医学专题妊娠病异位妊娠.pptx

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1、目的要求：目的要求：掌掌握握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。熟熟悉悉：异位妊娠的鉴别诊断;未破损期、已破损期、包块期的辨证论治;西医对异位妊娠的治疗原则与治疗方案。了解：了解：中医病因病机及西医病因与发病机制。重点重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。2021/7/19 星期一1女性内生殖器女性内生殖器子子宫宫卵巢输卵管阔韧带2021/7/19 星期一2回忆回忆妊娠生理（看视频）n排卵n受精n输送n着床正常妊娠正常妊娠2021/7/19 星期一3定义定义 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠异位妊娠”，亦称“宫外孕宫外孕”。宫外孕宫外孕 指

2、子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。2021/7/19 星期一4 中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。2021/7/19 星期一5异位妊娠种类异位妊娠种类n输卵管妊娠 占95%n阔韧带妊娠n宫颈妊娠n卵巢妊娠n残角子宫妊娠n腹腔妊娠2021/7/19 星期一6输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠2021/7/19 星期一72021/7/19 星期一8输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠2021/7/19 星期一9间质

3、部妊娠间质部妊娠2021/7/19 星期一10卵巢妊娠卵巢妊娠(看视频看视频看视频看视频）2021/7/19 星期一11腹腔妊娠腹腔妊娠2021/7/19 星期一12残角子宫妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠2021/7/19 星期一13病因病机病因病机本病属少腹瘀血证本病属少腹瘀血证 病因病因 七情所伤经期产后堕胎后 先天肾气不足邪乘虚入侵邪乘虚入侵阻滞胞脉，孕卵不能及时阻滞胞脉，孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠运达胞宫，而成异位妊娠气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀素体虚弱病机病机气滞血瘀气滞血瘀2021/7/19 星期一14西医西医输卵管妊娠常见的病因常见的病因?2021/7/19 星期一

4、15慢性输卵管炎慢性输卵管炎2021/7/19 星期一16输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形2021/7/19 星期一17输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症2021/7/19 星期一18盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引2021/7/19 星期一19孕卵外游孕卵外游2021/7/19 星期一20西医西医输卵管妊娠常见的病因常见的病因1.慢性输卵管炎2.输卵管发育不良或畸形3.输卵管子宫内膜异位症4.盆腔内肿瘤压迫或牵引5.输卵管结扎后再通6.孕卵外游2021/7/19 星期一21西医病理西医病理输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归（看视频2）（看视频1）（看图片3）（看视频3）2021/

5、7/19 星期一22西医病理西医病理输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸收2021/7/19 星期一23 子宫可增大变软，内膜蜕膜样变当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠子宫的变化子宫的变化子宫的变化子宫的变化注意与宫内孕流产鉴别注意与宫内孕流产鉴别2021/7/19 星期一24病案分析病案分析 时间：2006年3月31日 一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量

6、阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。问题：本病诊断？2021/7/19 星期一25本病特点：n停经史n少量阴道出血12天n突然下腹疼痛，头晕具有相同症状的疾病有：1 1、异位妊娠、异位妊娠2 2、流产（宫内孕）、流产（宫内孕）3 3、急性输卵管炎、急性输卵管炎4 4、急性阑尾炎、急性阑尾炎5 5、卵巢黄体破裂、卵巢黄体破裂6 6、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转病案分析2021/7/19 星期一26鉴别诊断鉴别诊断n输卵管妊娠n宫内妊娠流产n黄体破裂n急性阑尾炎n n急性输卵管炎急性输卵管炎n卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。2021/7/19 星期一27诊断诊断=病史病

7、史+症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查2021/7/19 星期一28输卵管妊娠诊断诊断-病史症状病史症状病史病史病史病史 可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。病史。有停经史及早妊反应，约有停经史及早妊反应，约2020患者无停经史。患者无停经史。症状症状症状症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。2021/7/19 星

8、期一29 一般情况：注意生命体征。腹部检查：腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音移动性浊音(+)(+)。（看视频看视频）妇科检查：妇科检查：（看视频看视频）q阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。q子子宫宫稍稍大大而而软软，内内出出血血多多时时子子宫宫有有漂漂浮浮感感。子子宫宫一一侧侧或或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。q陈陈旧旧性性宫宫外外孕孕时时，肿肿块块的的边边界界较较清清楚楚，且且不不易易与与子子宫宫分分开。开。输卵管妊娠

9、诊断诊断体格检查体格检查2021/7/19 星期一30q尿妊娠试验尿妊娠试验(十十)。q血血HCGHCG测测定定 由由于于开开展展-HCG-HCG检检测测，目目前前已已是早期诊断异位妊娠的重要方法。是早期诊断异位妊娠的重要方法。q血常规：急性失血期血色素下降。血常规：急性失血期血色素下降。输卵管妊娠诊断诊断-实验室检查实验室检查2021/7/19 星期一31输卵管妊娠诊断诊断-辅助检查辅助检查q 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看视频）q B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。（看图片）q子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。q腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内

10、出血。2021/7/19 星期一32正常妊娠正常妊娠B超图超图异位妊娠异位妊娠B超图超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊2021/7/19 星期一33输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有有无无多无无腹痛腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流阴道流血血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克休克程度与外出血不成比例程度与外

11、出血成比例无无无或有轻度休克无体温体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高2021/7/19 星期一34输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输卵急性输卵管炎管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷 凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计白细胞计数数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿后穹窿穿刺刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴

12、性可抽出血液阴性-HCG-HCG 多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B B超超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂2021/7/19 星期一35回顾本病例回顾本病例n既往史：有慢性盆腔炎病史n疼痛诱因：睡觉时突然疼痛n疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛n伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕2021/7/19 星期一36体格检查体格检查n一般检查（注意生命体征）神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦细。n体格检查 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，

13、压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。n妇科检查 双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。2021/7/19 星期一37实验室检查及相关检查实验室检查及相关检查n血常规+血型（急查）白细胞正常，血色素下降（90g/L）。n尿妊娠试验（急查）阳性。n妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm。n后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml。2021/7/19 星期一38总结本病特点作出诊断总结本病特点作出诊断 异位妊娠异位妊娠-输卵管妊娠输卵管妊娠。(输卵管妊娠流产?)2021/7/19 星期一39输卵管妊娠

14、处理原则处理原则n药物保守治疗n手术治疗2021/7/19 星期一40药物保守治疗指征药物保守治疗指征主要适用于早期主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的，要求保存生育能力的年轻患者。年轻患者。n输卵管妊娠包块直径不超4 4cm；q输卵管妊娠未发生破裂或流产；q无明显内出血；q血-HCG2000UL。陈旧性异位妊娠2021/7/19 星期一41手术治疗指征手术治疗指征1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。3.包块继续长大，而杀胚药无效者。4.愿意同时施行绝育者。2021/7/19 星期一42 本病例本病例内出血多符合手术治疗指征，手术治

15、疗指征，做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。（看视频看视频）2021/7/19 星期一43病案病案2 某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少量出血1天”于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当日查尿EIPT(+)，自然流产2次，强烈要求保胎治疗。既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细脉细 诊断？处理原则?2021/7/19 星期一44病案分析病案分析8/6病例特点：n停经33天，阴道少量出血1天n尿妊娠试验（+），其余检查无异常诊断：先兆流产，未排异位妊娠2021/7/19 星期一458/6处理方案（

16、第一阶段处理安胎治疗）n因患者有强烈的安胎欲望，故治疗先予安胎为法，把病情告知患者，不排除异位妊娠可能。n定期查血HCG定量。n定期查妇科B超。2021/7/19 星期一4613/613/6病例特点：病例特点：n停经停经3838天，出现下腹疼痛，天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部腹痛牵引至腰骶部及肛及肛门坠胀感门坠胀感n查体：右下腹压痛及反跳痛（查体：右下腹压痛及反跳痛（+）。）。6月13日8pm上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引腹痛牵引至腰骶部及肛门，坐卧不安。至腰骶部及肛门，坐卧不安。伴肛门坠胀感。查体：下腹软，右下腹压痛及反跳痛（+）。舌淡，边有瘀舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。点，苔薄白，

17、脉弦细。诊断,处理原则处理原则?病程变化病程变化2021/7/19 星期一47处理：n急查生命体征：急查生命体征：体温正常，脉搏体温正常，脉搏9696次次/分，血压分，血压 100/75mmHg100/75mmHg，心肺听诊无异常。，心肺听诊无异常。n查体：查体：右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（-）。）。n妇检：妇检：子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约5x5cm5x5cm大小，触痛明显。大小，触痛明显。n血常规：血常规：白细胞白细胞10.11010.1109 9/L/L、红细胞、红细胞3.4103.4101212

18、/L/L、血色素、血色素105g/L105g/L。n血血HCGHCG：1550U/L 1550U/L。n急查妇科急查妇科B B超：超：宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5x5cm5x5cm，直肠子宫陷凹少量积液，液深，直肠子宫陷凹少量积液，液深2cm 2cm。诊断：输卵管妊娠 2021/7/19 星期一48辨证n本病辨病辨证为输输卵卵管管妊妊娠娠,属“少腹血瘀”之实证n其分型？2021/7/19 星期一49中医中医输卵管妊娠输卵管妊娠证型分类证型分类未破损型未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。指输卵管妊娠尚未破损者。已破损型已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。指输卵管妊

19、娠流产或破裂者。休克型休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。临床有休克征象者。不稳定型不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。不够稳定，有再次发生内出血可能者。包块型包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。液已形成血肿包块者。2021/7/19 星期一50n其分型：输卵管妊娠输卵管妊娠已破损已破损-不稳定型不稳定型n治疗方案：中医中药保守治疗。2021/7/19 星期一51 本病例第二阶段诊治本病例第二阶段诊治已破损已破损

20、不稳定型不稳定型n中医中医辨病辨病：输卵管妊娠输卵管妊娠；辨证辨证：少腹血瘀实证，少腹血瘀实证，已破损已破损-不稳定型不稳定型n治法治法；活血去瘀杀胚，辅以益气养血；活血去瘀杀胚，辅以益气养血n方药方药；宫外孕；宫外孕号方加减号方加减 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2条、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心莲20g 黄芪15g 当归12g2021/7/19 星期一52n静脉用药静脉用药:参麦针参麦针20ml+5%GS 250ML 丹参针丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚及益气养阴。以活血化瘀杀胚及益气养阴。n外用药：外用药：血竭散：樟脂血竭散：樟脂6g6g，血竭，血竭9g9g

21、，松香，松香9g9g，银珠，银珠9g9g，麝香，麝香0.06g0.06g，将前四药研细加热成糊状，涂，将前四药研细加热成糊状，涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹部于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹部疼痛疼痛处。处。2021/7/19 星期一53杀胚问题 中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚作用。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。息隐(米非司酮)杀胚，也有用MTX、5Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、-HCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。2021/7/19 星期一54n经过一

22、周治疗，患者经治疗腹痛明显减经过一周治疗，患者经治疗腹痛明显减轻，轻，-HCG-HCG下降，妇科下降，妇科B超提示包块局超提示包块局限缩小，进入第三阶段治疗。限缩小，进入第三阶段治疗。2021/7/19 星期一55q治法：活血破瘀，消癥杀胚。q方药：宫外孕号方 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g三棱10g莪术10gq外敷：消癥散(经验方)。千年健60g，川断120g，追地风、花椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g，赤芍、归尾各120g，血竭、乳香没药各60g。药末纱布包热敷q静脉用药静脉用药:穿琥宁穿琥宁0.4g+5%GS 250ML 丹

23、参针丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚以活血化瘀杀胚本病例第三阶段本病例第三阶段已破损期包块型已破损期包块型2021/7/19 星期一56本病例第四阶段本病例第四阶段（包块型，（包块型，陈旧陈旧性宫外孕性宫外孕，转为门诊治疗）转为门诊治疗）患者患者-HCG-HCG下降至正常范围。（下降至正常范围。（10miu/ml）n治法治法：活血破瘀，消癥散结。：活血破瘀，消癥散结。n方药方药：宫外孕：宫外孕号方加号方加 枳壳枳壳12g 12g 穿破石穿破石15g15gn外敷外敷：消癥散：消癥散(经验方经验方)。n保保留留灌灌肠肠治治疗疗：桃桃仁仁15g15g，丹丹参参15g15g，蒲蒲公公英英

24、15g15g，鱼鱼腥腥草草30g30g，鸭跖草，鸭跖草30g30g，上药浓煎，上药浓煎150150200ml200ml，保留灌肠。，保留灌肠。n物理治疗物理治疗：离子导入法。：离子导入法。2021/7/19 星期一57结局：结局：经经门诊治疗后，复查门诊治疗后，复查B超检查：左附件包块吸收。超检查：左附件包块吸收。妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，双妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，双附件正常。附件正常。本病案小结本病案小结：先兆流产先兆流产,未排异位妊娠未排异位妊娠-异位妊娠；异位妊娠；辨证辨证：少腹血瘀实证，已破损少腹血瘀实证，已破损-不稳定型不稳定型-已破损期已破损期包块型包

25、块型-痊愈。痊愈。2021/7/19 星期一58辨证论治未破损期主要证候 停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛舌脉脉弦滑妇科检查 可触及一侧附件有软性包块，有压痛治疗法则 活血化瘀，消癥杀胚方药举例 宫外孕号方方药组成 丹参15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱 莪术各36g2021/7/19 星期一59辨证论治已破损期休克型主要证候 突发下腹剧痛，面色苍白，四肢照厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安舌脉脉微欲绝或细数无力治疗法则 益气固脱，活血祛瘀方药举例 生脉散合宫外孕号方方药组成 人参(重用人参)麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁2021/7/19 星期一60辨证论治已破损

26、期休克型n对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血。配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。n若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；n大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；n内出血未止者，酌加三七化瘀止血。2021/7/19 星期一61异位妊娠-小结异位妊娠诊断：n停经史、腹痛、少量阴道出血n查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）n妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛n实验室检查：尿妊娠试验（+）血色素下降。n妇科B超：宫内未见妊娠征，宫外见包块。2021/7/19 星期一62课后查阅思考课后查阅思考n血-HCG-HCG

27、在在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？n妇科B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？2021/7/19 星期一63思考病例 患者女，35岁，因阴道出血8天于4月15日就诊。自诉平时月经规则，周期28-30天，经期5天，前次月经1-5/3，上次月经1-5/4，量少，色暗红，无腹痛，7/4至今又出现阴道出血，量少，色暗红，于10/4阴道排出一肉样组织物约2x3cm大小，未就诊及送检。14/4晚饭后出现右下腹疼痛，伴肛门坠胀感，经休息后疼痛可稍微减轻，今天来门诊就诊。就诊时见患者面色正常，舌淡红苔薄白脉弦。检查：腹部尚平软，右下腹压痛，反跳痛轻，移动性浊音（-），麦氏点压痛（+-），莫菲氏征（-）。2021/7/19 星期一64思考病例要求请用流程图的方式表示出以下内容：请用流程图的方式表示出以下内容：n根据现有病史及检查，提出你的初步诊断意见。根据现有病史及检查，提出你的初步诊断意见。n进一步的检查方案，及确诊依据。进一步的检查方案，及确诊依据。n写出本病中医诊断及证型。写出本病中医诊断及证型。n本病选择的治疗方案。本病选择的治疗方案。2021/7/19 星期一65