2023年病案工作制度和人员岗位职责（精选多篇）.docx

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1、2023年病案工作制度和人员岗位职责（精选多篇） 推荐第1篇：病案室人员岗位工作制度 病案室人员岗位工作制度 一、病案室在医院领导和医教科的领导下进行工作。 二、工作人员必须遵守国家法律、法规及医院的各项规章制度，做到上班时不迟到、不早退、不脱岗、不蹿岗，按时上下班。 三、工作人员切实履行个人工作岗位职责，及时做好病案的收集、整理、登记、质控、上架、查阅及医院统计工作。 四、病案室属工作重地，非病案室工作人员未经允许不得入内。 五、工作人员认真学习消防安全知识，掌握“三会三化”及“四个能力”，增强消防意识，提高自救能力。 六、工作人员必须遵守以上制度，有违反规定者追究个人责任，并作经济处罚。

2、病案室 推荐第2篇：办公室人员岗位职责和工作制度 办公室人员岗位职责和工作制度 岗位职责 一、办公室主任职责 1、在总经理、副总经理的领导下，负责公司的秘书、行政管理工作。 2、安排各种行政会议，组织做好会议记录，草拟有关文件，并负责督促有关文件的落实。 3、负责领导行政文书的收发登记、传递传阅、立卷归档、保管利用工作。 4、负责本室人员业务学习，领导有关人员做好印章、打字和来往客户的票务预购、住宿订房及外宾的接待工作。 5、负责教育公司人员严守机密，遵守国家法规及公司有关制度。 6、协调各部门关系，完成领导交给的任务。 7、组织筹备公司大事记的编辑工作。 二、秘书工作职责 1、在办公室主任的

3、领导下进行工作。 2、努力学习本专业理论，不断提高专业技术、政策水平和写作能力。 3、负责做好会议记录，起草有关文件及稿件。 4、负责文件收发、管理、传阅等工作。 5、深入各部门，了解情况、积累资料，随时向领导反映情况，提出建议。 6、遵守公司各项工作制度，严格保守机密，领导尚未决定或虽已决定尚未公布的事情，不得泄露。 7、打印文件与材料必须按公司规定的字体，字号大小，严禁各行其事。 8、打印文件必须执行公司的有关规定，未经领导批准，不得私自打印。 9、完成公司领导临时交办的事情，必要时加班加点保质保量完成。 58 10、做好与国外公司联系工作。 三、前台服务员的职责 1、牢固树立服务意识，负

4、责前台电话接转工作。 2、负责来往客户，大小会议的服务接待工作。 3、负责每日报刊的收发保管工作。 4、负责来往客户票务预购、住宿订房等工作。 5、负责公司出差人员出差报告的传阅和保管工作。 四、人事办工作职责 1、在总经理和人事部领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，负责接收大中专毕业生招聘录用工作。 2、熟悉公司管理人员业务水平，组织能力，提出选拔、配备、使用管理人才意见。 3、按公司规定，结合国家有关条例，负责各种假期审核登记工作。 4、负责公司员工档案整理，建立表格填写存放和组织劳动合同书签定工作。 5、搞好中层干部的使用、考核及日常管理工作。每年对中层干部进行一次考核，并建立考核

5、档案。 6、负责新员工的岗位培训及再教育工作。 7、根据员工的业务能力、表现，提出调整工资意见。 8、及时完成公司领导临时交办的各项工作。 工作制度 一、办公室工作制度 1、加强办公室工作管理，努力完成岗位职责。 2、牢固树立服务意识，做好公司大小会议服务工作。 3、工作中坚持既分工又合作原则，主动协调联络各部门关系，并负责公司决议执行的督办工作。 4、热情接待来往客户，做好票务预购和住宿订房的安置工作。 5、坚持原则，严守纪律，坚守岗位，保守机密，做好印章的正 59 确使用工作。 6、增强时间观念，提高办事效率，认真完成公司领导交给的各项工作。 7、严守机密，做好与国外公司联系工作。 8、协

6、调地方关系，做好证照的办理工作。 二、档案管理工作 （一）文书档案管理 1、公司文件由办公室秘书统一管理，负责文件的登记、传阅和回收。 2、对总公司文件由专人索取，并严格登记，年底按登记进行清理，并立卷归档。 3、公司发文由秘书统一编号打印，并登记，年底按编号份数交办公室统一归档。 4、严格文件登记手续，不得遗失，保证文件的完整性，使文书档案查有原文，用有依据，确保各项工作延续性。 5、文书档案由办公室统一保管存放。 （二）机密档案的管理 1、对机密档案平时要注重管理，按文件时间的前后顺序，文件的性质，分别归类存档。 2、存档资料完整齐全。 3、年底整理档案时，要分门别类装订成册，立卷归档。

7、4、对机密档案要妥善保管，保证其不丢失，不外借，违者一切后果由个人承担。 三、保密制度 1、不该知道的机密不问，不该看的机密文件不看，不该说的机密文件不说。 2、建立严格的文件登记和保管制度，机密文件要存放有安全设施的文件柜内，总经理办公会、专题会、经营管理会的记录等核心机密需指定专人保管。 3、不准带机密文件、档案、资料出差或到与工作无关的场所，不在公共场所或公司众人面前谈论机密事宜和交接文件。 60 4、严格执行机密文件、资料、档案借用制度和登记手续，各种机密文件、资料、档案要定期清查，立卷归档。 5、复印、翻印资料必须由经公司有关领导审查批准后进行。 6、存放机密文件的办公室内，不准私人

8、会客。 7、每逢重大节日前，要进行一次机密工作检查，发现问题及时处理。 8、管好印章，严格用印制度。 四、印章管理使用制度 1、要指定专人负责印章的保管使用，一切用印都要通过有关领导审查批准、并有登记、签字。 2、保管印章要牢固加锁，防止被盗。用完印章要随手将其放入柜内锁好。 3、使用印章要在办公室内，不得将印章携带出差或到公司以外场所用印。 4、要注意做好印章保养，及时清洗油垢以确保印章清晰。 五、人事工作制度 1、在总经理、人事部的领导下，努力抓好公司人事、劳资和劳动合同书的签定工作。 2、按照总公司规定，结合公司实际情况，熟悉和掌握公司各部门人员编制及结构设置。 3、认真做好员工的招聘、

9、试用和试用期满后的转正工作，工作中严禁徇私舞弊。 4、建立员工考核档案，做好培训，不断提高员工素质。 5、加强公司员工人事档案归档、管理、保存工作。 六、总务工作制度 1、负责好公司办公区域供电、电讯，办公用品和相应设备管理工作，做到物品、设备上帐，负责到人分类管理。 2、指定专人负责好公司公寓房地产，房屋公共设施（水、电、供暖、供气、管道），公司公共财产的管理工作，发现问题 61 及时报告，并做相应的处理解决工作。 3、落实好员工就餐、卫生清扫管理办法的实施工作。 4、抓好公司办公区域、公寓的治安、消防等预防性事故的防范工作。此项工作责任到人，狠抓落实。 5、加强机动车管理，杜绝事故发生。

10、兰桥医学科技有限公司 办公室 一九九九年二月二十二日 62 推荐第3篇：医院工作制度与人员岗位职责 医院工作制度与人员岗位职责 医院工作制度与人员岗位职责门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人 参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人 就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作，医院工作制度与人员岗位职责。 8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内 召开，进行交接-班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在 的主要问题，布置当日工作。 9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表

11、参加。院每季一次， 科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解 和信任，改进工作。 10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科 (室)主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协 调的意见与措施。 三、请示报告制度(82-3) 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救 的病员时; 2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术 和自制药品首次临床应用时; 3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时; 4.发生医疗事故

12、或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品 变质时; 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时; 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时; 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时; 8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时; 9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度(82-4) 1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、 行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接 未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2.三级

13、医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要，可在夜间及 节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况， 协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定 做出决定，做好记录，交-班时报医疗管理部门和业务副院长。 4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接-班，不得擅自 离开岗位。 五、卫生工作制度(82-5) 1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组， 每年至少开会四次，管理制度医院工作制度与人员岗位职责。 2.为服务

14、人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人 群的身体健康素质 3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“ 五、四”制，认真执 行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞 突击卫生运动。 5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。 7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行 无害化处理。 六、病历管理制度(82-6) 1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例 医疗机构病历

15、管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任 何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、 住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院 患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久 性的编号。 4.医院要求医师按照病历书写基本规范(试行)的规定书写病历，并加强病 历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人 安全管理持续改进提供支持。 5.病员出院(死亡)时，由医师按规

16、定的格式填写首页后，由病案管理人员在出 院(死亡)后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性， 不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录 入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何 机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还， 应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、 医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理 部门核准，可以摘录病史， 7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存

17、，或提供病历复印 服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理 规定等法规的规定。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的 病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。 10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 1：50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。 七、医疗统计制度(82-7) 1.医院必须建立和健全登记、统计制度。 2.各种医疗登记

18、，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流 动日报。 2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周 转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理 诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及 医技科室工作数量、质量等。 4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问 题，改进工作。 推荐第4篇：医院工作制度与人员岗位职责

19、医院工作制度与人员岗位职责 鹤欧医筹备工作领导小组编审 汇编 鹤 岗 欧 亚 泌 尿 医 院 2023年6月 目录 第一章、行政管理制度 1、会议制度1 2、医院总值班制度2 3、劳动纪律、职业纪律规定3 4、员工考勤管理制度4 5、员工请、休假制度5 6、请示报告制度6 7、安全防火防盗制度6 8、卫生工作制度7 9、车辆管理使用制度7、食堂管理制度 8 第二章、医疗管理制度 1、病历管理制度9 2、医疗统计制度9 3、入、出院工作制度10 4、挂号工作制度 10 5、医院职工培训制度 11 6、消防与安全管理制度 11 7、投诉处理管理制度 12 8、患者知情同意告知制度 1 29、急诊工

20、作制度 13 10、抢救室工作制度1 311、急诊观察室制度14 12、门诊工作制度1 413、处方制度1 514、病历书写制度16 15、查房制度17 16、医嘱制度17 17、医疗质量管理制度18 18、医院感染管理制度19 19、查对制度20 20、会诊制度21 21、转院、转科制度 2122、病例讨论制度22 23、值班、交接班制度2 324、手术室管理工作制度24 附、围手术期管理 25、麻醉科工作制度26 附：麻醉恢复室管理 26、重大医疗过失行为和医疗事故 报告制度27 27、医疗技术管理制度27 28、临床检验危急值报告制度28 29、检验标本采集、运送制度28 30、患者评估

21、管理制度29 31、手术（有创操作分级管理制度29 32、主诊医师负责制度30 33、首诊负责制30 34、急危重病人抢救及报告制度31 35、住院病历环节质量与时限 基本要求 31 36、预防保健科工作制度33 37、中医科工作制度33 第三章、护理管理制度 1.护理部工作制度34 2.病房管理制度35 （1）.病房工作人员守则（2）.患者入院须知（3）.病房管理要求 3.早会制度37 附.病房早交班时间要求 4.交接班制度37 附：排班原则及要求 5.夜班督导工作制度386.执行医嘱制度38 10 7.分级护理制度39 (1).特级护理(2)一级护理(3)二级护理(4)三级护理附：死亡病员

22、料理事项 8.护理会诊 40 9.病房药品管理制度 4010.病房消毒隔离制度41 11.病房安全制度4212.注射室工作制度42 13.治疗室工作制度42 14.换药室工作制度43 15.患者入院、出院工作制度4316.物资、器材管理制度4417.病人外出检查制度44 18.护理查房制度4519.护理查对制度46 20.护理人员技能定期评估制度4721.护理人员继续教育制度4722.护理应急管理预案48 22-1.患者紧急状态时的护理应急程序(1).患者突然发生病情变化时的应急程序(2).患者突然发生猝死时的应急程序(3).患者有自杀倾向时的应急程序(4).患者自杀后的应急程序(5).患者坠

23、床/摔倒时的应急程序(6).患者外出（或不归）时的应急程序(7).患者发生输血反应时的应急序(8).患者发生输液反应时的应急程序(9).患者发生静脉空气栓塞时的应程序(10).输液过程中出现肺水肿时的应程序(11).患者发生化疗药外渗时的应急序(12).患者发生误吸时的应急程序 (13).患者发生躁动时的应急程序 (14).患者发生精神症状时的应急程序(15).住院患者发生消化道大出血时的应急程 序 (16).病房发现传染病患者时的应急 程序 (17).病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应 急程序 22-2.意外事故紧急状态时的护理应急程序(1).停水和突然停水的应急程序(2).泛水的应急

24、程序 (3).停电和突然停电的应急程序(4).失窃的应急程序(5).遭遇暴徒的应急程序(6).火灾的应急程序(7).地震的应急程序 (8).化学药剂泄漏的应急程序(9).有毒气体泄漏的应急程序23.护理差错、事故登记报告制度5324.护理文书书写基本规范与 质量监管制度53 25.特殊科室管理制度56（1）.手术室护理管理制度（2）.供应室护理管理制度 （3）.血液净化科（室）护理管理制度（4）.急诊科护理管理制度（5）.病区监护室护理管理制度（6）.介入（导管）室护理管理制度26.手部卫生规范与质量监管制度64 第四章、医院感染管理制度 1.医院感染管理制度65 2.医院感染监测管理制度66

25、 3.医院感染的消毒隔离制度66 4.消毒药械管理制度67 5.一次性使用无菌医疗用品管理制 度676.医疗废物管理制度687.医院感染的分级防护管理制度688.预防重点部位医院感染的制度69(1).呼吸机相关性肺炎 (2).血管内导管所致血行感染(3).留置导尿管所致尿路感染(4).手术部位感染 (5).血液净化（逶析）相关感染9.医院感染管理委员会的职责7110.医院感染管理部门、分管部门及 医院感染管理专（兼）职人员 主要职责71 第五章、药剂管理制度1.医疗机构药事管理委员会工作 制度722.临床用药管理制度733.药剂科工作制度74 4.调剂室工作制度74 5.静脉用药调配中心（室）

26、工作 制度756.临床药师工作制度75 7.药房值班工作制度76 8.药库工作制度76 9.药品采购工作制度7710.药品验收和保管制度 7711.药品质量监控制度 78 12.住院病人自备药品制度 7813.麻醉药品、一类精神药品管理 制度79 14.第二类精神药品管理规定80第六章、医技科室工作制度 1.检验科工作制度 81 2.输血科/血库工作制度 823.临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度834.医学影像科（室）工作制度835.特殊检查室工作制度 84 6.理疗科工作制度 84 第七章、人员岗位职责 1.院长岗位职责85 2.办公室主任职责85 3.医务科科长职责86 4.

27、预防保健科科长职责865.病案管理员职责86 6.医疗统计人员职责87 7.临床科主任职责87 8.临床主任医师职责87 9.临床主治医师职责 8810.临床住院医师（士）职责8811.门诊部主任职责89 12.麻醉科主任职责89 13.麻醉科医师职责90 14.医学影像/放射科主任职责 9015.放射科医师职责91 16.理疗科主任职责91 17.理疗科医师职责91 18.总务科科长职责92 19.护理部主任职责92 20.护师（士）职责93 21.门诊护士长职责93 22.门诊护士工作职责93 23.科护士长职责94 24.病区/病房护士长职责 94 25.病房护士职责95 26.手术室护

28、士长职责95 27.手术室护士职责96 28.供应室护士职责96 29.重症监护室职责96 30.血液净化室（科）护士职责97 31.介入导管室护士职责97 32.护理员职责97 33.病房卫生院职责98 34.检验科主任职责98 35.检验师职责98 36.药剂科主任职责99 37.药剂师（中药师）职责99 推荐第5篇：医院工作制度与人员岗位职责 医院工作制度与人员岗位职责 行政管理制度 一、医院领导干部深入科室制度 （一）经常深入科室调查研究 1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤

29、保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 （二）医院领导行政查房 1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简

30、报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 （三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的医疗质量与安全管理全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 会议制度 1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参加。每二

31、周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次， 1 传达上级指示，小结上周工作，布臵本周工作。 3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。 6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次

32、，总结上周护理工作，布臵本周护理工作。 7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。 9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，

33、相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施 请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 8、参加院

34、外进修学习，接受来院进修人员等。 卫生工作制度 1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生 五、四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6、有计划地植草、种树，美化环境。 7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对三废（废水、废气、

35、废渣）进行无害化处理。 病历管理制度 1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、医院必须设臵专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4、医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质 3 量管理，

36、重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介

37、绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史， 7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。 8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。 医疗统计制度 1、医院必须建立和健全登记、统计制度。 2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 3、临床各科要填写好病案首页、出院

38、卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。 9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工

39、作。 入、出院工作制度 1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全 5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导