛等。萎缩，关节肿痛等。萎缩，关节肿痛等。个人史个人史（personal history)社会经历：出生地、居住地、受教育程社会经历：出生地、居

24、住地、受教育程度等度等职业及工作条件：工种、劳动环境、对职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。工业毒物的接触情况等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。冶游史：不洁性交。冶游史：不洁性交。婚姻史婚姻史（family history)未婚或已婚，配偶健康状况等。未婚或已婚，配偶健康状况等。住院病历中所要求的内容住院病历中所要求的内容月经史（月经史（menstrual history)和生育史和生育史(childbearing history)行经期（天）行经期（天）行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄末次月

25、经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）妊娠与生育次数，流产等。妊娠与生育次数，流产等。妊娠与生育次数，流产等。妊娠与生育次数，流产等。家族史家族史（family history)乙型肝炎乙型肝炎家庭集聚现象（传染）家庭集聚现象（传染）高血压高血压遗传有关。遗传有关。问诊的问诊的方法与技巧方法与技巧1怎么问？怎么问？根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如性提问开始，如性提问开始，如性

26、提问开始，如“你今天来，有哪里不舒服？你今天来，有哪里不舒服？你今天来，有哪里不舒服？你今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追问一些重要问。获得一些信息后，再着重追问一些重要问。获得一些信息后，再着重追问一些重要问。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。如信息或遗漏有关资料。如信息或遗漏有关资料。如信息或遗漏有关资料。如“你的胸痛放射至左你的胸痛放射至左你的胸痛放射至左你的胸痛放射至左手，对吗？手，对吗？手

27、，对吗？手，对吗？”患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着帮助回忆；如有几个症可以顺着问，也可逆着帮助回忆；如有几个症可以顺着问，也可逆着帮助回忆；如有几个症可以顺着问，也可逆着帮助回忆；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。状同时出现，必须确定其先后顺序。状同时出现，必须确定其先后顺序。状同时出现，必须确定其先后顺序。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧2尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的尽可能让患者充分地

28、陈述和强调他认为重要的尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。己主观的

29、推测去取代患者的亲身感受。己主观的推测去取代患者的亲身感受。己主观的推测去取代患者的亲身感受。提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。复提问会降低患者对医生的信心和期望。复提问会降低患者对医生的信心和期望。复提问会降低患者对医生的信心和期望。避免医学术语。避免医学术语。避免医学术语。避免医学术语。有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人有时医师要引证核实病人提供

30、的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。如检查等以核实资料是否可靠。如检查等以核实资料是否可靠。如检查等以核实资料是否可靠。如“我我我我5 5年前患年前患年前患年前患了肺结核了肺结核了肺结核了肺结核”。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧3仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系。的和谐关系。的和谐关系。的和谐关

31、系。医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。目的和要求。目的和要求。目的和要求。如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字要简单回答三个字要简单回答三个字要简单回答三个字“不

32、知道不知道不知道不知道”。对焦虑与抑郁者应给予宽慰，但在说话时应注对焦虑与抑郁者应给予宽慰，但在说话时应注对焦虑与抑郁者应给予宽慰，但在说话时应注对焦虑与抑郁者应给予宽慰，但在说话时应注意，不要乱下保证。意，不要乱下保证。意，不要乱下保证。意，不要乱下保证。常见症状常见症状水水 肿肿(edema)水肿的定义水肿的定义 人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、胀。不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。肺水肿等。水肿分类水肿分类1水肿按分布范围分类：水肿按分布范围分类：全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥全身性水肿：液体在体内组

33、织间隙呈弥漫性分布。漫性分布。局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。体腔积液：液体积聚在体腔。如胸腔积体腔积液：液体积聚在体腔。如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。液、腹腔积液、心包积液。水肿分类水肿分类2水肿根据压之有无明显凹陷分类：水肿根据压之有无明显凹陷分类：凹陷性水肿：常为全身性的水肿。凹陷性水肿：常为全身性的水肿。非凹陷性水肿：由于组织液蛋白质量较高非凹陷性水肿：由于组织液蛋白质量较高所致，多为局部性水肿。所致，多为局部性水肿。全身性水肿按病因分类全身性水肿按病因分类心源性心源性心源性心源性水肿（水肿（水肿（水肿（cardiac edema)cardiac

34、edema)肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿(renal edema)(renal edema)肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema)(hepatic edema)营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿(nutritional edema)(nutritional edema)粘液性水肿（粘液性水肿（粘液性水肿（粘液性水肿（myxedemamyxedema)经前期紧张综合征经前期紧张综合征经前期紧张综合征经前期紧张综合征药物性水肿药物性水肿药物性水肿药物性水肿(pharmacopharmaco edema)edema)特发性水肿特发性水

35、肿特发性水肿特发性水肿(idiopathic edema)(idiopathic edema)其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、血管神经性水肿、老年性水肿。合征、血管神经性水肿、老年性水肿。合征、血管神经性水肿、老年性水肿。合征、血管神经性水肿、老年性水肿。水肿发生机制水肿发生机制正常人体中，血管内体液不断从毛细血正常人体中，血管内体液不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静另一方面组织

36、液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多体液积聚。态平衡，因而组织间隙无过多体液积聚。保持平衡的主要因素：保持平衡的主要因素：保持平衡的主要因素：保持平衡的主要因素：毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管小动脉小动脉小动脉小动脉 小静脉小静脉小静脉小静脉毛细血管内静水压；毛细血管内静水压；毛细血管内静水压；毛细血管内静水压；血浆胶体渗透压；血浆胶体渗透压；血浆胶体渗透压；血浆胶体渗透压；组织间隙机械压力（组织压）；组织间隙机械压力（组织压）；组织间隙机械压力（组织压）；组织间隙机械压力（组织压）；组织液的胶体渗透压。组织液的

37、胶体渗透压。组织液的胶体渗透压。组织液的胶体渗透压。水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现1 1 心心源性源性水肿（水肿（cardiac edema)病因：主要是右心衰竭的表现。病因：主要是右心衰竭的表现。病因：主要是右心衰竭的表现。病因：主要是右心衰竭的表现。机制：钠水潴留、静脉瘀血机制：钠水潴留、静脉瘀血机制：钠水潴留、静脉瘀血机制：钠水潴留、静脉瘀血 毛细血管滤过毛细血管滤过毛细血管滤过毛细血管滤过压升高、组织液回吸收减少。压升高、组织液回吸收减少。压升高、组织液回吸收减少。压升高、组织液回吸收减少。水肿特点：水肿特点：水肿特点：水肿特点：首先出

38、现于身体下垂部位（下垂首先出现于身体下垂部位（下垂首先出现于身体下垂部位（下垂首先出现于身体下垂部位（下垂部流体静水压较高）。部流体静水压较高）。部流体静水压较高）。部流体静水压较高）。颜面部一般不肿。颜面部一般不肿。颜面部一般不肿。颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性。水肿为对称性、凹陷性。水肿为对称性、凹陷性。水肿为对称性、凹陷性。通常有颈静脉怒张、通常有颈静脉怒张、通常有颈静脉怒张、通常有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、静脉压升高。肝肿大、胸水、静脉压升高。肝肿大、胸水、静脉压升高。肝肿大、胸水、静脉压升高。水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现2 2

39、 肾源性水肿（肾源性水肿（renal edema)病因：各型肾炎和肾病。病因：各型肾炎和肾病。病因：各型肾炎和肾病。病因：各型肾炎和肾病。发生机制：肾排泄水、钠减少发生机制：肾排泄水、钠减少发生机制：肾排泄水、钠减少发生机制：肾排泄水、钠减少 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液增多、毛细血管静水压升高。增多、毛细血管静水压升高。增多、毛细血管静水压升高。增多、毛细血管静水压升高。水肿特点：水肿特点：水肿特点：水肿特点：晨间起床时眼睑与颜面水肿，以晨间起床时眼睑与颜面水肿，以晨间起床时眼睑与颜面水肿，以晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。后发展为全身水肿。后发展为全身水肿。后发展为全身水

40、肿。常伴有尿常规改变、高常伴有尿常规改变、高常伴有尿常规改变、高常伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害。血压、肾功能损害。血压、肾功能损害。血压、肾功能损害。肾源性肾源性水肿与心源性水肿的鉴别水肿与心源性水肿的鉴别鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿开始部位开始部位开始部位开始部位从从从从眼睑、颜面开始而延眼睑、颜面开始而延眼睑、颜面开始而延眼睑、颜面开始而延及全身及全身及全身及全身从足部从足部从足部从足部开始，向上延开始，向上延开始，向上延开始，向上延及全身及全身及全身及全身发展快慢发展快慢发展快慢发展快慢发展常迅速发展常迅速

41、发展常迅速发展常迅速发展较缓慢发展较缓慢发展较缓慢发展较缓慢水肿性质水肿性质水肿性质水肿性质软而软而软而软而移动性大移动性大移动性大移动性大比较坚实、移动性较比较坚实、移动性较比较坚实、移动性较比较坚实、移动性较小小小小伴随病征伴随病征伴随病征伴随病征伴有伴有伴有伴有其他肾脏病征，如其他肾脏病征，如其他肾脏病征，如其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿高血压、蛋白尿、血尿高血压、蛋白尿、血尿高血压、蛋白尿、血尿管型尿、眼底改变等。管型尿、眼底改变等。管型尿、眼底改变等。管型尿、眼底改变等。伴伴伴伴有心功能不全病征，有心功能不全病征，有心功能不全病征，有心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂如心脏增大

42、、心脏杂如心脏增大、心脏杂如心脏增大、心脏杂音、肝脾大、静脉压音、肝脾大、静脉压音、肝脾大、静脉压音、肝脾大、静脉压升高等。升高等。升高等。升高等。水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现3 3肝源性肝源性水肿（水肿（hepatic edema)病因：失代偿期肝硬化。病因：失代偿期肝硬化。病因：失代偿期肝硬化。病因：失代偿期肝硬化。机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴结回机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴结回机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴结回机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴结回流障碍、继发醛固酮增多等。流障碍、继发醛固酮增多等。流障碍、继发醛

43、固酮增多等。流障碍、继发醛固酮增多等。水肿特点：水肿特点：水肿特点：水肿特点：主要表现为腹水。主要表现为腹水。主要表现为腹水。主要表现为腹水。也可首先出也可首先出也可首先出也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。现踝部水肿，逐渐向上蔓延。现踝部水肿，逐渐向上蔓延。现踝部水肿，逐渐向上蔓延。头、面部及上头、面部及上头、面部及上头、面部及上肢常无水肿。肢常无水肿。肢常无水肿。肢常无水肿。水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现4 4营养不良性水肿（营养不良性水肿（nutritional edema)病因：病因：病因：病因：慢性消耗性疾病长期营养缺乏。慢性消耗性疾

44、病长期营养缺乏。慢性消耗性疾病长期营养缺乏。慢性消耗性疾病长期营养缺乏。蛋蛋蛋蛋白丢失性胃肠病、重毒烧伤等低蛋白血症或维白丢失性胃肠病、重毒烧伤等低蛋白血症或维白丢失性胃肠病、重毒烧伤等低蛋白血症或维白丢失性胃肠病、重毒烧伤等低蛋白血症或维生素生素生素生素B1B1缺乏。缺乏。缺乏。缺乏。发生机制：血浆胶体渗压降低。发生机制：血浆胶体渗压降低。发生机制：血浆胶体渗压降低。发生机制：血浆胶体渗压降低。水肿特点：水肿特点：水肿特点：水肿特点：水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻。水肿发生前

45、常有消瘦、体重减轻。水肿发生前常有消瘦、体重减轻。水肿发生前常有消瘦、体重减轻。水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现5 5粘液性水肿（粘液性水肿（myxedema)病因：甲亢等。病因：甲亢等。机制：组织液含蛋白量高。机制：组织液含蛋白量高。特点：为非凹陷性全身水肿，颜面及下特点：为非凹陷性全身水肿，颜面及下肢较明显。肢较明显。水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现6 6药物性水肿（药物性水肿（pharmaco edema)引起水肿的常见药物：糖皮质激素、雄引起水肿的常见药物：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等。激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等。局部性水肿局部性水肿发生机制：由于局部静脉、淋巴回流受发生机制：由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。阻或毛细血管通透性增加所致。常见病因：肢体血栓形成致血栓性静脉常见病因：肢体血栓形成致血栓性静脉炎；丝虫病；局部炎症；局部创伤；过炎；丝虫病；局部炎症；局部创伤；过敏。敏。问诊要点问诊要点水肿特点，出现时间、急缓、部位、全水肿特点，出现时间、急缓、部位、全身性、对称性、凹陷性及与体位关系身性、对称性、凹陷性及与体位关系伴随症状伴随症状与药物、饮食、月经及妊娠的关系与药物、饮食、月经及妊娠的关系