2023年慢性病管理项目实施方案.docx

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1、2023年慢性病管理项目实施方案 慢性病管理实施方案 根据国家基本公共卫生服务项目规范、，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、项目目标 1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 2、到2023年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。 二、项目范围与职责 （一）项目范围：龙坪镇常住居民 （二）职责 1、卫生院 负责制定辖区内慢病防治工作方案

2、； 做好辖区内卫生室技术培训和技术指导； 组织辖区内卫生室开展慢病管理工作； 组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作； 负责辖区慢病防治资料的发放； 负责辖区内慢病工作质量控制和督导； 资料的收集、上报、录入和分析。 2、卫生室 负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案； 负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导； 掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况； 开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预； 开展人群慢病预防知识的健康教育。 其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的型糖尿病患者，卫生室要全部登记造册建立纸质版档案，每年提供至少4次面

3、对面的随访管理。 三、项目工作内容及进程 （一）卫生院 1、制定工作方案，明确工作职责 由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。 2、材料准备 首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格；宣传册、宣传画等宣传材料。 3、督导和考核工作 根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。 （二）各村卫生室 1、建档工作 为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。 2、随访干预 2023年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2023年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行

4、随访和复查。 高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案； 糖尿病病人每次随访包括：测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。 3、对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。 4、资料统计、上报并进行自查 按照工作计划表，每月进行自查，掌握工作

5、完成情况，在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院 四、质量控制 （一）质量控制总措施 1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。 2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责，做到逐级负责、层层把关。 3、加强各村卫生室医务人员及卫生院医务人员业务培训工作，使其掌握相关专业技术规范和工作流程。 4、建立督导制度，及时发现、解决问题。 5、建立服务项目信息上报制度，各村卫生室村医每月填写项目进展信息表和工作小结，上报卫生院公共卫生科。 （二）考核评估 采用随机抽样的方法，以街道为单位，在各社区卫生服务站（卫生室）中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和电话随访等方式开

6、展，按照每个社区抽取10%的档案进行，每社区不少于10份。 （1）重点慢性病患者的登记与健康指导。 考核内容：35岁以上人群实施首诊测血压；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务与干预指导和随访管理。 考核指标： 35岁以上首诊测血压率= 100% 2种慢性病患者建档率= 100% 考核方法：随机查阅门诊记录，了解35岁以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录； （2）开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理。 考核内容：高血压、糖尿病病人随访和干预情况。 考核指标： 高血压患者系统管理率= 100% 糖尿病患者系统管理率= 100% 考评方法：查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实 实。 慢性病管理项目实施方案 慢性病健康管理项目实施方案 慢性病管理实施方案 慢性病管理实施方案 慢性病实施方案 高淳县慢性病管理项目实施方案 共卫生服务项目慢性病管理实施方案 慢性病防控实施方案 卫生院慢性病管理实施方案 慢性病自我管理小组实施方案