麻黄汤及其临床问题.ppt

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1、第二讲 麻黄汤及其临床问题 原文原文 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。阴阳俱紧者，名为伤寒。(3)(3)太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。汗而喘者，麻黄汤主之。(35)(35)太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。(36)(36)太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤

2、。胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。(37)(37)脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（5151）脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（5252）太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。(46)(46)太阳伤寒证太阳伤寒证-麻黄汤证麻黄汤证太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

3、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。(47)(47)伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。(55)(55)咽喉干燥者，不可发汗。咽喉干燥者，不可发汗。(83)(83)淋家，不可发汗；发汗必便血。淋家，不可发汗；发汗必便血。(84)(84)疮家，虽身疼痛，不可发汗；汗出则。疮家，虽身疼痛，不可发汗；汗出则。(85)(85)衄家，不可发汗；汗出必额上陷、脉急紧、直视不衄家，不可发汗；汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴，不得眠。能眴，不得眠。(86)(86)亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。(87)(87)汗家，重发汗

4、，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。粮丸。(88)(88)病患有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。病患有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。(89)(89)重点重点 身痛、无汗、脉浮紧、麻黄、杏仁身痛、无汗、脉浮紧、麻黄、杏仁 疑点疑点 1、脉浮数（脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。、脉浮数（脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)2、去上沫、去上沫 3、麻黄常变之用、麻黄常变之用 释义释义 三三大大特征特征身身 痛痛 无无 汗汗 脉浮紧数脉浮紧数寒闭肌表卫阳内郁营卫滞涩寒闭肌表卫阳内郁营卫滞涩 方解方解 两个药对配伍两个药对配伍麻、桂（相符相成、辛温发汗）麻、桂（相

5、符相成、辛温发汗）麻、杏（相反相成、宣降肺气）麻、杏（相反相成、宣降肺气）析疑析疑 1 1、太阳伤寒证脉能否浮数？、太阳伤寒证脉能否浮数？假病案例假病案例(发烧发烧39度，脉浮紧度，脉浮紧)内科学内科学感冒例感冒例 2 2、去上沫的机理何在？、去上沫的机理何在？陶弘景：令人烦陶弘景：令人烦 张锡纯：含有发表之猛力张锡纯：含有发表之猛力 柯韵伯：止取清阳发腠理之意柯韵伯：止取清阳发腠理之意 3 3、麻黄常变之用：、麻黄常变之用：麻黄药用麻黄药用常法常法 发汗：解表邪（麻黄汤）、开鬼门（麻黄连翘赤小豆汤）发汗：解表邪（麻黄汤）、开鬼门（麻黄连翘赤小豆汤）平喘：麻杏甘石汤、射干麻黄汤、小青龙汤等平喘

6、：麻杏甘石汤、射干麻黄汤、小青龙汤等 利水：开提肺气利水：开提肺气,通调水道（大、小青龙汤）通调水道（大、小青龙汤）宣阳：胸肺之阳宣阳：胸肺之阳麻黄升麻汤麻黄升麻汤 肢体之阳肢体之阳阳和汤阳和汤 肤表之阳肤表之阳麻黄汤麻黄汤麻黄利水之变法思维麻黄利水之变法思维麻黄味辛当升为何反能利水？（开提与肃降的关系）麻黄味辛当升为何反能利水？（开提与肃降的关系）麻黄利水与云苓、猪苓有何不同？（宣肺与淡渗、间接麻黄利水与云苓、猪苓有何不同？（宣肺与淡渗、间接与直接的关系）与直接的关系）临床什么情况下当用麻黄利水（就病而言：皮水、溢饮、临床什么情况下当用麻黄利水（就病而言：皮水、溢饮、肺水；就治而言：淡渗不效

7、当开提肺气，提壶揭盖）肺水；就治而言：淡渗不效当开提肺气，提壶揭盖）临床应用临床应用 1 1、刘惠民治毛主席感冒案（麻黄汤治案）、刘惠民治毛主席感冒案（麻黄汤治案）2 2、脑瘤术后水肿案（麻黄汤治案）、脑瘤术后水肿案（麻黄汤治案）脑瘤术后患者，周身重度水肿，神志时清时昧，脑瘤术后患者，周身重度水肿，神志时清时昧，胸中憋闷异常，行气管切开术吸痰，大量西药利尿胸中憋闷异常，行气管切开术吸痰，大量西药利尿水肿仍然不退，舌淡胖苔白厚。邀余会诊，余将原水肿仍然不退，舌淡胖苔白厚。邀余会诊，余将原服的补中益气汤改为麻黄汤加车前子。在场诸医质服的补中益气汤改为麻黄汤加车前子。在场诸医质疑之，余答曰：宣降肺气

8、，通调水道。一剂小便增，疑之，余答曰：宣降肺气，通调水道。一剂小便增，二剂神志清，三剂胸闷除。继用二陈汤合五苓散温二剂神志清，三剂胸闷除。继用二陈汤合五苓散温阳健脾，祛痰利水以善后。阳健脾，祛痰利水以善后。辨治思维提示：辨治思维提示：打破麻黄发汗平喘的药用框框，突破打破麻黄发汗平喘的药用框框，突破麻黄汤专治伤寒外感病的惯性思维麻黄汤专治伤寒外感病的惯性思维提壶揭盖，提壶揭盖，下病治上，上病治下。下病治上，上病治下。3 3、前列腺癃闭案（加麻黄、黄芪治案）、前列腺癃闭案（加麻黄、黄芪治案）一老年前列腺肥大，小便点滴，勉力而为。久治一老年前列腺肥大，小便点滴，勉力而为。久治疗效不好。余同学电话求疗

9、效不好。余同学电话求 方，讯知原方为清热解毒，方，讯知原方为清热解毒，利水活血，软坚散结。便告云在原方的基础上加麻黄、利水活血，软坚散结。便告云在原方的基础上加麻黄、黄芪试试。不料服药数剂，排尿有力，小便渐畅，前黄芪试试。不料服药数剂，排尿有力，小便渐畅，前列腺仍然肥大，但症状改善明显。同学讯问其理，告列腺仍然肥大，但症状改善明显。同学讯问其理，告云云:加麻黄、黄芪，一宣肺，一补肺，提壶揭盖而已。加麻黄、黄芪，一宣肺，一补肺，提壶揭盖而已。4 4、史载之紫苑治蔡京便秘案、史载之紫苑治蔡京便秘案辨证之理提示辨证之理提示：下病治上，腑病治脏下病治上，腑病治脏（整体观念）（整体观念）水之上源与水之下

10、源的关系；水之上源与水之下源的关系；气和水的关系；气和水的关系；脏和腑的关系；脏和腑的关系；太阳伤寒兼证太阳伤寒兼证-大青龙汤证大青龙汤证【原文原文】太太阳阳中中风风，脉脉浮浮紧紧，发发热热恶恶寒寒，身身疼疼痛痛，不不汗汗出出而而烦烦躁躁者者，大大青青龙龙汤汤主主之之。若若脉脉微微弱弱，汗汗出出恶恶风风者者，不不可可服服之之，服服之之则则厥厥逆逆，筋筋惕肉瞤，此为逆也。惕肉瞤，此为逆也。(38)伤伤寒寒，脉脉浮浮缓缓，身身不不疼疼，但但重重，乍乍有有轻轻时时，无无少少阴阴证证者者，大大青青龙龙汤汤发之。发之。（39）发发汗汗后后，不不可可更更行行桂桂枝枝汤汤，汗汗出出而而喘喘，无无大大热热者者

11、，可可与与麻麻黄黄杏杏仁仁甘草石膏汤。甘草石膏汤。(63)下下后后，不不可可更更行行桂桂枝枝汤汤；若若汗汗出出而而喘喘，无无大大热热者者，可可与与麻麻黄黄杏杏子子甘甘草石膏汤。草石膏汤。（162）重点重点 1、烦躁、烦躁2、麻石配伍、麻石配伍疑点疑点 1、太阳中风、太阳中风 2、青龙之义、青龙之义 3、麻石配伍之治、麻石配伍之治释义释义伤寒三大主症伤寒三大主症身痛身痛无汗无汗脉浮紧脉浮紧寒闭肌表寒闭肌表兼症：兼症：烦躁烦躁寒郁卫阳寒郁卫阳，阳郁化热、热扰心神阳郁化热、热扰心神方方 解解倍倍 麻麻 黄黄大力开表，祛寒泄阳大力开表，祛寒泄阳加加 石石 膏膏清宣郁热，烦躁自止清宣郁热，烦躁自止生姜、

12、大枣生姜、大枣调和营卫调和营卫麻麻黄黄汤汤外寒外寒内热内热析疑析疑 1 1、伤寒重证为何称太阳中风？、伤寒重证为何称太阳中风？A A、传统：寒中有风，风中有寒。传统：寒中有风，风中有寒。B B、李克绍：风寒之阴阳，风为阳邪，中风示阳证；李克绍：风寒之阴阳，风为阳邪，中风示阳证；寒为阴邪，伤寒示阴证。寒为阴邪，伤寒示阴证。C C、传抄有误。传抄有误。2 2、“青龙青龙”取义治水？还是发汗？取义治水？还是发汗？青龙主东方，东方属木，木曰曲直，宣发升腾，取龙升雨降，青龙主东方，东方属木，木曰曲直，宣发升腾，取龙升雨降，宣发作汗之意。宣发作汗之意。临床应用临床应用 1 1、空调病案、空调病案(大青龙汤

13、治案大青龙汤治案)辨治思维提示：辨治思维提示：煎服环节的重要性。煎服环节的重要性。2 2、小儿肺炎咳喘案、小儿肺炎咳喘案(麻黄汤加大黄治案麻黄汤加大黄治案)辨证思维提示：辨证思维提示：上病下取。上病下取。3 3、麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤的病理演变是何、麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤的病理演变是何关系？麻石配伍之治的意义何在？关系？麻石配伍之治的意义何在？麻黄汤证（寒闭肌表，纯为表证，麻黄：麻黄汤证（寒闭肌表，纯为表证，麻黄：3两，不用石膏）两，不用石膏）大青龙汤证（寒闭郁阳，以表为主，麻黄大青龙汤证（寒闭郁阳，以表为主，麻黄6两，石膏鸡子大：两，石膏鸡子大：4两）两）麻杏甘石汤证（阳郁化热，

14、以里为主，麻黄麻杏甘石汤证（阳郁化热，以里为主，麻黄4两，石膏半斤：两，石膏半斤：8两）两）（1）由寒化热、由表入里的动态辨证）由寒化热、由表入里的动态辨证 （2）麻黄石膏配伍的治疗学思维）麻黄石膏配伍的治疗学思维 A、药理药理相反相成（麻黄温散外寒，石膏寒清内热）相反相成（麻黄温散外寒，石膏寒清内热）B、药味药味相辅相成（麻黄助石膏宣透肺热，治上焦如雾，因势利导）相辅相成（麻黄助石膏宣透肺热，治上焦如雾，因势利导）（3）石膏清热之用的特点）石膏清热之用的特点 A、表热（大青龙汤）表热（大青龙汤）B、肺热（麻杏甘石汤）肺热（麻杏甘石汤）C、气热（白虎汤）气热（白虎汤）为什么为什么辛辛宣宣寒寒清

15、清既能内清，既能内清，又兼外透又兼外透太阳伤寒兼证太阳伤寒兼证小青龙汤证小青龙汤证【原文原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。此寒去欲解也，小青龙汤主之。(41)【重点重点】咳喘咳喘 干姜细辛五味子干姜细辛五味子【疑点疑点】1、见喘不治喘、见喘不治喘 2、去麻黄之疑、去麻黄之疑 3、口渴的辨

16、证、口渴的辨证【释义释义】外寒内饮外寒内饮伤寒表不解（身痛、无汗、脉浮紧）伤寒表不解（身痛、无汗、脉浮紧）心下有水气心下有水气心下停饮心下停饮干呕、舌淡、苔白干呕、舌淡、苔白水寒射肺水寒射肺咳喘、痰多清稀咳喘、痰多清稀【方解方解】麻黄配伍桂枝麻黄配伍桂枝发汗解表发汗解表（麻黄宣肺平喘、桂枝温阳化水）（麻黄宣肺平喘、桂枝温阳化水）干姜、细辛干姜、细辛辛宣肺气辛宣肺气五味子五味子酸收肺气酸收肺气半夏半夏祛痰降逆祛痰降逆芍药芍药苦泄利水苦泄利水甘草甘草调和诸药调和诸药相反相成相反相成调肺止咳调肺止咳干姜祛寒通阳干姜祛寒通阳细辛化饮祛痰细辛化饮祛痰【析疑析疑】1 1、见喘为何不治喘？、见喘为何不治喘？

17、常法常法见喘治喘：麻杏甘石汤，桂枝加厚朴杏子汤见喘治喘：麻杏甘石汤，桂枝加厚朴杏子汤 变法变法 喘不治喘，重在整体调节肺气，不在对症喘不治喘，重在整体调节肺气，不在对症 用药治疗用药治疗干姜细辛五味子配伍干姜细辛五味子配伍 为什么如此配伍治疗？为什么如此配伍治疗？寒凝水饮不去，则肺气不宣寒凝水饮不去，则肺气不宣 肺气不得宣降，则喘咳不愈肺气不得宣降，则喘咳不愈治病必求于本治病必求于本2 2、方后注为何均祛麻黄？、方后注为何均祛麻黄？存疑待考（求实的治学观）存疑待考（求实的治学观）怀疑仲景（科学的历史观）怀疑仲景（科学的历史观）3 3、服汤已渴者为什么反是佳兆？、服汤已渴者为什么反是佳兆？常常不

18、渴（舌淡胖，苔水滑）不渴（舌淡胖，苔水滑）变变或渴（气化失常，津难上承）或渴（气化失常，津难上承）寒寒饮饮之之病病服服汤汤已已渴渴者者常常辛燥伤津辛燥伤津变变水饮乍化，津难上承水饮乍化，津难上承【临床应用临床应用】胃病案胃病案(小青龙汤治案小青龙汤治案)胃炎，呕吐大量清稀水，治胃诸药不效。胃炎，呕吐大量清稀水，治胃诸药不效。张岐山以吐青水，舌淡胖，治以小青龙汤张岐山以吐青水，舌淡胖，治以小青龙汤获效。获效。辨证思维提示：辨证思维提示：突破治肺之方，治喘之方突破治肺之方，治喘之方的线性思维。（仲景明示：心下有水气）的线性思维。（仲景明示：心下有水气）太阳病兼证太阳病兼证葛根汤证葛根汤证【原文原文

19、】太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。(31)太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。(32)【重点重点】1、项背强几几、项背强几几 2、葛根、葛根【疑点疑点】1、葛根汤组方、葛根汤组方 2、逆流挽舟之法、逆流挽舟之法【释义释义】太阳病重证：发热、头痛、肌肉酸痛太阳病重证：发热、头痛、肌肉酸痛 兼项背强几几：重遏经输，津液失布，兼项背强几几：重遏经输，津液失布，筋肉失养。筋肉失养。兼自利：太阳表邪郁闭过重兼自利：太阳表邪郁闭过重 津液不能外散皮毛津液不能外散皮毛 被迫下趋大肠被迫下趋大肠 轻度水泻轻度水泻【

20、释疑释疑】1 1、为什么不用麻黄汤加葛根？、为什么不用麻黄汤加葛根？前提：太阳中风兼项背强几几（前提：太阳中风兼项背强几几（14条）治用桂枝汤加葛根。条）治用桂枝汤加葛根。推理：太阳伤寒证兼项背强几几，则当用麻黄汤加葛根。推理：太阳伤寒证兼项背强几几，则当用麻黄汤加葛根。？桂枝汤桂枝汤加麻黄加麻黄加葛根加葛根桂枝麻黄桂枝麻黄发汗解表发汗解表治太阳伤寒证治太阳伤寒证芍药芍药养血滋阴，活血通络养血滋阴，活血通络大枣、甘草大枣、甘草补益气血，甘缓挛急补益气血，甘缓挛急升津舒经升津舒经治项背强几几治项背强几几助葛根助葛根结论：结论：葛根汤组方，既含麻桂治疗伤寒表证，又可强化项背强几葛根汤组方，既含麻桂

21、治疗伤寒表证，又可强化项背强几几之治，显然比麻黄汤加葛根用药科学。由此可知桂枝加几之治，显然比麻黄汤加葛根用药科学。由此可知桂枝加葛根汤中的桂枝汤亦不可单纯为但治太阳中风。葛根汤中的桂枝汤亦不可单纯为但治太阳中风。2、用解表剂葛根汤治疗自利是何道理？、用解表剂葛根汤治疗自利是何道理？病病因因表病影响脏腑（脾胃为营卫之源）表病影响脏腑（脾胃为营卫之源）风邪直中脏腑风邪直中脏腑脏腑自生内风（如痛泻要方）脏腑自生内风（如痛泻要方）下下利利治治法法祛风解表祛风解表升津止利升津止利逆逆流流挽挽舟舟【临床应用临床应用】女童胃肠型感冒（葛根汤加防风主治）女童胃肠型感冒（葛根汤加防风主治）低热、鼻塞流涕、大便溏泻、肠鸣腹痛、苔白腻低热、鼻塞流涕、大便溏泻、肠鸣腹痛、苔白腻胃胃肠肠气气机机逆逆乱乱津津液液下下趋趋内内迫迫下下病病以以治治上上解解表表以以治治里里