三级医院评审相关知识.pptx

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1、等级评审相关工作介绍山东大学第二医院等级评审办公室司春峰第一页，共一百一十八页。个人介绍时间：时间：20222022年年3 3月月1515日日-2022-2022年年3 3月月2525日日借调部门：卫生部医疗效劳监管司评价处借调部门：卫生部医疗效劳监管司评价处参与工作：三级综合医院评价标准及实施细那么制定参与工作：三级综合医院评价标准及实施细那么制定 大型医院巡查工作大型医院巡查工作 优质医院创立标准制订工作优质医院创立标准制订工作参与大型活动：三级综合医院及局部专科医院评审标准制定工作研讨会参与大型活动：三级综合医院及局部专科医院评审标准制定工作研讨会 2022 2022年大型医院巡查工作年

2、大型医院巡查工作 2022 2022年惩防体系建设检查工作年惩防体系建设检查工作 2022 2022年公立医院落实公立医院四项重点任务情况检查年公立医院落实公立医院四项重点任务情况检查 第二页，共一百一十八页。知己知彼，百战不殆第三页，共一百一十八页。三级综合医院评审相关文件解读第四页，共一百一十八页。一、我国评审根本情况二、医院评审方法介绍三、医院评审标准介绍内内 容容5 5卫生部医管司卫生部医管司 周军周军第五页，共一百一十八页。一、我国评审根本情况一19891998年 第一周期医院评审，突出了“以病人为中心的理念，加速了医院“硬件设施更新，促进了房屋和设备条件的改善。负面影响：盲目扩张

3、社会问题 1998年，卫生部叫停，局部省市仍在继续。十年期间共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所。第六页，共一百一十八页。一、我国评审根本情况二19972004年 1997年至1998年，卫生部开展创立“百佳医院活动。在创立“百佳医院活动的根底上，我国尝试借鉴JCI、ISO经验，积极探索制定新的医院评审评价方法和标准。2004年，马晓伟副部长在医政工作会议上提出应启动医院等级复核工作。第七页，共一百一十八页。一、我国评审根本情况三20052022年 卫生部连续开展了“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题的医院管理年活动、“医疗质量百日平安检查

4、和“医疗质量万里行活动，对改善效劳，提高质量，降低费用，缓解群众“看病难、看病贵发挥了重要作用。2022年底，医疗效劳监管司成立，开始广泛、深入地研究评审评价工作。第八页，共一百一十八页。一、我国评审根本情况四2022年以来?医药卫生体制改革近期重点实施方案2022-2022年?要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。?公立医院改革试点指导意见?提出“完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。第九页，共一百一十八页。一、我国评审根本情况 陈竺部长在陈竺部长在20222022年全国卫生工作会议上的报告中指出要年全

5、国卫生工作会议上的报告中指出要“完善医院评价制度，开展医院评价工作完善医院评价制度，开展医院评价工作 。马晓伟副部长在马晓伟副部长在20222022年医政、医管工作会议上反复强调年医政、医管工作会议上反复强调要要“建立医院评价体系，推动医院等级评审建立医院评价体系，推动医院等级评审 ，要，要“突出医突出医改重点，稳步推进医院评价工作改重点，稳步推进医院评价工作 。马晓伟副部长2022年全国医疗管理工作会议上指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管。第十页，共一百一十八页。一、我国评审根本情况 截至目前，辽宁、吉林、安徽、湖北、山西、浙江、福建、四川、天津、山东等25个省区市已经开展了

6、医院评审或医院等级复核工作。第十一页，共一百一十八页。二、医院评审方法第十二页，共一百一十八页。第一章 总 那么第二章 评审权限与组织机构 第三章 评审申请与受理 第四章 评审的实施 第五章 评审结论 第六章 监督管理 第七章 附那么二、医院评审方法第十三页，共一百一十八页。组织有关部门和专家结合医药卫生体制改革工作精组织有关部门和专家结合医药卫生体制改革工作精神，根据神，根据?医疗机构管理条例医疗机构管理条例?、?方法方法19951995版版?等有等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的根底上，屡次修改形成医院管

7、理年活动经验的根底上，屡次修改形成?医院评审医院评审方法方法?，并通过召开专题研讨会、调研等方式，征求了各，并通过召开专题研讨会、调研等方式，征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医疗机构和专省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医疗机构和专家的意见。家的意见。二、医院评审方法修订过程第十四页，共一百一十八页。一关于评审范围一关于评审范围 目前，各地开展的评审工作主要针对各目前，各地开展的评审工作主要针对各级各类医院，其他类别的医疗机构的评审尚级各类医院，其他类别的医疗机构的评审尚未开展，其评审标准、方法等还不成熟。同未开展，其评审标准、方法等还不成熟。同?方法方法1995版版?相比，相比

8、，?方法方法?将评审范围将评审范围修订为医院。修订为医院。第十五页，共一百一十八页。二关于评审的定义二关于评审的定义二关于评审的定义二关于评审的定义 目前国际上医院评审开展较好的美国、澳大利目前国际上医院评审开展较好的美国、澳大利亚等国家和我国台湾地区均采取第三方组织实施评亚等国家和我国台湾地区均采取第三方组织实施评审，取得了较好的效果。审，取得了较好的效果。国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了有益的探索和尝试。实施评审方面做出了有益的探

9、索和尝试。实施评审方面做出了有益的探索和尝试。实施评审方面做出了有益的探索和尝试。深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与的公立医院评价制度的要求。的公立医院评价制度的要求。的公立医院评价制度的要求。的公立医院评价制度的要求。因此，因此，因此，因此，?方法方法方法方法?中将开展自我评价和接受由卫生行中将开展自我评价和接受由卫生行中将开展自我评价和接受由卫生行中将开展自我评价和接受由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三政部门组织的评审委员会或卫生

10、行政部门授权的第三政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳入方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳入方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳入方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳入医院评审范围。医院评审范围。医院评审范围。医院评审范围。第十六页，共一百一十八页。三关于评审的原那么和方针三关于评审的原那么和方针三关于评审的原那么和方针三关于评审的原那么和方针坚持坚持坚持坚持“精简高效，公正准确精简高效，公正准确精简高效，公正准确精简高效，公正准确 坚持坚持坚持坚持“政府主导、分级负责

11、、社会参与、公平公正的原那么政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原那么政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原那么政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原那么“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 ，以医疗品质和医，以医疗品质和医，以医疗品质和医，以医疗品质和医疗效劳成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标。疗效劳成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标。疗效劳成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标。疗效劳成效作为评审的重点，将医改任务完成

12、情况作为重要指标。“质量、平安、效劳、管理、绩效质量、平安、效劳、管理、绩效质量、平安、效劳、管理、绩效质量、平安、效劳、管理、绩效表达表达表达表达“以病人为中心以病人为中心以病人为中心以病人为中心由各专业技术评价，向由各专业技术评价，向由各专业技术评价，向由各专业技术评价，向“以病人为中心以病人为中心以病人为中心以病人为中心 的医院系统性评价目的医院系统性评价目的医院系统性评价目的医院系统性评价目标转换标转换标转换标转换由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合

13、理性、由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使用效率等的评价。使用效率等的评价。使用效率等的评价。使用效率等的评价。第十七页，共一百一十八页。四关于评审标准四关于评审标准 各级各类医院评审标准由卫生部统一制各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循遵循“标准只升不降，内容只增不减标准只升不降，内容只增不减 的原的原那么，调整标准并报卫生部备案后施行。那

14、么，调整标准并报卫生部备案后施行。第十八页，共一百一十八页。五关于评审的实施。五关于评审的实施。五关于评审的实施。五关于评审的实施。一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会性评审包括书面评

15、价、医疗信息统计评价、现场评价和社会性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。评估、医疗质量评价

16、的结果。评估、医疗质量评价的结果。评估、医疗质量评价的结果。二是在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的根底上，二是在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的根底上，二是在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的根底上，二是在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的根底上，增加了利用疾病诊断相关分组增加了利用疾病诊断相关分组增加了利用疾病诊断相关分组增加了利用疾病诊断相关分组DRGsDRGs等方法开展医院评价，采取等方法开展医院评价，采取等方法开展医院评价，采取等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为根底，对反映医疗质以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为根底，

17、对反映医疗质以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为根底，对反映医疗质以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为根底，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时，探排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时，探排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时，探排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状

18、态。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。第十九页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准介绍第二十页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准介绍 修订过程 2022 2022年底，医管

19、司成立后便着手开始了年底，医管司成立后便着手开始了?标准标准?的制订工作，先后邀请了中国医院协会、的制订工作，先后邀请了中国医院协会、卫生部医院管理研究所、北京、上海、湖北、浙江、江苏、四川、台湾等学术机构、高等卫生部医院管理研究所、北京、上海、湖北、浙江、江苏、四川、台湾等学术机构、高等医学院校、大型医院的有关专家先后召开医学院校、大型医院的有关专家先后召开7 7次工作会议研讨修订标准的有关问题，并对四川次工作会议研讨修订标准的有关问题，并对四川大学华西医院、四川省人民医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、浙江大学附属邵逸夫大学华西医院、四川省人民医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、浙江大学附

20、属邵逸夫医院等多家医院进行实地考察，与医院院长、职能部门负责人、临床医生就医院等多家医院进行实地考察，与医院院长、职能部门负责人、临床医生就?标准标准?和评价和评价方法进行广泛交流。方法进行广泛交流。2022 2022年年6 6月月1 1日、日、20222022年年1111月月2 2日、日、20222022年年5 5月月2525日日3 3次征求全国意见，次征求全国意见，20222022年年4 4月征求部内相关司局意见，并结合全国卫生行政部门和各司局意见对月征求部内相关司局意见，并结合全国卫生行政部门和各司局意见对?标准标准?进进行了修改完善。行了修改完善。马晓伟副部长于马晓伟副部长于20222

21、022年年6 6月月1111日召集办公厅、规财司、政法司、农卫司、妇日召集办公厅、规财司、政法司、农卫司、妇社司、科教司、医政司、驻部监察局、医管司召开部长办公会，专题研究医院评社司、科教司、医政司、驻部监察局、医管司召开部长办公会，专题研究医院评审有关问题。会议原那么通过审有关问题。会议原那么通过?标准标准?并要求按照有关司局意见进行进一步修改和并要求按照有关司局意见进行进一步修改和完善。完善。2022 2022年年7 7月，月，?标准标准?经部务会研究通过。经部务会研究通过。第二十一页，共一百一十八页。2022 2022年，天津、河北、山西、黑龙江、江苏、浙江、年，天津、河北、山西、黑龙江

22、、江苏、浙江、福建、江西、四川等福建、江西、四川等1818个省、自治区、直辖市重新启动了个省、自治区、直辖市重新启动了医院等级评审及复核工作，取得了一定的效果和成绩。另有医院等级评审及复核工作，取得了一定的效果和成绩。另有内蒙古、辽宁、河南、广西等内蒙古、辽宁、河南、广西等7 7个省、自治区、直辖市已完个省、自治区、直辖市已完成了医院等级评审复核的准备工作，并将启开工作列为成了医院等级评审复核的准备工作，并将启开工作列为20222022年工作要点。年工作要点。2022 2022年全国医疗管理工作会议后，评审工作开始发力，年全国医疗管理工作会议后，评审工作开始发力，评审标准已经印发。评审标准已经

23、印发。2022 2022年年7 7月月1212日至日至7 7月月1515日，日，?三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准与评分说明与评分说明?最后一次修订会。最后一次修订会。三、三级综合医院评审标准介绍 修订过程第二十二页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准介绍特 点 一、紧紧围绕医改中心任务一、紧紧围绕医改中心任务 二、重点：医疗质量、医疗平安、效劳管理、护理管理、城乡对二、重点：医疗质量、医疗平安、效劳管理、护理管理、城乡对口支援、住院医师标准化培训、标准诊疗行为、方便群众看病就医、口支援、住院医师标准化培训、标准诊疗行为、方便群众看病就医、单病种费用控制等方面单病种费用控制等方面

24、 三、反映医院管理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，三、反映医院管理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设、人才培养情况及对下级医院的辐射带动作以及医院的学科建设、人才培养情况及对下级医院的辐射带动作用等。用等。四、持续改进的理念贯穿其中四、持续改进的理念贯穿其中PDCAPDCA。第二十三页，共一百一十八页。第一章 坚持医院公益性第二章 医院效劳第三章 患者平安第四章 医疗质量管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、质量与平安监测指标三、三级综合医院评审标准介绍第二十四页，共一百一十八页。一根本标准工程一根本标准工程 适用于所有三级医

25、院。适用于所有三级医院。二核心标准工程二核心标准工程 为保持医疗机构的医疗质量与患者平安，对那些最根本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些为保持医疗机构的医疗质量与患者平安，对那些最根本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准假设未达合格之上的要求时，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为标准假设未达合格之上的要求时，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为“重点标准重点标准 ，为，为“一票否决工一票否决工程。有程。有标志。标志。三可选标准工程三可选标准工程 因为卫生区域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制需要申审批的工程，而不能由医院自行决定可开展的工程。因为卫生区

26、域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制需要申审批的工程，而不能由医院自行决定可开展的工程。三、三级综合医院评审标准介绍评审标准工程分类第二十五页，共一百一十八页。核心标准工程50项序序序序号号号号核心条款内容核心条款内容核心条款内容核心条款内容1 11 13 31 11 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）重点）2 21 14 42 21 1建立健全医院

27、应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）重点）3 31 14 43 31 1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（重点）重点）4 41 14 43 32 2编制各类应急预案。（编制各类应急预案。（重点）重点）5 52 23 32 21 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）重点）6 62 23 32 22 2建立急性创伤、急性心肌梗死、

28、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（的急诊服务流程与规范。（重点）重点）7 72 26 61 11 1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（人员履行告知义务。（重点）重点）8 82 27 71 11 1贯彻落实贯彻落实医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行），实行，实行“首诉负责制首诉负责

29、制”，设立或指定专门部门统一接受、处理，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重点）重点）9 92 27 71 12 2妥善处理医疗纠纷。（妥善处理医疗纠纷。（重点）重点）10103 31 12 21 1在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（确的患者实施正确的操作。（重点）重点）11113 33 33 31 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（

30、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）重点）12123 36 62 21 1严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。（报告制度与流程。（重点）重点）13133 39 91 11 1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）重点）第二十六页，共一百一十八页。14144 43 35 51 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）重点）15154 43 35 52 2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（建立相应的资格许可授权程序及考

31、评标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）重点）16164 45 57 74 4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（重点）重点）17174 45 57 75 5对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者进行管理与评价。（天的患者进行管理与评价。（重点）重点）18184 46 68 82 2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重重点）点）19194 46 68 83 3有有“非计划再次手术非

32、计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（重点）重点）20204 47 75 51 1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（重点）重点）21214 47 75 52 2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（重点）重点）22224 48 84 43 3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（行急诊会诊。

33、（重点）重点）23234 49 91 11 11 1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。的基本要求。4 49 91 11 12 2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。的基本要求。24244 49 92 21 1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程危

34、重程度评分度评分”。（重点）重点）25254 415155 51 1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。26264 415155 52 2根据根据指导原则指导原则结合本院实际情况制定结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物临床应用和管理实施细则”和和“抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。，并检查落实情况。27274 415155 53 3落实各类手术（特别是落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗

35、菌药物的有关规定。类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。第二十七页，共一百一十八页。28284 415155 54 4加强抗菌药物购用管理。加强抗菌药物购用管理。29294 415156 61 1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。30304 415156 62 2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。31314 419194 43 3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（有临床输血过程的质量管理监控及

36、效果评价的制度与流程。（重点）重点）32324 419194 44 4有控制输血感染的方案与实施情况记录。（有控制输血感染的方案与实施情况记录。（重点）重点）33334 419194 45 5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（重点）重点）34344 419195 51 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）35354 419195 52 2有临床输血过程的质量有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的管理监控及效果评价的 制度与流程。（制度与流程。（）36364 419195 54 4有有 控控

37、 制制 输输 血血 严严 重重 危危 害害 （SHOTSHOT）的方案与实施）的方案与实施 情况记录。（情况记录。（）37374 420203 32 2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（重点）重点）38384 420205 51 1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改

38、进。（重点）重点）39394 420205 52 2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（重点）重点）40404 420205 53 3有预防多重耐药感染措施培训。（有预防多重耐药感染措施培训。（重点）重点）41414 427275 51 1采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10-10与手术操作分类与手术操作分类-9-9-3-3，对出院病案进行分类编码。，对出院病案进行分类编码。42424 427275 52 2建立出院病案信息的查询系统。建立出院病案信息的查询系统。43435 53 32 21 1优质护理服务落实到位。（优质护

39、理服务落实到位。（重点）重点）44445 53 33 31 1实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（重点）重点）第二十八页，共一百一十八页。45456 61 12 21 1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）重点）46466 61 13 31 1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部

40、门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（重重点）点）47476 62 21 12 2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（重点）重点）48486 68 82 21 1水、电、气等后勤保障满足医院运

41、行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（重点）重点）49496 68 87 71 1消防安全管理。（消防安全管理。（重点）重点）50506 69 96 62 2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（重点）重点）第二十九页，共一百一十八页。评审结果采取评审结果采取“五项式评价五项式评价 A-EA-E代表达成度代表达成度A A一完全达成一完全达成B一般水平以上C C一般水平一般水平D D一般水平以下一般水平以下E E

42、一不适用指卫生行政部门根据医院功能一不适用指卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的工程，或同意不设置的工程任务未批核的工程，或同意不设置的工程 三、三级综合医院评审标准介绍评分说明第三十页，共一百一十八页。标准条款的性质结果 A AB BC CD D评审结果评审结果完全达到完全达到一般水平以一般水平以上上一般水平一般水平一般水平以一般水平以下下达标率达标率90%90%达标率达标率80%80%达标率达标率60%60%达标率达标率60%60%优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格评审要求评审要求有持续改进有持续改进措施落实措施落实有监管、检有监管、检查结果查结果能有效执行能有效执行有制度、规有制度、

43、规章、流程章、流程三、三级综合医院评审标准介绍第三十一页，共一百一十八页。评审结果判定原那么评审结果判定原那么 判定原那么是要到达判定原那么是要到达“B-良好档者，必良好档者，必须先符合须先符合“C-合格档的要求，要到合格档的要求，要到“A-优秀，必须先符合优秀，必须先符合“B-良好档的要求。良好档的要求。三、三级综合医院评审标准介绍第三十二页，共一百一十八页。现场评审主要方法现场评审主要方法“追踪检查法追踪检查法 一追踪个别患者在医院医疗护理系统中一追踪个别患者在医院医疗护理系统中的经历与感受，了解与评价医院整体的效劳品的经历与感受，了解与评价医院整体的效劳品质、效劳整体连贯性及环境设施等。

44、质、效劳整体连贯性及环境设施等。二注重病人的平安、权益及隐私保护、二注重病人的平安、权益及隐私保护、医院感染控制等。医院感染控制等。三评价医院对医院评审标准与要点的遵三评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度即评价医院对规章、制度、流程、诊从程度即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。疗常规与操作规程的执行力。三、三级综合医院评审标准介绍第三十三页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准介绍 质量信息调取分析质量信息调取分析直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。据。调取由笫三方提供，医院按照卫生部规定要求录入调取由笫三方提供，

45、医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量监测系统单病种质量监测系统 的病种质量数据。的病种质量数据。评审统计学分析方法评审统计学分析方法第三十四页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准介绍以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节局部或全部的结果指标。第四节与第六节局部或全部的结果指标。以病历首页信息数据，开展用以病历首页信息数据，开展用DRGsDRGs相关指标，评价医院绩效层次。相关指标，评价医院绩效层次。1 1、医院收治的疾病覆盖广度指标：、医院收治的疾病覆盖广度指标：DRGsDRGs组数。组数愈多，

46、说组数。组数愈多，说明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。2 2、医院收治疾病的整体技术难度指标：病例组合指数值、医院收治疾病的整体技术难度指标：病例组合指数值CMICMI值，即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大，说明值，即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大，说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。3 3、医生工作量：每个执业医生年承担、医生工作量：每个执业医生年承担DRGsDRGs权重数。数量愈大，说权重数。数量愈大，说明医生工作效率愈高。明医生工作效率愈高。质量信息的用途质量信息的用途第三十五页，共一百一十八页。三、三级综合医院

47、评审标准介绍4 4、费用消耗指数：指数在、费用消耗指数：指数在1 1左右，表示接近平均水平；小于左右，表示接近平均水平；小于1 1，表示医疗费用较低；大于，表示医疗费用较低；大于1 1，表示医疗费用较高。，表示医疗费用较高。5 5、时间消耗指数：指数在、时间消耗指数：指数在1 1左右，表示接近平均水平；小于左右，表示接近平均水平；小于1 1，表示住院时间较短；大于，表示住院时间较短；大于1 1，表示住院时间较长。，表示住院时间较长。6 6、低风险组死亡率：由于低风险组疾病本身引发的死亡概、低风险组死亡率：由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程率是很低的，其死亡

48、原因更多是因为临床过程,因此是反映医因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。疗质量的比较敏感的指标。7 7、急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重病例特、急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重病例特定病种救治能力的评价指标。定病种救治能力的评价指标。以病种质量数据，开展过程质量的层次评估。以病种质量数据，开展过程质量的层次评估。质量信息的用途质量信息的用途第三十六页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准介绍评审获得通过的要求评审获得通过的要求 第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目项目项目类别类别类别类别第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节第一章至第六

49、章每章节第一章至第六章每章节每条平均达到每条平均达到每条平均达到每条平均达到其中其中其中其中50505050条核心标准条核心标准条核心标准条核心标准各条达到各条达到各条达到各条达到C C C C级级级级或或或或5 5 5 5分分分分B B B B级级级级或或或或7 7 7 7分分分分A A A A级级级级或或或或10101010分分分分C C C C级级级级或或或或5 5 5 5分分分分B B B B级级级级或或或或7 7 7 7分分分分A A A A级级级级或或或或10101010分分分分甲等甲等甲等甲等90%90%90%90%60%60%60%60%20%20%20%20%1O01O01O

50、01O0%70707070%20202020%乙等乙等乙等乙等80%80%80%80%50%50%50%50%20%20%20%20%1O01O01O01O0%60606060%20202020%第三十七页，共一百一十八页。三、三级综合医院评审标准介绍评审获得通过的要求评审获得通过的要求 第七章获得通过的要求第七章获得通过的要求项目项目项目项目类别类别类别类别第七章第七章第七章第七章不良事件报告不良事件报告不良事件报告不良事件报告数数数数/每百床每百床每百床每百床/年年年年第三节第三节第三节第三节第四节第四节第四节第四节第五节第五节第五节第五节第六节第六节第六节第六节甲等甲等甲等甲等前六十前六