医学专题气管及支气管内插管术...pptx

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1、气管及支气管内插管术气管及支气管内插管术 重庆市西郊医院麻醉科重庆市西郊医院麻醉科 蒲江北蒲江北2021/7/19 星期一1气道的管理气道的管理2021/7/19 星期一2一气管插管的定义一气管插管的定义n n狭狭义义：通通过过口口腔腔或或鼻鼻腔腔经经喉喉把把特特制制的的导管插入气管内的方法。导管插入气管内的方法。n n广义：将特制的导管插入气管的方法，广义：将特制的导管插入气管的方法，包括气管切开放置特制的气管导管。包括气管切开放置特制的气管导管。2021/7/19 星期一3二气管插管的目的二气管插管的目的 为何要气管插管为何要气管插管为何要气管插管为何要气管插管使用肌松剂的情况下，用呼吸机

2、使用肌松剂的情况下，用呼吸机使用肌松剂的情况下，用呼吸机使用肌松剂的情况下，用呼吸机控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸开胸手术、腹部、神经外科手术开胸手术、腹部、神经外科手术开胸手术、腹部、神经外科手术开胸手术、腹部、神经外科手术颌面外科：口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术颌面外科：口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术颌面外科：口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术颌面外科：口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术心、肺、脑复苏心、肺、脑复苏心、肺、脑复苏心、肺、脑复苏2021/7/19 星期一4三适应症、禁忌症三适应症、禁忌症2021/7/19 星期一51 1适应症适应症n n目前已非常广泛，其优点在于：目前已非常广泛，其优点在

3、于：n n减减少少近近一一半半的的气气道道死死腔腔量量，增增大大有有效效肺肺泡泡通通气气量量n n解解决决全全麻麻下下咽咽喉喉肌肌松松弛弛及及舌舌后后坠坠造造成成的的气气道道梗梗阻阻、咽咽喉喉刺刺激激引引起起的的吼吼痉痉挛挛及及无无齿齿病病人人用用面面罩罩控控制制呼吸的困难呼吸的困难n n充充气气套套囊囊可可防防止止呕呕吐吐物物、胃胃内内容容物物的的反反流流或或口口鼻腔手术时脓血等误吸，并可防止正压通气时漏气。鼻腔手术时脓血等误吸，并可防止正压通气时漏气。n n对对一一些些特特殊殊手手术术体体位位如如附附卧卧位位、侧侧卧卧位位、过过度度头低位，应用气管插管可改善病人通气。头低位，应用气管插管可

4、改善病人通气。2021/7/19 星期一62 2禁忌症禁忌症n n只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气管内插管；管内插管；n n患有胸主动脉瘤压迫气管常使受压气管壁菲薄患有胸主动脉瘤压迫气管常使受压气管壁菲薄脆弱，插管时有可能损伤动脉瘤壁出血。脆弱，插管时有可能损伤动脉瘤壁出血。n n患有严重出血素质的病人，应百倍谨慎气管插患有严重出血素质的病人，应百倍谨慎气管插管，尽量挑选柔软管，尽量挑选柔软 稍细导管、轻柔操作、避稍细导管、轻柔操作、避免呛咳、挣扎、平顺地完成插管免呛咳、挣扎、平顺地完成插管2021/7/19 星期一73 3插管时机插管时机（特指

5、病房抢救时的气管插管时机）（特指病房抢救时的气管插管时机）n n全身麻醉：应在足够的诱导麻醉深度以及心全身麻醉：应在足够的诱导麻醉深度以及心 血管系统的平稳维持下行插管术；血管系统的平稳维持下行插管术；n n病房急救：在全身麻醉插管原则下尽量做到病房急救：在全身麻醉插管原则下尽量做到 尽早：应在病人呼吸心跳停止前插管尽早：应在病人呼吸心跳停止前插管 尽快：争分夺秒，尽快建立通畅的人工通气尽快：争分夺秒，尽快建立通畅的人工通气 平稳：保证足够氧储备，维持循环平稳平稳：保证足够氧储备，维持循环平稳2021/7/19 星期一8四准备工作四准备工作2021/7/19 星期一9（一）病人的准备：（一）病

6、人的准备：（术前检查和估计）（术前检查和估计）2021/7/19 星期一101 1头颈活动度：头颈活动度：n n寰枕关节及颈椎的活动度寰枕关节及颈椎的活动度n n头头颈颈前前屈屈后后伸伸口口、咽咽、喉喉三三轴轴线线接接近重叠；近重叠；n n正常头颈伸屈范围在正常头颈伸屈范围在1659016590；n n后伸不足后伸不足8080，即可使插管操作困难；，即可使插管操作困难；n n常常见见与与类类风风湿湿性性关关节节炎炎、颈颈椎椎结结核核、颈颈椎椎骨骨折折脱脱位位等等，个个别别肥肥胖胖病病人人颈颈短短或或颈颈背脂肪过后也可影响后伸。背脂肪过后也可影响后伸。2021/7/19 星期一112021/7/

7、19 星期一122021/7/19 星期一132021/7/19 星期一142 2口齿情况：口齿情况：n n正正常常张张口口可可达达4 45cm5cm，如如张张口口小小于于2.5cm2.5cm（2 2横指宽）可妨碍喉镜置入；横指宽）可妨碍喉镜置入；n n颞颞颌颌关关节节退退行行性性变变或或类类风风湿湿性性关关节节炎炎及及小小颌颌症症；上上切切牙牙前前突突、脸脸面面瘢瘢痕痕挛挛缩缩及及巨巨舌舌症可妨碍喉镜置入；症可妨碍喉镜置入；n n活活动动义义齿齿应应取取下下，取取下下后后应应保保护护牙牙龈龈；松松动动或或即即将将脱脱落落的的牙牙齿齿应应加加强强保保护护，严严防防其其掉入口腔及气管内；掉入口腔

8、及气管内；2021/7/19 星期一153 3鼻腔、咽喉：鼻腔、咽喉：n n拟拟行行鼻鼻插插管管的的病病人人应应询询问问鼻鼻腔腔通通畅畅情情况况，并分别堵塞单侧鼻孔测试呼吸；并分别堵塞单侧鼻孔测试呼吸；n n询询问问既既往往有有无无损损伤伤、鼻鼻衄衄史史及及鼻鼻咽咽部部手手术术史等；史等；n n咽咽喉喉部部检检查查有有否否肿肿疱疱、入入扁扁桃桃体体肥肥大大、咽咽后后壁壁脓脓肿肿及及喉喉炎炎等等，严严重重时时在在全全麻麻诱诱导导即即可可出出现现窒窒息息而而不不能能插插入入气气管管导导管管而而致致死死亡亡。应充分认识。应充分认识。2021/7/19 星期一164 4气管：气管：n n术前了解有否气

9、管狭窄；术前了解有否气管狭窄；n n通通常常颈颈部部巨巨大大肿肿疱疱、甲甲状状腺腺肿肿、主主动动脉脉瘤瘤等等长长期期压压迫迫气气管管、常常使使气气管管软软骨骨软软化化、管管腔变窄，也可能气管创伤后狭窄；腔变窄，也可能气管创伤后狭窄；n n参参考考X X线线片片测测量量气气管管内内径径、按按内内径径缩缩小小25%25%来准备导管为宜；来准备导管为宜；n n如如气气管管内内肿肿瘤瘤引引起起狭狭窄窄、插插管管前前应应先先用用纤纤维镜检查，并以其作引导进行清醒插管。维镜检查，并以其作引导进行清醒插管。2021/7/19 星期一17（二）气管插管用具及准备（二）气管插管用具及准备2021/7/19 星期

10、一181 1气管导管：气管导管：n n型型号号通通常常以以导导管管内内径径（IDID）称称号号，每号相差每号相差0.5mm0.5mm。n n也有按法制（也有按法制（F F）标号：）标号：导管外径（导管外径（ODOD）3.1416=F3.1416=F号号 或使（或使（IDID）4+2=F4+2=F号号2021/7/19 星期一19气管导管的选择气管导管的选择气管导管的选择气管导管的选择年龄内径外径F型号切牙至气管中段(cm)早产儿22.53.34101210足月儿2.5344.712141116月3.55.31611612月4.06.018122岁4.56.720134岁5.07.322146岁

11、5.58.02415168岁6.08.726161710岁6.59.328171812岁7.010.030181914岁7.510.732192016岁以上8.09.011.312.7343820242021/7/19 星期一20小儿气管导管的选择还可参考小儿气管导管的选择还可参考n n6.56.5岁以内小儿岁以内小儿 选用导管内径选用导管内径(mm)=(mm)=岁岁/3+3.5/3+3.5 6.5 6.5岁以上小儿岁以上小儿 选用导管内径选用导管内径(mm)=(mm)=岁岁/4+4.5/4+4.5n n按按F F型号型号=岁岁+18 +18 导管长度导管长度(cm)=(cm)=岁岁/2+12

12、/2+122021/7/19 星期一21双腔气管导管双腔气管导管n n双腔管的作用：双腔管的作用：分隔肺通气：分隔肺通气 ：需要切断一侧支气管：需要切断一侧支气管 ：一侧肺病变时治疗、冲洗：一侧肺病变时治疗、冲洗2021/7/19 星期一22双腔气管导管双腔气管导管双腔管的选择：双腔管的选择：在无左右分支要求时，原则上选择：在无左右分支要求时，原则上选择 右进管，如食道手术；右进管，如食道手术；：肺叶切除时，原则上选择健侧进管；：肺叶切除时，原则上选择健侧进管；：左肺选择右进，右肺选择左进；：左肺选择右进，右肺选择左进；2021/7/19 星期一232021/7/19 星期一242021/7/

13、19 星期一252 2套囊或塞布套囊或塞布2021/7/19 星期一263 3麻醉喉镜：麻醉喉镜：2021/7/19 星期一274 4其它用具其它用具n n衔接管衔接管n n导管芯导管芯n n牙垫牙垫n n喷雾器喷雾器n n吸痰管吸痰管n n送管钳送管钳n n听诊器听诊器n n纤维支气管镜纤维支气管镜2021/7/19 星期一282021/7/19 星期一29喉麻管2021/7/19 星期一305 5准备工作重点准备工作重点n n插管前应妥善准备及检查插管用具；插管前应妥善准备及检查插管用具；n n气管导管至少应准备相近气管导管至少应准备相近2 2个型号，小儿插管应个型号，小儿插管应准备准备3

14、 3个邻近型号；个邻近型号；n n需套囊时应预先充气实验有否漏气；需套囊时应预先充气实验有否漏气；n n喉镜应检查电珠是否明亮；喉镜应检查电珠是否明亮；n n合适的吸引器；合适的吸引器；n n及供给正压通气的麻醉机及氧气也时必不可少的；及供给正压通气的麻醉机及氧气也时必不可少的；2021/7/19 星期一31五气管插管的操作方法五气管插管的操作方法2021/7/19 星期一321 1根据病人清醒与否分为根据病人清醒与否分为n n清醒插管法：经口法；经鼻法清醒插管法：经口法；经鼻法n n麻醉后插管：经口法；经鼻法麻醉后插管：经口法；经鼻法2021/7/19 星期一332 2根据插管的途径可分为根

15、据插管的途径可分为n n经口腔插管：经口腔插管：明视法；明视法；纤支镜法；纤支镜法；可视喉镜法可视喉镜法n n经鼻腔插管：经鼻腔插管：明视法；明视法；纤支镜法；纤支镜法；盲探法；盲探法；可视喉镜法可视喉镜法2021/7/19 星期一343 3气管插管的操作步骤及方法气管插管的操作步骤及方法2021/7/19 星期一35经口明视插管法经口明视插管法n n经口、经咽及经喉三轴线接近重叠，即自切牙至声经口、经咽及经喉三轴线接近重叠，即自切牙至声门径路近乎直线；门径路近乎直线；n n插管前应用软枕使病人头位垫高插管前应用软枕使病人头位垫高10cm10cm，肩背仍紧靠，肩背仍紧靠手术台，麻醉者用右手推病

16、人前额，务使头部在寰手术台，麻醉者用右手推病人前额，务使头部在寰枕关节处极后伸，同时张口稍许。如未张口，枕关节处极后伸，同时张口稍许。如未张口，应用应用右手推下颌并用示指拨开下唇；右手推下颌并用示指拨开下唇；n n喉镜置入时避免下唇卷入挤伤。插管前还应调节手喉镜置入时避免下唇卷入挤伤。插管前还应调节手术台高度，使病人脸面与麻醉者剑突平齐，便于操术台高度，使病人脸面与麻醉者剑突平齐，便于操作；作；2021/7/19 星期一36左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，轻柔地将舌体挡向左侧，再把喉 镜片移至正中，先见到悬雍垂2021/7/19 星期一372021/7/19 星期一382021/7/19 星

17、期一39沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部、可见到会厌，如用直喉镜片应挑起会厌，此时镜柄应与病人身体垂直，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门2021/7/19 星期一402021/7/19 星期一41显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，直至套囊全进入声门或使导管尖端位于声门与隆突间中点2021/7/19 星期一422021/7/19 星期一432021/7/19 星期一44经鼻插管的准备经鼻插管的准备n n从鼻孔滴入地卡因、从鼻孔滴入地卡因、3 3麻黄碱或苯福林减麻黄碱或苯福林减少鼻出血，并做鼻腔及口咽部表面麻醉；少鼻出血，并做鼻腔及口咽部表面麻醉；

18、n n环甲膜穿刺表面麻醉效果更佳；环甲膜穿刺表面麻醉效果更佳；n n由于经鼻径路较窄、成人导管宜选用由于经鼻径路较窄、成人导管宜选用F30F30或或F32F32号、导管前号、导管前1 13 3应涂滑润剂应涂滑润剂n n经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可减少对鼻甲的损伤。经左鼻孔插管，导可减少对鼻甲的损伤。经左鼻孔插管，导管尖端易接近声门容易插入气管。管尖端易接近声门容易插入气管。n n导管与面部垂直导管与面部垂直2021/7/19 星期一45经鼻盲探插管法经鼻盲探插管法n n保证病人有自主呼吸；保证病人有自主呼吸；n n右手持气管导管插入鼻孔，与鼻纵线垂

19、直沿鼻右手持气管导管插入鼻孔，与鼻纵线垂直沿鼻底经总鼻道出鼻后孔；底经总鼻道出鼻后孔；n n从导管衔接管口可听到呼吸声；从导管衔接管口可听到呼吸声；n n左手托起病人头部调整头位，右手持导管并倾左手托起病人头部调整头位，右手持导管并倾听导管近口吸气声最响亮时迅速进行探插听导管近口吸气声最响亮时迅速进行探插套住气流走；套住气流走；n n如清醒探插常出现呛咳，证明插管成功；如清醒探插常出现呛咳，证明插管成功；n n全麻盲探也应保持自主呼吸，判断声门位置，全麻盲探也应保持自主呼吸，判断声门位置，插管成功较少呛咳，但导管口有连续呼吸气流。插管成功较少呛咳，但导管口有连续呼吸气流。2021/7/19 星

20、期一46经鼻明视插管法经鼻明视插管法2021/7/19 星期一47明视下用气管插管钳把出鼻后孔的鼻导管挟住送入声门内2021/7/19 星期一48 可视喉镜插管法可视喉镜插管法n n特点：特点：特点：特点：直观直观直观直观 损伤小损伤小损伤小损伤小 成功率高成功率高成功率高成功率高 导管弯曲度大导管弯曲度大导管弯曲度大导管弯曲度大2021/7/19 星期一49 纤维支气管镜引导插管纤维支气管镜引导插管2021/7/19 星期一50四：注意事项四：注意事项n n操作前检查操作前检查n n导管的弯曲度导管的弯曲度n n暴露声门暴露声门n n插入深度插入深度n n鼻插管鼻插管n n减少损伤：牙齿；气

21、道；口腔粘膜；减少损伤：牙齿；气道；口腔粘膜；下滑到位；下滑到位；上提喉镜时切忌以上门牙为支点，做撬的动作上提喉镜时切忌以上门牙为支点，做撬的动作2021/7/19 星期一51五插管后管理五插管后管理n n1 1深度深度n n2 2管腔管腔n n3 3套囊套囊n n4 4接头接头n n5 5呼吸机的调整呼吸机的调整n n6 6麻醉深度的调整麻醉深度的调整2021/7/19 星期一52六并发症及处理原则六并发症及处理原则n n气气管管插插管管的的并并发发症症已已显显著著减减少少，其其有有利点远远超过很少发生的并发症利点远远超过很少发生的并发症n n临临床床上上所所发发生生的的并并发发症症多多为为

22、麻麻醉醉者者对对并并发发症症的的原原因因不不够够熟熟悉悉，以以致致操操作作或或管理不当所致管理不当所致2021/7/19 星期一53（一）气管插管即时并发症（一）气管插管即时并发症2021/7/19 星期一54牙齿损伤及口腔软组织损伤牙齿损伤及口腔软组织损伤n n原因：多为操作动作粗暴所致原因：多为操作动作粗暴所致n n处理：轻柔操作，术前充分估计处理：轻柔操作，术前充分估计2021/7/19 星期一55高血压及心动过速高血压及心动过速n n原因：多与血中去甲肾上腺素浓原因：多与血中去甲肾上腺素浓 度增高有关度增高有关n n处理：适当的麻醉深度，应用适处理：适当的麻醉深度，应用适 当扩血管药物

23、如硝普钠等当扩血管药物如硝普钠等2021/7/19 星期一56心律失常心律失常n n原因：麻醉过浅或过深，缺氧，病原因：麻醉过浅或过深，缺氧，病 人本身心脏疾患人本身心脏疾患n n处理：术前充分治疗和估计，足够处理：术前充分治疗和估计，足够 的氧储备，适当的麻醉深度的氧储备，适当的麻醉深度2021/7/19 星期一57颅内压增高颅内压增高n n原因：喉镜置入及插管本身即可引起，原因：喉镜置入及插管本身即可引起，一般影响不大，但对于颅内压一般影响不大，但对于颅内压 已经很高的病人则很危险已经很高的病人则很危险n n处理：静注利多卡因处理：静注利多卡因1 11.5mg/kg1.5mg/kg及过及过

24、 度通气可有效防治度通气可有效防治2021/7/19 星期一58气管导管误入食管气管导管误入食管n n原因：困难插管、导管滑脱后再送入；原因：困难插管、导管滑脱后再送入；警惕性不高、插管手法不正确；警惕性不高、插管手法不正确；n n处理：务必及时发现、及时处理；处理：务必及时发现、及时处理；肺部听诊、胃部听诊、观察腹部；肺部听诊、胃部听诊、观察腹部；呼气末二氧化碳监测多能及时发现；呼气末二氧化碳监测多能及时发现；2021/7/19 星期一59困难插管时反复操作，喉头水肿困难插管时反复操作，喉头水肿n n原因：病人本身情况不佳原因：病人本身情况不佳 术前估计术前估计 不足粗暴的操作不足粗暴的操作

25、n n处理：困难插管时停止操作找原因处理：困难插管时停止操作找原因 或另请高手或另请高手2021/7/19 星期一60（二）留置气管内导管期（二）留置气管内导管期间的并发症间的并发症 2021/7/19 星期一61气管导管梗阻气管导管梗阻n n原原因因：导导管管斜斜口口与与气气管管壁壁相相贴贴、导导管管打打折折、痰液粘稠结痂套囊充气后导管变形痰液粘稠结痂套囊充气后导管变形n n处理：插入吸痰管试探梗阻部位，或套囊处理：插入吸痰管试探梗阻部位，或套囊放气，移动导管等，时间允许可用纤支镜放气，移动导管等，时间允许可用纤支镜检查原因并作处理。检查原因并作处理。2021/7/19 星期一622021/

26、7/19 星期一63导管脱出导管脱出n n原原因因：固固定定不不牢牢、插插入入过过浅浅时时变变动动体体位位；麻麻醉醉过浅，病人自动拔管（小儿多见）过浅，病人自动拔管（小儿多见）n n处处理理：确确定定每每个个病病人人的的最最适适应应插插入入深深度度，牢牢固固固定，体位变动后肺部听诊，适当的麻醉深度固定，体位变动后肺部听诊，适当的麻醉深度2021/7/19 星期一64导管误入单侧主支气管导管误入单侧主支气管n n原原 因因：导导 管管 插插 入入 过过 深深，困困 难难 插插 管管 时时 未未 见见 到到 声声 门，插管时慌乱、心不在焉门，插管时慌乱、心不在焉n n处理：尽量暴露声门，集中精神，

27、喉镜取出前眼睛处理：尽量暴露声门，集中精神，喉镜取出前眼睛不离开声门，确定插管成功后记住门齿对应的导管不离开声门，确定插管成功后记住门齿对应的导管刻度。迅速听诊右肺上叶呼吸音是否消失及快速使刻度。迅速听诊右肺上叶呼吸音是否消失及快速使套囊充气，同时触摸胸骨上凹套囊膨胀感是否消失。套囊充气，同时触摸胸骨上凹套囊膨胀感是否消失。确诊后应及时将导管退至气管内。确诊后应及时将导管退至气管内。2021/7/19 星期一65呛咳动作呛咳动作n n原原因因：麻麻醉醉过过浅浅未未用用肌肌松松药药进进行行气气管管插插管管，常常出出现现剧剧烈烈的的变变相相“咳咳嗽嗽”，既既增增加加耗耗氧氧量量又又妨妨碍碍通通气气

28、，易易产产生生动动脉脉低低氧氧血血症症、颅颅内内压压及及血血压压增增高高和和缝缝合合创创口口撕撕裂裂；杓杓状状软骨的用力内收，挟闭导管还可使喉创伤或使导管脱出。软骨的用力内收，挟闭导管还可使喉创伤或使导管脱出。n n处处理理：调调节节麻麻醉醉诱诱导导和和维维持持深深度度，足足量量的的肌肌松松药药加加镇镇静静剂或良好的气管表面麻醉均可防治呛咳动作剂或良好的气管表面麻醉均可防治呛咳动作2021/7/19 星期一66支气管痉挛支气管痉挛n n原原因因：在在浅浅麻麻醉醉下下进进行行气气管管插插管管或或插插管管后后肌肌松松药药物物作作用用消消失失偶偶尔尔出出现现支支气气管管痉痉挛挛。病病人人出出现现紫紫

29、绀绀，而而贮贮气气囊囊难难以以向向肺肺内内挤挤入入气气体体。听听诊诊有有明明显显喘喘鸣鸣音音，可能为导管插入过深刺激隆突或误吸反流胃酸所致。可能为导管插入过深刺激隆突或误吸反流胃酸所致。n n处理：应排除原因，吸入卤烃类吸入麻醉药或静注处理：应排除原因，吸入卤烃类吸入麻醉药或静注氯胺酮，均很有效。氯胺酮，均很有效。2021/7/19 星期一67吸痰操作吸痰操作n n气气管管内内麻麻醉醉时时如如导导管管内内无无分分泌泌物物及及湿湿罗罗音音，不不宜常规用吸痰管吸痰，以免逆行感染宜常规用吸痰管吸痰，以免逆行感染n n但但术术中中痰痰量量过过多多或或肺肺切切除除血血液液流流入入气气管管内内，必必须及时

30、多次勤吸须及时多次勤吸n n血血性性液液体体可可能能凝凝成成支支气气管管管管状状凝凝块块，吸吸出出困困难难，必要时需随吸痰管吸住后一起拖出必要时需随吸痰管吸住后一起拖出n n切切忌忌持持续续吸吸痰痰时时间间过过长长，以以免免引引起起严严重重低低氧氧血血症，导致心动过缓甚至心跳骤停症，导致心动过缓甚至心跳骤停n n新生儿吸痰时间过久，有发生突然死亡危险新生儿吸痰时间过久，有发生突然死亡危险2021/7/19 星期一68（三）气管拔管即时并发症（三）气管拔管即时并发症 2021/7/19 星期一69喉痉挛喉痉挛n n原原因因：浅浅麻麻下下拔拔管管时时偶偶尔尔并并发发喉喉痉痉挛挛而而“挟挟住住”导导

31、管管，使使拔拔管管困困难难。在在颈颈部部可可见见到到喉喉结结被被曳曳动动而而不不能能将将导导管管拔出。拔出。n n处理：应再加深麻醉，充分给氧后即可拔管，个别需处理：应再加深麻醉，充分给氧后即可拔管，个别需要用肌松药协助拔管。也有在拔管后出现喉痉挛窒息，要用肌松药协助拔管。也有在拔管后出现喉痉挛窒息，应即用双手托起下颌，用密闭面罩加压给氧，多能自应即用双手托起下颌，用密闭面罩加压给氧，多能自行缓解。行缓解。2021/7/19 星期一70拔管后误吸胃内容物或异物堵塞拔管后误吸胃内容物或异物堵塞n n原因：饱食或肠梗阻病人，拔管时易诱发呕吐导致误原因：饱食或肠梗阻病人，拔管时易诱发呕吐导致误吸。吸

32、。n n处理：应待病人完全清醒后拔管较妥。如拔管前即有处理：应待病人完全清醒后拔管较妥。如拔管前即有呕吐，待病人吐尽呕吐物及消除口咽呕吐物后，再放呕吐，待病人吐尽呕吐物及消除口咽呕吐物后，再放开套囊拔管，必要时可在侧卧或半俯卧位下拔管。开套囊拔管，必要时可在侧卧或半俯卧位下拔管。口腔颌面手术，遗留在咽喉部的血块、组织或纱口腔颌面手术，遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等，拔管后也有可能堵塞声门。下颌手术后钢丝布条等，拔管后也有可能堵塞声门。下颌手术后钢丝固定不能开口，应让术者用尼龙丝穿透舌体牵引至口固定不能开口，应让术者用尼龙丝穿透舌体牵引至口边，以防拔出鼻导管后舌后退窒息，必要时还应插入边，以

33、防拔出鼻导管后舌后退窒息，必要时还应插入并留滞吸痰管后再拔管，以防出现窒息时，可再用经并留滞吸痰管后再拔管，以防出现窒息时，可再用经鼻气管导管沿吸痰管引导插管。鼻气管导管沿吸痰管引导插管。2021/7/19 星期一71拔管后气管萎陷拔管后气管萎陷n n原原因因：颈颈部部肿肿瘤瘤或或胸胸骨骨后后甲甲状状腺腺肿肿压压迫迫气气管管过过久久，容容易易引引起起气气管管软软化化。切切除除肿肿瘤瘤后后气气管管失失去去周周围围组组织织的的支支持持，拔拔管管后后吸吸气气时时即即可可产产生生气气管管塌塌陷陷，出出现现完完全窒息意外。全窒息意外。n n处理：所以拔管时应预置吸痰管，以便拔管后出现处理：所以拔管时应预

34、置吸痰管，以便拔管后出现窒息时重新引导插管或气管造口。窒息时重新引导插管或气管造口。2021/7/19 星期一72（四）拔管后并发症（四）拔管后并发症 2021/7/19 星期一73咽炎、喉炎咽炎、喉炎n n原原因因：气气管管拔拔管管后后发发生生咽咽炎炎多多为为咽咽部部粘粘膜膜上上皮皮受受损损，发发病病率率为为5 57 79090。主主诉诉为为咽咽痛痛，不不需需治治疗疗48487272小小时时即即可可自自行行消消失失。女女性性较较男男性性多多见见，因因声声门门后后的的粘膜女性较薄。粘膜女性较薄。n n处理：咽痛发病率可能还与琥珀胆碱的肌震颤及套囊处理：咽痛发病率可能还与琥珀胆碱的肌震颤及套囊压

35、迫气管范围增宽有关。喉炎发病率更少，仅压迫气管范围增宽有关。喉炎发病率更少，仅3 3。自。自诉咽喉发紧，声音嘶哑，也可自行恢复。诉咽喉发紧，声音嘶哑，也可自行恢复。2021/7/19 星期一74喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿n n原原因因：多多发发生生在在婴婴幼幼儿儿，拔拔管管后后逐逐渐渐发发生生呼呼吸吸困困难难，因因为为婴婴幼幼儿儿轻轻度度喉喉水水肿肿，即即可可显显著著缩缩小小喉喉腔腔孔孔径径，如如新新生生儿儿喉喉粘粘膜膜水水肿肿lmmlmm，即即可可减减少少喉喉腔腔横横断断面面积积6565，而而成成人人水水肿肿1mm1mm仅仅出出声声嘶嘶哑哑而而已已。小小儿儿喉喉水水肿肿的的发发生生

36、机机理理主主要要为为婴婴幼幼儿儿喉喉头头粘粘膜膜下下组组织织脆脆弱弱，疏疏松松，易易受受插插管管及及导导管管过过粗粗损损伤伤，又又婴婴幼幼儿儿喉喉头头呈呈漏漏斗斗状状、更更易易出出现现声声门门下下水肿。水肿。n n处处理理：一一旦旦出出现现喉喉水水肿肿，即即应应使使病病儿儿镇镇静静、安安定定、局局部部用用雾雾化化吸吸入入或或并并用用地地塞塞米米松松5mg5mg及及麻麻黄黄碱碱30mg30mg雾雾化化吸吸入入。严重阻塞时还应做气管造口急救严重阻塞时还应做气管造口急救。2021/7/19 星期一75声带麻痹声带麻痹n n原原因因：单单纯纯因因气气管管插插管管引引起起的的两两侧侧声声带带麻麻痹痹极极

37、为为少少见见，偶偶尔尔出出现现单单侧侧声声带带麻麻痹痹，发发生生机机制制不不清清，可可能能为为套套囊囊不不规规则则膨膨胀胀压压迫迫喉喉返返神神经经分分支支于于甲甲状状软软骨骨上上。左左侧侧声声带带麻麻痹痹比比右右侧侧多多2 2倍倍，男男性性又又比比女女性性多多7 7倍倍。主主要要症症状状为为声声音音嘶嘶哑哑及及说说话话困困难难，间间接接喉喉镜镜可可确确诊诊单单侧侧声声带带麻麻痹。痹。n n处理：一般严处理：一般严8 8周多可恢复声带功能或为对侧声带所周多可恢复声带功能或为对侧声带所代偿。无症状的喉返神经麻痹也可能在插管前已存在，代偿。无症状的喉返神经麻痹也可能在插管前已存在，可能误认为插管所致

38、。可能误认为插管所致。2021/7/19 星期一76杓状软骨脱臼杓状软骨脱臼n n原原因因：多多在在直直喉喉镜镜片片置置入入过过深深直直达达环环状状软软骨骨后后上上提提喉喉镜镜所所致致，拔拔管管后后声声哑哑或或不不能能出出声声，持持久久不不愈愈。间间接接喉喉镜镜可可见见到到杓杓状状软软骨骨悦悦向向侧侧位位或或后后位位，环环杓杓关关节节脱脱位位，受损声带外展，内收受限使声带不能正常振颤而发声。受损声带外展，内收受限使声带不能正常振颤而发声。n n处理：治疗上应及早行脱臼整复、也可行环杓关节固处理：治疗上应及早行脱臼整复、也可行环杓关节固定术。定术。2021/7/19 星期一77上颌窦炎上颌窦炎n

39、 n原原因因：多多发发生生在在经经鼻鼻插插管管后后及及全全身身性性菌菌血血症症，主主要要是是鼻鼻腔腔内内细细菌菌随随导导管管带带入入气气管管或或经经损损伤伤鼻鼻粘粘膜膜入入血血。临临床床上上多多在在术术后后数数天天出出现现脸脸痛痛、鼻鼻闷闷胀胀感感、流流脓脓性性分分泌泌物物及及发发热热。7 78 8天天后后X X线线片片即即显显示示上上颌颌窦窦影影象象模模糊糊，有有时有气液面，时有气液面，n n处处理理：应应选选用用敏敏感感抗抗生生素素及及鼻鼻腔腔滴滴麻麻黄黄碱碱收收缩缩鼻鼻粘粘膜膜血管，以利脓汁引流，约数周才能痊愈。血管，以利脓汁引流，约数周才能痊愈。2021/7/19 星期一78肺感染肺感

40、染n n原原因因：不不一一定定由由气气管管插插管管引引起起，然然而而口口咽咽鼻鼻腔腔内内细菌并不存在于气管内。细菌并不存在于气管内。n n处理：良好的口腔卫生及治好龋齿确可减少肺感处理：良好的口腔卫生及治好龋齿确可减少肺感染。气管导管的消毒。染。气管导管的消毒。2021/7/19 星期一79气管狭窄气管狭窄n n原原因因：是是最最严严重重的的延延滞滞并并发发症症。气气管管插插管管及及充充气气套套囊囊的的滞滞留留时时间间延延长长，套套囊囊压压力力过过高高，使使受受压压气气管管壁壁粘粘膜膜缺缺血血。如如置置管管时时间间过过久久(超超过过4848小小时时)、并并用用高高频频通通气气使使气气管管不不断

41、断移移动动与与套套囊囊壁壁磨磨擦擦，细细菌菌感感染染或或持持久久低低血血压压，可可进进行行性性使使气气管管粘粘膜膜坏坏死死，直直至至破破坏坏气气管管软软骨骨环环，溃溃疡疡愈愈合合形形成成环环状状瘢瘢痕痕挛挛缩缩，使使部部分分气气管管狭狭窄窄。成成人人气管内径小于气管内径小于5mm5mm时才出现呼吸困难症状。时才出现呼吸困难症状。n n处理：所以临床上应尽量采用高容低压套囊，使气管处理：所以临床上应尽量采用高容低压套囊，使气管粘膜勿受压过度。此外长时间插管，应定时放松套囊粘膜勿受压过度。此外长时间插管，应定时放松套囊以恢复局部粘膜血流，避免缺血坏死。某些病人可进以恢复局部粘膜血流，避免缺血坏死。

42、某些病人可进行气管扩张治愈，但严重狭窄多需进行狭窄段气管切行气管扩张治愈，但严重狭窄多需进行狭窄段气管切除成形术除成形术2021/7/19 星期一80七拔管及处理要点七拔管及处理要点 2021/7/19 星期一81（一）全身麻醉后拔管：（一）全身麻醉后拔管：主要是掌握拔管指针主要是掌握拔管指针n n潮气量潮气量n n肌力恢复情况肌力恢复情况n n吞咽、咳嗽等反射恢复吞咽、咳嗽等反射恢复n n清醒与否：对于脑外科术后根据清醒与否：对于脑外科术后根据 具体情况而定具体情况而定n n病人对导管的耐受程度病人对导管的耐受程度 2021/7/19 星期一82（二）重症监护室内病人的拔管（二）重症监护室内

43、病人的拔管n n参见机械通气的临床应用参见机械通气的临床应用参见机械通气的临床应用参见机械通气的临床应用中的通气机的脱机部分中的通气机的脱机部分中的通气机的脱机部分中的通气机的脱机部分 2021/7/19 星期一83八有待讨论的问题八有待讨论的问题n n检检查查导导管管是是否否在在气气管管内内的的方方法法：按按压压胸廓、肺部听诊胸廓、肺部听诊n n诱诱导导插插管管前前托托下下颌颌的的方方法法：气气体体从从口口腔进还是从鼻腔进腔进还是从鼻腔进n n助助手手进进行行手手控控呼呼吸吸时时的的手手法法：潮潮气气量量、频率、气道压频率、气道压n n导导管管的的选选择择：单单腔腔管管的的粗粗细细、双双腔腔

44、管管的号数的号数 2021/7/19 星期一84(附附)喉罩的应用喉罩的应用n n 喉喉罩罩通通气气道道(Laryngeal Laryngeal Mask Mask Airway Airway)简简称称喉喉罩罩(LMA)(LMA)是是近近年年来来使使用用的的一一种种新新型型通通气气道道，介介于于气气管管内内插插管管与与面面罩罩之之间间的的通通气气工工具具，插插入入咽咽喉喉部部罩罩在在声声门门上上方方，气气囊囊充充气气后后在在喉喉周周围围形形成成密密封封圈圈，由由通通气气导导管管开开口口连连接接麻麻醉醉机机或或通通气气机机，可可让让病病人人自自主主呼呼吸，也可施行正压通吸，也可施行正压通2021

45、/7/19 星期一852021/7/19 星期一86一、喉罩的结构和引导器一、喉罩的结构和引导器2021/7/19 星期一87结构结构n n由通气罩和通气导管组成；由通气罩和通气导管组成；n n通气导管类似气管导管，用硅胶制成；通气导管类似气管导管，用硅胶制成；n n通气罩呈椭圆形隆起罩，由软胶制成周边围绕气囊，通气罩呈椭圆形隆起罩，由软胶制成周边围绕气囊，可经注气管向内注入气体膨胀；可经注气管向内注入气体膨胀；n n罩的凹面面向喉侧，其中有数条纵行裂条，背面与通罩的凹面面向喉侧，其中有数条纵行裂条，背面与通气导管相通；气导管相通；n n喉罩按大小分为喉罩按大小分为4 4种型号：种型号：1 1

46、号用于号用于3 3个月以下个月以下(6.5kg)(6.5kg)婴儿；婴儿；2 2号用于号用于3 36 6个月个月(6(65 525kg)25kg)婴儿；婴儿；3 3号用于号用于25kg25kg小儿或较小成年人；小儿或较小成年人；4 4号可用于正常成号可用于正常成人。人。2021/7/19 星期一88引导器引导器n n有韧性的有韧性的2mm2mm宽不锈钢条，其一端呈调羹宽不锈钢条，其一端呈调羹状，在另一端切一个状，在另一端切一个23cm23cm孔，孔远端形孔，孔远端形成一纺锤形边缘，以便向上提会厌时减少成一纺锤形边缘，以便向上提会厌时减少损伤。损伤。n n将引导器置于通气导管上使导管弯曲，远将引

47、导器置于通气导管上使导管弯曲，远端置于喉罩的凹陷处，退出引导器，使会端置于喉罩的凹陷处，退出引导器，使会厌自动上提，避免插入喉罩时将会厌下推厌自动上提，避免插入喉罩时将会厌下推引起气道梗阻引起气道梗阻2021/7/19 星期一89二、喉罩的使用方法二、喉罩的使用方法2021/7/19 星期一90n n除除心心肺肺复复苏苏外外，喉喉罩罩使使用用前前应应像像气气管管内内插插管管一一样充分麻醉；样充分麻醉；n n然然后后一一手手将将病病人人的的头头向向后后推推，一一手手将将气气囊囊排排气气后的喉罩置入口内；后的喉罩置入口内；n n沿沿中中颚颚向向前前推推进进直直到到有有阻阻力力时时，可可见见颈颈前前

48、部部喉喉节也向前移动，呈椭圆形隆起；节也向前移动，呈椭圆形隆起；n n使使气气囊囊充充气气并并用用听听诊诊器器听听颈颈前前部部及及双双肺肺呼呼吸吸音音，以确定通气情况；以确定通气情况；n n如有阻塞应即拔出，用引导器协助重新探插如有阻塞应即拔出，用引导器协助重新探插2021/7/19 星期一912021/7/19 星期一922021/7/19 星期一932021/7/19 星期一94三、优点及适应证三、优点及适应证n n1 1在在心心肺肺复复苏苏中中可可迅迅速速完完成成喉喉罩罩正正压压通通气气，由由于于不不需喉镜，操作简便易学，便于急救员推广使用；需喉镜，操作简便易学，便于急救员推广使用；n

49、n2 2可可作作为为一一般般病病人人麻麻醉醉时时的的通通气气道道使使用用，不不需需托托下下颌颌即即可可维维持持气气道道通通畅畅，并并可可行行间间断断正正压压通通气气；对对血血流动力学影响较气管内插管小；流动力学影响较气管内插管小；n n3 3经经喉喉罩罩便便于于纤纤维维支支气气管管镜镜检检查查气气管管、声声带带及及喉喉部部病变；病变；n n 4 4在气管插管困难病人中有时可代替气管插管维在气管插管困难病人中有时可代替气管插管维持通气。也可经喉罩先插一有弹性引导管进入气管，持通气。也可经喉罩先插一有弹性引导管进入气管，然后退出喉罩，经引导管协助插入气管导管；然后退出喉罩，经引导管协助插入气管导管

50、；2021/7/19 星期一952021/7/19 星期一962021/7/19 星期一97四、缺点及禁忌证四、缺点及禁忌证n n饱饱胃胃及及未未禁禁食食病病人人应应禁禁用用，因因为为喉喉罩罩不不能能防防止止反反流流误误吸，也不易进行气管内吸痰。吸，也不易进行气管内吸痰。n n气气管管受受压压或或气气管管软软化化病病人人或或咽咽喉喉部部肿肿瘤瘤、脓脓肿肿均均应应禁禁用。用。n n慢慢性性支支气气管管疾疾病病或或气气道道阻阻力力较较高高需需用用2 25 53kPa3kPa正正压压通气，易发生漏气，导致胃膨胀，也应慎用。通气，易发生漏气，导致胃膨胀，也应慎用。n n不能张口或需行单肺通气者也不能使