冠心病心绞痛 王清海.ppt

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1、冠心病心绞痛的特点与冠心病心绞痛的特点与辨证治疗辨证治疗广广 州州 中医药大学中医药大学附属省第二中医院附属省第二中医院 王清海王清海冠心病心绞痛的分类冠心病心绞痛的分类劳累性心绞痛劳累性心绞痛 稳定劳累性心绞痛稳定劳累性心绞痛 初发劳累性心绞痛初发劳累性心绞痛 恶化劳累性心绞痛恶化劳累性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛 卧位性心绞痛卧位性心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 急性冠状动脉功能不全（中间综合征）急性冠状动脉功能不全（中间综合征）梗死后心绞痛梗死后心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛 不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛中医病名诊断中医病名诊断胸痹（五版以前教材）胸痹（五版以前教材）胸痹心痛（六版教

2、材）胸痹心痛（六版教材）心痛（心痛（21世纪版教材）世纪版教材）三种病名的概念异同三种病名的概念异同胸痹胸痹：是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主证的一种疾病。轻者仅喘息不得卧为主证的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸久畅，重者则有胸痛，感胸闷如窒，呼吸久畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心严重者心痛彻背，背痛彻心特点特点：泛指胸部痹阻，与金匮要略之：泛指胸部痹阻，与金匮要略之胸痹相同，包含现代医学之心绞痛胸痹相同，包含现代医学之心绞痛胸痹心痛：胸痹心痛：是由于正气亏虚，痰浊、血瘀、气滞、寒凝而是由于正气亏虚，痰浊、血瘀、气滞、寒凝而引起心脉不

3、畅，临床以膻中或左胸部发作性憋引起心脉不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者偶发短闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或发作性膻中或左暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或发作性膻中或左胸部含混不清的不适感，重者疼痛剧烈，或呈胸部含混不清的不适感，重者疼痛剧烈，或呈压榨样疼痛，常伴有心悸、气短、呼吸不畅、压榨样疼痛，常伴有心悸、气短、呼吸不畅、甚则喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。甚则喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、寒冷、饱餐、情绪激动而诱发，亦多由劳累、寒冷、饱餐、情绪激动而诱发，亦可无明显原因而发作可无明显原因而发作特点特点：

4、部位有所局限，偏重于左胸及胸：部位有所局限，偏重于左胸及胸骨后，与现代医学之心绞痛相近骨后，与现代医学之心绞痛相近心痛心痛：指心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部指心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主证的一类病症，轻者仅感胸闷如窒，疼痛为主证的一类病症，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，呼吸欠畅，重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，大汗淋漓，面色苍白，四肢不温者谓之真心痛大汗淋漓，面色苍白，四肢不温者谓之真心痛特点特点：与金匮要略之胸痹完全不同，可与：与金匮要略之胸痹完全不同，可与现代医学之心绞痛对号入座现代医学之心绞痛对号入座个人看法个人看法胸痹的本意胸痹的本意

5、病机：阳微阴弦病机：阳微阴弦症状：胸痹之为病，喘息、咳唾、胸背痛，短症状：胸痹之为病，喘息、咳唾、胸背痛，短气。或甚者胸痛彻背，胸中气塞等气。或甚者胸痛彻背，胸中气塞等特征：泛指胸部特征：泛指胸部结合临床结合临床：冠心病患者大多以胸闷、胸痛、短：冠心病患者大多以胸闷、胸痛、短气为主诉就诊气为主诉就诊本人比较赞成以本人比较赞成以“胸痹心痛胸痹心痛”作为病名的诊断作为病名的诊断病因病机病因病机原发病因原发病因：情志情志 环境环境 饮食饮食 缺乏运动锻炼缺乏运动锻炼寒冷寒冷年老体弱年老体弱遗传遗传继发性病因继发性病因痰饮痰饮水湿水湿血郁血郁血瘀血瘀情志情志怒怒气逆而伤肝，母病及子气逆而伤肝，母病及子

6、悲悲气耗而伤肺，不主治节气耗而伤肺，不主治节思思气结伤脾，子病及母气结伤脾，子病及母惊惊惊则气乱，扰动心神惊则气乱，扰动心神恐恐气下而伤肾，水火不济气下而伤肾，水火不济伤心伤心环境环境工作环境工作环境压力、劳累、紧张（北大、中科院报道）压力、劳累、紧张（北大、中科院报道）生活环境生活环境：居住过于简陋、冷清、空气不流通等居住过于简陋、冷清、空气不流通等 噪声、空气、卫生等污染噪声、空气、卫生等污染 生活缺乏规律生活缺乏规律人际关系人际关系：同事、邻里、夫妻、亲子、亲戚同事、邻里、夫妻、亲子、亲戚 饮食饮食过食油腻过食油腻饮食过饱饮食过饱饮食过咸饮食过咸烟酒过度烟酒过度病机特点（四多）病机特点（

7、四多）多虚多虚（气虚、阳虚、阴虚、血虚）（气虚、阳虚、阴虚、血虚）多郁多郁（肝气郁结，气郁化火）（肝气郁结，气郁化火）多瘀多瘀（心血瘀阻）（心血瘀阻）多痰多痰（痰浊扰心，湿浊阻滞）（痰浊扰心，湿浊阻滞）。病位特点病位特点以心为主以心为主：本脏所病：本脏所病五脏相关五脏相关：以肝、脾、肺最为相关：以肝、脾、肺最为相关本虚标实本虚标实早期以标实为主，本虚为辅早期以标实为主，本虚为辅后期以本虚为主，标实为辅后期以本虚为主，标实为辅治疗原则治疗原则八字方针八字方针：补虚、开郁、活血、化痰：补虚、开郁、活血、化痰早期：治标为主，着重开郁、活血、化痰早期：治标为主，着重开郁、活血、化痰后期：治本为主，着重

8、补虚扶正后期：治本为主，着重补虚扶正着重同一性：基于整体观念着重同一性：基于整体观念强调个体化：基于辨证论治强调个体化：基于辨证论治补虚补虚心气虚（最多见）心气虚（最多见）主证：胸闷气短，劳则加剧，四肢乏力，舌淡或主证：胸闷气短，劳则加剧，四肢乏力，舌淡或有有 齿痕，脉沉细无力，或结、代、促齿痕，脉沉细无力，或结、代、促治则：健脾益气（子令母实）治则：健脾益气（子令母实）基本方：四君子汤基本方：四君子汤常用药物：党参常用药物：党参10-15克，红参克，红参5-6克，白术克，白术10克，克，茯苓茯苓10-15克，北黄芪克，北黄芪15-60克，黄精克，黄精10-15克克注意：血压高，慎用参类注意：

9、血压高，慎用参类心阳虚心阳虚主证：胸闷胸痛，有畏寒感，或背部恶主证：胸闷胸痛，有畏寒感，或背部恶风，心动过缓，舌淡苔白，脉沉迟风，心动过缓，舌淡苔白，脉沉迟治则：通阳宣痹治则：通阳宣痹基本方；桂枝甘草汤基本方；桂枝甘草汤常用药物：桂枝常用药物：桂枝10-15克，熟附子克，熟附子10-15克，克，肉桂肉桂3-5克，炙甘草克，炙甘草5-10克克注意：血压高、心率快者慎用附、桂类注意：血压高、心率快者慎用附、桂类心阴虚心阴虚主证：心悸，胸闷，心烦，口干，失眠，主证：心悸，胸闷，心烦，口干，失眠，多梦，舌红苔少，脉沉细或细数多梦，舌红苔少，脉沉细或细数治则：滋阴养心治则：滋阴养心基本方：生脉饮加味基本

10、方：生脉饮加味常用药物：太子参常用药物：太子参10-15克，麦冬克，麦冬10-15克，克，天花粉天花粉15-20克，五味子克，五味子5-10克，葛根克，葛根10-15克，妇贞子克，妇贞子10-12克，百合克，百合10-15克克心血虚心血虚主证：心悸，怔忡，胸闷，胸痛，面色苍白，主证：心悸，怔忡，胸闷，胸痛，面色苍白，唇甲色淡，舌淡，脉沉细唇甲色淡，舌淡，脉沉细治则：补血养心安神治则：补血养心安神基本方：四物汤加味基本方：四物汤加味常用药物：熟地常用药物：熟地10-15克，白芍克，白芍10-12克，当归克，当归10-12克，桑椹克，桑椹10-15克，杞子克，杞子10-15克，大枣克，大枣10克，

11、阿胶克，阿胶10克（烊化）克（烊化）注意：胸闷明显不用白芍注意：胸闷明显不用白芍开郁肝气郁结肝气郁结主证，胸闷，胁痛，痛无定处，喜叹息，苦无主证，胸闷，胁痛，痛无定处，喜叹息，苦无名状，悲伤欲哭，舌红或淡红，苔薄白，脉弦名状，悲伤欲哭，舌红或淡红，苔薄白，脉弦治则：疏肝理气，治则：疏肝理气，基本方：柴胡疏肝散基本方：柴胡疏肝散常用药物：柴胡常用药物：柴胡10克，郁金克，郁金10-15克，元胡克，元胡10-15克，醋香附克，醋香附10-12克，枳壳克，枳壳10克，陈皮克，陈皮6-10克，青皮克，青皮6-10克，木香克，木香10克（后下），小茴克（后下），小茴香香6-10克克精神症状明显者用甘麦大

12、枣汤或酸枣仁汤精神症状明显者用甘麦大枣汤或酸枣仁汤气郁化火气郁化火主证：胸闷气短，心悸，多梦，失眠，心烦，主证：胸闷气短，心悸，多梦，失眠，心烦，口干，大便干，多日一解，小便黄，舌红，脉口干，大便干，多日一解，小便黄，舌红，脉弦数或弦细数弦数或弦细数治则：清肝泻火治则：清肝泻火基本方：丹栀逍遥散基本方：丹栀逍遥散基本药物：丹皮基本药物：丹皮10-12克，栀子克，栀子10-12克，柴胡克，柴胡10克，黄芩克，黄芩10克，生地克，生地10-15克克，公英克克，公英10-12克，莲子克，莲子10克，远志克，远志10克，克，甚者用龙胆泻肝汤去木通，加龙骨、牡蛎、琥甚者用龙胆泻肝汤去木通，加龙骨、牡蛎、

13、琥珀末珀末3克（冲服）克（冲服）活血化瘀活血化瘀心脉瘀阻心脉瘀阻主证：胸痛明显，痛处固定，或向左肩臂放射，主证：胸痛明显，痛处固定，或向左肩臂放射，舌有瘀斑或瘀点，脉沉涩舌有瘀斑或瘀点，脉沉涩治则：活血化瘀治则：活血化瘀活血活血：丹参：丹参10-15克，丹皮克，丹皮10-12克，三七克，三七10克克（或三七粉（或三七粉3克），郁金克），郁金10-15克，川芎克，川芎10-12克克化瘀化瘀：桃仁：桃仁10克，红花克，红花6-10克，水蛭克，水蛭10-12克，克，地龙地龙10-12克，降香克，降香10-12克克，化痰祛湿化痰祛湿痰湿壅盛痰湿壅盛主证：胸闷为主，气短乏力，全身困重，主证：胸闷为主，气

14、短乏力，全身困重，精神不振，嗜睡，晨起喉中有痰，舌淡精神不振，嗜睡，晨起喉中有痰，舌淡胖有齿痕，苔白厚或白腻或黄腻，脉滑胖有齿痕，苔白厚或白腻或黄腻，脉滑治则：化痰祛湿治则：化痰祛湿化痰化痰：栝蒌：栝蒌10-15克，薤白克，薤白10-15克，陈皮克，陈皮6-10克，法半夏克，法半夏10克，北杏克，北杏10克，桔梗克，桔梗10-12克，天竺黄克，天竺黄10-15克，克，祛湿：祛湿：芳香化湿：藿香芳香化湿：藿香10-15，佩兰，佩兰10-15克，白叩克，白叩10克，苍术克，苍术10-30克，川朴克，川朴10克克健脾化湿：苡仁健脾化湿：苡仁15-20克，茯苓克，茯苓10-15克，扁克，扁豆豆10-1

15、5克，荷叶克，荷叶10-15克克淡渗利湿：车前草淡渗利湿：车前草15-20克，竹叶克，竹叶10克，白茅根克，白茅根15-30克，小蓟克，小蓟10-15克克清热燥湿：黄柏清热燥湿：黄柏10克、黄芩克、黄芩10克，黄连克，黄连6-10克克祛风胜湿：羌活独活各祛风胜湿：羌活独活各10克，秦艽克，秦艽10克，威灵克，威灵仙仙15-30克，木瓜克，木瓜10克克对症治疗对症治疗胸闷明显：枳实薤白桂枝汤胸闷明显：枳实薤白桂枝汤气短明显：茯苓杏仁甘草汤气短明显：茯苓杏仁甘草汤胸痛明显：血府逐瘀汤胸痛明显：血府逐瘀汤叹息明显：逍遥散叹息明显：逍遥散胁痛明显：柴胡疏肝散胁痛明显：柴胡疏肝散剑突下疼痛明显：重用川朴

16、，枳实，木香，山查剑突下疼痛明显：重用川朴，枳实，木香，山查伴肩背痛：加用羌活，荆芥，威灵仙，鸡血藤伴肩背痛：加用羌活，荆芥，威灵仙，鸡血藤胸痛彻背：重用郁金，降香，桃仁红花胸痛彻背：重用郁金，降香，桃仁红花伴肢体麻木：重用当归，细辛，鸡血藤，通草伴肢体麻木：重用当归，细辛，鸡血藤，通草心悸明显：重用生地，远志，琥珀，龙牡心悸明显：重用生地，远志，琥珀，龙牡气促明显：重用杏仁，黄芪，党参，白术气促明显：重用杏仁，黄芪，党参，白术伴头晕：加用胆星，僵蚕，地龙，天麻伴头晕：加用胆星，僵蚕，地龙，天麻伴耳呜：加用蝉蜕，菊花，苍耳子伴耳呜：加用蝉蜕，菊花，苍耳子伴心律失常、高血压等：酌加西药伴心律失常、高血压等：酌加西药出现真心痛：按真心痛治疗出现真心痛：按真心痛治疗 生活调理生活调理做好思想工作做好思想工作调整饮食结构调整饮食结构加强体育锻炼加强体育锻炼调整作息规律调整作息规律