药品零售企业GSP认证申请书.doc

《药品零售企业GSP认证申请书.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药品零售企业GSP认证申请书.doc（8页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （零 售）申请单位： 福鼎市康弘药店 （公章） 填报日期： 2014 年 09 月 01 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、表中“药品销售额”，新开办药品零售企业为开业至申请认证时的药品销售额，申请再认证药品零售企业为为上年度的药品销售额。3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业资格或专业技术职称和学历的情况，应附有执业资格证书(含注册证明)或专业技术职称证书和学历的复印件。4、认证申请书以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。5、申请换发药

2、品经营质量管理规范认证证书，应附有原药品经营质量管理规范认证证书复印件。企业名称康弘药店 邮政编码 注册地址福鼎市太姥大道171-173号 营业面积（平方米） 80仓库地址 无仓库面积（平方米） 无经营方式零售经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品 经济性质普通合伙企业开办时间20103.29 职工人数6药品销售额（万元）80法定代表人沈雪玲职务企业负责人采购员执业资格或技术职称药师企业负责人江华职务企业负责人执业资格或技术职称执业中药师质量负责人江华职务质量负责人执业资格或技术职称执业中药师驻店药师陈旭职务住店中药师执业资格或技术职称中药师联系人陈旭电话传真企业

3、基本情况 康弘药店成立于2003年8月。药店位于福鼎市太姥大道171-173号、面积80平米、人员6人，沈雪玲为法定代表人药师、江华为企业负责人兼质量负责人执业中药师、陈旭为住店中药师、陈虹为养护员药士、陈敬皓为系统管理员药工、兰齐娥为验收员药工。年销售80万元。 药店成立以来无销售假劣药品、无违规经营。严格按照药品经营质量管理规范要求做到向合法资质药品批发企业购进药品。设立系统管理员对药店实行电子化管理，对含麻药品、处方药实行分类管理 ，坚持质量第一、顾客至上。各县市食品药品监管部门审查申报资料意见12个月内有无经销假劣药品经销假劣药品问题的说明及审查结果 审查人： 年 月 日受理意见 经办

4、人： 年 月 日审批人： 年 月 日现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日设区市食品药品监管部门审核审批意见审核意见 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审 批： 年 月 日（章）GSP认证申报资料审查表审查项目 审查结果1. 申报资料真实性承诺书。2.药品经营质量管理规范认证申请书。3.药品经营许可证正副本、营业执照、药品经营质量管理规范认证证书(属连锁门店的应提供零售连锁总部药品经营质量管理规范认证证书复印件)。4. 企业实施药品经营质量管理规范情况自查报告。

5、5. 企业负责人员和质量管理人员情况表1份。人员包括：法定代表人、企业负责人、质量负责人、执业药师（执业中药师）、药师（中药师）、采购员、验收员、养护员（设置仓库）、中药调剂员等，上述人员身份证、学历证明、专业技术职称证、执业药师注册证复印件。其中企业负责人（包括企业实际管理者），质量负责人、执业药师（执业中药师）、药师（中药师）应附其工作简历。6. 企业经营设施、设备情况表。7. 企业药品经营质量管理体系文件目录1份；8. 企业管理组织、机构的设置与职能框图（机构设置应标示到每一个岗位层级）。9. 企业营业场所和仓库的地理位置示意图1份。10. 企业营业场所、仓库的平面布局图1份（注明仓库长

6、、宽、高及面积）。 审查人： 审查日期： 年 月 日注：“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样企业负责人、质量管理、驻店药师、验收、养护人员情况表序号姓名职务学历所学专业药学执业资格技术职称备注1 沈雪玲采购员中专药学药师药师2江华质量负责人中专中药学执业中药师执业中药师3陈旭 住店中药师中专中药学中药师中药师4兰齐娥验收员中专护理药工药工5陈虹养护员高中药学药士药士6陈敬皓系统管理员高中中药学药工药工注： 1、填报本表时，请将以上人员的身份证、执业药师资格证书及注册证书、专业技术职称证书、学历证书及岗位证书复印件附后。2、执业药师（从业药师）请在药学执业资格栏注明或注明“无

7、”。3、企业负责人、质量负责人应在备注栏注明。4、质量负责人、驻店药师应附个人简历表。填报单位(盖章)： 填报日期2014 年 9 月 1 日企业经营场所、仓储等设施、设备情况表填报单位（盖章） 填报日期： 2014 年 9 月 1 日营业场所及辅助办 公用房 营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注80药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品贮藏设备无无无无无电脑化管理情况电脑管理软件备注3台博信医药软件 其他设施 和设备 空调1台、电风扇3台、冷藏柜1台、250克称3把 、切参机1台、中药煎药机1台、灭火器1个、填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”； 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米； 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。