医院各科室西医诊疗规范汇编.docx

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1、医院各科室西医诊疗规范汇编编制时间：2022年12月9日星期五 编制单位：医院第一章内科第一节高血压8 .超声心动图、心脏彩超：有助于了解左心室功能和节段性心室壁运动异常，诊断室壁瘤和乳 头肌 功能失调等。9 .血气分析以及D-二聚体与肺栓塞相鉴别。10 .血生化、淀粉酶等实验室检查 腹部B超与急性胰腺炎等急腹症相鉴别。11 .胸部X线片12 .磁共振体层显像观察心包疾病、主动脉夹层等。13 .冠脉造影了解血管病变程度。【诊断要点】主要是包括临床症状，比如说心绞痛，比如胸痛，疼痛的部位在心前区胸骨后，同时对于急性 心肌 梗死，有的时候还会出现血压降低的情况，血压是要进行测量的，达到血压降低的程

2、度。【鉴别诊断】1 .主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉 搏可有 明显差别，无血清心肌坏死标记物升高。2 .急性肺动脉栓塞表现为胸痛、咳血、呼吸困难和休克。3 .急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石病等。4 .肋间神经痛前者疼痛常累及1-2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼 吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛。5 .心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂几秒钟的刺痛或持久几小时的隐痛，喜长出气。症状 多在疲 劳之后出现，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。【治疗原则】1. 一般治疗休息，限制体力活动，

3、限制钠盐摄入；2 .药物治疗：药物是治疗冠心病的基础。无论是否接受手术治疗，冠心病患者都应当坚持服药。具 体服用哪些药物需根据病情决定。抗血小板药物是治疗冠心病患者的基本用药之一。调脂药物确诊冠心病后，无论血脂是否升高，都需要服用调脂药物，并且要坚持服用。抗心绞痛药物主要作用是预防发作、缓解症状。3 .手术治疗介入治疗搭桥手术4 .控制糖尿病5 .患者教育和运动锻炼：安排适宜的运动，锻炼有助于促进侧支循环的形成。【疗效标准】冠状动脉粥样硬化性心脏病为不可逆器质性病变。疗效标准为：1 .症状缓解。2 .并发症也得到了缓解。3 .改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】1 稳定期病人勿需住院。2

4、.对于急性发作病人，（1）休息（2）解除病因，去除诱因（3）生活方式的改善：清淡饮食，3）矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血；4）矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗必要时输血；5）抗感染治疗：出血时间长、贫血严重、抵抗力差或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。2.调节周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控 制周期，防止功能失调性子宫出血再次发生。孕激素周期撤退：地屈黄体酮1020mg/dX 10天，或微粒化黄体酮200300nig/dX 10天，或甲 羟孕酮4mgl2mg/d

5、,每周期10 14无酌情应用3飞个周期；口服避孕药：有高雄激素症状或有避孕需求者，有血栓性疾病、心脑脑血管疾病高危因素及40岁 以上吸烟的女性不宜应用；雌、孕激素序赛法：绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者；左烧诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）:可有效治疗功能失调性子宫出血。（-）有排卵型功能失调性子宫出血的治疗1月经过多的治疗药物治疗1）止血药：氨甲环酸（妥塞敏）1g 2s3次/日，可减少经量54绮；2） LNG-IUS：宫腔释放左诺孕酮20ug/d,有效期5年。副作用少，最初6个月可能突破出血；3）孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功能失调性子宫出血治疗。手术治疗：子宫

6、内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。2.月经周期间出血治疗包括围排卵期出血、经期延长和经前出出血，建议先对患者进行12个 周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变,再进行干预。无生育要求：可对症止血或口服避孕药治疗。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓 性疾 病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用；有生育要求：可促排卵治疗。【治愈标准】1 .月经规律，症状消失2 .基础体温测定在正常范围3 .超声检查未见异常4 .性激素检查正常第五章五官科第一节结膜炎【病史采集】结膜炎占结膜病首位，是眼科的常见病和多发病。结膜与外界直接接触，易受风尘、烟、热等刺 激，也容易

7、受到感染及外伤。同时结膜富于神经、血管，对各种刺激反应敏感。一、病因：结膜炎可分为感染性和非感染性两大类。按病因可分为细菌性、衣原体性、病毒性、真 菌性和变态反应性等；按病程可分为急性和慢性两类。1 .来自外界的多种病原微生物如细菌、衣原体、病毒等，通过毛巾、昆虫为媒介的传染途径导致 结膜炎症。各种机械性、物理性、化学性等因素均可成为致病因素。2 .由菌血症、过敏状态等因素引起的结膜炎。3 .由邻近组织如角膜、巩膜、眼睑等的炎症蔓延而来。二、症状：患者有异物感、烧灼感、眼睑沉重、发痒及摩擦感，当病变累及角膜时，出现明显的畏光流泪并伴有不同程度的疼痛及视力下降。【体格检查】眼部检查可见结膜充血、

8、眼睑水肿、分泌物增多、结膜下出血、乳头增生、滤泡形成、假膜 等。【辅助检查】1 .细菌学检查：对怀疑为感染性新生儿结膜炎患儿，应当进行细菌培养，涂片作细胞学和特殊 染 色检查以便明确诊断。2 .对怀疑为淋球菌结膜炎病例，应当涂片做细胞学和特殊染色检查：不同病原体所引起的结膜炎， 其细胞反应也不相同。涂片或者刮片检查其中的细胞，对鉴别诊断有意义。如多形核白细胞增多提示为细 菌或者衣原体的感染；淋巴细胞增多则为过敏性结膜炎；单核细胞增多提示为病毒性感染；如见有巨噬细 胞，则应考虑为沙眼的可能；如细胞质内见有包涵体，则可诊断为沙眼或者包涵 体性结膜炎。3 .当怀疑为眼部瘢痕性类天疱疹时，应当进行球结

9、膜活检，在活动性炎症眼的角巩膜缘未累及的区 域取样。4 .怀疑为皮脂腺癌病例，应作全厚层眼险活检。【治疗原则】1 .对于感染性结膜炎，首先根据临床经验作出初步病因诊断，选取抗病原微生物的常用药物进行局 部滴眼治疗，必要时配合全身药物治疗。2 . 避免滥用抗生素或激素眼药水。因为抗生素有毒性，而激素可加重腺病毒，单纯疱疹毒感 染。3 .对轻度过敏性结膜炎，可用抗组胺/血管收缩剂或第二代局部组胺受体拮抗剂，如症状持续或复 发，可用肥大细胞膜稳定剂。4 .接触镜相关的角结膜炎，应停戴接触镜2周或以上。5 .由于奈瑟淋球菌或沙眼衣原体感染引起的结膜炎可全身应用抗生素治疗。6 .当结膜炎合并性传播疾病时

10、，对性伙伴应当进行治疗。以便减少复发，并将患者及其伙伴推荐给 专科医生，【预防】结膜炎多是接触传播，故应提倡勤洗手或不用手、衣袖执眼，传染性结膜炎患者应进行隔离。第二节急性鼻窦炎鼻窦粘膜的炎症，在各种鼻窦炎中，上颌窦炎最多见，依次为筛窦、额窦和蝶窦的炎症，鼻窦炎可以 单发，亦可以多发。最常见的致病原因为鼻腔感染后继发鼻窦化脓性炎症，此外，变态反应、机械性阻塞 及气压改变等均易诱发鼻窦炎，牙的感染可引起齿源性上颌窦炎。【症状体征】1 .鼻窦炎常继发于上感或急性鼻炎，这时原有症状加重，出现畏寒，发热，食欲不振，便秘，周身 不适等，小儿可发生呕吐，腹泻，咳嗽等症状。2 .多可出现一侧持续性，偶可发生

11、双侧持续性鼻塞。3 .患者脓鼻涕增多且不易才鼻尽，如向后流入咽部及下呼吸道时，刺激咽，喉粘膜，引起发库，咳 嗽和咳痰，甚至恶心。4 .前额部疼，晨起轻，午后重，还可能有面颊部胀痛或上列磨牙疼痛，多是上颌窦炎。5 .晨起感前额部疼，渐浙加重，午后减轻，至晚间全部消失，这可能是额窦炎。6 .头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部，多有筛窦炎引起。7 .眼球深处疼痛，可放射到头顶部，还出观早晨轻，午后重的枕部头痛，达可能是蝶窦炎。8 .慢性鼻窦炎除鼻塞，流涕，头痛等症状外，还有如下特点：(1)头痛较轻，一般多属闷痛，钝痛。(2)嗅觉减退或消失。(3)休息，滴鼻药，蒸汽吸入或鼻腔通气引流后头

12、痛可减轻。(4)咳嗽，低头，弯腰，用力时头痛加重。(5)吸烟，饮酒，情绪激动时可加重头痛。(6)有时可引起精神不振，易困倦，头昏，记忆力减退，注意力不集中等。【预防】1 .平时注意鼻腔卫生，养成早晚洗鼻的良好卫生习惯。2 .注意携涕方法。鼻塞多涕者，宜按塞一侧鼻孔，稍稍用力外推。之后交替而揭。鼻涕过浓时以盐 水洗鼻，避免伤及鼻粘膜。3 .游泳时姿势要正确，尽量做到头部露出水面。4 .有牙病者，要彻底治疗。5 .急性发作时，多加休息。卧室应明亮，保持室内空气流通。但要避免直接吹风及阳光直射。6 .遵医嘱及时用药。7 .慢性鼻窦炎者，治疗要有信心与恒心，注意加强锻炼以增强体质。8 .严禁烟、酒、辛

13、辣食品。9 .保持性情开朗，精神上避免刺激，同时注意不要过劳。10 .平时可常做鼻部按摩。11 .每日早晨可用冷水洗脸，可以有效增强鼻腔粘膜的抗病能力；【药物治疗】1 .急性化脓性鼻窦炎：（1） 抗生素或磺胺类药物：足量，以控制感染，防止其转为慢性。（2） 1%麻黄素生理盐水：滴鼻，每次1 一 2滴，每日2次。（3）镇静止痛药：用于头痛剧烈者。 2 ,慢性化脓性鼻窦炎：局部治疗为主，可选用血管收缩剂滴鼻.，常用现麻黄素生理盐水、滴鼻净等。可在滴鼻液中加 入 地塞米松、倍他米松等。应注意滴鼻净不宜长期使用，以免发生药物性鼻炎。【饮食保健】1 .新鲜水果和蔬菜，以摄取维生素C和生物类黄酮；2 .贝

14、类和坚果，以摄取锌；3 .全谷类和豆类，以摄取维生素B；4 .葵花子、种子油，以摄取维生素E；5 .具有减轻充血作用的草药和调味品，例如接骨木花、麝香草和大蒜、洋葱。【病理病因】1 .全身抵抗力降低，如过度疲劳，受凉受湿，营养不良，维生素缺乏，以及生活环境不良所致。2 .变态反应体质，全身性疾病如贫血，内分泌功能不足（如甲状腺，脑垂体和性腺等功能减 退），急性传染病如流感，麻疹，猩红热，白喉等均可诱致本病发生。3 .鼻腔的一些疾病，如鼻中隔偏曲，中鼻甲肥大，鼻息肉，变态反应性鼻炎，鼻腔异物或鼻腔肿 瘤，也可引起鼻窦炎。4 .邻近病灶，如扁桃体炎或腺样体肥大，上颌第二双尖牙及第一，第二磨牙根部的

15、感染，拔牙时 损伤上颌窦壁或制齿残根坠入上颌窦内等也可导致鼻窦炎。5 .其它，如鼻窦外伤骨折；游泳时跳水姿势不当（如取立式跳水），或潜水与游泳后擦鼻不当， 污水进入鼻窦内；鼻腔内填塞物置留时间过久；高空飞行迅速下降，窦腔与外界形成相对的负压，将鼻 腔分泌物吸入鼻窦等也能造成发病。关于西医鼻窦炎的病理病因：鼻窦是头骨和面骨中围绕鼻腔周围的一些含气的空腔，包括上颔窦，额窦，筛窦和蝶窦，鼻窦炎是 指化脓性球菌感染鼻窦粘膜引起的化脓性炎症，有急性和慢性之分。急性鼻窦炎是鼻腔粘膜的急性化脓性炎症，可一个鼻窦单独发病，也可几个鼻窦同时发炎，如果 急性鼻窦炎治疗不当，或反复发作，可致慢性鼻窦炎。本病绝大多数

16、由伤风感冒引起，全身抵抗力低下，其它鼻腔疾病常有鼻涕阻塞，游泳，跳水方 法 不当，以及气压的迅速改变（如飞行，潜水等）均可导致本病的发生。由牙根感染扩散引起的上颌窦炎叫牙原性上颌窦炎，也是鼻窦炎的一种。关于中医鼻窦炎的病理病因：鼻乃清窍，为肺之门户，其呼吸之畅通，嗅觉之灵敏全赖清阳充养，鼻窦炎属中医“鼻渊”，“脑漏”范畴，鼻窦炎多由气虚不固，外邪侵袭，邪入化热，灼腐生脓，滞留空窍，弥散清空，清浊不 分，窍隙闭塞，引致鼻塞流涕，头痛头胀，智力昏蒙，身疲肢倦，常易外感，外感后鼻窦炎又加重，如此 互为因果，反复发作，在此病理机制中，痰浊脓液既是病理产物，又是新的病因，故清除痰浊脓液，杜绝 痰浊之源是

17、治愈本病的关键，故升清降浊则是最有效最根本的治疗法则.【鉴别诊断】(1)与慢性鼻炎鉴别：慢性鼻炎流鼻涕不呈绿脓性，亦无臭味，故观察鼻涕的性质是鉴别关键；拍 摄X光片检查鉴别可准确无误，慢性鼻炎病变局限于鼻腔，而慢性鼻窦炎则鼻窦内可见有炎性病变。(2)与神经性头痛鉴别：有些患神经性头痛的病人可长年头痛，反复发作，往往误认为有鼻窦炎， 但这种病人基本没有鼻部症状，故从表现及拍X光片即可加以鉴别。【检查方法】CT检查己经成为诊断鼻窦炎的重要手段，也是鼻窦炎手术前必须做的系列检查之一，CT扫描 分为 冠状扫描和水平位扫描，鼻窦炎经常和鼻息肉并存，CT可以显示鼻息肉鼻窦炎的范围，清晰显示各鼻窦 及其比邻

18、区域的细微结构，为医生诊断和治疗鼻窦炎提供了重要的依据.通过CT,还有助 于鼻窦炎与其它 疾病如鼻窦癌等进行区别。【并发症】鼻腔和鼻窦位于颅脑下面，居于咽喉与口腔上方，坐落于两眼眶之间，它们之间相互为邻，关系密 切，鼻腔和鼻窦病变常向附近组织蔓延，因而会引起各种各样的并发症，若延及颅脑，严重的可造成死亡， 对咽喉与眼眶的渗透，也会引起各种病变，尤其对儿童来说，并发症将会影响身体和智力的发育，鼻炎， 鼻窦炎引起并发症有多种途径：1 .直接感染：鼻腔与口腔，咽喉以及下呼吸道与消化道直接相通，鼻炎，鼻窦炎分泌物向下引 流， 直接刺激这些组织，引起各种病变。2 .破坏骨壁感染：鼻窦炎症如果破坏鼻窦骨壁

19、，炎症常由此延至其他组织，因为鼻窦位置不同，故 引起并发症亦相异，如额窦炎易引起眶内或颅内并发症；筛窦炎破坏顶壁，侵入前颅凹，穿透侧壁，发生 眶内并发症，蝶窦炎破坏颅底可引起颅脑内不同并发症，也可引起球后视神经炎，上颌窦炎可引起眶内感 染及牙槽瘦管等并发症。3 .经血行感染：鼻腔和鼻窦具有丰富的血管网，并且与眶内，颅内有复杂的联系，所以鼻炎与鼻窦 炎的细菌和毒素，先破坏血管内膜形成血栓，栓子随血行传至其他器官，引起并发症。4 .经淋巴管感染：鼻腔或鼻窦的淋巴管直接把炎性物质传布到其他器官或组织发病。5 .经解剖通道：鼻窦骨壁有多处正常通道如筛骨上壁有许多小孔，称筛孔，主要是嗅神经纤维 通 向颅

20、内的孔道，炎症可以从筛孔中传入颅内发病，此外鼻腔与鼻窦的许多血管也直接与眶内，颅内相通， 炎症可沿血管通道引起并发症，鼻窦外伤：引起骨折，穿孔伤或手术损伤等因骨壁断裂，组织破坏，使 感染易于侵入而发病。第三节急性扁桃体炎【病史采集】1 .病因：细菌感染或（和）病毒感染所致。乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。受凉、潮 湿、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激、上呼吸道有慢性病灶存在等均可诱发本病。2 .症状：起病急，全身症状可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、全身不适、便秘等。小儿 可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。局部症状表现为剧烈咽痛为主，常放射至耳部，伴有吞咽困难。下 颌淋巴结重大，有时感到

21、转头不便。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。体格检查患者呈急性病容。咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重。腭扁桃体肿大，在其 表面 可显示黄白色脓点，或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆腐渣样渗出物，可连成一片形似假膜，下颌下 淋巴结常肿大。【辅助检查】可行血常规、咽拭子涂片。【诊断要点】根据典型的临床表现及体征，该病种不难诊断。【鉴别诊断】1 .咽白喉：患者常精神萎靡，低热，面色苍白，脉搏微弱，呈中毒症状。咽部轻痛，咽部查 体可 见灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血。涂片可见白喉杆菌。2 .樊尚咽峡炎：患者全身症状较轻，常有单侧咽痛，查

22、体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦 去后可见下面有溃疡。牙龈常见类似病变。患侧有时可见颈部淋巴结肿大。涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋 菌。【治疗原则】1 . 一般疗法：（1）本病具有传染性，故患者要适当隔离。（2）卧床休息，进食流质食物及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛较剧或高热时，可口服解热镇 痛药。2 .抗生素应用：首选青霉素，根据病情轻重决定给药途径；效果不佳时应分析原因，可改用其他抗 生素，或酌情使用糖皮质激素。3 .局部治疗：常用复方硼砂溶液、复方氯己定含漱液或1： 5000 0夫喃西林液漱口。4 .中医中药：疏风清热、消肿解毒类药物，常用银翘柑橘汤或用清咽防腐汤。5,手术治疗：本病

23、有反复发作的倾向。因此，对已有并发症者，应在急性炎症消退后施行扁桃体 切除术。【疗效标准】症状好转，体温正常。【出院标准】症状好转，体温正常超过72小时。第四节急性咽炎【病史采集】1 .病因：病毒感染（以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见），细菌感染（以链球菌、葡萄球菌 继肺炎链球菌感染多见，其中以A组乙型链球感染者最为严重）；干燥、粉尘、烟雾、刺激性气体等均可 诱发本病。2 .症状：一般起病较急，现有咽部干燥、灼热、粗糙感，继有明显咽痛，吞咽时尤重，咽侧所受累 时疼痛可放射至耳部。全身症状一般较轻，但因年龄、免疫力以及病毒、细菌毒力不同而程度不一，可有 发热、头痛、食欲减退和四肢酸痛等。若无

24、并发症者，一般1周内可愈。【体格检查】口咽部黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀。咽后壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色点状渗出物。悬 雍垂 及软腭水肿。下颌下淋巴结肿大、压痛。鼻咽及喉咽部可呈急性充血，严重者可见会厌水肿。【辅助检查】血常规、咽拭子培养。【诊断要点】根据病史和体征可以诊断。【鉴别诊断】注意与流感、麻疹相鉴别。【治疗原则】1 .无全身症状或症状较轻者，可局部应用：复方硼砂溶液含漱，各种含片及中成药可酌情应用。2 .针对病因可选用抗病毒药和抗生素。3 .全身症状较重伴有高热者，除上述治疗外，应卧床休息，多饮水及进食流质，可经静脉途径应用 抗病毒药物和抗生素。【疗效标准】症状好转，体温正常。【出

25、院标准】一般无需住院第五节中耳炎【病史采集】1 .病因：多为上呼吸道感染所致，亦可由头颈部肿瘤放疗后而产生，目前认为咽鼓管功能障碍、中 耳局部感染和变态反应、气压损伤等为其主耍原因。2 .症状：急性中耳炎常表现为听力减退、耳痛、耳鸣、耳闷，化脓性中耳炎可有流脓，伴或不伴全 身症状：如畏寒、发热、倦怠、食欲减退等中毒症状；慢性中耳炎其临床表现为反复耳流脓、鼓膜穿孔及 听力下降。【体格检查】1 .鼓膜：充血、水肿、膨隆，穿孔时可见鼓膜穿孔处有博动性亮点甚至溢脓，少见大穿孔；2 .触诊：部分患者乳突部可有压痛【辅助检查】(1)听力检查：多为传导性耳聋，程度为气导下降轻、中度不等。(2)血常规：部分患

26、者白细胞及中性粒细胞增多(3)乳突X片或骨CT可辅助诊断。【诊断要点】必须满足三个标准：急性病史，中耳渗液的存在，中耳感染的症状和体征。当急性中耳炎症病 程超 过6-8周时，病变侵袭中耳黏膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，成为慢性 化脓性中耳炎。【鉴别诊断】1 .脑脊液耳漏根据头部外伤史鼓室液体的实验室检查结果及颛骨X线摄片等辅助检查可资鉴另小2 .急性鼓膜炎：大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜 充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。3 .慢性中耳炎注意与中耳癌相鉴别。【治疗原则】一、急性中耳炎治疗。L全身治疗：早期足量使用抗生素，全身症状

27、重者可给予补液等支持治疗。用药时间不可过短，一般 以7T0天为一疗程，切不可仅用药2-3天，患者临床症状减轻即停药。这种易致急性中耳炎复发和促使 细菌产生耐药性。如患者就诊时病情较重或已用过青霉素类药物无效，则可选用广谱的头花类抗生素，待 细菌培养和药物敏感试验结果出来后根据药敏结果更换敏感药物。4 .局部治疗：1)局部滴耳(1)鼓膜未穿孔：a. 2%酚甘油减轻局部充血、止痛或者使用水溶性抗生素滴耳剂滴耳：(2)鼓膜穿孔后：a. 3%双氧水清洗耳道脓液或者吸引器将脓液吸净；b.水溶性抗生素滴耳剂滴耳，禁止使用粉剂2) 0.596麻黄碱滴鼻液滴鼻3 .病因治疗：同时治疗鼻部(如鼻炎、鼻窦炎)、鼻

28、咽部(如腺样体肥大)、咽部(如扁桃体 炎) 疾病4 .手术治疗：(1)鼓膜切开：若使用抗生素及局部用药无效，鼓膜膨隆明显，可行鼓膜切开术。(2) 急性中耳乳突炎：经一般治疗后症状无好转，若耳廓后上区红肿明显，CT证实有急性乳 突 炎或耳后鼓膜下脓肿，应急诊行乳突凿开术。二、慢性中耳炎治疗分非手术疗法和手术疗法两种。治疗原则为尽量干耳、使鼓膜穿孔尽早闭合、改善听力和防止复发。1 .病因疗法：彻底治愈鼻、鼻窦、扁桃体、咽部的慢性炎症，则有助于改善咽鼓管功能，消除中耳 炎的致病诱因。2 .全身治疗：改善患者全身状态，治疗肾病、糖尿病、贫血等慢性疾病，加强营养，增加机体抵抗 力。3 .局部治疗：主要目

29、的是控制感染，达到千耳。主要是清除局部脓液，使用抗生素滴耳剂局部滴耳。 急性发作全身抗炎治疗。如穿孔长期无明显渗出及听力良好，可以观察无需治疗，但需注意保持耳内干燥。4 .手术治疗；经非手术疗法无效者或者确诊为胆脂瘤型中耳炎者应行手术治疗，手术目的为清除病 灶、保留或提高听力，根据病情实施乳突根治、鼓室成形术等不同术式。如果患者听力对日常学习生活无 影响，则不必进行听力重建术，并对其听力状态定期随访观察，如有进行性下降，则应采取相应措施。【疗效标准】症状好转，听力恢复。【出院标准】症状好转，听力恢复。第六章口腔科第一节胃辛齿【病史采集】1 .病因：主要包括牙菌斑、食物、宿主、时间的四联因素。2

30、 .症状：按病变深度可分为：浅晶、中!tl、深制浅篇：患者一般无主观症状，接受外界的物理、化学刺激时也无明显反应。中蛹：患者对酸或甜食物较为敏感，冷、热、饮食也可引起酸痛感觉，以冷刺激敏感，刺激去除后症 状立即消失。部分患者因豳洞有病变组织覆盖也可无明显的主观症状。深周以患者遇冷、热刺激时，产生的疼痛比中II显著。引起疼痛以温度刺激为主，对甜酸等化学刺激 的反应，强度不如中齿再。刺激去除后，疼痛立即消失，若深月明同口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压 迫产生疼痛。【体格检查】浅,：1 .窝沟浅篇部位透出墨浸状，用探针检查时有粗糙感或能卡住探针尖端。2 .平滑面浅鹤呈白垩色点或斑，或黄褐色斑点。3

31、 .釉质或牙骨质表面缺损，探诊粗糙质软，患牙无感觉。4 .邻面的平滑面II早期不易察觉，用探针或牙线仔细检查配合X线片可能做出早期诊断。中航1 .深及牙本质浅层的龈洞，内有黄褐或深褐色的病变组织和食物残渣等。2 .齿禹洞探诊质软，可有酸痛感或无明显的感觉。3 .颈部牙本质齿禹的病变浅而宽，探痛症状较明显。深皆禹：1 .深及牙本质深层的篇洞，内有大量深褐色的病变组织和食物残渣等。2 . 洞内探诊质软，可有痛感。3 .温度刺激入洞可引起疼痛，温度测试反应同对照牙。【辅助检查】X线片【诊断要点】浅瞌1. 一般无自觉症状。（问诊-感觉）2. 牙髓活力测验结果正常（感觉）3. （1）平滑面：白垩色或棕褐

32、色，可见表面组织破损，探逸时可以感觉到牙表面粗糙、质软，连续性丧失。禁绝烟酒，减轻精神负担，适当体力活动（4）药物治疗（5）中医中药治疗穴位按摩治疗也可能 有一定 疗效（6）介入治疗（7）外科手术治疗（8）二级预防治疗。第三节高脂血症【病史采集】1 .病因：高脂血症可分为原发性和继发性两类。原发性与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或 多基因缺陷，使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮 食、营养、 药物）和通过未知的机制而致。继发性多发生于代谢性紊乱疾病（糖尿病、高血压、黏液性水肿、甲状腺 功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进），或与其他因素年龄、性别、

33、季节、饮酒、吸烟、饮 食、体力活动、精神紧张、情绪活动等有关。2 . 症状：起病缓慢、病程较长，主要症状高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所 引起的 黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。尽管高脂血症可引起黄色瘤，但其发生率并不很高；而 动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程。因此在通常情况下，多数患者并无明显症状和异常 体征。不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升 高。【体格检查】体征可无异常，随疾病进展出现合并症的体征。【辅助检查】1 .测定血脂谱全套空腹 TC、TG、LDL-C、HDL-C2 .判断血浆中有无乳糜微粒存在可采用简易的方法，即把血

34、浆放置4c冰箱中过夜，然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。3 .血浆低密度脂蛋白（LDL-C）浓度12周内血浆胆固醇水平可有土 10%的变异，实验室的变异.容许在3%以内。4 .有关脂代谢的特殊检查载脂蛋白测定测定血浆ApoB和ApoA I水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义。（1） 体内脂蛋白代谢测试 此外，还可进行基因DNA突变分析、脂蛋白-受体相互作用以及脂 蛋 白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化腋与合成酶等方面的测定。5 .其他检查家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素抵抗，其血浆胰岛素水平升高，临床上可 表现为糖耐量异常；in型高脂蛋白血症常合并有糖尿病；家族性混合型高脂血症

35、可伴有高尿酸血症；in 型高脂蛋白血症患者可伴有甲状腺功能减低。【诊断要点】关于高脂血症的讼断标准，目前国际和国内尚无统一的方法。既往认为血浆总胆固醇浓度5. 17mmol/L （200mg/dl）可定为高胆固醇血症，血浆三酰甘油浓度2. 3mmol/L （200mg/dl）为 高三酰 甘油血症。各地由于所测人群不同以及所采用的测试方法的差异等因素，所制定的高脂血症 诊断标准不 一。但为了防治动脉粥样硬化和冠心病，合适的血浆胆固醇水平应该根据患者未来发生 心脑血管疾病的(2)点隙窝沟：色黑或墨浸状，探诊可能卡住探针。(3)根面：棕色，探诊粗糙，质软，但缺损不明显。(4) 邻面：X线咬合翼片上可

36、见釉质丧失锐利的边缘影像，模糊变毛，釉质层内出现局限投射 影像。中齿禹：(1)患牙多有对冷热或酸甜刺激(尤为后者)一过性敏感的症状，撤除刺激，症状立即消失，无持续 性疼痛。(2)牙髓温度测验结果正常，若将冰水滴入洞内，患者反应正常或有一过性轻微敏感。(3)可见齿禹洞。X线片可见釉质和牙本质浅层的投射影像。(4)探查洞壁感质软，探及釉质牙本质界处轻微敏感。去净腐质后，洞底位于牙本质浅层。深酶(1)患牙明显的冷热酸甜刺激敏感或食物嵌塞后一过性疼痛，无自发痛。(2)牙髓温度测验结果仍为正常，但若将冰水滴入洞内，患牙会出现一过性敏感反应。(3)可见深大齿禹洞，探诊洞底位于牙本质深层，但去净腐质后不髓。

37、急性解探诊洞底敏感，慢 性篇对探诊多较迟钝。(4) X线片可对判断豳损的范围和与髓腔的距离起到参考作用。【鉴别诊断】与复性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、死髓牙、釉质发育异常性疾病要鉴别【治疗原则】终止病变的进展，恢复牙齿外形和生理功能、保持牙髓的正常活力【疗效标准】症状消失，豳病停止发展，牙髓状况良好，无充填后疼痛。【出院标准】无需住院。第二节牙周炎牙周炎(Periodontitis)在牙周病中是最常见的，其主要表现有牙龈红肿出血，牙周袋形成、牙周袋 溢脓、牙齿松动、牙龈退缩、牙周脓肿等。牙周炎以形成病理性牙周袋为主要病变；【发病原因】牙周病的罪魁是细菌，是由牙菌斑(Dental plaque)里

38、的特定形式的细菌所造成。细菌附着于牙齿 或口腔软组织上，形成菌斑，并且不断发展并产生许多毒性因子，引起牙龈红肿、出血和牙周韧带的破 坏，并导致支持牙齿的牙槽骨被破坏和吸收，最终导致牙齿的松动和脱落。而且附着的菌斑长时间停留在牙面和牙周上，就会与口腔中残留的食物碎渣和唾液中的矿物质 等钙 化形成牙结石。牙结石不仅可因粗糙而刺激、压迫牙龈，更为重要的是在牙结石的表面易于形 成菌斑， 且不易去除，为细菌提供了一个破坏牙周组织的基地。现代研究还发现细菌在对牙龈等进行侵害的同时，还会产生可溶性产物 从而引起全身的免疫反应 对牙周病的发生、发展都有着不良作用。病理生理菌斑堆积的24天，牙龈表现为血管扩张，

39、炎症细胞游走到龈沟内，临床症状不明显，47天 临 床上有牙龈发红，探诊出血；24周时，牙龈已有明显的炎症，呈暗红色，龈沟加深且不在与牙 面紧帖 这为龈下菌斑的堆积和炎症加重提供了条件，此时如不清除菌斑和牙石等局部刺激物，牙龈的炎症不会消 失，其中部分病例的炎症可以逐渐向深部组织发展，形成牙周袋和牙槽骨吸收，称为牙周炎。【临床表现】1 .色正常牙龈呈粉红色，牙龈炎时，牙龈和龈乳头呈鲜红或暗红色。2 .形正常的牙龈应为薄而锐，紧贴牙面，附着龈有点彩。牙龈有炎症时组织肿胀，使龈缘变厚，牙 间乳头圆钝，与牙面不再紧贴，点彩消失，表面光亮。3-质牙龈炎症时，质地变得松软脆弱，缺乏弹性，有些慢性炎症时，牙

40、龈变得坚实肥厚。4 .龈沟深度及附着水平健康牙龈的龈沟深度不超过2mm，当患牙龈炎时，由于牙龈肿胀或增 生，龈 沟深度可达3nlm或更多.但上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，当有牙周袋时，探诊没 有发生附着 丧失，这是区别牙龈炎和牙周炎的一个重要标志.当有牙周袋形成时，探诊深度超过3mm，而且袋底位于釉 牙骨质界以下的根面上，就是发生了附着丧失.5 .出血倾向牙龈出血常为牙周病患者的主诉症状，多在刷牙、咬硬物时发生，偶有自发出血.在初 期和早期阶段，轻探龈沟即可出血，故探诊出血常作为牙龈炎和牙周炎的诊断标准之一.【诊断及鉴别诊断】疾病诊断1 .刷牙时刷毛上有血迹，咬食物时食物上有血迹，说明

41、有牙龈炎。2 .照镜子看看，如果牙龈红肿，一碰就出血，说明有牙龈炎。3 .牙齿有不同程度的松动，牙龈暴露或牙龈红肿、有脓，说明已发展到牙周炎。4 .有口臭说明可能有牙周炎。5 .轻微的牙龈出血是早期牙周炎的征兆，此时不应停止刷牙，而应用软毛牙刷刷牙，一般可以使 牙龈出血得到控制。如果一周后还有牙龈出血现象，就应及时找口腔医生检查和治疗。鉴别诊断牙周病容易与哪些疾病混淆？1 .牙龈红肿触痛或牙龈退缩，刷牙或进食时出血。2 .牙周袋形成、溢脓。3 .牙齿松动、移位。4 .牙槽骨吸收、高度降低、骨小梁减少或消失。【疾病预防及护理】控制牙菌斑的有效方法是：早晚两次正确刷牙。定期请口腔医生进行全口洁牙（

42、至少每年一次）。一旦出现牙周病症状，要及早就诊，接受系统治疗。牙周病的预防同豳齿的护理一样，关键是控制和消除牙菌斑，目前最有效的方法是每天坚持正确刷牙，按摩牙龈，促进牙龈血液循环，增强牙龈组织的抗病能力。注意锻炼身体，增强机体免疫力。牙周炎治疗流程检查项目检查项目检查措施牙周探诊牙周探逸是对牙周炎患者的最基本检查技术之一。同一患者各个牙齿的牙周炎病 情不同，同一患牙上的各个位点的牙周袋深度亦可不同，通过全口牙周探诊可以较 准 确地了解病情。在探测袋深度时，还可通过B0P 了解袋内壁的炎症程度、龈下牙石的 多少等。原则上应对每位患者筛查其有无牙周炎，可重点探诊牙齿邻面，有无牙周袋 和探诊后出血；

43、牙周专科检查时，应对每个牙的多个位点进行探查。X光摄片检查医生不仅要能诊断患者有无牙周病（尤其是牙周炎），而且应对其患病的范围（波 及的牙数）、严重程度等作出判断。通过询问全身和局部的病史，进行多项常规检查和 辅助检查，并对检查结果加以综合分析分泌物及组 织培养+药敏通过化学反应使标记在抗体上的显示剂显示一定的颜色并借助显微镜、荧光显微 镜或电镜进行观察，以达到对组织、细胞结构中化学成分进行定量、定位分析的目的。血液常规检 查血常规是最一般，最基本的血液检验。血液由液体和有形细胞两大部分组成，血常 规检验的是血液的细胞部分。血液有二种不同功能的细胞 红细胞（俗称红血球）， 白细胞（俗称白血球）

44、、血小板。通过观察数量变化及形态分布，判断疾病。是医生诊 断病情的常用辅助检查手段之一。治疗流程形成一种有利于菌斑控制的生理外形.缺点 是手术需切开牙龈治疗方式实施细则一般适应症一般方式（1）菌斑控制：洁治术和刮治术是清 除牙面堆积的菌斑的有效方法 是牙周病治 疗的基砒阻止和预防菌斑的形成是保证洁 治效果和牙周炎恢复健康的前提。牙周病还不是特别严重的患者比较适 用。（2）洗牙粉：牙粉不但可以作为洁治 后的急性期牙周护理 还可以用做牙周疗效 维持和保健的有效药物。牙周病程度比较轻，没有口腔溃烂表现 的患者。（3）用口腔系列护理产品硅胶牙刷、 牙签刷齿间刷牙线棒进行牙龈淤血引流对于轻度牙周病患者有

45、很不错的疗效。手术治疗基础治疗一个月后，若牙周袋仍有5mm 以上时，或有些部位的牙石难以清除时，探 诊仍有出血，则需进行牙周手术.现在常用 的牙周病手术治疗方法是牙周翻瓣术其优 点是翻开牙龈瓣后在直视下彻底刮除根面 或根分叉处的牙石及不健康的肉芽组织还 可以通过牙周手术休整牙龈和牙槽骨外形操作复杂，损伤较大，一般的口腔门诊 不宜开展；适应症窄，主要适用于严重的牙 周炎，不能对所有的牙周病患者提供有效治 疗。物理治疗正畸治疗：正畸治疗是牙周炎综合治疗 的重要方法之-，通过复位松动移位牙，改 变牙长轴及其受力方向，消除创伤性咬合 力，有利于牙周组织的恢复和愈合。适应于可摘式局部义齿或者固定义齿 修

46、复的条件者。牙周夹板：按照使用时间的长短，牙周 夹板可以分为暂时性夹板和恒久性夹杨恒 久性夹板又包括：固定恒久式夹板、可摘恒 久式夹板、固定可摘联合式夹板（套筒冠） 等。同暂时性夹板相比，恒久式夹板可以发 挥良好的夹板稳定效果，固定松动牙齿，分 散牙合力，减轻牙周组织的负荷，最终达到 组织愈合与修复的目的。第三节口腔炎疱疹性口炎【诊断】1 .多发于6岁以下儿童，尤其是6个月至2岁的婴幼儿。2 .急性发病，常有严重全身反应，表现为发病前23天发热、淋巴结肿大、流涎、拒食。3 .查体：口唇周围皮肤粘膜交界处以及口腔内任何部位黏膜出现红斑基础上丛集成簇的帽针头大小 的透明小水泡，常双侧分布。水疱极易

47、破裂，初破裂时表面可见白色微隆的疱壁覆盖。不久丛集的水疱融 合成大小不等的溃疡。4 .病程较短，一般为10天左右。【鉴别诊断】1 . 口疮性口炎：损害为散在性的溃疡，多好发于角化较差的区域，但无口唇部的皮肤损害。2 .手-足-口病：前驱症状为发热，淋巴结肿大，然后在手掌、足底与口腔黏膜发生散在水泡、丘疹 或斑疹，数量不等。口腔损害较皮肤严重，约经5-10H愈合。对症治疗为主。【治疗】1 .全身治疗：抗病毒，合并感染者可使用抗生素。2 .局部治疗：含漱液、金甘油、雾化治疗。口腔白色念珠球菌病：又称鹅口疮。【诊断】1 .系口腔黏膜的白色念珠球菌感染，多见于婴幼儿。2 . 口腔黏膜损害呈乳白色，可单独或并发口角区损害，表现为充血与靴裂，即感染性口角炎。3 .检查要点：鹅口疮可发生于口腔黏膜任何部位的一处或数处，早期呈白色针状斑块，轻度隆起， 感染严重时可融合成条索或丝绒状斑块。急性期由于损害区黏膜充血，白色损害非常鲜明。陈旧性损害常 呈白色