预激综合征经典与进展.ppt

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1、预激综合征经典与进展预激综合征经典与进展(5)预激综合征与心动过速预激综合征与心动过速辽宁医学院附属一院辽宁医学院附属一院心研所心研所刘 仁 光 讨论内容讨论内容一、一、预激伴发心动过速预激伴发心动过速二、预激恶化心动过速二、预激恶化心动过速三、预激性心动过速新概念三、预激性心动过速新概念 一一.预激伴发心动过速预激伴发心动过速 -是指心动过速的发生或维持与旁是指心动过速的发生或维持与旁路有关的心动过速（消融旁路可获根治路有关的心动过速（消融旁路可获根治)。最常见最常见最常见最常见室上性心动过速（室上性心动过速（室上性心动过速（室上性心动过速（AVRTAVRTAVRTAVRT和和和和AVNRT

2、AVNRTAVNRTAVNRT）其其其其 次次次次-预激伴发房颤、房扑预激伴发房颤、房扑预激伴发房颤、房扑预激伴发房颤、房扑房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）旁路构成解剖的环路，按前传心室径路分旁路构成解剖的环路，按前传心室径路分顺向型房室折返性心动过速（顺向型房室折返性心动过速（顺向型房室折返性心动过速（顺向型房室折返性心动过速（O-AVRTO-AVRTO-AVRTO-AVRT）逆向型房室折返性心动过速（逆向型房室折返性心动过速（逆向型房室折返性心动过速（逆向型房室折返性心动过速（A-AVRTA-AVRTA-AVRTA-AVRT）O-AVRTO-AVRTA-AVRTA

3、-AVRT顺向型房室折返性心动过速顺向型房室折返性心动过速 典型心电图表现：典型心电图表现：节律匀齐的窄节律匀齐的窄节律匀齐的窄节律匀齐的窄QRSQRSQRSQRS心动过速；心动过速；心动过速；心动过速；可辨认逆行可辨认逆行可辨认逆行可辨认逆行P P P P-，RPRPRPRP-P P P P-R R R R且且且且RPRPRPRP-70ms70ms70ms70ms；出现功能性束支阻滞时出现功能性束支阻滞时出现功能性束支阻滞时出现功能性束支阻滞时RRRRRRRR间期延长间期延长间期延长间期延长35ms35ms35ms35ms，是是是是O-AVRTO-AVRTO-AVRTO-AVRT的有力证据的

4、有力证据的有力证据的有力证据P P P P与与与与QRSQRSQRSQRS必须是必须是必须是必须是1 1 1 1：1 1 1 1传导关系。传导关系。传导关系。传导关系。副 束 房室交界区图图14 顺向型房室折返性心动过速（顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）图图图图15 15 15 15 呈束支阻滞时呈束支阻滞时呈束支阻滞时呈束支阻滞时RRRRRRRR间期延长间期延长间期延长间期延长伴有房室结双径路，伴有房室结双径路，伴有房室结双径路，伴有房室结双径路，RRRRRRRR间期长短交替间期长短交替间期长短交替间期长短交替少数少数O-AVRTO-AVRT心电图不典型：心电图不典型：旁路为隐匿性慢

5、旁路时，长旁路为隐匿性慢旁路时，长旁路为隐匿性慢旁路时，长旁路为隐匿性慢旁路时，长RPRPRPRP-心动过速心动过速心动过速心动过速逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速心电图示宽心电图示宽心电图示宽心电图示宽QRSQRSQRSQRS心动过速，其特征（见图心动过速，其特征（见图心动过速，其特征（见图心动过速，其特征（见图16161616）：）：）：）：宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS为完全性心室预激波，初始与为完全性心室预激波，初始与为完全性心室预激波，初始与为完全性心室预激波，初始与波方波方波方波方向相同向相同向相同向相同P P P P-不易辨认，如能辨认不易辨认，如能辨认不易辨认

6、，如能辨认不易辨认，如能辨认P P P P-，则，则，则，则RPRPRPRP-P P P P-R R R R，P P P P与与与与QRSQRSQRSQRS保持保持保持保持1 1 1 1：1 1 1 1传导关系。传导关系。传导关系。传导关系。鉴别：鉴别：鉴别：鉴别：室速室速室速室速其它类型节律匀齐的预激性心动过速其它类型节律匀齐的预激性心动过速其它类型节律匀齐的预激性心动过速其它类型节律匀齐的预激性心动过速图 16A|AVRT房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）旁路以旁观者出现旁路以旁观者出现旁路以旁观者出现旁路以旁观者出现P-重在重在QRS中不易辨、或重终末或初

7、始中不易辨、或重终末或初始 （假（假r r、s s或或q q）能明确能明确P-，RP-70ms偶可出现偶可出现AV或或VA阻滞阻滞 （当伴（当伴AVBAVB，逆传心房激动可通过旁路下传心室），逆传心房激动可通过旁路下传心室）旁观旁观APAP无辜无辜APAP伴心房颤动（扑动）伴心房颤动（扑动）l伴房颤达伴房颤达11-39%11-39%（明显高于普通人（明显高于普通人群群0.5-2%0.5-2%）l旁路成功消融后旁路成功消融后,房颤发生率可下降房颤发生率可下降91%91%l房颤高发生率与旁路存在有关。房颤高发生率与旁路存在有关。临床心电图特征临床心电图特征 1.1.房颤呈阵发性、反复发作；房颤呈阵

8、发性、反复发作；房颤呈阵发性、反复发作；房颤呈阵发性、反复发作；2.2.室率多室率多室率多室率多180bpm180bpm180bpm180bpm3.3.心室节律不整、心室节律不整、心室节律不整、心室节律不整、QRSQRSQRSQRS宽大畸形程度多变，宽大畸形程度多变，宽大畸形程度多变，宽大畸形程度多变，初始向量与发作前初始向量与发作前初始向量与发作前初始向量与发作前向量相同向量相同向量相同向量相同4.4.前后有典型预激心电图表现（见图前后有典型预激心电图表现（见图前后有典型预激心电图表现（见图前后有典型预激心电图表现（见图17171717）。）。）。）。图图 17 17 预激伴房颤预激伴房颤临

9、床意义临床意义 l诊断中应注意和房颤伴束支阻滞、并室诊断中应注意和房颤伴束支阻滞、并室速鉴别（见表速鉴别（见表2 2）。）。l室率极快易蜕化为室颤。室率极快易蜕化为室颤。l药物治疗时应选用抑制旁路传导的药物，药物治疗时应选用抑制旁路传导的药物，禁用洋地黄、异搏定。禁用洋地黄、异搏定。表表2 2 预激伴房颤与房颤伴差传和房颤伴室速的鉴别预激伴房颤与房颤伴差传和房颤伴室速的鉴别预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤房颤伴差传房颤伴差传房颤伴差传房颤伴差传房颤伴室速房颤伴室速房颤伴室速房颤伴室速宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS波形波形波形波形易变，初始同易变，初始同易变，初始同易变，初始同向量（预

10、激程度向量（预激程度向量（预激程度向量（预激程度不同）不同）不同）不同）易变、呈束支阻易变、呈束支阻易变、呈束支阻易变、呈束支阻滞型（不同程度滞型（不同程度滞型（不同程度滞型（不同程度束支阻滞）束支阻滞）束支阻滞）束支阻滞）单源波形固定（偶单源波形固定（偶单源波形固定（偶单源波形固定（偶见室性融合波）见室性融合波）见室性融合波）见室性融合波）宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS间期差间期差间期差间期差不等，差不等，差不等，差不等，差130ms130ms130ms130ms不等不等不等不等较齐，差较齐，差较齐，差较齐，差130ms130ms130ms130ms窄窄窄窄QRSQRSQRSQRS规律规律

11、规律规律较宽较宽较宽较宽QRSQRSQRSQRS延迟出现延迟出现延迟出现延迟出现较多，较多，较多，较多，RRRRRRRR相对长相对长相对长相对长时时时时提早出现（心室夺提早出现（心室夺提早出现（心室夺提早出现（心室夺获）获）获）获）临床表现临床表现临床表现临床表现有有有有SVTSVTSVTSVT反复发作史，反复发作史，反复发作史，反复发作史，有预激心电图有预激心电图有预激心电图有预激心电图（平时）（平时）（平时）（平时）有房颤、多有心有房颤、多有心有房颤、多有心有房颤、多有心脏病史脏病史脏病史脏病史无预激心电图无预激心电图无预激心电图无预激心电图（平时）（平时）（平时）（平时）房颤伴有心衰、缺

12、房颤伴有心衰、缺房颤伴有心衰、缺房颤伴有心衰、缺血加重，或伴药物血加重，或伴药物血加重，或伴药物血加重，或伴药物电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱二二.预激恶化心律失常预激恶化心律失常 -旁路全或无的传导和有效不应期随旁路全或无的传导和有效不应期随心率加速而缩短易引起极快速心室反应。心率加速而缩短易引起极快速心室反应。l蜕变为室颤蜕变为室颤l引起快引起快-慢综合征（对慢综合征（对SANSAN影响）影响）二者均可引起猝死，二者均可引起猝死，WPWWPW综合征中猝死发综合征中猝死发生率在生率在0.01-0.3%0.01-0.3%蜕变为室颤蜕变为室颤主要危险因素与旁路有效不应期过短有关。主要危

13、险因素与旁路有效不应期过短有关。主要危险因素与旁路有效不应期过短有关。主要危险因素与旁路有效不应期过短有关。有效不应期有效不应期有效不应期有效不应期250ms250ms250ms250ms（或房颤中最短（或房颤中最短（或房颤中最短（或房颤中最短RRRRRRRR间期）间期）间期）间期）亦有人认为多旁路、房颤与亦有人认为多旁路、房颤与亦有人认为多旁路、房颤与亦有人认为多旁路、房颤与AVRTAVRTAVRTAVRT并存及伴有并存及伴有并存及伴有并存及伴有明显器质性心脏病者均应列入危险因素。明显器质性心脏病者均应列入危险因素。明显器质性心脏病者均应列入危险因素。明显器质性心脏病者均应列入危险因素。图图

14、18 预激伴房颤预激伴房颤室颤室颤临床心电图特征（见图临床心电图特征（见图1919）AVRT AVRT AVRT AVRT 发作时心率发作时心率发作时心率发作时心率200bpm200bpm200bpm200bpm，伴，伴，伴，伴ST-TST-TST-TST-T改变；改变；改变；改变；晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生。晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生。晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生。晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生。平素心率和窦房结功能正常，且多见于平素心率和窦房结功能正常，且多见于平素心率和窦房结功能正常，且多见于平素心率和窦房结功能正常，且多见于20-4020-40

15、20-4020-40岁无器质性心脏病的患者。岁无器质性心脏病的患者。岁无器质性心脏病的患者。岁无器质性心脏病的患者。多数消融旁路后，随快速心律失常的根治过缓多数消融旁路后，随快速心律失常的根治过缓多数消融旁路后，随快速心律失常的根治过缓多数消融旁路后，随快速心律失常的根治过缓性心律失常也不再发生。性心律失常也不再发生。性心律失常也不再发生。性心律失常也不再发生。快慢综合征快慢综合征图图1919快快慢慢综综合合征征三、预激性心动过速三、预激性心动过速l预激综合征并预激综合征并SVTSVT的特殊临床意义在于旁路前的特殊临床意义在于旁路前传心室传心室-旁路前传心室旁路前传心室旁路前传心室旁路前传心室

16、QRSQRSQRSQRS宽大畸形（需与室速鉴别）宽大畸形（需与室速鉴别）宽大畸形（需与室速鉴别）宽大畸形（需与室速鉴别）-易引起极快心室率（引起室颤）易引起极快心室率（引起室颤）易引起极快心室率（引起室颤）易引起极快心室率（引起室颤）-药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物l近年来提出近年来提出预激性心动过速预激性心动过速和和无辜性旁路无辜性旁路等新等新概念概念预激性心动过速预激性心动过速 概念概念 -特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动过速。特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动过速。特指预激综合

17、征伴经旁路前传心室的心动过速。特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动过速。包括包括 经旁路下传心室的各种室上性心动过速：经旁路下传心室的各种室上性心动过速：窦性、窦性、窦性、窦性、房性、房性、房性、房性、房室折返、房室折返、房室折返、房室折返、房室结折返性心动过速，房室结折返性心动过速，房室结折返性心动过速，房室结折返性心动过速，心房颤动、扑动等。心房颤动、扑动等。心房颤动、扑动等。心房颤动、扑动等。分类分类 按按心室节律是否规整心室节律是否规整可分为二类：可分为二类：l室律不规整的预激性心动过速室律不规整的预激性心动过速室律不规整的预激性心动过速室律不规整的预激性心动过速 主要见于：预激伴房颤

18、、主要见于：预激伴房颤、主要见于：预激伴房颤、主要见于：预激伴房颤、伴房扑（传导比例不固定）伴房扑（传导比例不固定）伴房扑（传导比例不固定）伴房扑（传导比例不固定）伴房速（伴房室阻滞）伴房速（伴房室阻滞）伴房速（伴房室阻滞）伴房速（伴房室阻滞）l室律规整的预激性心动过速室律规整的预激性心动过速室律规整的预激性心动过速室律规整的预激性心动过速 主要见于：预激伴房扑（固定主要见于：预激伴房扑（固定主要见于：预激伴房扑（固定主要见于：预激伴房扑（固定2 2 2 2：1 1 1 1或或或或1 1 1 1：1 1 1 1下传心室）下传心室）下传心室）下传心室）逆向型房室折返和多旁路折返性心动过速逆向型房

19、室折返和多旁路折返性心动过速逆向型房室折返和多旁路折返性心动过速逆向型房室折返和多旁路折返性心动过速 （见图（见图（见图（见图20202020）房室结折返性心动过速伴旁路前传心室房室结折返性心动过速伴旁路前传心室房室结折返性心动过速伴旁路前传心室房室结折返性心动过速伴旁路前传心室 （见图（见图（见图（见图21212121）。）。）。）。图图 20 20 多旁路折返示意图多旁路折返示意图图图 21 AVNRT21 AVNRT伴旁路前传伴旁路前传无辜性旁路（新概念无辜性旁路（新概念）按旁路在心动过速中的作用分为：按旁路在心动过速中的作用分为：l 折返旁路：折返旁路：折返旁路：折返旁路：是折返环路的

20、组成部分是折返环路的组成部分是折返环路的组成部分是折返环路的组成部分l 旁观旁路：旁观旁路：旁观旁路：旁观旁路：即不是折返环路的组成部分，亦不即不是折返环路的组成部分，亦不即不是折返环路的组成部分，亦不即不是折返环路的组成部分，亦不 参与房室传导。参与房室传导。参与房室传导。参与房室传导。l无辜性旁路：无辜性旁路：无辜性旁路：无辜性旁路：旁路虽不是折返环路的组成部旁路虽不是折返环路的组成部旁路虽不是折返环路的组成部旁路虽不是折返环路的组成部 分，但却是心动过速下传心室的通分，但却是心动过速下传心室的通分，但却是心动过速下传心室的通分，但却是心动过速下传心室的通 路。路。路。路。如房室结折返性心

21、动过速伴旁如房室结折返性心动过速伴旁如房室结折返性心动过速伴旁如房室结折返性心动过速伴旁 路前传（见图路前传（见图路前传（见图路前传（见图22222222），房速、房颤、），房速、房颤、），房速、房颤、），房速、房颤、房扑等伴旁路前传的多种预激性心房扑等伴旁路前传的多种预激性心房扑等伴旁路前传的多种预激性心房扑等伴旁路前传的多种预激性心 动过速。动过速。动过速。动过速。无辜旁路的心动过速均为预激性心动过速；无辜旁路的心动过速均为预激性心动过速；预激性心动过速除无辜旁路外，还包括旁路预激性心动过速除无辜旁路外，还包括旁路 参加折返的逆向型和多旁路的房室折返性心参加折返的逆向型和多旁路的房室折返性

22、心 动过速。动过速。无辜旁路与预激性心动过速的关系无辜旁路与预激性心动过速的关系结结 语语预激综合征是一古老而充满魅力的课题预激综合征是一古老而充满魅力的课题预激综合征是一古老而充满魅力的课题预激综合征是一古老而充满魅力的课题心电图易误认为和掩盖心电图易误认为和掩盖心电图易误认为和掩盖心电图易误认为和掩盖MIMIMIMI、BBBBBBBBBBBB等病理改变，等病理改变，等病理改变，等病理改变，临床心动过速高发率和猝死的潜在危险，临床心动过速高发率和猝死的潜在危险，临床心动过速高发率和猝死的潜在危险，临床心动过速高发率和猝死的潜在危险，多年来一直备受临床关注多年来一直备受临床关注多年来一直备受临

23、床关注多年来一直备受临床关注预激综合征的不典型心电图表现，预激综合征的不典型心电图表现，预激综合征的不典型心电图表现，预激综合征的不典型心电图表现，和与和与和与和与MIMIMIMI、BBBBBBBBBBBB、AVBAVBAVBAVB等并存时的诊断，等并存时的诊断，等并存时的诊断，等并存时的诊断，是临床心电图分析的难点是临床心电图分析的难点是临床心电图分析的难点是临床心电图分析的难点对对对对PRPRPRPR、QRSQRSQRSQRS、PJPJPJPJ和和和和ST-TST-TST-TST-T改变特点的进步认识，改变特点的进步认识，改变特点的进步认识，改变特点的进步认识，伴发伴发伴发伴发-恶化心律失常及预激性心动过速新认识，恶化心律失常及预激性心动过速新认识，恶化心律失常及预激性心动过速新认识，恶化心律失常及预激性心动过速新认识，有助提高诊断和治疗水平有助提高诊断和治疗水平有助提高诊断和治疗水平有助提高诊断和治疗水平