第三十六章急性化脓性腹膜炎.ppt

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1、第三十六章第三十六章 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎E-mail:Tel：68774405 张朝军张朝军 副教授副教授第三军医大学第二附属医院外科学与野战外科学教研室第三军医大学第二附属医院外科学与野战外科学教研室AcuteSuppurativePeritonitis解剖生理概要解剖生理概要第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎第二节第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿第三节第三节 腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征了解腹膜的生理了解腹膜的生理,腹膜炎的分类、病因腹膜炎的分类、病因掌握腹膜炎临床表现与治疗掌握腹膜炎临床表现与治疗掌握腹腔脓肿的治疗原则与常用方法掌握腹腔脓肿的治疗原则与常用方法 教学

2、目的与要求：教学目的与要求：教学重点教学重点：腹膜炎诊断与治疗及腹腔脓肿的治疗腹膜炎诊断与治疗及腹腔脓肿的治疗 教学难点教学难点：腹膜炎的病理生理腹膜炎的病理生理腹膜解剖腹膜解剖与与生理概要生理概要壁层壁层腹膜腹膜脏层脏层腹膜腹膜小腹膜腔小腹膜腔大腹膜腔大腹膜腔Peritonealcavity腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊网膜囊两者经两者经网膜孔网膜孔(epiploic foramen)相通相通大网膜大网膜 omentum 丰富的血液供应丰富的血液供应大量的脂肪组织大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变腹膜生理功能腹膜生理

3、功能(1)(1)滑润作用滑润作用：渗出淡黄色液体。：渗出淡黄色液体。(2)(2)防御作用防御作用：渗出吞噬细胞。：渗出吞噬细胞。(3)(3)吸收作用吸收作用：可吸收渗液、血液、微颗粒和细菌：可吸收渗液、血液、微颗粒和细菌(4)(4)渗出与修复作用渗出与修复作用：腹膜炎时可渗出大量液体、：腹膜炎时可渗出大量液体、电解质和蛋白质。大网膜能够移到所及的病灶电解质和蛋白质。大网膜能够移到所及的病灶 处将其包裹、填塞处将其包裹、填塞,有修复病变和损伤的作用有修复病变和损伤的作用解剖生理概要解剖生理概要第一节第一节 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎第二节第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿第三节第三节 腹腔间隔室综合

4、征腹腔间隔室综合征一一.概念概念 Conception急性腹膜炎急性腹膜炎(Acute Peritonitis)是由于细菌是由于细菌感染、化学性刺激或物理性损伤作用于腹膜感染、化学性刺激或物理性损伤作用于腹膜所引起的腹膜急性炎症。常见急腹症。急性所引起的腹膜急性炎症。常见急腹症。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性急性弥漫性腹膜炎腹膜炎(Acute Diffuse Peritonitis)。二二.分分类类Classification（一）根据病因分（一）根据病因分2.2.非细菌性腹膜炎非细菌性腹膜炎 由化学刺激或物理损伤引由化学刺激或物理损伤引 起。见于溃疡穿

5、孔胃十二起。见于溃疡穿孔胃十二 指肠液、急性出血坏死型指肠液、急性出血坏死型 胰腺炎胰液的强烈刺激等胰腺炎胰液的强烈刺激等1.1.细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 由细菌及毒素的刺激引起。由细菌及毒素的刺激引起。如阑尾穿孔、结肠穿孔等。如阑尾穿孔、结肠穿孔等。（二）根据病变范围分（二）根据病变范围分2.2.弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 炎症范围广泛而无明显界限，弥散炎症范围广泛而无明显界限，弥散 于整个腹腔。于整个腹腔。1.1.局限性腹膜炎局限性腹膜炎 腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某 一部份。一部份。（三）根据腹膜炎的发病机理（三）根据腹膜炎的发病机理指腹腔内无原发病灶，指腹

6、腔内无原发病灶，病原菌经血行、淋巴病原菌经血行、淋巴途径或女性生殖系而途径或女性生殖系而引起的腹膜炎；少见。引起的腹膜炎；少见。1.1.原发性腹膜炎原发性腹膜炎(primary peritonitis)：Caused by the spread of an infection from the blood&lymph nodes to the peritoneum.Very rare 1%继发于腹内继发于腹内脏器或腹部脏器或腹部外伤等引起外伤等引起的腹膜炎的腹膜炎 ，多见。多见。2.2.继发性腹膜炎继发性腹膜炎(secondary peritonitis)：Caused by the entr

7、y of bacteria or enzymes into the peritoneum from the gastrointestinal or biliary tract.Untreated peritonitis is poor,usually resulting in death.腹膜炎分类是为治疗上需要，分类不是绝对腹膜炎分类是为治疗上需要，分类不是绝对的，在一定条件下可以的，在一定条件下可以互相转化互相转化。如溃疡穿孔，。如溃疡穿孔，早期为化学性腹膜炎，早期为化学性腹膜炎，6-126-12小时后可转化成细菌小时后可转化成细菌性腹膜炎。弥漫性腹膜炎可局限为局限性腹膜炎，性腹膜炎。弥漫

8、性腹膜炎可局限为局限性腹膜炎，局限性腹膜炎也可发展为弥漫性腹膜炎。局限性腹膜炎也可发展为弥漫性腹膜炎。急性穿孔急性穿孔三三.病病 理理 生生 理理 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 细菌细菌消化液消化液 充血充血水肿水肿渗出渗出 坏死组织坏死组织 细菌细菌 凝固凝固凝固凝固纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 脓液脓液 腹膜腹膜全身全身全身全身腹膜腹膜腹膜腹膜局部局部局部局部防御防御防御防御能力能力能力能力局限性腹膜炎局限性腹膜炎自愈自愈 局限性脓肿局限性脓肿 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎污染污染污染污染细菌细菌细菌细菌性质性质性质性质数量数量数量数量时间时间时

9、间时间呼吸障碍呼吸障碍感染性休克感染性休克低血容量低血容量性休克性休克电解质紊乱电解质紊乱四四.临床表现临床表现早期：主要为腹膜刺激症状早期：主要为腹膜刺激症状:压痛、压痛、反跳痛反跳痛、肌紧张肌紧张.后期后期：出现感染中毒症状出现感染中毒症状:体温、体温、脉搏、脉搏、WBC WBC、休克、休克.不同病因引起症状不同，不同病因引起症状不同，可骤起，可渐发。如可骤起，可渐发。如：胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔急性阑尾炎穿孔急性阑尾炎穿孔1.1.病史病史腹痛腹痛:主要表现（部位、范围、程度、特点）主要表现（部位、范围、程度、特点）恶心、呕吐恶心、呕吐:反射性的反射性的.体温、脉搏体温、脉搏:逐渐升高

10、、加快逐渐升高、加快.感染中毒症状感染中毒症状:高热、脉搏细数、休克高热、脉搏细数、休克.Peritonealirritationsign压痛压痛(tenderness)反跳痛反跳痛(rebound tenderness)肌紧张肌紧张(rigidity)腹部体征腹部体征:2.2.体征体征腹部查体腹部查体3.3.辅助检查辅助检查白细胞计数及中性粒细胞比例白细胞计数及中性粒细胞比例:腹部平片腹部平片:膈下游离气体膈下游离气体:胃肠道穿孔胃肠道穿孔 气液平气液平:肠梗阻肠梗阻X X线摄片线摄片腹腔穿刺腹腔穿刺:方法方法:两侧下腹部两侧下腹部;直肠前壁直肠前壁/阴道后穹隆阴道后穹隆;判断判断:透明透明

11、/浑浊浑浊,血性血性/脓性脓性,食物食物/粪便粪便诊断诊断病史病史+典型体征典型体征+辅助检查辅助检查 综合分析综合分析治疗治疗原则：消除病因，尽快排除腹腔内原则：消除病因，尽快排除腹腔内存在的脓液，引流或局限、吸收。存在的脓液，引流或局限、吸收。（一）非手术治疗（一）非手术治疗 A A、减轻膈肌受压改善呼吸；、减轻膈肌受压改善呼吸；B B、减轻腹膜、网膜对脓液、毒素的吸收；、减轻腹膜、网膜对脓液、毒素的吸收；C C、腹腔内渗液流向盆腔，以便局限和引流；、腹腔内渗液流向盆腔，以便局限和引流；D D、使腹肌松驰，减轻腹痛。、使腹肌松驰，减轻腹痛。1.1.禁食及胃肠减压；禁食及胃肠减压；2.2.半

12、卧位半卧位 优点：优点：6.6.镇静止痛：确诊以后可以应用。镇静止痛：确诊以后可以应用。三禁三禁：禁食、禁用泻药、禁强止痛剂：禁食、禁用泻药、禁强止痛剂3.3.抗菌素应用，广谱抗生素抗菌素应用，广谱抗生素+抗厌氧菌药；抗厌氧菌药；4.4.纠正水、电解质紊乱。纠正水、电解质紊乱。5.5.营养和热量补充：脂肪营养和热量补充：脂肪+蛋白质蛋白质+糖糖+维生维生 素素+微量元素。微量元素。（二）手术治疗（二）手术治疗有明确病变有明确病变:脏器破裂、穿孔、吻合口漏，脏器破裂、穿孔、吻合口漏，绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻;腹膜炎重，腹腔积液多腹膜炎重，腹腔积液多,出现中毒症状者出现中毒症状者;保守治疗无好转，

13、反而加重者保守治疗无好转，反而加重者;病因不明病因不明,无局限趋势者。无局限趋势者。1 1、目的：去除原发病灶，清除腹腔内脓液、目的：去除原发病灶，清除腹腔内脓液2 2、手术指征：、手术指征：3.3.手术方式：手术方式：病变不同病变不同 方式不同方式不同麻醉方式麻醉方式切口选择切口选择处理原发灶处理原发灶清洁腹腔清洁腹腔充分引流充分引流4.放置腹腔引流放置腹腔引流 A A、坏死病灶未能彻底清除或无法清除；、坏死病灶未能彻底清除或无法清除；B B、预防胃肠穿孔修补处发生渗漏；、预防胃肠穿孔修补处发生渗漏；C C、肝胆胰和泌尿系损伤修补处发生渗漏者；、肝胆胰和泌尿系损伤修补处发生渗漏者；D D、手

14、术野继续大量渗血；、手术野继续大量渗血；E E、局限性脓肿切开引流后、局限性脓肿切开引流后.术后腹腔放置引流的指征术后腹腔放置引流的指征第二节第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿膈下脓肿膈下脓肿肠间脓肿肠间脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿一一.膈下脓肿膈下脓肿subphrenic abscess1.1.概念：脓肿位于膈肌以下，横结肠及系膜以上概念：脓肿位于膈肌以下，横结肠及系膜以上腹膜炎病史、腹部手术史等。腹膜炎病史、腹部手术史等。腹膜炎好转后，又持续发热，腹膜炎好转后，又持续发热，WBCWBC，中毒症状重；，中毒症状重；右上腹及季肋部疼痛；右上腹及季肋部疼痛；右腹及季肋部压痛、叩痛、局部隆起、水肿等；右腹及季肋部压

15、痛、叩痛、局部隆起、水肿等；B B超超、CT可确诊；可确诊；胸部胸部X X线：右膈上升、活动受限，胸腔积液等；线：右膈上升、活动受限，胸腔积液等；穿刺抽出脓液。穿刺抽出脓液。2.2.诊断诊断:临床表现临床表现+辅助检查辅助检查B-ultrasound CT scan3.3.治疗治疗手术治疗：手术治疗：脓腔较小可脓腔较小可穿刺抽脓穿刺抽脓脓肿引流。脓肿引流。脓腔较大或多发脓肿切开引流脓腔较大或多发脓肿切开引流二二.盆腔脓肿盆腔脓肿(pelvic abscess)直肠刺激症状：肛门坠胀，里急后重。直肠刺激症状：肛门坠胀，里急后重。膀胱刺激症状膀胱刺激症状:尿频、排尿困难。尿频、排尿困难。肛门指检可

16、触及包块、有触痛。肛门指检可触及包块、有触痛。直肠前或阴道后穹窿穿刺抽出脓液。直肠前或阴道后穹窿穿刺抽出脓液。1.1.临床表现特点：临床表现特点：2.2.治疗：治疗：经腹切开引流经腹切开引流经阴道切开引流经阴道切开引流切开排脓切开排脓经直肠切开引流经直肠切开引流三三.肠间脓肿肠间脓肿(interloop abscess)1.脓液包裹在肠管、肠系脓液包裹在肠管、肠系膜与网膜之间，形膜与网膜之间，形成单成单个或多个大小不等的脓个或多个大小不等的脓肿；肿；2.主要表现为肠道刺激症主要表现为肠道刺激症状和感染中毒症状；状和感染中毒症状；3.保守治疗无效或发生肠保守治疗无效或发生肠梗阻时可剖腹引流。梗阻

17、时可剖腹引流。小结小结1.腹痛为腹膜炎最早出现的临床表现。腹痛为腹膜炎最早出现的临床表现。2.腹膜炎触诊大部分会有：腹部压痛、反跳痛、腹腹膜炎触诊大部分会有：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张的标志性体征肌紧张的标志性体征3腹膜炎的手术指征为腹膜炎的手术指征为:非手术治疗非手术治疗6-8小时后，腹膜炎症及体小时后，腹膜炎症及体征不缓解反征不缓解反而加重者而加重者腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂等所致腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂等所致的肠梗阻的肠梗阻腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状者，尤其是有休克表现者或中毒症状者，尤其是

18、有休克表现者腹膜炎病因不明，无局限局势腹膜炎病因不明，无局限局势复习思考题复习思考题1、名词：急性弥漫性腹膜炎、名词：急性弥漫性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎2、腹膜刺激征是指、腹膜刺激征是指。3、急性腹膜炎的手术适应症有哪些？、急性腹膜炎的手术适应症有哪些？4、什么情况下需要放置腹腔引流？、什么情况下需要放置腹腔引流？5、常见腹腔脓肿该如何处理？、常见腹腔脓肿该如何处理？更多相关练习请登陆：更多相关练习请登陆：第三军医大学虚拟教室：第三军医大学虚拟教室：http:/192.168.10.21/mta/第三军医大学新桥医院普通外科学科网：第三军医大学新桥医院普通外科学科网：http:/xq_ 吴在德吴在德主编主编 人民卫生出版社人民卫生出版社 20082008年年 2.2.外科学及野战外科学（第外科学及野战外科学（第1 1版）版）王正国王正国 主主编编 人民军医出版社人民军医出版社 2007 2007年年 3 3、中华普外网中华普外网 http:/